大肠癌放疗并发肠梗阻的外科治疗
作者：金国祥 李实忠
单位：
关键词：大肠肿瘤；放射治疗；肠梗阻
第二军医大学学报000231 分类号：R 735.34 文献标识码：B
文章编号：0258-879X(2000)02-0139-02▲
大肠肿瘤行放射治疗，引起肠粘膜充血、水肿、溃疡或出血等放射性损伤的表现，称为放射性肠炎或放射性肠病。文献报道其发生率为5%～17%[1]。本文报告33例放射性肠炎并发肠梗阻的手术治疗结果。
1 临床资料
我院1980年7月至1998年7月，共收治直肠癌放疗并发小肠梗阻33例，男24例，女9例，年龄21～68岁，平均49岁。放疗情况：手术前后联合放疗9例，总剂量分别为60 Gy，单纯术后放疗24例，平均剂量40～60 Gy。放疗结束后平均6个月(4～11个月)相继出现阵发性腹痛、腹胀、呕吐等症状。腹部X线拍片诊断低位小肠梗阻。患者住院后经过保守治疗梗阻不能解除而行手术。剖腹探查发现33例患者梗阻部位大多，距回盲部100 cm范围内，小肠广泛粘连呈团块状固定于盆腔内，肠浆膜有点状出血。肠管僵硬，肠腔狭窄。梗阻近端小肠充血扩张，肠壁肥厚，呈慢性梗阻表现。
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治疗方法及结果：粘连分解加小肠部分切除吻合术，最初2例在切除粘连的梗阻肠段后施行回肠端端吻合术，术后第4天发生吻合口漏，保守治疗痊愈。余31例行回肠与升结肠(或横结肠)端侧吻合术，30例恢复顺利，1例术后48 h死于多器官功能衰竭。切除之小肠标本病理诊断为小肠放射性炎症改变。其中6例分别并存盆腔肿瘤复发，淋巴结转移及小肠转移腺癌。随访8个月到10年，有7例死于肿瘤复发或转移，其余25例未再发生肠梗阻。
2 讨 论
2.1 放射肠炎的病理基础 肠道正常组织对射线的耐受性较之肿瘤组织相对为差。放射线的能量效应引起组织细胞内的水产生氧自由基，后者可以破坏DNA的螺旋结构，阻断DNA的转录和复制过程。创伤或腹部手术后粘连，化疗药物等均能增加细胞对放射线损伤的敏感性[2]。放疗总剂量和放疗方法与放射性肠炎的发生有密切关系。放射性肠炎的病理改变一般分为3个阶段[3]：(1)急性期，发生在放疗后早期阶段，此期放射线主要影响肠粘膜上皮细胞的增生与成熟过程，细胞有丝分裂减少。粘膜充血、水肿、上皮细胞脱落，形成溃疡。(2)亚急性期，发生在放疗后2～10个月。粘膜下小动脉的内皮细胞肿胀、变性，腔内有血栓形成。随着血管和结缔组织的进行性病变，可发生闭塞性动、静脉炎，粘膜下层因缺血性纤维化而增厚。(3)慢性期，在放疗完成12个月以后。肠粘膜下组织结构不断为瘢痕组织所取代，血管组织进一步减少，肠壁增厚，可引起肠狭窄、肠瘘等并发症，严重者可致肠梗阻。
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2.2 临床表现与诊断 放射性小肠损伤的后期最常见症状是由狭窄与粘连引起的肠梗阻。患者表现为阵发性腹痛、恶心、呕吐。起初多为部分性肠梗阻。症状反复发作，逐渐加重，终可发展为完全性肠梗阻。病程长者导致贫血与营养不良。腹部检查有时可触及界线不清的包块，这常是梗阻或炎性粘连之肠袢。肠镜检查可见结肠、直肠粘膜充血、水肿，有时发现溃疡病灶。有的患者因溃疡而并发胃肠道出血，发生穿孔时，可引起弥漫性腹膜炎。凡有腹部、盆腔放疗史，于放疗过程中或放疗结束后出现上述症状和体征，结合典型X线表现，应怀疑放射性肠炎引起的肠梗阻，但需与肿瘤复发或转移所致的梗阻加以鉴别。
2.3 外科治疗 外科治疗的目的主要是解除梗阻，恢复肠道的功能。直肠、乙状结肠癌根治术后，坠入盆腔的小肠袢将承受术后放疗全过程剂量。因此这段小肠放射性损伤常较严重，是造成肠梗阻的主要原因。
2.3.1 基本原则 对放射治疗引起的肠梗阻应持积极态度。因为(1)这类患者经历了手术、化疗、放疗的综合创伤，肠管的病理损害已达到非手术不可的程度，病情只会每况愈下。(2)放射性肠损害是一个持续多年的慢性病理过程，及时手术解除梗阻，有利于患者的康复。
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2.3.2 手术要点 病程长、营养状况差的患者术前要充分准备，创造良好的手术条件，以减少并发症。手术过程中要特别注意保护输尿管和骶前血管。对粘连固定于盆腔的小肠袢，游离可能极其困难，分离过程中肠管破裂有时再所难免。如果估计近端正常小肠有足够长度，则不求修补裂口保留肠管，只需暂时控制不使肠液大量外溢，争取尽快切除病变肠袢。然后大量盐水冲洗盆腔，重建肠道。
2.3.3 肠道重建 基本分为两种类型，即捷径术和肠切除一期吻合术。前者手术简单，并发症少，但旷置肠袢的遗留症状较明显。后者改善症状好而吻合口瘘发生率较高[4]。根据本组33例治疗体会，我们认为肠段切除一期吻合术式为好。理由是：(1)术中有时无法确定梗阻范围，捷径术未必能完全解除梗阻症状；(2)梗阻远、近端肠管有时辨认困难，并且粘连肠袢会压迫其他正常肠管，再度发生梗阻；(3)捷径术后遗留症状明显，有时粘连肠袢会并存局部肿瘤复发。本组有2例发生吻合口瘘，其原因可能是由于：①吻合口距离回盲瓣太近，回盲瓣的阻力作用增加了吻合口压力。②肠管切除范围不够，在外观正常但已有病理变化的肠管处作吻合，影响愈合能力。鉴于此，作者建议在病变肠袢切除后，末端回肠的长度距回盲瓣在10 cm以上者，可考虑行回肠端端吻合术，若其长度不足10 cm，则关闭远端回肠，将近端回肠与升结肠或横结肠作端侧吻合。诚然，有时在十分困难的情况下，捷径手术或肠外置造口术可能是唯一的选择。
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2.4 预防 放疗对小肠的影响程度与照射剂量和方法有直接关系[5]。因此，正确选择放疗方法，实施剂量个体化原则值得重视。(1)临床医师与理疗科医师密切配合，合理制定放疗计划。(2)术前充分估计肿瘤浸润程度，对肿瘤难以彻底切除者，将放疗总剂量分为术前与术后2个阶段完成。(3)单纯术后放疗者，剂量控制在40～45 Gy以内。(4)放疗中采取前斜位照射并充盈膀胱，可减少对小肠放射性损伤。(5)对放疗早期反应重者宜适当减少剂量或延长照射期。口服要素饮食和维生素A有助于减轻放射性肠损伤的症状，加速损伤组织修复。(6)术中常规用银夹标记肿瘤和淋巴引流区，为术后照射提供准确定位。
参考文献：
[1]Yeoh EK, Horowitz M. Radiation enteritis[J]. Surg Gynecol Obstet, 1987, 1987, 165(4):373-377.
, 百拇医药
[2]Loludice T, Baxter D, Balint J. Effects of abdominal surgery on the development of radiation enteropathy[J]. Gastroenterology, 1977, 73(5): 1093-1097.
[3]仲剑平 主编. 外科学新理论与新技术[M]. 上海：上海科技教育出版社，1996. 265-269.
[4]Wobbes T, Verschueren RC, Lubbers EJ, et al. Surgieal aspects of radiation enteritis of the small bowel[J]. Dis Colon Rctum, 1984, 27(2):89-93.
[5]Carroll MP, Zera RT, Roberts JC, et al. Efficacy of radioprotective agents in preventing small and large bowel radiation injury[J]. Dis Colon Rectum, 1995, 38(7):716-720.
收稿日期：1999-06-14
修稿日期：1999-09-29, 百拇医药
单位：
关键词：大肠肿瘤；放射治疗；肠梗阻
第二军医大学学报000231 分类号：R 735.34 文献标识码：B
文章编号：0258-879X(2000)02-0139-02▲
大肠肿瘤行放射治疗，引起肠粘膜充血、水肿、溃疡或出血等放射性损伤的表现，称为放射性肠炎或放射性肠病。文献报道其发生率为5%～17%[1]。本文报告33例放射性肠炎并发肠梗阻的手术治疗结果。
1 临床资料
我院1980年7月至1998年7月，共收治直肠癌放疗并发小肠梗阻33例，男24例，女9例，年龄21～68岁，平均49岁。放疗情况：手术前后联合放疗9例，总剂量分别为60 Gy，单纯术后放疗24例，平均剂量40～60 Gy。放疗结束后平均6个月(4～11个月)相继出现阵发性腹痛、腹胀、呕吐等症状。腹部X线拍片诊断低位小肠梗阻。患者住院后经过保守治疗梗阻不能解除而行手术。剖腹探查发现33例患者梗阻部位大多，距回盲部100 cm范围内，小肠广泛粘连呈团块状固定于盆腔内，肠浆膜有点状出血。肠管僵硬，肠腔狭窄。梗阻近端小肠充血扩张，肠壁肥厚，呈慢性梗阻表现。
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治疗方法及结果：粘连分解加小肠部分切除吻合术，最初2例在切除粘连的梗阻肠段后施行回肠端端吻合术，术后第4天发生吻合口漏，保守治疗痊愈。余31例行回肠与升结肠(或横结肠)端侧吻合术，30例恢复顺利，1例术后48 h死于多器官功能衰竭。切除之小肠标本病理诊断为小肠放射性炎症改变。其中6例分别并存盆腔肿瘤复发，淋巴结转移及小肠转移腺癌。随访8个月到10年，有7例死于肿瘤复发或转移，其余25例未再发生肠梗阻。
2 讨 论
2.1 放射肠炎的病理基础 肠道正常组织对射线的耐受性较之肿瘤组织相对为差。放射线的能量效应引起组织细胞内的水产生氧自由基，后者可以破坏DNA的螺旋结构，阻断DNA的转录和复制过程。创伤或腹部手术后粘连，化疗药物等均能增加细胞对放射线损伤的敏感性[2]。放疗总剂量和放疗方法与放射性肠炎的发生有密切关系。放射性肠炎的病理改变一般分为3个阶段[3]：(1)急性期，发生在放疗后早期阶段，此期放射线主要影响肠粘膜上皮细胞的增生与成熟过程，细胞有丝分裂减少。粘膜充血、水肿、上皮细胞脱落，形成溃疡。(2)亚急性期，发生在放疗后2～10个月。粘膜下小动脉的内皮细胞肿胀、变性，腔内有血栓形成。随着血管和结缔组织的进行性病变，可发生闭塞性动、静脉炎，粘膜下层因缺血性纤维化而增厚。(3)慢性期，在放疗完成12个月以后。肠粘膜下组织结构不断为瘢痕组织所取代，血管组织进一步减少，肠壁增厚，可引起肠狭窄、肠瘘等并发症，严重者可致肠梗阻。
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2.2 临床表现与诊断 放射性小肠损伤的后期最常见症状是由狭窄与粘连引起的肠梗阻。患者表现为阵发性腹痛、恶心、呕吐。起初多为部分性肠梗阻。症状反复发作，逐渐加重，终可发展为完全性肠梗阻。病程长者导致贫血与营养不良。腹部检查有时可触及界线不清的包块，这常是梗阻或炎性粘连之肠袢。肠镜检查可见结肠、直肠粘膜充血、水肿，有时发现溃疡病灶。有的患者因溃疡而并发胃肠道出血，发生穿孔时，可引起弥漫性腹膜炎。凡有腹部、盆腔放疗史，于放疗过程中或放疗结束后出现上述症状和体征，结合典型X线表现，应怀疑放射性肠炎引起的肠梗阻，但需与肿瘤复发或转移所致的梗阻加以鉴别。
2.3 外科治疗 外科治疗的目的主要是解除梗阻，恢复肠道的功能。直肠、乙状结肠癌根治术后，坠入盆腔的小肠袢将承受术后放疗全过程剂量。因此这段小肠放射性损伤常较严重，是造成肠梗阻的主要原因。
2.3.1 基本原则 对放射治疗引起的肠梗阻应持积极态度。因为(1)这类患者经历了手术、化疗、放疗的综合创伤，肠管的病理损害已达到非手术不可的程度，病情只会每况愈下。(2)放射性肠损害是一个持续多年的慢性病理过程，及时手术解除梗阻，有利于患者的康复。
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2.3.2 手术要点 病程长、营养状况差的患者术前要充分准备，创造良好的手术条件，以减少并发症。手术过程中要特别注意保护输尿管和骶前血管。对粘连固定于盆腔的小肠袢，游离可能极其困难，分离过程中肠管破裂有时再所难免。如果估计近端正常小肠有足够长度，则不求修补裂口保留肠管，只需暂时控制不使肠液大量外溢，争取尽快切除病变肠袢。然后大量盐水冲洗盆腔，重建肠道。
2.3.3 肠道重建 基本分为两种类型，即捷径术和肠切除一期吻合术。前者手术简单，并发症少，但旷置肠袢的遗留症状较明显。后者改善症状好而吻合口瘘发生率较高[4]。根据本组33例治疗体会，我们认为肠段切除一期吻合术式为好。理由是：(1)术中有时无法确定梗阻范围，捷径术未必能完全解除梗阻症状；(2)梗阻远、近端肠管有时辨认困难，并且粘连肠袢会压迫其他正常肠管，再度发生梗阻；(3)捷径术后遗留症状明显，有时粘连肠袢会并存局部肿瘤复发。本组有2例发生吻合口瘘，其原因可能是由于：①吻合口距离回盲瓣太近，回盲瓣的阻力作用增加了吻合口压力。②肠管切除范围不够，在外观正常但已有病理变化的肠管处作吻合，影响愈合能力。鉴于此，作者建议在病变肠袢切除后，末端回肠的长度距回盲瓣在10 cm以上者，可考虑行回肠端端吻合术，若其长度不足10 cm，则关闭远端回肠，将近端回肠与升结肠或横结肠作端侧吻合。诚然，有时在十分困难的情况下，捷径手术或肠外置造口术可能是唯一的选择。
, 百拇医药
2.4 预防 放疗对小肠的影响程度与照射剂量和方法有直接关系[5]。因此，正确选择放疗方法，实施剂量个体化原则值得重视。(1)临床医师与理疗科医师密切配合，合理制定放疗计划。(2)术前充分估计肿瘤浸润程度，对肿瘤难以彻底切除者，将放疗总剂量分为术前与术后2个阶段完成。(3)单纯术后放疗者，剂量控制在40～45 Gy以内。(4)放疗中采取前斜位照射并充盈膀胱，可减少对小肠放射性损伤。(5)对放疗早期反应重者宜适当减少剂量或延长照射期。口服要素饮食和维生素A有助于减轻放射性肠损伤的症状，加速损伤组织修复。(6)术中常规用银夹标记肿瘤和淋巴引流区，为术后照射提供准确定位。
参考文献：
[1]Yeoh EK, Horowitz M. Radiation enteritis[J]. Surg Gynecol Obstet, 1987, 1987, 165(4):373-377.
, 百拇医药
[2]Loludice T, Baxter D, Balint J. Effects of abdominal surgery on the development of radiation enteropathy[J]. Gastroenterology, 1977, 73(5): 1093-1097.
[3]仲剑平 主编. 外科学新理论与新技术[M]. 上海：上海科技教育出版社，1996. 265-269.
[4]Wobbes T, Verschueren RC, Lubbers EJ, et al. Surgieal aspects of radiation enteritis of the small bowel[J]. Dis Colon Rctum, 1984, 27(2):89-93.
[5]Carroll MP, Zera RT, Roberts JC, et al. Efficacy of radioprotective agents in preventing small and large bowel radiation injury[J]. Dis Colon Rectum, 1995, 38(7):716-720.
收稿日期：1999-06-14
修稿日期：1999-09-29, 百拇医药