改良Indiana膀胱成形术(附12例报告)
作者：潘寿华
单位：浙江省绍兴市人民医院泌尿外科(312000)
关键词：膀胱成形术
中国现代医学杂志000252 分类号 R694
本院1991年开始根据Ahlering等报告的改良Indiana膀胱成形术[2]，在动物实验基础上对12例膀胱癌患者施行了膀胱全切、改良Indiana膀胱成形术，效果满意，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组12例，男5例，女7例，年龄52～75岁，平均63岁。其中多发性膀胱癌8例，复发性膀胱癌4例。12例病人中有2例同时行尿道子宫全切术。术后7～14d拔输尿管支架管，2～3周后代膀胱造影，无造影剂外溢后拔除代膀胱造瘘口愈合后拔除输出道引流管。住院时间28～53d，平均40d。所有患者出院前均经训练能自行插管排尿。
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1.2 手术方法
先行根治性全膀胱切除后，截取盲升结肠26～30cm连回肠末段8～12cm，恢复肠道连续性后切除阑尾，沿结肠系膜对侧缘全层切开截取盲升结肠段，双侧输尿管采用Leouc法[3]法与结肠后壁吻合，留置F7硅胶管作支架，切开盲升结肠取反蠕动方向折叠缝合(Heinecke-MikulicI)代U形，回肠端置入F14导尿管作支架，使用Lembert缝术间断折叠缝合回盲连接处及末段回肠，作可控性试验满意后，将末端造口于脐部或左下腹部，贮尿囊置于腹膜外，代膀胱造瘘管及双侧输尿管支架管分别引出体外并作固定。
2 结果
本组12例随访8月～7年，除2例死于肿瘤复发及肺部转移外，其余患者均健在，并能正常生活及工作。所有病例均获良好可控，无尿失禁，无插管困难。代膀胱造影无造影外渗及输尿管返流，IVP检查除2例各一侧输尿管肾孟轻度扩张外，其余均正常。术后1～2月贮尿囊容量达300～500ml，白天3～4h插管1次，夜间插管2～3次，随时间推移，贮尿囊容量增至350～800ml，白天4～5h插管1次，夜间插管1～2次。实验室检查血肌酐、尿素氮、血钾、血钠均正常，4例病人血氯偏高。
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本组术后发生粘连性不全性肠梗阻2例，另3例患者分别于5年，5.5年，6.5年发现贮尿囊结石。
3 讨论
自从1992年kock等报告了Kock膀胱成形术[4]后，可控性膀胱成为膀胱全切术后膀胱替代的一种趋势，由于Kock膀胱操作复杂，再手术率及并发症高而限制了在临床上广泛开展。1987年Rowland等报告了可控性回结肠膀胱，利用去管重建升结肠作为贮尿囊，缩窄回盲肠连接处及末段回肠作为可控机制，并命名为Indiana膀胱[1]。Indiana膀胱相对Kock膀胱成形术有较低的并发症及再手术率，但有25%～30%的夜间尿失禁率[1]。1991年Ahlering等[2]认为Indiana膀胱夜间尿失禁率高是由于Indiana膀胱保留了一部分管道，肠管持续性收缩所致，因而对Indiana膀胱作了一些改良，通过对盲升结肠完全去管重建，进一步降低了贮尿囊压力，增加了贮尿囊顺应性，有效解决了Indiana膀胱夜间尿失禁率高的缺点。完全去管重建也增加了贮尿囊容量，但要达到大容量的要求，截取盲升结肠不得少于26cm，部分病人盲升结肠长度不足26cm，可截取部分横结肠。本组截取盲升结肠长度在26～30cm之间，术后近期容量可达300～500ml，一年后要达350～800ml，减少导尿次数，方便了患者生活。
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本术式使用缩窄回盲肠连接处及末段回肠的方法来达到可控的效果，由于回盲瓣对盲肠粘膜充胀刺激可通过肠肌局部反射引起括约肌收缩有效控制尿液外溢，此外通过缩窄回盲肠连接处及末段回肠及其逆蠕动进一步加强可控效果。比较回肠乳头瓣作为输出道，本术式可控效果可靠，且操作简单，并发症及再手术率低[5～7]。为了便于插管，输出道不应过长，以8～12cm为宜[2]，同时要避免输出道成角扭曲，使腹壁造口至代膀胱之间距离缩到最短。
本组12例均采用Ledhc技术[3]来进行输尿管结肠抗返流吻合。该技术抗返流可靠，并发症低。本组24侧输尿管结肠吻合后仅二侧输尿管有轻度扩张，未发现有返流现象。本术式关键在于固定在结肠粘膜沟中的输尿管末端长度不能少于3cm，否则易出现输尿管返流。
由于代膀胱的肠壁有一定的抵抗细菌侵蚀能力及有可靠的输尿管抗返流设计，患者自行插管排尿时无需要严格无菌技术，但导尿时要注意保持清洁，及时更换清洗导尿管。由于肠壁经常分泌粘液特别是术后早期经常堵塞导尿管，过多的粘液滞留容易诱发感染及结石形成，患者应每周1～2次使用呋喃西林液或生理盐水冲洗代膀胱，消除或减少粘液滞留。
, 百拇医药
导尿间隔时间也是一个值得注意的问题，间隔时间过长可造成代膀胱过度扩张，肠壁吸收增加,容易出现电解质失衡，同时由于尿液滞留容易诱发结石形成。作者经验插管隔时间应以4h左右为宜。
由于缺少了回盲瓣，结肠内容物容易返流至回肠中，造成结肠细菌在回肠中过度生长，同时由于回肠内容物过快进入结肠，影响了营养物质特别是脂肪酸及胆盐吸收，但与其他贮尿囊膀胱成形术相比，改良Indiana膀胱较易做到低压、大容量，抗输尿管返流及可控性，且插管容易，操作简单，术后并发症及再手术率低，是膀胱替代及尿液分流较为理想的术式之一。
参考文献
1 Rowland R G,Mitchel ME,Bihrle R.Indiana continent urinany reservoir.Jurol,1987;137
:1136
, http://www.100md.com
2 Ahlering T E,Weinberg A C,Razor B.Modified Indiana Pouch.Jurol,1991;145:1156
3 LeDuc A,Camey M,Teillac P.An original antireflux ureteroileal implantaiion technigue:longterm follow up.J urol,1987;137:1156
4 Kock N G,Nilson A E,Nillson Lo.urinary diversion via a contintent ileal reservoir:clinical tesults in 12 patients J urol,1982;128:469
5 Carrou P R,Presti J C.Functional characteristics of the continent ileoceal urinary tesetvoir:Mechanisms of urinary continece.J urol,1989;142:1032
6 Ahlering T E,Weinberg A C,Razor B.A compatative study of the ileal conduit;kock pouch and modified Indiana Pouch.J urol,1989;142:1193
7 Arai Y,Kawakita M,Terachi T,et al.Long-tem follow up of the kock and Indiana pouch procedures.J urol,1993;150:51
收稿日期：1998-09-25, http://www.100md.com
单位：浙江省绍兴市人民医院泌尿外科(312000)
关键词：膀胱成形术
中国现代医学杂志000252 分类号 R694
本院1991年开始根据Ahlering等报告的改良Indiana膀胱成形术[2]，在动物实验基础上对12例膀胱癌患者施行了膀胱全切、改良Indiana膀胱成形术，效果满意，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组12例，男5例，女7例，年龄52～75岁，平均63岁。其中多发性膀胱癌8例，复发性膀胱癌4例。12例病人中有2例同时行尿道子宫全切术。术后7～14d拔输尿管支架管，2～3周后代膀胱造影，无造影剂外溢后拔除代膀胱造瘘口愈合后拔除输出道引流管。住院时间28～53d，平均40d。所有患者出院前均经训练能自行插管排尿。
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1.2 手术方法
先行根治性全膀胱切除后，截取盲升结肠26～30cm连回肠末段8～12cm，恢复肠道连续性后切除阑尾，沿结肠系膜对侧缘全层切开截取盲升结肠段，双侧输尿管采用Leouc法[3]法与结肠后壁吻合，留置F7硅胶管作支架，切开盲升结肠取反蠕动方向折叠缝合(Heinecke-MikulicI)代U形，回肠端置入F14导尿管作支架，使用Lembert缝术间断折叠缝合回盲连接处及末段回肠，作可控性试验满意后，将末端造口于脐部或左下腹部，贮尿囊置于腹膜外，代膀胱造瘘管及双侧输尿管支架管分别引出体外并作固定。
2 结果
本组12例随访8月～7年，除2例死于肿瘤复发及肺部转移外，其余患者均健在，并能正常生活及工作。所有病例均获良好可控，无尿失禁，无插管困难。代膀胱造影无造影外渗及输尿管返流，IVP检查除2例各一侧输尿管肾孟轻度扩张外，其余均正常。术后1～2月贮尿囊容量达300～500ml，白天3～4h插管1次，夜间插管2～3次，随时间推移，贮尿囊容量增至350～800ml，白天4～5h插管1次，夜间插管1～2次。实验室检查血肌酐、尿素氮、血钾、血钠均正常，4例病人血氯偏高。
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本组术后发生粘连性不全性肠梗阻2例，另3例患者分别于5年，5.5年，6.5年发现贮尿囊结石。
3 讨论
自从1992年kock等报告了Kock膀胱成形术[4]后，可控性膀胱成为膀胱全切术后膀胱替代的一种趋势，由于Kock膀胱操作复杂，再手术率及并发症高而限制了在临床上广泛开展。1987年Rowland等报告了可控性回结肠膀胱，利用去管重建升结肠作为贮尿囊，缩窄回盲肠连接处及末段回肠作为可控机制，并命名为Indiana膀胱[1]。Indiana膀胱相对Kock膀胱成形术有较低的并发症及再手术率，但有25%～30%的夜间尿失禁率[1]。1991年Ahlering等[2]认为Indiana膀胱夜间尿失禁率高是由于Indiana膀胱保留了一部分管道，肠管持续性收缩所致，因而对Indiana膀胱作了一些改良，通过对盲升结肠完全去管重建，进一步降低了贮尿囊压力，增加了贮尿囊顺应性，有效解决了Indiana膀胱夜间尿失禁率高的缺点。完全去管重建也增加了贮尿囊容量，但要达到大容量的要求，截取盲升结肠不得少于26cm，部分病人盲升结肠长度不足26cm，可截取部分横结肠。本组截取盲升结肠长度在26～30cm之间，术后近期容量可达300～500ml，一年后要达350～800ml，减少导尿次数，方便了患者生活。
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本术式使用缩窄回盲肠连接处及末段回肠的方法来达到可控的效果，由于回盲瓣对盲肠粘膜充胀刺激可通过肠肌局部反射引起括约肌收缩有效控制尿液外溢，此外通过缩窄回盲肠连接处及末段回肠及其逆蠕动进一步加强可控效果。比较回肠乳头瓣作为输出道，本术式可控效果可靠，且操作简单，并发症及再手术率低[5～7]。为了便于插管，输出道不应过长，以8～12cm为宜[2]，同时要避免输出道成角扭曲，使腹壁造口至代膀胱之间距离缩到最短。
本组12例均采用Ledhc技术[3]来进行输尿管结肠抗返流吻合。该技术抗返流可靠，并发症低。本组24侧输尿管结肠吻合后仅二侧输尿管有轻度扩张，未发现有返流现象。本术式关键在于固定在结肠粘膜沟中的输尿管末端长度不能少于3cm，否则易出现输尿管返流。
由于代膀胱的肠壁有一定的抵抗细菌侵蚀能力及有可靠的输尿管抗返流设计，患者自行插管排尿时无需要严格无菌技术，但导尿时要注意保持清洁，及时更换清洗导尿管。由于肠壁经常分泌粘液特别是术后早期经常堵塞导尿管，过多的粘液滞留容易诱发感染及结石形成，患者应每周1～2次使用呋喃西林液或生理盐水冲洗代膀胱，消除或减少粘液滞留。
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导尿间隔时间也是一个值得注意的问题，间隔时间过长可造成代膀胱过度扩张，肠壁吸收增加,容易出现电解质失衡，同时由于尿液滞留容易诱发结石形成。作者经验插管隔时间应以4h左右为宜。
由于缺少了回盲瓣，结肠内容物容易返流至回肠中，造成结肠细菌在回肠中过度生长，同时由于回肠内容物过快进入结肠，影响了营养物质特别是脂肪酸及胆盐吸收，但与其他贮尿囊膀胱成形术相比，改良Indiana膀胱较易做到低压、大容量，抗输尿管返流及可控性，且插管容易，操作简单，术后并发症及再手术率低，是膀胱替代及尿液分流较为理想的术式之一。
参考文献
1 Rowland R G,Mitchel ME,Bihrle R.Indiana continent urinany reservoir.Jurol,1987;137
:1136
, http://www.100md.com
2 Ahlering T E,Weinberg A C,Razor B.Modified Indiana Pouch.Jurol,1991;145:1156
3 LeDuc A,Camey M,Teillac P.An original antireflux ureteroileal implantaiion technigue:longterm follow up.J urol,1987;137:1156
4 Kock N G,Nilson A E,Nillson Lo.urinary diversion via a contintent ileal reservoir:clinical tesults in 12 patients J urol,1982;128:469
5 Carrou P R,Presti J C.Functional characteristics of the continent ileoceal urinary tesetvoir:Mechanisms of urinary continece.J urol,1989;142:1032
6 Ahlering T E,Weinberg A C,Razor B.A compatative study of the ileal conduit;kock pouch and modified Indiana Pouch.J urol,1989;142:1193
7 Arai Y,Kawakita M,Terachi T,et al.Long-tem follow up of the kock and Indiana pouch procedures.J urol,1993;150:51
收稿日期：1998-09-25, http://www.100md.com