电子病案的建立与应用体会
作者：李薇 梁耀
单位：李薇(广东医学院附属医院信息科，湛江5 24001)；梁耀(广东医学院附属医院信息科，湛江5 24001)
关键词：
广东医学院学报000285
文章编号：1005-4057(2000)02-0145-01
传统的病案管理存在着诸多缺陷，例如它是停留在手工作业模式上，需 要投 入相当多的人力、物力和财力，难以解决大量病案的存储、信息加工及信息共享等问题，且 病历纸张易被氧化、变质，甚至烂掉，而电子病案是完全电子化，可提供电子贮存、 查询统计、数据交换等，且可包括声像图文、数据处理、网络传输、诊疗支援、统 计分析等，均是传统病案无法比拟的。现结合我院目前的电子病案的建立与应用谈 一些体会。
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1 医院电子病案的形成
电子病案是将目前的书面病案由计算机进行处理，实际上是将患者住院过程中的各 种手工书面记录、各种检查化验报告、影像结果进行规范化、标准化后存储于计算 机，也就是把患者的基本情况、医生诊疗、辅助检查、护理、病案管理等信息动态 地集成在一起。住院患者信息的收集主要是由以下几个工作站完成的：(1)住院 处工作站：负责住院患者的基本情况的录入、住院押金及患者出院结帐。(2)病 房工作站：患者住入病房后，病历的采写及护理记录均是由医生和护士在计算机上 进行的，各类数据通过网络传送到相应的科室。(3)医技科室工作站：在各辅助 检查科室设置终端，主要功能是确认各病区输入医嘱中各种检查报告单并进行记帐， 通过网络联接各种影像设备及相关临床科室，从而存储、管理、传送、显示医学图像 及检查结果等有关音像文字信息。(4)病案室工作站：负责接收患者病案建档管 理工作，将各种资料汇总、收集、整理并确认；对电子病案进行网上质控、协调及 监督。病案的实时输入，提供了联网查询病案的功能，实现了各业务科室之间信息 资料的共享，使患者诊疗信息迅速传递，缩短了诊疗时间，提高了诊疗水平，也为 临床研究与统计提供丰富的基础数据。
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电子病案的建立过程是顺序渐进、逐步积累，分步扩展，最后达到完整收集患者门 诊、住院全部诊疗、管理、科研信息。
2 建立电子病案的规范化、标准化
电子病案的规范化的标准化非常重要，如格式、疾病名、专业术语、传送方式、图 像压缩等，要符合地区、国家和国际的标准，这样才能方便信息交流，提高医院医 疗质量、学术水平和管理水平。电子病案的医疗术语、疾病名称和基本格式等均应 遵循公认的标准规则；医疗术语简明、准确、规范，疾病名称遵循 ICD-9标 准或国家卫生颁布标准。只有建立统一标准，电子病案才能实现网络化服务。
3 医院电子病案的应用
据统计80%的临床科研的基础数据来自住院病案，电子病案为临床教学科研提供 了多种快速的检索方式，如随机查询、疾病记录检索、疾病分类统计及各种统计学 分析。建立了电子病案后，医务人员可随时联机检索住院患者的即时信息。
, 百拇医药
电子病案从根本上解决了原始病案的落后管理，可自动完成出院患者登记簿、索引 卡、疾病分类、统计分析、药品计划管理、手术卡的存储和打印；且电子病案不会 霉烂变质，耐热、耐腐蚀、贮存方便，不需要一个庞大存储空间，例如我院住院人 次每年2万左右只需约60张650 M的 CD光盘或8张4 G 的 DVD 光盘。一台标准配置的服务器直接可存放20 a 的电子病案。电子病案可作 为媒介进行异地医疗资源共享，专家的远程会诊和研究，直接在网上就医学影像资 料进行讨诊，实现了异地医疗资源的共享。
笔者认为，电子病案应用的关键在于医院信息系统的普及程度和医院的管理水平， 领导重视和观念更新是成功建立电子病案的前提。建立电子病案是21世纪医院发 展的必然趋势。
作者简介：李 薇，女，1968年11月出生，大专，技师
收稿日期：1999-12-29；修订日期：2000-03-15, 百拇医药
单位：李薇(广东医学院附属医院信息科，湛江5 24001)；梁耀(广东医学院附属医院信息科，湛江5 24001)
关键词：
广东医学院学报000285
文章编号：1005-4057(2000)02-0145-01
传统的病案管理存在着诸多缺陷，例如它是停留在手工作业模式上，需 要投 入相当多的人力、物力和财力，难以解决大量病案的存储、信息加工及信息共享等问题，且 病历纸张易被氧化、变质，甚至烂掉，而电子病案是完全电子化，可提供电子贮存、 查询统计、数据交换等，且可包括声像图文、数据处理、网络传输、诊疗支援、统 计分析等，均是传统病案无法比拟的。现结合我院目前的电子病案的建立与应用谈 一些体会。
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1 医院电子病案的形成
电子病案是将目前的书面病案由计算机进行处理，实际上是将患者住院过程中的各 种手工书面记录、各种检查化验报告、影像结果进行规范化、标准化后存储于计算 机，也就是把患者的基本情况、医生诊疗、辅助检查、护理、病案管理等信息动态 地集成在一起。住院患者信息的收集主要是由以下几个工作站完成的：(1)住院 处工作站：负责住院患者的基本情况的录入、住院押金及患者出院结帐。(2)病 房工作站：患者住入病房后，病历的采写及护理记录均是由医生和护士在计算机上 进行的，各类数据通过网络传送到相应的科室。(3)医技科室工作站：在各辅助 检查科室设置终端，主要功能是确认各病区输入医嘱中各种检查报告单并进行记帐， 通过网络联接各种影像设备及相关临床科室，从而存储、管理、传送、显示医学图像 及检查结果等有关音像文字信息。(4)病案室工作站：负责接收患者病案建档管 理工作，将各种资料汇总、收集、整理并确认；对电子病案进行网上质控、协调及 监督。病案的实时输入，提供了联网查询病案的功能，实现了各业务科室之间信息 资料的共享，使患者诊疗信息迅速传递，缩短了诊疗时间，提高了诊疗水平，也为 临床研究与统计提供丰富的基础数据。
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电子病案的建立过程是顺序渐进、逐步积累，分步扩展，最后达到完整收集患者门 诊、住院全部诊疗、管理、科研信息。
2 建立电子病案的规范化、标准化
电子病案的规范化的标准化非常重要，如格式、疾病名、专业术语、传送方式、图 像压缩等，要符合地区、国家和国际的标准，这样才能方便信息交流，提高医院医 疗质量、学术水平和管理水平。电子病案的医疗术语、疾病名称和基本格式等均应 遵循公认的标准规则；医疗术语简明、准确、规范，疾病名称遵循 ICD-9标 准或国家卫生颁布标准。只有建立统一标准，电子病案才能实现网络化服务。
3 医院电子病案的应用
据统计80%的临床科研的基础数据来自住院病案，电子病案为临床教学科研提供 了多种快速的检索方式，如随机查询、疾病记录检索、疾病分类统计及各种统计学 分析。建立了电子病案后，医务人员可随时联机检索住院患者的即时信息。
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电子病案从根本上解决了原始病案的落后管理，可自动完成出院患者登记簿、索引 卡、疾病分类、统计分析、药品计划管理、手术卡的存储和打印；且电子病案不会 霉烂变质，耐热、耐腐蚀、贮存方便，不需要一个庞大存储空间，例如我院住院人 次每年2万左右只需约60张650 M的 CD光盘或8张4 G 的 DVD 光盘。一台标准配置的服务器直接可存放20 a 的电子病案。电子病案可作 为媒介进行异地医疗资源共享，专家的远程会诊和研究，直接在网上就医学影像资 料进行讨诊，实现了异地医疗资源的共享。
笔者认为，电子病案应用的关键在于医院信息系统的普及程度和医院的管理水平， 领导重视和观念更新是成功建立电子病案的前提。建立电子病案是21世纪医院发 展的必然趋势。
作者简介：李 薇，女，1968年11月出生，大专，技师
收稿日期：1999-12-29；修订日期：2000-03-15, 百拇医药