糖尿病患者白内障超声乳化联合人工晶体植入术
作者：欧穗珍
单位：柳州市人民医院眼科 广西柳州市 545001
关键词：白内障；糖尿病；超声乳化；人工晶体植入术
华夏医学000214 以往认为，糖尿病患者行白内障摘除及人工晶体植入术，术后易发生出血、感染、视网膜病变恶化等[1]，并且糖尿病患者多合并高血压、心功能异常等，因此，临床上多持谨慎态度。随着显微手术水平的日渐提高及手术器械的日益完善，对糖尿病性白内障进行人工晶体植入已经成为常规手术[2]。我院近两年来对42例44眼糖尿病患者施行白内障超声乳化联合人工晶体植入，现将其手术效果和并发症与非糖尿病白内障手术45例46眼进行对比分析。
1 材料与方法
1.1 一般资料 ①糖尿病组：糖尿病合并老年性白内障42例44眼，其中男15例15眼、女27例29眼。年龄50～80岁，平均67岁。糖尿病病程最长30年，最短3d，平均12.7年，均为Ⅱ型糖尿病。术前血糖控制情况：根据控制糖尿病的标准分级[3]：理想控制(<6.11mmol/L)16眼，较好控制(≤7.22mmol/L)6眼，一般控制(≤8.33mmol/L)6眼，较差控制(>8.33mmol/L)16眼，最高17.7mmol/L。血糖控制方式：药物控制25例，饮食控制17例。术前视力<0.1者36眼，0.1～0.25者8眼。②对照组：为年龄性别相当同期施行本术式的非糖尿病老年性白内障45例46眼，其中男16例16眼、女29例30眼，平均年龄69岁。术前视力<0.1者35眼，0.1～0.25者11眼。两组术前视力差异无显著性(P>0.05)。所有病例术后随访1个月。
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1.2 应用仪器与材料 采用美国Allergan公司的OPSYS超声乳化仪、PMMA一体式(光学直径5.5mm)或折叠式(光学直径6mm)人工晶体、Hellon粘弹剂。
1.3 手术方法 手术均在显微镜下进行，术中采用透明角膜或巩膜隧道式切口，连续环形撕囊或截囊，囊袋内(少部分非囊袋内)分解法完成晶体核乳化吸出，人工晶体囊袋内植入。超声能量33%～60%，平均50%，超声时间最长2min47s，最短5s，平均33s。手术均顺利，术毕结膜下注射地塞米松和庆大霉素。
1.4 术后处理 局部应用皮质类固醇药物，术后反应重得延长用药时间，无禁忌证者全身应用皮质类固醇或加用脱水剂。
2 结果
2.1 术后视力 两组患者术后视力均有不同程度提高，但两组间视力差异无显著性，见表1。
, 百拇医药
表1 两组术后矫正视力比较(眼) 组 别
眼数
矫 正 视 力
≥0.5
≥0.3
≥0.1
<0.1
糖尿病组
44
21
13
7
3
, 百拇医药
非糖尿病组
46
33
5
6
2
χ2=6.462 0.1>P>0.05
2.2 术中并发症 糖尿病组发生虹膜损伤、前房出血、后囊破裂各2眼，对照组无术中并发症，两组比较差异无显著性(P=0.4946)。
2.3 术后并发症 两组患者术后均有一些并发症发生，常见的并发症有角膜水肿、内皮皱褶、房水混浊、纤维素性渗出，但两组比较差异无显著性，见表2。糖尿病白内障患者血糖一般控制与较差控制两者的并发症发生率无显著性差异，见表3。
, 百拇医药
表2 两组术后并发症比较(眼)
组 别
角膜水肿
内皮皱褶
房水混浊
纤维素性渗出
糖尿病组
15
14
10
4
非糖尿病组
14
, 百拇医药
11
8
2
χ2=0.468 0.95>P>0.9
表3 术前空腹血糖≤8.33mmol/L与>8.33mmol/L
两者术后并发症比较(眼)
组 别
角膜水肿
内皮皱褶
房水混浊
纤维素性渗出
血糖≤8.33mmol/L
, 百拇医药
10
9
7
1
血糖>8.33mmol/L
5
5
3
3
χ2=2.782 0.5>P>0.25
3 讨论
3.1 手术效果 糖尿病白内障患者手术后视力均有不同程度提高，脱残率达77.27%(34/44)，大部分视力改善满意。术后视力与非糖尿病白内障患者比较差异无显著性。白内障的摘除还有利于观察眼底视网膜病变情况，为进一步用激光治疗视网膜疾患创造了条件。
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3.2 影响术后视力的因素 糖尿病组术后视力<0.3的10眼，均合并有糖尿病视网膜病变及黄斑病变，其中6眼角膜水肿较重，恢复较慢，说明影响术后视力的主要因素是糖尿病视网膜病变合并黄斑病变，与国内报道一致[4]。角膜水肿程度及恢复状况也是影响术后近期视力的因素之一。白内障摘除及人工晶体植入术是否会引起糖尿病视网膜病变加重，尚有不同意见，因为不做手术也有部分患者的视网膜病变逐渐加重[4]。
3.3 术中并发症 术中并发症发生率低，仅糖尿病组中有2位患者发生术中并发症，其原因为术中瞳孔直径小于5mm，超声乳化头对瞳孔缘虹膜的吸附损伤，虹膜出血，术野不清，损伤后囊，后囊破裂。因破口不大，经注入Hellon压住破口后，顺利植入人工晶体于睫状沟内，术后视力分别为0.25和0.3，较术前明显提高。国内学者报道，在糖尿病患者中，术前瞳孔不能充分散大，或术中瞳孔缩小的病例明显多于非糖尿病患者[5]，应引起高度重视。建议术前常规用托品酰胺散瞳外，还须加用0.03%欧可芬眼液前列腺素抑制剂。
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3.4 术后并发症 术后并发症主要为角膜水肿、内皮皱褶、房水混浊，其次为少量纤维素性渗出，大多发生在手术后初期。分析原因与下列因素有关：①灌注液质量及器械消毒液，管道置换液残留的化学性损伤。笔者建议使用BSS作为眼内灌注液。②粘弹剂残留对角膜及眼内组织的刺激。③超声乳化头急速逸出的气泡冲撞角膜内皮或为防止切口漏水向前房注入大气泡持久未吸收。故对于切口密闭欠佳者，宁可缝合1针。④在患者较多的连台手术中，乳化头及管道腔内可能未完全冷却，致灌注液温度升高，损伤角膜内皮细胞。⑤手术技巧及超声能量的影响。娴熟的操作技术，并在囊袋内超声乳化，根据不同硬度的晶体核适当调整超声能量，可最大限度减少对角膜虹膜的刺激。本组资料结果表明，糖尿病组与非糖尿病组的术后并发症发生率差异无显著性，与刘宗明等[5]报道一致。其中有少部分糖尿病患者并发症程度较重，尤其是角膜水肿恢复时间较长。这些患者多为高龄、糖尿病史长，术前血糖一般控制或不稳定，可能因为自身修复能力较差，角膜内皮细胞计数少，角膜内皮功能相对较差，及术前血—房水屏障异常已存在，手术创伤使血—房水屏障紊乱加重，血管通透性增加，加重炎症反应[6]。经延长皮质激素使用时间，加用脱水剂，控制血糖，最终视力仍较术前明显改善。
, 百拇医药
本组资料结果还表明，糖尿病白内障患者血糖≤8.33mmol/L与>8.33mmol/L两者术后并发症的发生差异无显著性，与韩琪、张福昆报道一致[6]。由此提示血糖水平与术后并发症发生并无因果关系，我们不能完全用血糖来制定手术时机，只要血糖相对稳定而又无全身或眼部严重并发症者，血糖偏高也可手术。但并不能说术前不考虑血糖水平，因为手术本身确是一种创伤，创伤造成的应激反应使血糖升高，在术前血糖水平高的患者，术中术后可能造成一系列致命的并发症，最好控制在11mmol/L以下[6]。
超声乳化联合人工晶体植入术是治疗糖尿病合并老年性白内障的安全有效方法。保证灌注液质量，掌握操作技巧，合理选择患者及手术时机，有助于减少并发症，提高手术效果。
参考文献
1，Bradley RS,Thomas HP,Foel W,et al.Diabetes-mellitus and intraocular lens implantation.Ophthalmology,1983,90:336
, http://www.100md.com
2，刘新泉，杨秋菊，沈晓华，等.糖尿病性白内障的超声乳化术.眼外伤职业病杂志，1999，21(5)：422～423
3，豫北医学专科学校主编.内科学.北京：人民卫生出版社，1981.390
4，郭晓萍，高岩.糖尿病患者白内障摘除及人工晶体植入与糖尿病视网膜病变的关系.中华眼科杂志，1995，31(6)：440～442
5，刘宗明，王文田，杨育勇，等.糖尿病患者白内障超声乳化仪吸出联合人工晶体植入术的临床观察.眼科，1998，7(2)：67～69
6，韩琪，张福昆.Ⅱ型糖尿病患者人工晶体植入术并发症探讨.中国实用眼科杂志，1998，16(7)：439～441
(收稿 1999-04-13), 百拇医药
单位：柳州市人民医院眼科 广西柳州市 545001
关键词：白内障；糖尿病；超声乳化；人工晶体植入术
华夏医学000214 以往认为，糖尿病患者行白内障摘除及人工晶体植入术，术后易发生出血、感染、视网膜病变恶化等[1]，并且糖尿病患者多合并高血压、心功能异常等，因此，临床上多持谨慎态度。随着显微手术水平的日渐提高及手术器械的日益完善，对糖尿病性白内障进行人工晶体植入已经成为常规手术[2]。我院近两年来对42例44眼糖尿病患者施行白内障超声乳化联合人工晶体植入，现将其手术效果和并发症与非糖尿病白内障手术45例46眼进行对比分析。
1 材料与方法
1.1 一般资料 ①糖尿病组：糖尿病合并老年性白内障42例44眼，其中男15例15眼、女27例29眼。年龄50～80岁，平均67岁。糖尿病病程最长30年，最短3d，平均12.7年，均为Ⅱ型糖尿病。术前血糖控制情况：根据控制糖尿病的标准分级[3]：理想控制(<6.11mmol/L)16眼，较好控制(≤7.22mmol/L)6眼，一般控制(≤8.33mmol/L)6眼，较差控制(>8.33mmol/L)16眼，最高17.7mmol/L。血糖控制方式：药物控制25例，饮食控制17例。术前视力<0.1者36眼，0.1～0.25者8眼。②对照组：为年龄性别相当同期施行本术式的非糖尿病老年性白内障45例46眼，其中男16例16眼、女29例30眼，平均年龄69岁。术前视力<0.1者35眼，0.1～0.25者11眼。两组术前视力差异无显著性(P>0.05)。所有病例术后随访1个月。
, http://www.100md.com
1.2 应用仪器与材料 采用美国Allergan公司的OPSYS超声乳化仪、PMMA一体式(光学直径5.5mm)或折叠式(光学直径6mm)人工晶体、Hellon粘弹剂。
1.3 手术方法 手术均在显微镜下进行，术中采用透明角膜或巩膜隧道式切口，连续环形撕囊或截囊，囊袋内(少部分非囊袋内)分解法完成晶体核乳化吸出，人工晶体囊袋内植入。超声能量33%～60%，平均50%，超声时间最长2min47s，最短5s，平均33s。手术均顺利，术毕结膜下注射地塞米松和庆大霉素。
1.4 术后处理 局部应用皮质类固醇药物，术后反应重得延长用药时间，无禁忌证者全身应用皮质类固醇或加用脱水剂。
2 结果
2.1 术后视力 两组患者术后视力均有不同程度提高，但两组间视力差异无显著性，见表1。
, 百拇医药
表1 两组术后矫正视力比较(眼) 组 别
眼数
矫 正 视 力
≥0.5
≥0.3
≥0.1
<0.1
糖尿病组
44
21
13
7
3
, 百拇医药
非糖尿病组
46
33
5
6
2
χ2=6.462 0.1>P>0.05
2.2 术中并发症 糖尿病组发生虹膜损伤、前房出血、后囊破裂各2眼，对照组无术中并发症，两组比较差异无显著性(P=0.4946)。
2.3 术后并发症 两组患者术后均有一些并发症发生，常见的并发症有角膜水肿、内皮皱褶、房水混浊、纤维素性渗出，但两组比较差异无显著性，见表2。糖尿病白内障患者血糖一般控制与较差控制两者的并发症发生率无显著性差异，见表3。
, 百拇医药
表2 两组术后并发症比较(眼)
组 别
角膜水肿
内皮皱褶
房水混浊
纤维素性渗出
糖尿病组
15
14
10
4
非糖尿病组
14
, 百拇医药
11
8
2
χ2=0.468 0.95>P>0.9
表3 术前空腹血糖≤8.33mmol/L与>8.33mmol/L
两者术后并发症比较(眼)
组 别
角膜水肿
内皮皱褶
房水混浊
纤维素性渗出
血糖≤8.33mmol/L
, 百拇医药
10
9
7
1
血糖>8.33mmol/L
5
5
3
3
χ2=2.782 0.5>P>0.25
3 讨论
3.1 手术效果 糖尿病白内障患者手术后视力均有不同程度提高，脱残率达77.27%(34/44)，大部分视力改善满意。术后视力与非糖尿病白内障患者比较差异无显著性。白内障的摘除还有利于观察眼底视网膜病变情况，为进一步用激光治疗视网膜疾患创造了条件。
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3.2 影响术后视力的因素 糖尿病组术后视力<0.3的10眼，均合并有糖尿病视网膜病变及黄斑病变，其中6眼角膜水肿较重，恢复较慢，说明影响术后视力的主要因素是糖尿病视网膜病变合并黄斑病变，与国内报道一致[4]。角膜水肿程度及恢复状况也是影响术后近期视力的因素之一。白内障摘除及人工晶体植入术是否会引起糖尿病视网膜病变加重，尚有不同意见，因为不做手术也有部分患者的视网膜病变逐渐加重[4]。
3.3 术中并发症 术中并发症发生率低，仅糖尿病组中有2位患者发生术中并发症，其原因为术中瞳孔直径小于5mm，超声乳化头对瞳孔缘虹膜的吸附损伤，虹膜出血，术野不清，损伤后囊，后囊破裂。因破口不大，经注入Hellon压住破口后，顺利植入人工晶体于睫状沟内，术后视力分别为0.25和0.3，较术前明显提高。国内学者报道，在糖尿病患者中，术前瞳孔不能充分散大，或术中瞳孔缩小的病例明显多于非糖尿病患者[5]，应引起高度重视。建议术前常规用托品酰胺散瞳外，还须加用0.03%欧可芬眼液前列腺素抑制剂。
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3.4 术后并发症 术后并发症主要为角膜水肿、内皮皱褶、房水混浊，其次为少量纤维素性渗出，大多发生在手术后初期。分析原因与下列因素有关：①灌注液质量及器械消毒液，管道置换液残留的化学性损伤。笔者建议使用BSS作为眼内灌注液。②粘弹剂残留对角膜及眼内组织的刺激。③超声乳化头急速逸出的气泡冲撞角膜内皮或为防止切口漏水向前房注入大气泡持久未吸收。故对于切口密闭欠佳者，宁可缝合1针。④在患者较多的连台手术中，乳化头及管道腔内可能未完全冷却，致灌注液温度升高，损伤角膜内皮细胞。⑤手术技巧及超声能量的影响。娴熟的操作技术，并在囊袋内超声乳化，根据不同硬度的晶体核适当调整超声能量，可最大限度减少对角膜虹膜的刺激。本组资料结果表明，糖尿病组与非糖尿病组的术后并发症发生率差异无显著性，与刘宗明等[5]报道一致。其中有少部分糖尿病患者并发症程度较重，尤其是角膜水肿恢复时间较长。这些患者多为高龄、糖尿病史长，术前血糖一般控制或不稳定，可能因为自身修复能力较差，角膜内皮细胞计数少，角膜内皮功能相对较差，及术前血—房水屏障异常已存在，手术创伤使血—房水屏障紊乱加重，血管通透性增加，加重炎症反应[6]。经延长皮质激素使用时间，加用脱水剂，控制血糖，最终视力仍较术前明显改善。
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本组资料结果还表明，糖尿病白内障患者血糖≤8.33mmol/L与>8.33mmol/L两者术后并发症的发生差异无显著性，与韩琪、张福昆报道一致[6]。由此提示血糖水平与术后并发症发生并无因果关系，我们不能完全用血糖来制定手术时机，只要血糖相对稳定而又无全身或眼部严重并发症者，血糖偏高也可手术。但并不能说术前不考虑血糖水平，因为手术本身确是一种创伤，创伤造成的应激反应使血糖升高，在术前血糖水平高的患者，术中术后可能造成一系列致命的并发症，最好控制在11mmol/L以下[6]。
超声乳化联合人工晶体植入术是治疗糖尿病合并老年性白内障的安全有效方法。保证灌注液质量，掌握操作技巧，合理选择患者及手术时机，有助于减少并发症，提高手术效果。
参考文献
1，Bradley RS,Thomas HP,Foel W,et al.Diabetes-mellitus and intraocular lens implantation.Ophthalmology,1983,90:336
, http://www.100md.com
2，刘新泉，杨秋菊，沈晓华，等.糖尿病性白内障的超声乳化术.眼外伤职业病杂志，1999，21(5)：422～423
3，豫北医学专科学校主编.内科学.北京：人民卫生出版社，1981.390
4，郭晓萍，高岩.糖尿病患者白内障摘除及人工晶体植入与糖尿病视网膜病变的关系.中华眼科杂志，1995，31(6)：440～442
5，刘宗明，王文田，杨育勇，等.糖尿病患者白内障超声乳化仪吸出联合人工晶体植入术的临床观察.眼科，1998，7(2)：67～69
6，韩琪，张福昆.Ⅱ型糖尿病患者人工晶体植入术并发症探讨.中国实用眼科杂志，1998，16(7)：439～441
(收稿 1999-04-13), 百拇医药