膝关节骨关节炎治疗新进展
作者：Robert F. LaPrade, MD Marc F. Swiontkowski, MD
单位：
关键词：
美国医学会杂志中文版000211 New Horizons in the Treatment
of Osteoarthritis of the Knee
骨关节炎并非仅仅是一种关节的退变。相反，它更是一种关节表面复杂的结构紊乱。其表现为正常胶原结构丧失及软骨继发性再生。与正常关节软骨相比，再生软骨耐磨性能差。因此，一段时间后，关节表面可发生全层软骨剥脱。骨关节炎的症状包括关节疼痛和僵硬。通常疼痛在活动时加重，休息时缓解。疼痛可经久不愈。
以往，如对症治疗(例如使用非甾体抗炎药或理疗)无效，病情严重者主要行人工关节置换术。然而，近几年对某些膝关节软骨缺损患者采用3种关节内治疗技术显示了良好的应用前景。随访表明，无论是弥漫性骨关节炎，还是灶性关节软骨缺损，采用关节内治疗技术均取得良好疗效。灶性关节软骨缺损多见于青年人，是导致关节功能障碍的原因之一。目前只有股骨髁和滑车的软骨缺损采用关节内治疗有效。主要有两种方法：包括自体软骨种植和自体骨软骨移植。对严格筛选的患者作2～5年的随访，发现膝关节功能明显改善。膝关节轴线正常，无关节不稳征象及相应胫骨关节面无退变者，疗效可能较好。这类患者膝关节X线表现正常或接近正常，负重位X线摄片无明显关节间隙狭窄或骨赘形成。
, 百拇医药
膝关节弥漫性骨关节炎更为常见。FDA已批准较晚期病例可采用关节内注射透明质酸。从严格意义上讲，透明质酸复合物不是药物，而是一种内置物。透明质酸关节内注射的方法已在美国本土以外应用，77%的患者关节功能得到改善1。
自体软骨种植(ACI)
股骨髁和滑车的灶性软骨缺损或剥脱性骨软骨炎适于ACI治疗，特别是股骨髁巨大(15cm2以上)或多发软骨缺损2。应全面检查，除外关节不稳和其他解剖异常，X线摄片无肢体轴线异常和双侧关节炎征象。首先通过关节镜取得200～300 mg自体软骨标本，酶解消化后，在实验室作软骨细胞培养。目前ACI手术需切开膝关节以显露病变。手术时，对股骨髁和滑车的灶性病变进行清理，直至周缘正常健康软骨。先以模板测出软骨缺损的大小，然后根据模板切取同样大小的骨膜(通常取自胫骨近端)，缝合于软骨缺损边缘。证实缝合处不透水后，以自体或商用纤维蛋白凝胶加固，最后，将培养好的软骨细胞注入移植缝固的骨膜下3。术后应为患者制定专门的康复锻炼计划，通常1年后才可完全恢复关节功能活动。
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美国的一些研究显示，2年后患者的功能和症状均较术前有明显改善。股骨髁软骨缺损以ACI治疗的病例，86%临床评分较术前改善。术后2年的失败率为5.8%。
Peterson4对219例ACI患者进行了为期2～10年的随访。结果发现，单纯股骨髁软骨缺损者，89%术后功能获得改善，而剥脱性骨软骨炎和股骨滑车部软骨缺损的病例则分别为88%和58%。再次作关节镜(图1)检查和活检证实，74%的病例修复组织为透明软骨样组织。患者临床疗效的好坏与组织学观察是否可见透明软骨样修复组织密切相关。对31例术后2年随访疗效优良的病例在术后平均7.4年时又作了评估，其中30例(90%)疗效仍然优良。
虽然ACI治疗效果良好，但必须作更长时间的随访，并与其他方法作双盲比较才能明确其对膝关节灶性软骨缺损的远期疗效。此外，如不作任何处理，这类病损的自然修复过程究竟如何，目前尚未明了。
自体骨软骨移植
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自体骨软骨移植的方法是将于股骨远端非承重部位截取的骨柱和自体软骨移植到股骨关节表面预先处理好的软骨缺损隧道中。较小的病损可通过关节镜修复，而较大的病损则必须作关节切开手术。通过复查关节镜(图2)并作组织活检证实，移植软骨仍保留透明软骨的性质，在移植软骨与原位软骨之间的移行区为纤维软骨组织，构成了排列有序的瘢痕组织。对57例作3年以上随访，以改良的HSS膝关节评分系统评定，结果发现90.7%的病例临床效果优良6。
图1 1例41岁男性患者的左膝股骨外侧髁关节镜图像
左：术前所见；右：自体软骨种植术后1年关节镜所见。Scott D.Gillogly提供
图2 1例36岁男性患者股骨内侧髁自体骨软骨移植术后6年关节镜复查所见。 Laszlo Hangody提供
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由于担心供区会发生并发症，因此，自体骨软骨移植通常仅限于小于2cm2的关节软骨缺损，较大的病损主要考虑作ACI治疗。
透明质酸注射
以交链透明质酸盐(透明质酸)作为关节内粘性充填物治疗骨关节炎所致疼痛在欧洲已有十多年历史，加拿大于1992年以后开始应用1，而美国应用较晚，1997年才开始。临床观察发现，膝关节发生骨关节炎后，关节内滑液的粘弹性降低。与正常膝关节相比，滑液内透明质酸盐的分子量降低。这是骨关节炎患者应用透明质酸盐的依据，其原理是恢复关节滑液的粘弹性以缓解骨关节炎所致的症状和体征。此外，关节内注射透明质酸盐后，短期内还可使关节活动时的受力状况获得改善7。而且，关节内粘性填充物的使用还可改善患者的关节功能，因而可减少口服用药，从而进一步减少非甾体抗炎药物引起的消化道、神经系统、心脏和呼吸系统的并发症，降低患者的医疗费用8，9。
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加拿大的一项多中心临床试验对336例、458膝关节内注射透明质酸衍生物后的效果作了评估4。77%的患者治疗后关节功能获得改善，持续时间平均为8个月(SD=0.5)。X线摄片显示骨关节炎改变轻微(骨关节炎改变见于膝关节内侧室，X线分级为I级)的患者疗效最好，关节功能改善者占91%。即使那些X线表现显示骨关节炎为IV级的严重病例也有一定的治疗效果，其中发生于内侧室者58%有好转，而外侧室者53%有改善。如接受第2疗程治疗，则87%的病例关节功能可获进一步改善。
尚无透明质酸注射后引起全身反应的报道1，但7%的病例，可有关节疼痛加剧，局部肿胀等反应。这类局部反应通常是一过性和自限性的，不影响最终治疗结果。
结论
中、短期随访表明，上述治疗膝关节骨关节炎的新方法可较长时间改善关节功能。ACI和自体骨软骨移植治疗股骨髁灶性软骨缺损的前景良好，它可有效缓解关节疼痛，改善关节功能。但应严格选择病例。同时，应在尚未发展成严重骨关节炎之前，作出早期诊断和治疗。业已证实，关节内注射透明质酸可使大部分膝关节骨关节炎患者的关节功能得到改善。当然，上述每一种治疗方法均需进一步随访和比较研究以评估其远期疗效。
李海峰 译 戴克戎 校, 百拇医药
单位：
关键词：
美国医学会杂志中文版000211 New Horizons in the Treatment
of Osteoarthritis of the Knee
骨关节炎并非仅仅是一种关节的退变。相反，它更是一种关节表面复杂的结构紊乱。其表现为正常胶原结构丧失及软骨继发性再生。与正常关节软骨相比，再生软骨耐磨性能差。因此，一段时间后，关节表面可发生全层软骨剥脱。骨关节炎的症状包括关节疼痛和僵硬。通常疼痛在活动时加重，休息时缓解。疼痛可经久不愈。
以往，如对症治疗(例如使用非甾体抗炎药或理疗)无效，病情严重者主要行人工关节置换术。然而，近几年对某些膝关节软骨缺损患者采用3种关节内治疗技术显示了良好的应用前景。随访表明，无论是弥漫性骨关节炎，还是灶性关节软骨缺损，采用关节内治疗技术均取得良好疗效。灶性关节软骨缺损多见于青年人，是导致关节功能障碍的原因之一。目前只有股骨髁和滑车的软骨缺损采用关节内治疗有效。主要有两种方法：包括自体软骨种植和自体骨软骨移植。对严格筛选的患者作2～5年的随访，发现膝关节功能明显改善。膝关节轴线正常，无关节不稳征象及相应胫骨关节面无退变者，疗效可能较好。这类患者膝关节X线表现正常或接近正常，负重位X线摄片无明显关节间隙狭窄或骨赘形成。
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膝关节弥漫性骨关节炎更为常见。FDA已批准较晚期病例可采用关节内注射透明质酸。从严格意义上讲，透明质酸复合物不是药物，而是一种内置物。透明质酸关节内注射的方法已在美国本土以外应用，77%的患者关节功能得到改善1。
自体软骨种植(ACI)
股骨髁和滑车的灶性软骨缺损或剥脱性骨软骨炎适于ACI治疗，特别是股骨髁巨大(15cm2以上)或多发软骨缺损2。应全面检查，除外关节不稳和其他解剖异常，X线摄片无肢体轴线异常和双侧关节炎征象。首先通过关节镜取得200～300 mg自体软骨标本，酶解消化后，在实验室作软骨细胞培养。目前ACI手术需切开膝关节以显露病变。手术时，对股骨髁和滑车的灶性病变进行清理，直至周缘正常健康软骨。先以模板测出软骨缺损的大小，然后根据模板切取同样大小的骨膜(通常取自胫骨近端)，缝合于软骨缺损边缘。证实缝合处不透水后，以自体或商用纤维蛋白凝胶加固，最后，将培养好的软骨细胞注入移植缝固的骨膜下3。术后应为患者制定专门的康复锻炼计划，通常1年后才可完全恢复关节功能活动。
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美国的一些研究显示，2年后患者的功能和症状均较术前有明显改善。股骨髁软骨缺损以ACI治疗的病例，86%临床评分较术前改善。术后2年的失败率为5.8%。
Peterson4对219例ACI患者进行了为期2～10年的随访。结果发现，单纯股骨髁软骨缺损者，89%术后功能获得改善，而剥脱性骨软骨炎和股骨滑车部软骨缺损的病例则分别为88%和58%。再次作关节镜(图1)检查和活检证实，74%的病例修复组织为透明软骨样组织。患者临床疗效的好坏与组织学观察是否可见透明软骨样修复组织密切相关。对31例术后2年随访疗效优良的病例在术后平均7.4年时又作了评估，其中30例(90%)疗效仍然优良。
虽然ACI治疗效果良好，但必须作更长时间的随访，并与其他方法作双盲比较才能明确其对膝关节灶性软骨缺损的远期疗效。此外，如不作任何处理，这类病损的自然修复过程究竟如何，目前尚未明了。
自体骨软骨移植
, http://www.100md.com
自体骨软骨移植的方法是将于股骨远端非承重部位截取的骨柱和自体软骨移植到股骨关节表面预先处理好的软骨缺损隧道中。较小的病损可通过关节镜修复，而较大的病损则必须作关节切开手术。通过复查关节镜(图2)并作组织活检证实，移植软骨仍保留透明软骨的性质，在移植软骨与原位软骨之间的移行区为纤维软骨组织，构成了排列有序的瘢痕组织。对57例作3年以上随访，以改良的HSS膝关节评分系统评定，结果发现90.7%的病例临床效果优良6。
图1 1例41岁男性患者的左膝股骨外侧髁关节镜图像
左：术前所见；右：自体软骨种植术后1年关节镜所见。Scott D.Gillogly提供
图2 1例36岁男性患者股骨内侧髁自体骨软骨移植术后6年关节镜复查所见。 Laszlo Hangody提供
, 百拇医药
由于担心供区会发生并发症，因此，自体骨软骨移植通常仅限于小于2cm2的关节软骨缺损，较大的病损主要考虑作ACI治疗。
透明质酸注射
以交链透明质酸盐(透明质酸)作为关节内粘性充填物治疗骨关节炎所致疼痛在欧洲已有十多年历史，加拿大于1992年以后开始应用1，而美国应用较晚，1997年才开始。临床观察发现，膝关节发生骨关节炎后，关节内滑液的粘弹性降低。与正常膝关节相比，滑液内透明质酸盐的分子量降低。这是骨关节炎患者应用透明质酸盐的依据，其原理是恢复关节滑液的粘弹性以缓解骨关节炎所致的症状和体征。此外，关节内注射透明质酸盐后，短期内还可使关节活动时的受力状况获得改善7。而且，关节内粘性填充物的使用还可改善患者的关节功能，因而可减少口服用药，从而进一步减少非甾体抗炎药物引起的消化道、神经系统、心脏和呼吸系统的并发症，降低患者的医疗费用8，9。
, http://www.100md.com
加拿大的一项多中心临床试验对336例、458膝关节内注射透明质酸衍生物后的效果作了评估4。77%的患者治疗后关节功能获得改善，持续时间平均为8个月(SD=0.5)。X线摄片显示骨关节炎改变轻微(骨关节炎改变见于膝关节内侧室，X线分级为I级)的患者疗效最好，关节功能改善者占91%。即使那些X线表现显示骨关节炎为IV级的严重病例也有一定的治疗效果，其中发生于内侧室者58%有好转，而外侧室者53%有改善。如接受第2疗程治疗，则87%的病例关节功能可获进一步改善。
尚无透明质酸注射后引起全身反应的报道1，但7%的病例，可有关节疼痛加剧，局部肿胀等反应。这类局部反应通常是一过性和自限性的，不影响最终治疗结果。
结论
中、短期随访表明，上述治疗膝关节骨关节炎的新方法可较长时间改善关节功能。ACI和自体骨软骨移植治疗股骨髁灶性软骨缺损的前景良好，它可有效缓解关节疼痛，改善关节功能。但应严格选择病例。同时，应在尚未发展成严重骨关节炎之前，作出早期诊断和治疗。业已证实，关节内注射透明质酸可使大部分膝关节骨关节炎患者的关节功能得到改善。当然，上述每一种治疗方法均需进一步随访和比较研究以评估其远期疗效。
李海峰 译 戴克戎 校, 百拇医药