美国一区域性人群肥厚型心肌病的临床过程
作者：Barry J. Maron, MD Susan A. Casey, RN Liviu C.Poliac, MD Thomas E. Gohman, BAAdrian K. Almquist, MD Dorothee M. Aeppli, PhD
单位：
关键词：
美国医学会杂志中文版000204 Clinical Course of Hypertrophic Cardiomyopathy in
a Regional United States Cohort
背景：一般认为肥厚型心肌病(HCM)是一种严重的致残性疾病，根据第三级转诊中心的报告，每年死亡率达6%。
目的：在接近真实HCM状态的病患队列，评估HCM的临床过程。
, 百拇医药
设计：回顾性队列研究。
研究地点：患者队列来自Minnesota及其邻近地区，该队列未受转诊中心偏差的影响。研究在Minnesota Heart Institute 进行。
病例：277例连续接受研究的HCM患者。无一例因特殊HCM治疗而转诊。
主要预后评定：HCM的死亡率和临床过程。
结果：平均(SD)随访8.1(6.6)年。随访期间45例死亡，其中29例死亡与HCM直接相关；然而，29例HCM死亡中，8例非过早死亡(死亡时年龄>75岁)。每年HCM死亡率为1.3%(心性猝死0.7%)。成年后确诊的病例(n=234)，其死亡率与普通美国或Minnesota人群预期死亡率比较，无显著统计学差异(n=0.17)。童年确诊者(n=43)，与普通人群比较，其生存率下降(P<0.001)。在最后一次临床评估中，192例(69%)无或仅有轻微症状，69例(25%)有活动能力受限症状或因HCM相关情况而死亡；53例(19%)年龄已达到75岁或更老。诊断时存在较严重症状——发生心房纤颤(常伴发脑卒中)，至少30 mm Hg的心基底部流出道梗阻，以及左室壁显著增厚超过25mm——为HCM死亡的重要独立预测因子。
, 百拇医药
结论：在近乎真实HCM状态的区域性选择病例人群中，HCM未显著增加过早死亡，对总的预期寿命亦未产生不良影响。将HCM视为一种不良状态是错误的。这种错误认识的流行可能主要与有偏差的三级医疗中心转诊病例的特征有关。不过HCM仍然是一种高度复杂的疾病，某些病例仍有发生严重临床后果和过早死亡的可能。
肥厚型心肌病(HCM)是一种复杂的家族性心脏病，其临床、病理形态和遗传表现各异。自40年前首次描述以来，人们一直认为HCM与严重活动能力受限和过早死亡有关，据报告每年死亡率可达3%～6%。
然而，我们认为这种过分悲观的观点可能有误，因为有关该病自然病史的资料几乎均来自少数第三级中心。在这些中心，其转诊模式在传统上偏向于严重受累或高危病例。这种在高选择人群进行的观察，对HCM总病程的临床认识具有重要影响，对治疗策略和危险分层以及患者的态度亦有持续影响。
西欧的报告，在小样本或非住院短期随访人群和在高度选择人群或已接受预防性抗心律失常治疗人群进行的研究提示，HCM的自然病程可能优于以往的报道。为此，我们对一个可大体避免转诊偏差，可较好反映真正疾病状况的大型区域性美国HCM队列进行了研究，以确定HCM的流行病学和临床过程。
, 百拇医药
方法
病例选择
Minneapolis Heart Institute是一所大的面向社区的门诊和医院机构，主要服务于明尼苏达州Minneapolis-St Paul, Minn市区(人口250万)和明尼苏达州(人口460万)。1981～1997年，对连续确诊的277例HCM患者进行评估，其中在Minneapolis大学校内确诊者224例，在附属诊所确诊者27例，在Children's Heart Clinic (Minneapolis)确诊者 26例；273例患者至少在两次就诊时接受了临床评估。
在对我院(1993～1994年)全部131 545份心脏病病历进行逐一分析后，回顾性汇总得出本研究队列。
所有患者均居住在Minnesota(n=243 [88%])或毗邻的Wisconsin、Iowa、North Dakota和South Dakota州(n=34[12%])；在Minnesota居住的患者(243例)中，有83例生活于Minneaplois-St Paul。这些病例最初无一转诊给第一作者(B.J.M.)，或表示需接受与HCM相关的特殊治疗。仅6例最终在三级中心评估(因室间隔心肌切开-切除术)。
, 百拇医药
以首次临床评估(和进入本研究的时间)时间作为HCM首次诊断的日期。277例中，有133例(49%)于首次(或接近首次)到Minneapolis Heart Institute就诊时，初诊HCM。通过电话联系或者门诊随访，最近于1996年8月1日又对患者进行了一次评估。HCM的诊断根据为超声心动图证实心肌肥厚，左室无扩张(成人室壁厚度≥15 mm，儿童则为相应体表面积的对等值)，没有可引起室壁显著增厚的其他心脏或全身疾病。8例在1972年(超声心动图问世)以前确诊者，通过心导管检查和心血管造影确定诊断。伴随的心血管病变有：相对较轻的、通常已用药物控制的高血压(n＝44)；冠状动脉粥样硬化性心脏病(n=19)；主动脉瓣关闭不全(n=2)；以及先天性心脏病(n=6)。后者包括房间隔缺损、Wolff-Parkinson-White综合征和二尖瓣脱垂。
本研究没有单纯根据系统家系分析确立HCM诊断者。277例患者中，241例来自互不相关的独立家系；其余36例来自15个家族。
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超声心动图
以二维显像判定左室肥厚情况，并确定室壁最厚部位。以连续波多谱勒估测基础状态下的峰瞬间流出道压力阶差。
结果
人口统计学数据
确诊时的平均年龄为47(22)岁(范围1个月～86岁)。43例(16%)<20岁，90例(32%)≥60岁；152例(55%)为男性。所有患者均为白人。直接导致经超声心动图诊断HCM的情况为：心脏症状174例，新近发现心脏杂音或心电图(ECG)异常82例，HCM家族史21例。从首次诊断到最后一次临床评估或死亡的随访时间为8.1(6.6)年(范围6个月～31年)。
死亡资料
277例中，45例(13%)已经死亡，其中16例死因与HCM无关(癌症、自杀、意外事故或严重冠状动脉粥样硬化性心脏病所致急性心肌梗死)。另外29例死亡可能或明确与HCM有关。其中17例系突然意外死亡，4例死于进行性加重的心力衰竭，5例死于心房纤颤所致脑卒中，3例死于心肌切开-切除术后并发症。
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HCM死亡的平均年龄为56岁(范围7～87岁)；21例(72%)考虑为过早死亡，发生于75岁以前。另外8例(28%)死亡年龄76～87岁，已达到统计学的预期寿命。
17例突然意外死亡者，6例发生于30岁前(范围7～27岁；诊断时年龄均<20岁)；另外6例发生于60～77岁。死亡前，14例无或仅有轻微症状，另外3例有活动能力严重受限。全组5年、10年和15年累积生存率(除外与HCM无关的死亡)分别为93.5%、89.5%和83.2%。总的HCM每年死亡率为1.3%(突然意外死亡0.7%)。过早HCM死亡率(除外8例死于>75岁者)每年为1.1%。
剩余232例(87%)随访结束时仍存活。277例中，53例(19%)年龄已≥75岁。
实际生存率分析
234例成年后(≥20岁)确诊HCM者，其实际存活曲线与经年龄、性别和种族校正的普通美国人群的预期存活曲线比较并无显著性差别。标准化死亡率比为1.23(95%CI，0.88～1.67；P＝0.17)。应用来自Minnesota的死亡资料(标准化死亡率比，1.16；95% CI，0.83～1.55；P=0.34)，亦得出类似结果。分析显示，在成年后确诊的患者，HCM并未显著降低总的预期寿命。HCM患者的生存曲线后来(12年以后)与普通(对照)人群分离，提示HCM患者存活率有下降的趋势。
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43例于儿时(<20岁)确诊HCM者，其实际存活曲线与普通美国人群有显著差异，前者预期死亡危险较大(标准化死亡率比，12.9；95% CI，4.9～29.1；P<0.001)，但该资料样本量较小，故该估计不够准确。该亚组每年死亡率为1.3%。
存活率参数
Kaplan-Merier分析显示，下述临床变量可作为HCM预后的预测因子：(1)诊断时症状明显(NYHA心功能分级Ⅲ和Ⅳ级)；(2)基线状态下存在流出道压力阶差(≥30 mm Hg)；(3)显著左室壁肥厚(>25 mm)；(4)发生心房颤动(常并发栓塞性脑卒中)。除了这些二重变量外，单变量分析发现，某些连续变量亦与预后不良有关，包括左室舒张末期容积增大、左室流出道压力阶差变大以及最大心室壁厚度(P＝0.01～<0.001)。分析与存活率无关的临床参数有：诊断时的年龄、性别、过早HCM死亡家族史、伴有高血压、左房大小以及晕厥(P>0.05)。值得注意的是，在29例HCM相关死亡者中，5例(17%)发生晕厥；而其余248例中有48例(19%)发生晕厥(P＝0.80)。
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症状与心功能状态
在初诊评估时，253例(91%)无或仅有轻微症状(心功能Ⅰ和Ⅱ级)；另外24例(9%)有严重症状(心功能Ⅲ或Ⅳ级)。在最后一次评估时，191例(69%)无或仅有轻微症状，70例(25%)曾有严重症状(n=41)或已因HCM死亡(n=29)。随访期间，最常见的症状为劳力性呼吸困难，伴有或不伴有乏力(n=60)、胸痛(n=31)或两者兼有(n=69)。存活病例有13例发生严重不良事件：心脏骤停(n=3)、脑卒中(n=5)和导致心脏移植的严重难治性终末期充血性心力衰竭(n=5)。随访期间，50例(18%)发生阵发(n=24)或慢性心房纤颤(n=26),包括初诊前后已存在心房纤颤的24例患者。
治疗策略
研究期间，本回顾队列研究并无标准化的治疗方案，治疗方案在不同医生亦常有不同。大多数患者在门诊进行随访，每次随访间隔时间约为1年。初诊时使用药物治疗主要是为了控制可导致功能受限的心脏症状。在我院首次评估或其后不久，患者服用下述心脏药物(但不联合应用)：β-阻断剂(n=130)、维拉帕米(n=93)或丙吡胺(n=8)，包括51例接受预防性治疗的无症状患者。13例患者服用盐酸胺碘酮200 mg/d，以治疗Holter监测到的非持续性室性心动过速(n=2)或预防心房纤颤复发(n=11)。抗凝药物(华法令)治疗选择性用于后者，以预防周围栓塞。
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对有明显心底部主动脉下压力阶差、症状严重且药物治疗无效的病例，采用外科手术减轻流出道梗阻，改善心功能(n=28)。8例高危患者植入心脏复律除颤器，另外5例患者施行了心脏移植。仅52例患者没有接受任何治疗。
左室形态
平均(SD)最大左室壁厚度为21.7(5) mm，有4例患者至少为35 mm，包括2例于7和9岁时突然死亡者。成年患者室壁肥厚多呈局部性(即局限于室壁某处)(n=92[40%]),其中5例为左室心尖部局限性肥厚。心室壁肥厚通常累及前和后间隔(n＝75[32%])，或相当大部分的间隔和游离壁同时受累(n=65[28%])。
评论
自60年代早期临床首次描述HCM以来，有关HCM自然病程的资料大多来自美国、加拿大和英国的少数转诊中心。尽管HCM的临床表现差异极大，但严重受累或高危患者大多优先转至三级医疗中心接受评估和治疗。这些患者的临床过程可能较非转诊患者为差。这一临床过程在很大程度上使大多数发表的HCM报告不可避免地存在选择性偏差，即有关自然病史的描述大多局限于高危患者。
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这样，最终呈现的临床病程，特别是在心性猝死危险方面，一直受到转诊偏差的影响。这种情况并非仅仅见于HCM，但是在HCM这种情况比许多其他疾病更为严重。这种情况必然影响HCM的流行病学研究和临床实践。的确，过早死亡的危险性可能因传统引证3%～6%的年死亡率而被大为夸大了。在这种状况下，人们将HCM视为一种通常预后不良的疾病。
为了克服先前报告的不足，为了准确评价HCM，采用能反映整体情况的大型队列对HCM的临床过程和预后进行评估至关重要。
本研究队列(277例HCM患者)来自美国一个地区，实际上限于已在该地区居住多年，而且未受在其他研究中占主导地位的转诊模式的干扰。本研究队列初诊时症状严重者仅占10%(而转诊人群约为45%)亦支持本组病例的相对非选择性特征。
总的来说，本队列患者的临床预后优于通常的观察。本队列过早死亡的发生率和每年死亡率(仅1%)均显著低于以往的报告。成年后诊断HCM者其总死亡率与相同年龄、性别和种族的普通人群比较，并无显著差异；因此，HCM并未降低预期寿命。尽管无显著统计学差异，但是与普通对照人群比较，成年HCM患者的存活率曲线在12年以后出现某种程度的分离。对这一现象的解释可能是：(1)后期病例数量较少(和较大的95% CI，提示估计欠准确)；(2)在生命早期确诊的HCM的患者中，所有原因晚期死亡率增加。
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值得注意的是，在本研究，与HCM相关的突然、意外死亡1/3发生于至少60岁的患者，这与认为这些灾难主要限于年轻患者的传统观点不同。另一方面，本研究童年诊断HCM者每年死亡率约为1%，仅为以往高度选择人群报告的一小部分。
此外，我们的发现还与以往HCM是一种进行性恶化疾病的认识不符。本队列死于心力衰竭或因终末期疾病需行心脏移植者不足5%，大约70%的病例临床稳定甚至改善。而且，几乎有20%的患者达到75岁或更长的寿命。这表明HCM患者的寿命与正常人基本相同(通常很少或无残疾)。另一值得考虑的问题是，此处报告的令人乐观的存活率，在某种程度上，可归因于随访期间出现的特别治疗方法，例如某些抗心律失常药物(如胺碘酮)、埋藏式心脏复律除颤器和心脏移植。研究期间，二维超声心动图的应用及其质量的提高亦可能有利于症状较轻患者的早期诊断。
然而，即使在这一相对稳定的病例人群，仍有一亚组显示重要的并发症和死亡率。某些因素可增加HCM相关死亡的可能性：诊断时有明显症状、心房纤颤(伴发栓塞性脑卒中)、心基底部流出道梗阻和显著左室肥厚。这些不良预后因素与以前文献强调的有所不同。HCM的多样性、不常见以及病例选择因素无疑可影响这些结果。例如，某些影响存活率的决定因素(诸如过早HCM死亡家族史以及心脏骤停史)，在本研究人群并无显著性，但是在有选择的HCM家系则为强力的危险因素。此外，动态Holter ECG监测时的非持续性室性心动过速，以往亦被确定为HCM的危险因素，但是本研究并未对其进行系统检验。分析显示心房纤颤、流出道梗阻以及左室壁显著增厚均为预后不良的重要临床标志。这一事实可能对此病的治疗和危险分层至关重要。提示对心房纤颤应予更积极的治疗，可能时，甚至对无明显症状的患者亦应努力降低流出道压力阶差。
总之，尽管HCM可伴发严重并发症和死亡率，但本文资料显示，该病不象先前报告的那样预后不良，并且与普通人群比较，HCM并未显著降低患者的预期寿命。与患者讨论预后时，医生应考虑这些结果。
胡大一 节译
JAMA 1999;281:650～655, 百拇医药
单位：
关键词：
美国医学会杂志中文版000204 Clinical Course of Hypertrophic Cardiomyopathy in
a Regional United States Cohort
背景：一般认为肥厚型心肌病(HCM)是一种严重的致残性疾病，根据第三级转诊中心的报告，每年死亡率达6%。
目的：在接近真实HCM状态的病患队列，评估HCM的临床过程。
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设计：回顾性队列研究。
研究地点：患者队列来自Minnesota及其邻近地区，该队列未受转诊中心偏差的影响。研究在Minnesota Heart Institute 进行。
病例：277例连续接受研究的HCM患者。无一例因特殊HCM治疗而转诊。
主要预后评定：HCM的死亡率和临床过程。
结果：平均(SD)随访8.1(6.6)年。随访期间45例死亡，其中29例死亡与HCM直接相关；然而，29例HCM死亡中，8例非过早死亡(死亡时年龄>75岁)。每年HCM死亡率为1.3%(心性猝死0.7%)。成年后确诊的病例(n=234)，其死亡率与普通美国或Minnesota人群预期死亡率比较，无显著统计学差异(n=0.17)。童年确诊者(n=43)，与普通人群比较，其生存率下降(P<0.001)。在最后一次临床评估中，192例(69%)无或仅有轻微症状，69例(25%)有活动能力受限症状或因HCM相关情况而死亡；53例(19%)年龄已达到75岁或更老。诊断时存在较严重症状——发生心房纤颤(常伴发脑卒中)，至少30 mm Hg的心基底部流出道梗阻，以及左室壁显著增厚超过25mm——为HCM死亡的重要独立预测因子。
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结论：在近乎真实HCM状态的区域性选择病例人群中，HCM未显著增加过早死亡，对总的预期寿命亦未产生不良影响。将HCM视为一种不良状态是错误的。这种错误认识的流行可能主要与有偏差的三级医疗中心转诊病例的特征有关。不过HCM仍然是一种高度复杂的疾病，某些病例仍有发生严重临床后果和过早死亡的可能。
肥厚型心肌病(HCM)是一种复杂的家族性心脏病，其临床、病理形态和遗传表现各异。自40年前首次描述以来，人们一直认为HCM与严重活动能力受限和过早死亡有关，据报告每年死亡率可达3%～6%。
然而，我们认为这种过分悲观的观点可能有误，因为有关该病自然病史的资料几乎均来自少数第三级中心。在这些中心，其转诊模式在传统上偏向于严重受累或高危病例。这种在高选择人群进行的观察，对HCM总病程的临床认识具有重要影响，对治疗策略和危险分层以及患者的态度亦有持续影响。
西欧的报告，在小样本或非住院短期随访人群和在高度选择人群或已接受预防性抗心律失常治疗人群进行的研究提示，HCM的自然病程可能优于以往的报道。为此，我们对一个可大体避免转诊偏差，可较好反映真正疾病状况的大型区域性美国HCM队列进行了研究，以确定HCM的流行病学和临床过程。
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方法
病例选择
Minneapolis Heart Institute是一所大的面向社区的门诊和医院机构，主要服务于明尼苏达州Minneapolis-St Paul, Minn市区(人口250万)和明尼苏达州(人口460万)。1981～1997年，对连续确诊的277例HCM患者进行评估，其中在Minneapolis大学校内确诊者224例，在附属诊所确诊者27例，在Children's Heart Clinic (Minneapolis)确诊者 26例；273例患者至少在两次就诊时接受了临床评估。
在对我院(1993～1994年)全部131 545份心脏病病历进行逐一分析后，回顾性汇总得出本研究队列。
所有患者均居住在Minnesota(n=243 [88%])或毗邻的Wisconsin、Iowa、North Dakota和South Dakota州(n=34[12%])；在Minnesota居住的患者(243例)中，有83例生活于Minneaplois-St Paul。这些病例最初无一转诊给第一作者(B.J.M.)，或表示需接受与HCM相关的特殊治疗。仅6例最终在三级中心评估(因室间隔心肌切开-切除术)。
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以首次临床评估(和进入本研究的时间)时间作为HCM首次诊断的日期。277例中，有133例(49%)于首次(或接近首次)到Minneapolis Heart Institute就诊时，初诊HCM。通过电话联系或者门诊随访，最近于1996年8月1日又对患者进行了一次评估。HCM的诊断根据为超声心动图证实心肌肥厚，左室无扩张(成人室壁厚度≥15 mm，儿童则为相应体表面积的对等值)，没有可引起室壁显著增厚的其他心脏或全身疾病。8例在1972年(超声心动图问世)以前确诊者，通过心导管检查和心血管造影确定诊断。伴随的心血管病变有：相对较轻的、通常已用药物控制的高血压(n＝44)；冠状动脉粥样硬化性心脏病(n=19)；主动脉瓣关闭不全(n=2)；以及先天性心脏病(n=6)。后者包括房间隔缺损、Wolff-Parkinson-White综合征和二尖瓣脱垂。
本研究没有单纯根据系统家系分析确立HCM诊断者。277例患者中，241例来自互不相关的独立家系；其余36例来自15个家族。
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超声心动图
以二维显像判定左室肥厚情况，并确定室壁最厚部位。以连续波多谱勒估测基础状态下的峰瞬间流出道压力阶差。
结果
人口统计学数据
确诊时的平均年龄为47(22)岁(范围1个月～86岁)。43例(16%)<20岁，90例(32%)≥60岁；152例(55%)为男性。所有患者均为白人。直接导致经超声心动图诊断HCM的情况为：心脏症状174例，新近发现心脏杂音或心电图(ECG)异常82例，HCM家族史21例。从首次诊断到最后一次临床评估或死亡的随访时间为8.1(6.6)年(范围6个月～31年)。
死亡资料
277例中，45例(13%)已经死亡，其中16例死因与HCM无关(癌症、自杀、意外事故或严重冠状动脉粥样硬化性心脏病所致急性心肌梗死)。另外29例死亡可能或明确与HCM有关。其中17例系突然意外死亡，4例死于进行性加重的心力衰竭，5例死于心房纤颤所致脑卒中，3例死于心肌切开-切除术后并发症。
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HCM死亡的平均年龄为56岁(范围7～87岁)；21例(72%)考虑为过早死亡，发生于75岁以前。另外8例(28%)死亡年龄76～87岁，已达到统计学的预期寿命。
17例突然意外死亡者，6例发生于30岁前(范围7～27岁；诊断时年龄均<20岁)；另外6例发生于60～77岁。死亡前，14例无或仅有轻微症状，另外3例有活动能力严重受限。全组5年、10年和15年累积生存率(除外与HCM无关的死亡)分别为93.5%、89.5%和83.2%。总的HCM每年死亡率为1.3%(突然意外死亡0.7%)。过早HCM死亡率(除外8例死于>75岁者)每年为1.1%。
剩余232例(87%)随访结束时仍存活。277例中，53例(19%)年龄已≥75岁。
实际生存率分析
234例成年后(≥20岁)确诊HCM者，其实际存活曲线与经年龄、性别和种族校正的普通美国人群的预期存活曲线比较并无显著性差别。标准化死亡率比为1.23(95%CI，0.88～1.67；P＝0.17)。应用来自Minnesota的死亡资料(标准化死亡率比，1.16；95% CI，0.83～1.55；P=0.34)，亦得出类似结果。分析显示，在成年后确诊的患者，HCM并未显著降低总的预期寿命。HCM患者的生存曲线后来(12年以后)与普通(对照)人群分离，提示HCM患者存活率有下降的趋势。
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43例于儿时(<20岁)确诊HCM者，其实际存活曲线与普通美国人群有显著差异，前者预期死亡危险较大(标准化死亡率比，12.9；95% CI，4.9～29.1；P<0.001)，但该资料样本量较小，故该估计不够准确。该亚组每年死亡率为1.3%。
存活率参数
Kaplan-Merier分析显示，下述临床变量可作为HCM预后的预测因子：(1)诊断时症状明显(NYHA心功能分级Ⅲ和Ⅳ级)；(2)基线状态下存在流出道压力阶差(≥30 mm Hg)；(3)显著左室壁肥厚(>25 mm)；(4)发生心房颤动(常并发栓塞性脑卒中)。除了这些二重变量外，单变量分析发现，某些连续变量亦与预后不良有关，包括左室舒张末期容积增大、左室流出道压力阶差变大以及最大心室壁厚度(P＝0.01～<0.001)。分析与存活率无关的临床参数有：诊断时的年龄、性别、过早HCM死亡家族史、伴有高血压、左房大小以及晕厥(P>0.05)。值得注意的是，在29例HCM相关死亡者中，5例(17%)发生晕厥；而其余248例中有48例(19%)发生晕厥(P＝0.80)。
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症状与心功能状态
在初诊评估时，253例(91%)无或仅有轻微症状(心功能Ⅰ和Ⅱ级)；另外24例(9%)有严重症状(心功能Ⅲ或Ⅳ级)。在最后一次评估时，191例(69%)无或仅有轻微症状，70例(25%)曾有严重症状(n=41)或已因HCM死亡(n=29)。随访期间，最常见的症状为劳力性呼吸困难，伴有或不伴有乏力(n=60)、胸痛(n=31)或两者兼有(n=69)。存活病例有13例发生严重不良事件：心脏骤停(n=3)、脑卒中(n=5)和导致心脏移植的严重难治性终末期充血性心力衰竭(n=5)。随访期间，50例(18%)发生阵发(n=24)或慢性心房纤颤(n=26),包括初诊前后已存在心房纤颤的24例患者。
治疗策略
研究期间，本回顾队列研究并无标准化的治疗方案，治疗方案在不同医生亦常有不同。大多数患者在门诊进行随访，每次随访间隔时间约为1年。初诊时使用药物治疗主要是为了控制可导致功能受限的心脏症状。在我院首次评估或其后不久，患者服用下述心脏药物(但不联合应用)：β-阻断剂(n=130)、维拉帕米(n=93)或丙吡胺(n=8)，包括51例接受预防性治疗的无症状患者。13例患者服用盐酸胺碘酮200 mg/d，以治疗Holter监测到的非持续性室性心动过速(n=2)或预防心房纤颤复发(n=11)。抗凝药物(华法令)治疗选择性用于后者，以预防周围栓塞。
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对有明显心底部主动脉下压力阶差、症状严重且药物治疗无效的病例，采用外科手术减轻流出道梗阻，改善心功能(n=28)。8例高危患者植入心脏复律除颤器，另外5例患者施行了心脏移植。仅52例患者没有接受任何治疗。
左室形态
平均(SD)最大左室壁厚度为21.7(5) mm，有4例患者至少为35 mm，包括2例于7和9岁时突然死亡者。成年患者室壁肥厚多呈局部性(即局限于室壁某处)(n=92[40%]),其中5例为左室心尖部局限性肥厚。心室壁肥厚通常累及前和后间隔(n＝75[32%])，或相当大部分的间隔和游离壁同时受累(n=65[28%])。
评论
自60年代早期临床首次描述HCM以来，有关HCM自然病程的资料大多来自美国、加拿大和英国的少数转诊中心。尽管HCM的临床表现差异极大，但严重受累或高危患者大多优先转至三级医疗中心接受评估和治疗。这些患者的临床过程可能较非转诊患者为差。这一临床过程在很大程度上使大多数发表的HCM报告不可避免地存在选择性偏差，即有关自然病史的描述大多局限于高危患者。
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这样，最终呈现的临床病程，特别是在心性猝死危险方面，一直受到转诊偏差的影响。这种情况并非仅仅见于HCM，但是在HCM这种情况比许多其他疾病更为严重。这种情况必然影响HCM的流行病学研究和临床实践。的确，过早死亡的危险性可能因传统引证3%～6%的年死亡率而被大为夸大了。在这种状况下，人们将HCM视为一种通常预后不良的疾病。
为了克服先前报告的不足，为了准确评价HCM，采用能反映整体情况的大型队列对HCM的临床过程和预后进行评估至关重要。
本研究队列(277例HCM患者)来自美国一个地区，实际上限于已在该地区居住多年，而且未受在其他研究中占主导地位的转诊模式的干扰。本研究队列初诊时症状严重者仅占10%(而转诊人群约为45%)亦支持本组病例的相对非选择性特征。
总的来说，本队列患者的临床预后优于通常的观察。本队列过早死亡的发生率和每年死亡率(仅1%)均显著低于以往的报告。成年后诊断HCM者其总死亡率与相同年龄、性别和种族的普通人群比较，并无显著差异；因此，HCM并未降低预期寿命。尽管无显著统计学差异，但是与普通对照人群比较，成年HCM患者的存活率曲线在12年以后出现某种程度的分离。对这一现象的解释可能是：(1)后期病例数量较少(和较大的95% CI，提示估计欠准确)；(2)在生命早期确诊的HCM的患者中，所有原因晚期死亡率增加。
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值得注意的是，在本研究，与HCM相关的突然、意外死亡1/3发生于至少60岁的患者，这与认为这些灾难主要限于年轻患者的传统观点不同。另一方面，本研究童年诊断HCM者每年死亡率约为1%，仅为以往高度选择人群报告的一小部分。
此外，我们的发现还与以往HCM是一种进行性恶化疾病的认识不符。本队列死于心力衰竭或因终末期疾病需行心脏移植者不足5%，大约70%的病例临床稳定甚至改善。而且，几乎有20%的患者达到75岁或更长的寿命。这表明HCM患者的寿命与正常人基本相同(通常很少或无残疾)。另一值得考虑的问题是，此处报告的令人乐观的存活率，在某种程度上，可归因于随访期间出现的特别治疗方法，例如某些抗心律失常药物(如胺碘酮)、埋藏式心脏复律除颤器和心脏移植。研究期间，二维超声心动图的应用及其质量的提高亦可能有利于症状较轻患者的早期诊断。
然而，即使在这一相对稳定的病例人群，仍有一亚组显示重要的并发症和死亡率。某些因素可增加HCM相关死亡的可能性：诊断时有明显症状、心房纤颤(伴发栓塞性脑卒中)、心基底部流出道梗阻和显著左室肥厚。这些不良预后因素与以前文献强调的有所不同。HCM的多样性、不常见以及病例选择因素无疑可影响这些结果。例如，某些影响存活率的决定因素(诸如过早HCM死亡家族史以及心脏骤停史)，在本研究人群并无显著性，但是在有选择的HCM家系则为强力的危险因素。此外，动态Holter ECG监测时的非持续性室性心动过速，以往亦被确定为HCM的危险因素，但是本研究并未对其进行系统检验。分析显示心房纤颤、流出道梗阻以及左室壁显著增厚均为预后不良的重要临床标志。这一事实可能对此病的治疗和危险分层至关重要。提示对心房纤颤应予更积极的治疗，可能时，甚至对无明显症状的患者亦应努力降低流出道压力阶差。
总之，尽管HCM可伴发严重并发症和死亡率，但本文资料显示，该病不象先前报告的那样预后不良，并且与普通人群比较，HCM并未显著降低患者的预期寿命。与患者讨论预后时，医生应考虑这些结果。
胡大一 节译
JAMA 1999;281:650～655, 百拇医药