腹腔镜胆囊切除术126例的体会
作者：王强 顾敏
单位：重庆市长寿县人民医院普外科 401220
关键词：
重庆医学000254 本文收集自1999年4～11月，我院施行的腹腔镜胆囊 切除术(LC)共126例，结合基层医院特点及作者的临床实践，就手术适应症、如何防止严重 并发症等问题进行讨论。
1 临床资料
本组男27例，女99例。年龄19～80岁，平均45.7岁。其中慢性结石性胆囊炎74例，胆囊良性 隆起样病变14例，急性胆囊炎或胆囊积脓14例，胆囊结石并萎缩13例，慢性胆囊炎结石嵌顿 9例，胆囊充满型结石2例。本组病例中合并糖尿病2例，合并慢性阑尾炎2例(同时行腹腔镜 下阑尾切除术)。全部病例均在腹腔镜下完成手术，诊断经病理证实。同期中转剖腹胆囊切 除术7例，手术成功率94.7%。术中出现胆囊动脉出血2例，肝床迷走胆囊动脉出 血1例，均在镜下止血成功，失血量在200ml以内，未输血，未发生胆道损伤、术后腹腔内出 血、漏胆等严重并发症，全部病例均获治愈。
, 百拇医药
2 讨 论
2.1 适应症 按照LC适应症发展的三个阶段，结合本单位现有检测 手术和手术经验进行个体化的选择。目前我们对急性胆囊炎(48小时内)、胆囊结石并萎缩、 胆囊充满型结石、慢性胆囊炎结石嵌顿原则上首选LC。但对以下病例选择宜慎重：(1)1月内 有急性胆囊炎发作，持续时间48小时以上。(2)急性胆囊炎虽未超过48小时，但右上腹明显 肌紧张，提示可能胆囊穿孔或坏疽。(3)病史长，右上腹反复疼痛，发作频繁或每次持续时 间长，B超提示胆囊轮廓显示不清。(4)65岁以上患者，虽无明显急性胆囊炎发作，但胆囊区 粘连 非常重。上述几类病例手术难度往往较大，中转开腹手术率较高。对急性胆囊炎48小时以上 的病例，经保守治疗，症状缓解，体温及白细胞计数正常1月后，可施行LC。本组1例急性胆 囊炎合并糖尿病人入院血糖20mmol/L，经保守治疗1月，血糖降至8.0mmol/L，行LC，术中较 容易，术后证实为胆囊积脓，恢复顺利。
2.2 严重并发症的预防
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2.2.1 如何避免胆道损伤并发症是一个很重要的问题。(1)由有高度责任感 ，能独立判断并处理复杂胆道病变及胆道损伤的普外科医师担任主刀，其他手术人员亦相对 固定，待主刀独立完成100例以上可考虑换主刀。(2)严格按照LC手术医师技术培训要求，进 行理论学习、模拟训练、动物实验、临床带教，逐步适应二维图像下的手术操作。(3)初期 手术应在有LC经验的医师指导下完成。(4)选择恰当的病例，不盲目扩大LC适应症。(5)尽量 用不带电分离钳紧贴胆囊颈部以撕剥法分离解剖胆囊管，用电钩剥离胆囊壶腹近肝处的浆膜 有助于胆囊颈管的解剖。(6)明确三管关系后方能对胆囊管施夹，用不带电剪刀剪断胆囊管 。(7)减少和避免出血，防止模糊视野，不盲目钳夹或电凝止血。(8)及时果断地中转开腹手 术，这是一种明智的、可以避免灾难性胆道损伤的决策。
2.2.2 LC止血较困难，常常是中转开腹手术的主要原因之一。本组有2例胆 囊动脉分支在剪断胆囊管时被误伤致喷射样出血，1例肝床迷走肝动脉在剥离胆囊时断裂出 血，均在镜下止血成功。我们有几点经验教训：(1)解剖出胆囊管后，应于施夹前用30度镜 从各个方向观察其后方的胆囊动脉及分支，如血管紧贴胆囊管，可一并施夹剪断。(2)胆囊 动脉的分离不应过分骨骼化，应靠近胆囊颈分多次(每次约1/3)剪断胆囊管及胆囊动脉。这 样即使出血，也不易造成血管断端回缩到胆管后方而致镜下止血困难，容易施夹止血成功。 (3)如胆囊动脉离断，出血量较大，切不可盲目钳夹或电凝，此时要求术者头脑冷静，可迅 速经剑突下孔置入冲洗吸引器吸引，助手经锁中线肋缘下孔置入分离钳，扶镜手保持视野清 晰，冲洗吸引积血，看清出血点后用分离钳钳夹控制出血，再经剑突下孔施夹止血。(4)肝 床出血，一般电凝可止血，但不可电凝过深，以免损伤血管及胆管，尤其是邻近肝门处，如 浅表电凝无法止血，可将注有立止血或凝血酶的明胶海绵填压于出血处，多可止血。如损 伤肝床迷走胆囊动脉有喷射出血，可予施夹止血。
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2.3 胆囊颈、管结石嵌顿的处理。胆囊管内的细小结石不形成明显的球形 体，术中易忽略而致术后胆囊管或胆总管残余结石。本组中9例胆囊颈、管结石嵌顿，除1 例因胆囊三角冰冻样粘连而中转开腹手术外，其余8例均在腹腔镜下完成手术，未发生上述 并发症。我们的体会是：(1)术中见胆囊颈、管有一球形体，触之硬，即提示结石嵌顿。如 胆囊管炎性水肿或增粗时，虽无明显球形体，亦往往提示胆囊管结石，此时用分离钳触及或 轻夹胆囊管可感觉到结石存在。(2)用分离钳自下而上轻轻钳夹胆囊管及胆囊，将结石推挤 入胆囊内，再处理胆囊管。(3)如胆囊颈、管结石嵌顿较紧，不能推入胆囊，应紧贴结石所 形成的球形体向下游离囊管后施夹剪断。(4)如结石上方的胆囊管长度不足0.5cm，可在结石 胆囊侧切开部分胆囊管壁，取出结石再处理
2.4 LC中转剖腹胆囊切除术。当胆囊三角致密粘连或呈“冰冻样”粘连( 本组有5例)，胆囊管过短或胆囊颈直接汇入胆总管(本组有2例)，肝胆区无法显露以及其他 因素致胆囊三角解剖不清，对LC没有把握，无法避免严重并发症的发生时，主动中转开腹是 保证LC安全的重要措施。LC术中如出现胆道损伤，空腔脏器损伤，无法控制的出血，腹腔镜 下无法完成的手术处理，设备器械故障等均应中转开腹，切忌片面追求LC高成功率、低中转 率而勉强手术。尤其在基层医院，更应强调LC适应症从严掌握，中转开腹手术指征适当放宽 ，始终把病人的生命安全放在第一位，争取在并发症发生之前主动中转开腹手术，才能有效 地避免并发症的发生，保证LC顺利开展。■, 百拇医药
单位：重庆市长寿县人民医院普外科 401220
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重庆医学000254 本文收集自1999年4～11月，我院施行的腹腔镜胆囊 切除术(LC)共126例，结合基层医院特点及作者的临床实践，就手术适应症、如何防止严重 并发症等问题进行讨论。
1 临床资料
本组男27例，女99例。年龄19～80岁，平均45.7岁。其中慢性结石性胆囊炎74例，胆囊良性 隆起样病变14例，急性胆囊炎或胆囊积脓14例，胆囊结石并萎缩13例，慢性胆囊炎结石嵌顿 9例，胆囊充满型结石2例。本组病例中合并糖尿病2例，合并慢性阑尾炎2例(同时行腹腔镜 下阑尾切除术)。全部病例均在腹腔镜下完成手术，诊断经病理证实。同期中转剖腹胆囊切 除术7例，手术成功率94.7%。术中出现胆囊动脉出血2例，肝床迷走胆囊动脉出 血1例，均在镜下止血成功，失血量在200ml以内，未输血，未发生胆道损伤、术后腹腔内出 血、漏胆等严重并发症，全部病例均获治愈。
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2 讨 论
2.1 适应症 按照LC适应症发展的三个阶段，结合本单位现有检测 手术和手术经验进行个体化的选择。目前我们对急性胆囊炎(48小时内)、胆囊结石并萎缩、 胆囊充满型结石、慢性胆囊炎结石嵌顿原则上首选LC。但对以下病例选择宜慎重：(1)1月内 有急性胆囊炎发作，持续时间48小时以上。(2)急性胆囊炎虽未超过48小时，但右上腹明显 肌紧张，提示可能胆囊穿孔或坏疽。(3)病史长，右上腹反复疼痛，发作频繁或每次持续时 间长，B超提示胆囊轮廓显示不清。(4)65岁以上患者，虽无明显急性胆囊炎发作，但胆囊区 粘连 非常重。上述几类病例手术难度往往较大，中转开腹手术率较高。对急性胆囊炎48小时以上 的病例，经保守治疗，症状缓解，体温及白细胞计数正常1月后，可施行LC。本组1例急性胆 囊炎合并糖尿病人入院血糖20mmol/L，经保守治疗1月，血糖降至8.0mmol/L，行LC，术中较 容易，术后证实为胆囊积脓，恢复顺利。
2.2 严重并发症的预防
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2.2.1 如何避免胆道损伤并发症是一个很重要的问题。(1)由有高度责任感 ，能独立判断并处理复杂胆道病变及胆道损伤的普外科医师担任主刀，其他手术人员亦相对 固定，待主刀独立完成100例以上可考虑换主刀。(2)严格按照LC手术医师技术培训要求，进 行理论学习、模拟训练、动物实验、临床带教，逐步适应二维图像下的手术操作。(3)初期 手术应在有LC经验的医师指导下完成。(4)选择恰当的病例，不盲目扩大LC适应症。(5)尽量 用不带电分离钳紧贴胆囊颈部以撕剥法分离解剖胆囊管，用电钩剥离胆囊壶腹近肝处的浆膜 有助于胆囊颈管的解剖。(6)明确三管关系后方能对胆囊管施夹，用不带电剪刀剪断胆囊管 。(7)减少和避免出血，防止模糊视野，不盲目钳夹或电凝止血。(8)及时果断地中转开腹手 术，这是一种明智的、可以避免灾难性胆道损伤的决策。
2.2.2 LC止血较困难，常常是中转开腹手术的主要原因之一。本组有2例胆 囊动脉分支在剪断胆囊管时被误伤致喷射样出血，1例肝床迷走肝动脉在剥离胆囊时断裂出 血，均在镜下止血成功。我们有几点经验教训：(1)解剖出胆囊管后，应于施夹前用30度镜 从各个方向观察其后方的胆囊动脉及分支，如血管紧贴胆囊管，可一并施夹剪断。(2)胆囊 动脉的分离不应过分骨骼化，应靠近胆囊颈分多次(每次约1/3)剪断胆囊管及胆囊动脉。这 样即使出血，也不易造成血管断端回缩到胆管后方而致镜下止血困难，容易施夹止血成功。 (3)如胆囊动脉离断，出血量较大，切不可盲目钳夹或电凝，此时要求术者头脑冷静，可迅 速经剑突下孔置入冲洗吸引器吸引，助手经锁中线肋缘下孔置入分离钳，扶镜手保持视野清 晰，冲洗吸引积血，看清出血点后用分离钳钳夹控制出血，再经剑突下孔施夹止血。(4)肝 床出血，一般电凝可止血，但不可电凝过深，以免损伤血管及胆管，尤其是邻近肝门处，如 浅表电凝无法止血，可将注有立止血或凝血酶的明胶海绵填压于出血处，多可止血。如损 伤肝床迷走胆囊动脉有喷射出血，可予施夹止血。
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2.3 胆囊颈、管结石嵌顿的处理。胆囊管内的细小结石不形成明显的球形 体，术中易忽略而致术后胆囊管或胆总管残余结石。本组中9例胆囊颈、管结石嵌顿，除1 例因胆囊三角冰冻样粘连而中转开腹手术外，其余8例均在腹腔镜下完成手术，未发生上述 并发症。我们的体会是：(1)术中见胆囊颈、管有一球形体，触之硬，即提示结石嵌顿。如 胆囊管炎性水肿或增粗时，虽无明显球形体，亦往往提示胆囊管结石，此时用分离钳触及或 轻夹胆囊管可感觉到结石存在。(2)用分离钳自下而上轻轻钳夹胆囊管及胆囊，将结石推挤 入胆囊内，再处理胆囊管。(3)如胆囊颈、管结石嵌顿较紧，不能推入胆囊，应紧贴结石所 形成的球形体向下游离囊管后施夹剪断。(4)如结石上方的胆囊管长度不足0.5cm，可在结石 胆囊侧切开部分胆囊管壁，取出结石再处理
2.4 LC中转剖腹胆囊切除术。当胆囊三角致密粘连或呈“冰冻样”粘连( 本组有5例)，胆囊管过短或胆囊颈直接汇入胆总管(本组有2例)，肝胆区无法显露以及其他 因素致胆囊三角解剖不清，对LC没有把握，无法避免严重并发症的发生时，主动中转开腹是 保证LC安全的重要措施。LC术中如出现胆道损伤，空腔脏器损伤，无法控制的出血，腹腔镜 下无法完成的手术处理，设备器械故障等均应中转开腹，切忌片面追求LC高成功率、低中转 率而勉强手术。尤其在基层医院，更应强调LC适应症从严掌握，中转开腹手术指征适当放宽 ，始终把病人的生命安全放在第一位，争取在并发症发生之前主动中转开腹手术，才能有效 地避免并发症的发生，保证LC顺利开展。■, 百拇医药