选择性激光小梁成形术对开角性青光眼的疗效

http://www.100md.com 《中国医科大学学报》 2000年第2期

     作者：陈蕾 柳力敏 陈君毅 刘哲丽 张劲松

    单位：陈蕾(中国医科大学第一临床学院眼科，沈阳 110001)；柳力敏(中国医科大学第一临床学院眼科，沈阳 110001)；陈君毅(中国医科大学第一临床学院眼科，沈阳 110001)；刘哲丽(中国医科大学第一临床学院眼科，沈阳 110001)；张劲松(中国医科大学第一临床学院眼科，沈阳 10001)

    关键词：选择性激光小梁成形术；开角性青光眼；激光手术

    中国医科大学学报000225 摘要 目的：观察选择性激光小梁成形术对降低开角性青光眼患者眼压的临床疗效。方法：每眼使用倍频Q-开关ND：YAG激光进行180°或360°治疗。术后测1 h、2 h，1 d，1、2、3、4、8周眼压。结果：术前平均眼压(22.15±3.44) mmHg(范围19～3.17) mmHg，术后8周平均眼压(16.6±3.76) mmHg(范围12.3～23) mmHg。结论：SLT对开角性青光眼具有良好的降压效果。

    The Therapeutic Effect of Selective Laser Tabeculoplasty to Open Angle Glaucoma

    Chen Lei, Liu Limin, Chen Junyi, Liu Zheli, Zhang Jinsong

    (Department of Ophthalmology, The First Clinical College, China Medical University, Shenyang, 110001)

    ABSTRACT Objective: To investigate the effect of selective laser trabeculoplasty in lowing the intraocular pressure (IOP) in patients with open angle glaucoma. Methods: The trabecular meshwork of each eye was treated 180° or 360° with a frenquency doubled Q-Switched ND: YAG laser. Intraocular pressure was measured 1, 2 hours, 1 day and 1, 2, 3, 4, 8 weeks after treatment. Results: The average preoperative intraocular pressure was 22.15±3.44 (range 19～31.7) mmHg and was 16.6±3.76 (range 12.3～23) mmHg at the end of 8 weeks after treatment. Conclusions: It appears the IOP after selective laser trabeculoplasty was reduced significantly 2 months later. SLT has a great effect on open angle glaucoma of lowering IOP.

    KEY WORDS selective laser trabeculoplasty; open angle glaucoma; laser surgery

    激光小梁成形术(laser trabeculoplasty)是70年代青光眼治疗史上一项重大发展。其中氩激光小梁成形术(argon laser trabeculoplasty, ALT)自1979年Wise和Witter报告开始用来治疗开角性青光眼^[1]。在研究ALT降压效果、降压机制的过程中，人们也一直在探索用不同波长、不同类型的激光来行激光小梁成形术，如连续波Nd:YAG激光和半导体二极管激光等。选择性激光小梁成形术(selective laser trabeculoplasty, SLT)是治疗开角性青光眼一种新的激光小梁成形术。它使用倍频Q-开关532 nm Nd:YAG激光，选择性作用于色素性小梁网，避免了对非色素性小梁网产生热损伤等作用。SLT所用激光具有单脉冲、低能量的性能，能够有效降低色素性小梁网细胞对周围非色素性小梁网细胞产生的热弥散损伤。

    1 资料与方法

    1.1 临床资料

    开角性青光眼患者8名，年龄20～54岁。14只眼均根据眼压监测值、视乳头损害、视野改变情况，确诊为开角性青光眼。部分病情严重晚期青光眼患者，患眼1次SLT治疗后，降压效果不佳者给予2次SLT治疗。术后进行了8周的随访。

    术前记录前房角镜所见、视野和C/D值。其中小梁网明显色素8只眼。视野广泛受损5只眼，轻度受损2只眼，正常7只眼。C/D值(0.58±0.23)，其中2只眼0.3，1只眼0.4，5只眼0.5，3只眼0.6，2只眼0.9，1只眼1.0。

    药物治疗情况：术前局部及全身给予降眼压药物，并持续至术后1周。

    1.2 SLT治疗

    局部0.4%倍诺喜麻醉后，安放Goldmann三面镜，用倍频Q-开关532 nm Nd:YAG激光瞄准术眼小梁网，在上方或下方180°范围内进行治疗(selecta 7000; coherent)。激光为单脉冲，脉冲密度3 ns，光点直径400 μm，能量设置0.50～1.40 mj，光点直径400 μm，能量设置0.50～1.40 mJ，点数50～80点。术中如见击射处小梁网气泡形成，则下调能量设置，至气泡消失。术后欧可芬滴眼液点眼，继续应用降压药物1周。所有眼行裂隙灯显微镜检查，术后1 h 、2 h，1 d，1、2、3、4、8周复查眼压。

    2 结果

    患者术前平均眼压(22.15±3.44) mmHg(范围19～31.7 mmHg)，术前用药后平均眼压(16.92±2.85) mmHg(范围13.3～23.7 mmHg)。一次SLT术者9只眼，术前平均眼压(21.07±1.72) mmHg，术前用药后平均眼压(17.3±3.16) mmHg；术后1 h和2 h眼压一过性升高，分别为(19.9±3.84) mmHg和(18.02±5.07) mmHg(P>0.05)；术后1 d和1周时眼压降低，分别为(13.96±6.03) mmHg和(17.51±3.04) mmHg(P分别<0.01、<0.01)；1周后停止降眼压药物，2周时眼压(18.35±4.32) mmHg(P>0.05)；3周以后眼压逐渐出现下降趋势，3周时眼压(16.96±3.19) mmHg，4周时眼压(16.36±1.13) mmHg，8周时眼压(15.83±2.18) mmHg，均具有统计学显著性差异(P分别<0.01、<0.001和0.001)。总的眼压变化趋势见图1、2。从图2我们可以看到，重复手术患者5只眼，第二次术后眼压与第一次术后眼压相比有下降趋势。

    所有眼SLT术后未见明显前房炎性反应，没有疼痛和其它不适。

    图1 9只眼一次SLT术前后平均眼压

    Figure 1 Intraoculer pressure of pre and post selective laser trabeculoplasty in 9 eyes

    图2 5只眼SLT重复手术前后眼压

    Figure 2 Intraocular pressure of twice selective laser trabeculoplasty in 5 eyes

    3 讨论

    1979年Wise和Witter报告用低能量小光斑氩激光对小梁进行光凝固，可使眼压中度下降，且并发症少，称氩激光小梁成形术(ALT)。Alexander和Grierson等发现，ALT术后超微结构破坏同时有刺激反应^[2]。虽然激光治疗的降压作用与含黑色素小梁网组织传导的热损伤有关，但热传导同时也损伤了邻近的非色素性组织和胶原性小梁组织，结果小梁网内碎片形成，小梁网内皮细胞死亡，受损的小梁细胞脱核。

    1995年Latina和Park介绍了一种方法，能选择性地作用于色素性小梁组织，邻近组织则不受损害，因此保持了小梁组织结构完整^[3]。活体实验证实，单脉冲、持续时间短、能量低的532 nm Q-开关Nd：YAG激光可选择性作用于色素性小梁组织。1998年Noecker等比较人尸体眼球SLT和ALT术后电子显微镜下的急性形态学改变。ALT术后眼的色素性和非色素性组织相接处形成火山口样改变，其基底和边缘有白色大泡形成、胶原小带和内皮细胞破坏。SLT术后眼部则没有凝集损害，机械性损伤(局部小梁断裂)也较少。

    美国Mark等为50个病例的随访调查，术后26周平均眼压下降5.8 mmHg^[4]；意大利Paolo Lanzetta等共6例患者8只眼，术后6周眼压平均下降10.6 mmHg^[5]；加拿大Damji KF等进行SLT与ALT对开角性青光眼的前瞻性临床随机实验，每组18只眼，观察6个月，认为6个月内SLT与ALT具有相同的降压效果^[6]。三者均认为SLT对开角性青光眼短期内安全有效，与标准氩激光效果相同。

    本组治疗结果，患者术后眼压与术前相比较，术后1周停止降眼压药物后，眼压一过性轻度升高，术后3周则开始呈现出一种下降趋势，且差异具有统计学显著性(P<0.01)(见图1)。说明SLT对开角性青光眼具有良好的降压效果，但需要至少1～2周的反应时间。重复应用SLT治疗的患者，第2次术后眼压较第1次术后眼压有下降趋势(见图2)。而视野改变及小梁网色素多少与疗效无明确关系。

    本组治疗中有以下几点与国外不同：①患者病情较国外病例严重，有广泛视野损伤者占41.67%，这些患者可以认为是晚期青光眼；②患者年龄小；③种族不同。对于ALT，曾有作者报道黑人成功率高，所以SLT的疗效或许与种族也有关；④药物治疗方案不同。

    我们认为，SLT术治疗开角性青光眼应用范围广，不拘年龄、性别和病程；损伤小，安全性高，可以重复应用；并且短期内有良好的降压效果，远期疗效在进一步观察之中。一定程度上，SLT能够替代药物治疗，为开角性青光眼的治疗开辟了一条新的途径。

    参考文献

    1，Wise JB, Witter SL. Argon laser therapy for open angle glaucoma. Arch Ophthalmology, 1979,97:319_322

    2，Alexander RA, Grierson I. Morphological effects of argon laser trabeculoplasty upon the glaucomatous human meshwork. Eye, 1989,3:719_726

    3，Latina MA, Park C. Selective targeting of trabecular meshwork cells: in vitro studies of pulsed and CW laser interactions. Exp Eye Res, 1995,60:359_371

    4，Mark A, Svantiago A, Dong H, et al. Q-switched 532 nm Nd:YAG laser trabeculoplasty (Selective Laser Trabeculoplasty). Ophthalmology, 1998,105(11);2082_2088

    5，Lanzetta P, Menchini U, Virgili G. Immediate intraocular pressure to selective laser trabeculoplasty. Br J Opthalmol, 1999,83(1):29_32

    6，Damji KF, Shah KC, Rock WJ, et al. Selective laser trabeculoplasty v argon laser trabeculoplasty: a prospective randomised clinical trial. Br J Ophthalmol, 1999,83(6):718_722

    (2000-01-10收稿)

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