鼻眼相关性疾病
作者：金康业
单位：湖北医科大科附属第二医院耳鼻喉科 武汉 430071
关键词：
实用医学进修杂志000202
我国鼻科学近年来发展很快，逐渐成为一门专科。鼻是头部重要器官，其毗邻的器官很多，如颅底、眼及颞下窝，特别与眼眶部极为密切。
眼眶由额骨、颧骨、蝶骨、上颌骨、腭骨、筛骨和泪骨等七块骨构成，约呈四面锥体形空腔，锥体尖端为视神经孔，底为前方平面，略偏向下外方。眼眶前缘略卷向内，形成钝缘。除外侧缘及外壁以外，眼眶四周被各鼻窦所包绕。即上方有额窦，内侧有筛窦及其后方的蝶窦，下方有上颌窦。概括说，眶内属眼科范围，眶外属鼻科领域，两科之间以眶骨板为分界面，其中有骨孔和裂缝，有不少动脉、静脉和神经通过，以致鼻眼之间的炎症或肿瘤可以互相侵入。现就鼻眼相关性疾病简介如下：
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1 鼻源性眶内感染
1.1 鼻源性眶内并发症
前组鼻窦与眶上壁、内壁和下壁相邻，后组鼻窦与眶内壁后部、眶上裂及视神经孔相接。眼眶壁的2/3以上，在上、内、下三方面有菲薄的骨板与鼻窦相隔，故所有鼻窦炎都可因骨壁坏死致感染进入眶内。筛窦急性炎症最易引起眶内并发症。
1.1.1 分期 按发病过程可分为4期：第一期：眶内炎性水肿，主要限于眶隔以外。临床表现为眼睛水肿，无眼球突出、运动受限和视力障碍；第二期：眶内蜂窝炎，致病菌、炎性细胞和渗出物进入眼眶。临床表现为眼球突出运动受限，球结膜充血，眼眶深部疼痛，全身症状较重。出现高热，视力下降；第三期：眶骨膜下脓肿，眶内壁与眶骨膜间积脓。眼球突出更甚，运动受限明显，球结膜充血，眼球有压痛，视力下降，全身症状很重。此脓肿可破溃到眶内，或穿过眶隔自眼睑排除，形成瘘管；第四期：眶内脓肿：眼球突出加重，球结膜充血，水肿，眼肌完全麻痹，视神经受脓肿压迫及视神经炎，视力严重下降致永久失明。
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1.1.2 治疗 对眶内炎性水肿和眶内蜂窝织炎需应用大剂量抗炎性药和皮质类固醇激素。对眶骨膜下脓肿和眶内脓肿应以尽早手术引流为原则。
1.2 海绵窦血栓性静脉炎
1.2.1 感染途径 ①鼻前庭或上唇疖肿、痈或蜂窝织炎；②眼眶内感染或蝶窦蓄脓症；③由急、慢性化脓性中耳乳突炎，破坏骨壁侵入乙状窦，沿横窦再经岩上窦至海绵窦；④由口腔、咽腔化脓性病加重，可经翼丛流入海绵窦。
1.2.2 临床表现 ①静脉回流受阻，可致眼球突出、眼脸和鼻眼部水肿，色泽阴暗呈青色；球结膜水肿，眼底出血，视神经乳头水肿，视网膜脱离等；②邻近神经受损的症状：上脸下垂，瞳孔散大，外展神经瘫痪，眼球运动受限，眼部疼痛和视力丧失。角膜反射消失；③败血症症状：寒战，弛张型高热，盗汗呕吐，脉数，呼吸急促等。血培养阳性，可发生脑膜炎症状或脑、肺、肝、脾等处转移性脓肿或栓塞。
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1.2.3 治疗 控制感染、去除病灶，对脓肿形成者可穿刺或引流，防止血栓扩散，支持疗法。
1.3 鼻眼眶瘘
是一种后遗症，即眶内化脓性炎症消退后，在眶缘皮肤遗留一个或多个经常流脓的窦道或瘘管。治疗以清除窦内的病灶，修补瘘管等。
1.4 急性球后视神经炎
可因鼻窦炎引起。
1.5 鼻眶毛真菌病
鼻腔和鼻窦系真菌侵入眶内所致。
1.6 眶内炎性假瘤
眶内炎性假瘤可侵入筛窦、蝶窦，称为侵性假瘤。
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2 鼻眼部外伤和医源性损伤
2.1 鼻根内眦部骨折
又称鼻眶骨折或鼻筛骨折，与Le FortⅢ型骨折有密切联系。常由鼻根部的钝器伤或冲击所致，约占面部骨折的30%，是最常见的鼻眼外伤。伤者多有昏迷，脑脊液鼻漏和鼻出血，伤侧溢泪，鼻根部下陷，内眦与鼻根间谷形凹陷消失，双侧内眦间距增宽，触诊可按到鼻根皮下气肿和骨擦感。X线照片Waters位、CT轴位扫描可显示鼻骨、上颌骨额突和泪骨下陷，鼻中隔骨折，眼球向外移位。治疗应注意呼吸道有无阻塞，清创以开放式骨折复位术为宜。
2.2 鼻骨和眶下缘内侧骨折
此伤发生在鼻骨和内眦下方，位于鼻梁外侧，多为钝器伤和交通事故所引起。患者有鼻出血、溢泪、鼻梁凹陷向对侧移位，下睑瘀血显青紫色，用手触膜眶下缘内侧，可发现有阶梯感和骨擦感，眶下神经分布区感觉消失。X线照片上可见上颌窦内有积血的模糊阴影。其治疗：①上颌窦进路，吸出窦内血液，找到眶下缘内侧骨折处复位；②下睑睫毛下进路骨折复位。
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2.3 眼眶击出性骨折和击入性骨折
2.3.1 击出性骨折 据Crumey(1977)324例的致伤原因统计，车祸占65%，拳击占16%，钝器伤11%，跌伤6%，其它伤占2%。击出性骨折又称眶底爆折，眼前部受到钝器、拳击等撞击，眶内组织向眶尖部挤压，眶内压急剧上升，压力传至眶壁，致伤眶壁薄弱处发生骨折，可使眶内软组织，如眶周围脂肪、下直肌和下斜肌疝入上颌窦内，并被嵌顿。治疗：睫毛下切口进路，下穹窿切口进路，上颌窦进路，行眶底骨折复位。必要时用髂骨行眶底修复。
2.3.2 击入性骨折 少见。暴力来自眼眶外侧，击中眶外侧壁或颧部。眶外侧壁的额颧缝发生骨折，延续到眶下壁。眶腔变小而眼球突出。治疗：全麻下行眉弓外侧切口和下脸缘切口，将骨折用力向前外方挑起，或钻孔用钢丝固定。
2.4 鼻额筛眶复合体骨折
2.4.1 骨折类型 ①颅脑损伤、如颅底骨折，脑震荡、脑脊液鼻漏等；②鼻部损伤：鼻根部塌陷鼻额角变锐，鼻出血，鼻额管损伤、额窦骨折、筛窦骨折；③眼球损伤：如内眦韧带断裂(内眦间距增宽)、泪器损伤各种眼球外伤、视神经管骨折、眼球陷没，脑脊液眶漏等。
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2.4.2 治疗 除额窦前壁线形骨折不须复位之外，其他各种额窦骨折应作手术探查，并须对鼻额管骨折进行早期手术及泪道外伤处理。
2.5 眶内血肿
眶内动静脉很丰富，其分支互相交错构成网状，遇到外伤、手术、炎症等原因发生眶内血管破裂则引起球后血肿。可行鼻外筛窦开放血肿排除术或外眦切开手术，以降低眶内压来治疗。
2.6 视神经管骨折
在闭合性颅脑外伤，特别是额部及眉弓部钝挫伤中，眼球虽未受伤，但同侧视力严重减退，甚至失明。此种视力丧失，为视神经管骨折所致的视神经间接损伤。视神经分为颅内段、管段、眶内段及球内段4部分。只有管段是易遭受损伤的部位。该段位于最后筛窦气房和蝶窦的外侧壁距内眦约40～50mm。在视神经管内包围视神经的三层脑膜在上方互相融合，并与上方骨膜紧密相连，故视神经管段固定于骨管内，无活动余地，当头部受伤时，使该处视神经易于受伤。主要行手术治疗(经筛窦视神经管减压手术)。
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2.7 伴有视力障碍的外伤性鼻出血
2.7.1 类型 ①颈内动脉破裂所致的鼻出血：多为青壮年男子，额部外伤时可无明显鼻出血，或仅见少量出血，伤后昏迷期不长，但皆有单侧或双侧失明。经过一段潜伏期后，可因碎骨片刺破动脉的迟早不同而突发喷射状大量鼻出血，甚至休克。有的患者可在出血前有某些预兆：鼻内发痒，鼻内搏动感及鼻内疼痛。反复严重的鼻出血，可终因一次大出血或感染而死亡。头颈外伤、目盲、潜伏期大量鼻出血是颈内动脉破裂的典型三联征。动眼神经麻痹也是重要的诊断依据，必要时可行CT扫描。②筛前动脉破裂所致的鼻出血：伤后立即发生鼻出血，无潜伏期，常有眼睑瘀血，眼镜现象明显，有时可见眶内缘凹陷不齐和气肿现象，可有眼球外伤，视力减退一般不致失明。
2.7.2 治疗 ①颈内动脉破裂所致的鼻出血：一般采用颈总动脉及颈外动脉结扎，如仍有大量鼻出血，应用假性动脉瘤孤立术(行患侧前颅窝开颅术，经前额进路)，可脱性气囊栓塞术。②筛前动脉破裂所致的鼻出血：筛前动脉结扎术；③其它：医源性海绵窦动静脉瘘：鼻咽部肿瘤切除术或蝶窦手术所导致；脑脊液眶漏和脑脊液眼漏：硬脑膜撕裂所致；鼻部手术所致原目盲：鼻粘膜内药物注射、副鼻窦穿刺冲洗、鼻腔填塞、鼻和鼻窦手术等所致。
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2.8 上颌骨骨折
2.8.1 分型 Le Fort(1901)经尸头力学实验和临床观察，将颌面部骨折分为：Ⅰ型：上颌骨横线形骨折，相当于上颌骨体下部的薄弱线，此型相对损伤较轻；Ⅱ型：上颌骨锥线形骨折，为上颌骨中部受伤所致。此型损伤较重，主要是颌颧分离，使颧骨以下的面骨下沉；Ⅲ型：颅面分离骨折，相当于上颌骨体最上方的薄弱线，范围广泛，伤势严重。此型骨折使上颌骨连同鼻骨、颧骨及蝶骨翼突完全与颅底分离。此伤常伴有脑震荡和脑挫伤或颅底骨折，患者多有昏迷，口鼻出血，脑脊液鼻漏等。上列牙齿活动，咬合关系错乱，触诊时骨折线处有压痛。
2.8.2 治疗 保持上呼吸道通畅、止血、抗休克治疗，骨折复位与固定，眼球和视力的治疗。
3 鼻眼相关性异物
3.1 鼻窦眼眶异物
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此类异物多因强烈爆炸的反射体，如弹片、枪弹、电锯事故飞出的木块等所造成，这种投射体击中面部，穿透一层骨壁后，无力再穿透另一层骨壁，即停留在鼻窦和眼眶中。
3.1.1 临床表现 早期患者有昏迷、休克、鼻眼出血、视力丧失、面伤口出血。眼球穿通伤。晚期眼球萎缩、眶内粘连、眼球运动障碍。流臭味脓涕。X线照片和CT扫描可诊断。
3.1.2 治疗 ①对一端在眶内另一端在上颌窦内的异物，需全从窦内取出；②异物一端在眶内另一端在蝶窦时，须经眶内取出。若异物破坏蝶窦侧壁，与颈内动脉或海绵窦接触者，若未引起感染可暂不手术，若已引起感染，应先行开颅术，保护颈内动脉防止术中大出血致病人死亡；③一段在眶内另一端在额，筛窦的异物可取鼻外额筛窦开放术的进路，自眶内或筛窦内取出。
3.2 鼻窦眼眶、颅内异物
此类异物一端在眶内，另一端在额、筛、蝶窦刺入颅内，也包括眶内直接刺入颅内的异物。颅损伤部位常为前颅底硬脑膜、脑下垂体、海绵窦等。在手术取除异物之前，宜行前颅窝开颅术找到异物的颅内部分，将异物与脑膜和脑组织轻轻分离，脑组织用无菌生理盐水浸湿的棉片妥为保护。异物取出后，检查颅内有无出血，或脑脊液有无流出。
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4 侵入眶内鼻窦肿瘤
各鼻窦与眼眶有着共同的骨壁。鼻窦内的肿瘤早期常不易发觉，到破坏骨壁或窦口阻塞才引起明显的症状。若眼球突出，眶内摸到包块伴有眼球运动受限，球结膜充血和流泪等现象，则提示鼻窦肿瘤已侵入眶内。
4.1 良性肿瘤
4.1.1 骨瘤 在鼻窦良性肿瘤中，据国内文献报道，骨瘤占47%，居首位。发生于额窦者最多，占50%，其次为筛窦23.5%，上颌窦17.1%，发生在蝶窦很少。若骨瘤向深部发展，可致视神经管受压而视力减退，甚至失明。当鼻额管受压阻塞可引起额窦粘液囊肿，则窦内病变发展严重，不但可侵犯眶内，引起眼部症状，而且可侵入颅内发生颅内并发症。其他鼻窦骨性病变，如纤维异常增殖症，骨体纤维瘤，动脉瘤样骨囊肿等亦可如骨瘤一样侵入眶内产生眼部症状。
4.1.2 内翻性乳头状瘤 本病起始于鼻腔侧壁近中鼻道的粘膜，其特征为粘膜基底细胞增生，并向粘膜下层浸润，呈内翻性生长，最常侵犯筛窦和上颌窦，并由该处侵入眶内。晚期可通过眶尖，眶上裂或破坏眶骨膜侵入颅内。
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4.1.3 鼻咽纤维血管瘤 神经纤维瘤、神经鞘瘤，皆可自鼻窦侵入眶内。
4.2 恶性肿瘤
4.2.1 鼻窦鳞癌 是鼻窦最常见的恶性肿瘤，其中以上颌窦癌最常见。其次为筛窦癌、额窦癌、蝶窦癌。
4.2.2 腺癌 起源于鼻窦粘膜基底层的小腺体。腺癌发生于筛窦者较常见，而囊性腺性癌则多发生于上颌窦。
4.2.3 嗅神经母细胞瘤
4.2.4 肉瘤 横纹肌肉瘤、软骨肉瘤、纤维肉瘤等。
我科近十五年来收治鼻腔、鼻窦良性肿瘤235例，其中侵犯眼眶引起眼部症状者47例：眼球突出24例次、眼胀痛19例次、流泪11例次、视力下降18例次、眼球运动障碍12例次、复视5例次、失明6例次。
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恶性肿瘤196例，侵犯眼眶引起眼部症状者55例：眼球突出28例次、眼胀痛25例次、流泪10例次、视力下降10例次、眼球运动障碍8例次、复视和上睑下垂各4例次、失明2例次、斜视1例次。
4.2.5 治疗 鼻窦良性肿瘤均须手术切除；恶性肿瘤，如鳞状上皮癌、移行上皮癌及未分化癌等，应以手术彻底切除结合放疗为原则。在鼻窦恶性肿瘤侵入眶内的手术治疗存在着三项重要问题，一是眶内容是否切除；二是眶下壁如何重建；三是颅底是否须探查。
一般认为筛窦癌须行眶内容切除术。至于行上颌骨切除术治疗上颌窦癌时，眶内容摘除术适应症为：①患者出现眼球突出、运动受限、下结膜穹窿突出、提示眶周脂肪已被肿瘤组织侵犯者；②有体征表明肿瘤破坏眶周组织、筛窦气房、或眶尖受癌组织侵犯者；③放射线显示有眶底骨质破坏，眶骨膜在手术中发现已被肿瘤侵犯者(包括眶骨膜充血、表面粗糙不平、失去光泽或结节状)
患者在上颌骨及眶下壁和眶骨膜切除术后，为避免眼球下降，可行眶下壁重建术。(采用咬肌、翼内肌、颞肌等内翻法；鼻中隔外转法等)。
鼻窦恶性肿瘤侵犯颅底已属晚期，多数患者有眶内和颅内侵犯筛窦癌侵入颅内的机会多，其次是额窦肿瘤，故术中须探查颅底。, http://www.100md.com
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实用医学进修杂志000202
我国鼻科学近年来发展很快，逐渐成为一门专科。鼻是头部重要器官，其毗邻的器官很多，如颅底、眼及颞下窝，特别与眼眶部极为密切。
眼眶由额骨、颧骨、蝶骨、上颌骨、腭骨、筛骨和泪骨等七块骨构成，约呈四面锥体形空腔，锥体尖端为视神经孔，底为前方平面，略偏向下外方。眼眶前缘略卷向内，形成钝缘。除外侧缘及外壁以外，眼眶四周被各鼻窦所包绕。即上方有额窦，内侧有筛窦及其后方的蝶窦，下方有上颌窦。概括说，眶内属眼科范围，眶外属鼻科领域，两科之间以眶骨板为分界面，其中有骨孔和裂缝，有不少动脉、静脉和神经通过，以致鼻眼之间的炎症或肿瘤可以互相侵入。现就鼻眼相关性疾病简介如下：
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1 鼻源性眶内感染
1.1 鼻源性眶内并发症
前组鼻窦与眶上壁、内壁和下壁相邻，后组鼻窦与眶内壁后部、眶上裂及视神经孔相接。眼眶壁的2/3以上，在上、内、下三方面有菲薄的骨板与鼻窦相隔，故所有鼻窦炎都可因骨壁坏死致感染进入眶内。筛窦急性炎症最易引起眶内并发症。
1.1.1 分期 按发病过程可分为4期：第一期：眶内炎性水肿，主要限于眶隔以外。临床表现为眼睛水肿，无眼球突出、运动受限和视力障碍；第二期：眶内蜂窝炎，致病菌、炎性细胞和渗出物进入眼眶。临床表现为眼球突出运动受限，球结膜充血，眼眶深部疼痛，全身症状较重。出现高热，视力下降；第三期：眶骨膜下脓肿，眶内壁与眶骨膜间积脓。眼球突出更甚，运动受限明显，球结膜充血，眼球有压痛，视力下降，全身症状很重。此脓肿可破溃到眶内，或穿过眶隔自眼睑排除，形成瘘管；第四期：眶内脓肿：眼球突出加重，球结膜充血，水肿，眼肌完全麻痹，视神经受脓肿压迫及视神经炎，视力严重下降致永久失明。
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1.1.2 治疗 对眶内炎性水肿和眶内蜂窝织炎需应用大剂量抗炎性药和皮质类固醇激素。对眶骨膜下脓肿和眶内脓肿应以尽早手术引流为原则。
1.2 海绵窦血栓性静脉炎
1.2.1 感染途径 ①鼻前庭或上唇疖肿、痈或蜂窝织炎；②眼眶内感染或蝶窦蓄脓症；③由急、慢性化脓性中耳乳突炎，破坏骨壁侵入乙状窦，沿横窦再经岩上窦至海绵窦；④由口腔、咽腔化脓性病加重，可经翼丛流入海绵窦。
1.2.2 临床表现 ①静脉回流受阻，可致眼球突出、眼脸和鼻眼部水肿，色泽阴暗呈青色；球结膜水肿，眼底出血，视神经乳头水肿，视网膜脱离等；②邻近神经受损的症状：上脸下垂，瞳孔散大，外展神经瘫痪，眼球运动受限，眼部疼痛和视力丧失。角膜反射消失；③败血症症状：寒战，弛张型高热，盗汗呕吐，脉数，呼吸急促等。血培养阳性，可发生脑膜炎症状或脑、肺、肝、脾等处转移性脓肿或栓塞。
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1.2.3 治疗 控制感染、去除病灶，对脓肿形成者可穿刺或引流，防止血栓扩散，支持疗法。
1.3 鼻眼眶瘘
是一种后遗症，即眶内化脓性炎症消退后，在眶缘皮肤遗留一个或多个经常流脓的窦道或瘘管。治疗以清除窦内的病灶，修补瘘管等。
1.4 急性球后视神经炎
可因鼻窦炎引起。
1.5 鼻眶毛真菌病
鼻腔和鼻窦系真菌侵入眶内所致。
1.6 眶内炎性假瘤
眶内炎性假瘤可侵入筛窦、蝶窦，称为侵性假瘤。
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2 鼻眼部外伤和医源性损伤
2.1 鼻根内眦部骨折
又称鼻眶骨折或鼻筛骨折，与Le FortⅢ型骨折有密切联系。常由鼻根部的钝器伤或冲击所致，约占面部骨折的30%，是最常见的鼻眼外伤。伤者多有昏迷，脑脊液鼻漏和鼻出血，伤侧溢泪，鼻根部下陷，内眦与鼻根间谷形凹陷消失，双侧内眦间距增宽，触诊可按到鼻根皮下气肿和骨擦感。X线照片Waters位、CT轴位扫描可显示鼻骨、上颌骨额突和泪骨下陷，鼻中隔骨折，眼球向外移位。治疗应注意呼吸道有无阻塞，清创以开放式骨折复位术为宜。
2.2 鼻骨和眶下缘内侧骨折
此伤发生在鼻骨和内眦下方，位于鼻梁外侧，多为钝器伤和交通事故所引起。患者有鼻出血、溢泪、鼻梁凹陷向对侧移位，下睑瘀血显青紫色，用手触膜眶下缘内侧，可发现有阶梯感和骨擦感，眶下神经分布区感觉消失。X线照片上可见上颌窦内有积血的模糊阴影。其治疗：①上颌窦进路，吸出窦内血液，找到眶下缘内侧骨折处复位；②下睑睫毛下进路骨折复位。
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2.3 眼眶击出性骨折和击入性骨折
2.3.1 击出性骨折 据Crumey(1977)324例的致伤原因统计，车祸占65%，拳击占16%，钝器伤11%，跌伤6%，其它伤占2%。击出性骨折又称眶底爆折，眼前部受到钝器、拳击等撞击，眶内组织向眶尖部挤压，眶内压急剧上升，压力传至眶壁，致伤眶壁薄弱处发生骨折，可使眶内软组织，如眶周围脂肪、下直肌和下斜肌疝入上颌窦内，并被嵌顿。治疗：睫毛下切口进路，下穹窿切口进路，上颌窦进路，行眶底骨折复位。必要时用髂骨行眶底修复。
2.3.2 击入性骨折 少见。暴力来自眼眶外侧，击中眶外侧壁或颧部。眶外侧壁的额颧缝发生骨折，延续到眶下壁。眶腔变小而眼球突出。治疗：全麻下行眉弓外侧切口和下脸缘切口，将骨折用力向前外方挑起，或钻孔用钢丝固定。
2.4 鼻额筛眶复合体骨折
2.4.1 骨折类型 ①颅脑损伤、如颅底骨折，脑震荡、脑脊液鼻漏等；②鼻部损伤：鼻根部塌陷鼻额角变锐，鼻出血，鼻额管损伤、额窦骨折、筛窦骨折；③眼球损伤：如内眦韧带断裂(内眦间距增宽)、泪器损伤各种眼球外伤、视神经管骨折、眼球陷没，脑脊液眶漏等。
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2.4.2 治疗 除额窦前壁线形骨折不须复位之外，其他各种额窦骨折应作手术探查，并须对鼻额管骨折进行早期手术及泪道外伤处理。
2.5 眶内血肿
眶内动静脉很丰富，其分支互相交错构成网状，遇到外伤、手术、炎症等原因发生眶内血管破裂则引起球后血肿。可行鼻外筛窦开放血肿排除术或外眦切开手术，以降低眶内压来治疗。
2.6 视神经管骨折
在闭合性颅脑外伤，特别是额部及眉弓部钝挫伤中，眼球虽未受伤，但同侧视力严重减退，甚至失明。此种视力丧失，为视神经管骨折所致的视神经间接损伤。视神经分为颅内段、管段、眶内段及球内段4部分。只有管段是易遭受损伤的部位。该段位于最后筛窦气房和蝶窦的外侧壁距内眦约40～50mm。在视神经管内包围视神经的三层脑膜在上方互相融合，并与上方骨膜紧密相连，故视神经管段固定于骨管内，无活动余地，当头部受伤时，使该处视神经易于受伤。主要行手术治疗(经筛窦视神经管减压手术)。
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2.7 伴有视力障碍的外伤性鼻出血
2.7.1 类型 ①颈内动脉破裂所致的鼻出血：多为青壮年男子，额部外伤时可无明显鼻出血，或仅见少量出血，伤后昏迷期不长，但皆有单侧或双侧失明。经过一段潜伏期后，可因碎骨片刺破动脉的迟早不同而突发喷射状大量鼻出血，甚至休克。有的患者可在出血前有某些预兆：鼻内发痒，鼻内搏动感及鼻内疼痛。反复严重的鼻出血，可终因一次大出血或感染而死亡。头颈外伤、目盲、潜伏期大量鼻出血是颈内动脉破裂的典型三联征。动眼神经麻痹也是重要的诊断依据，必要时可行CT扫描。②筛前动脉破裂所致的鼻出血：伤后立即发生鼻出血，无潜伏期，常有眼睑瘀血，眼镜现象明显，有时可见眶内缘凹陷不齐和气肿现象，可有眼球外伤，视力减退一般不致失明。
2.7.2 治疗 ①颈内动脉破裂所致的鼻出血：一般采用颈总动脉及颈外动脉结扎，如仍有大量鼻出血，应用假性动脉瘤孤立术(行患侧前颅窝开颅术，经前额进路)，可脱性气囊栓塞术。②筛前动脉破裂所致的鼻出血：筛前动脉结扎术；③其它：医源性海绵窦动静脉瘘：鼻咽部肿瘤切除术或蝶窦手术所导致；脑脊液眶漏和脑脊液眼漏：硬脑膜撕裂所致；鼻部手术所致原目盲：鼻粘膜内药物注射、副鼻窦穿刺冲洗、鼻腔填塞、鼻和鼻窦手术等所致。
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2.8 上颌骨骨折
2.8.1 分型 Le Fort(1901)经尸头力学实验和临床观察，将颌面部骨折分为：Ⅰ型：上颌骨横线形骨折，相当于上颌骨体下部的薄弱线，此型相对损伤较轻；Ⅱ型：上颌骨锥线形骨折，为上颌骨中部受伤所致。此型损伤较重，主要是颌颧分离，使颧骨以下的面骨下沉；Ⅲ型：颅面分离骨折，相当于上颌骨体最上方的薄弱线，范围广泛，伤势严重。此型骨折使上颌骨连同鼻骨、颧骨及蝶骨翼突完全与颅底分离。此伤常伴有脑震荡和脑挫伤或颅底骨折，患者多有昏迷，口鼻出血，脑脊液鼻漏等。上列牙齿活动，咬合关系错乱，触诊时骨折线处有压痛。
2.8.2 治疗 保持上呼吸道通畅、止血、抗休克治疗，骨折复位与固定，眼球和视力的治疗。
3 鼻眼相关性异物
3.1 鼻窦眼眶异物
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此类异物多因强烈爆炸的反射体，如弹片、枪弹、电锯事故飞出的木块等所造成，这种投射体击中面部，穿透一层骨壁后，无力再穿透另一层骨壁，即停留在鼻窦和眼眶中。
3.1.1 临床表现 早期患者有昏迷、休克、鼻眼出血、视力丧失、面伤口出血。眼球穿通伤。晚期眼球萎缩、眶内粘连、眼球运动障碍。流臭味脓涕。X线照片和CT扫描可诊断。
3.1.2 治疗 ①对一端在眶内另一端在上颌窦内的异物，需全从窦内取出；②异物一端在眶内另一端在蝶窦时，须经眶内取出。若异物破坏蝶窦侧壁，与颈内动脉或海绵窦接触者，若未引起感染可暂不手术，若已引起感染，应先行开颅术，保护颈内动脉防止术中大出血致病人死亡；③一段在眶内另一端在额，筛窦的异物可取鼻外额筛窦开放术的进路，自眶内或筛窦内取出。
3.2 鼻窦眼眶、颅内异物
此类异物一端在眶内，另一端在额、筛、蝶窦刺入颅内，也包括眶内直接刺入颅内的异物。颅损伤部位常为前颅底硬脑膜、脑下垂体、海绵窦等。在手术取除异物之前，宜行前颅窝开颅术找到异物的颅内部分，将异物与脑膜和脑组织轻轻分离，脑组织用无菌生理盐水浸湿的棉片妥为保护。异物取出后，检查颅内有无出血，或脑脊液有无流出。
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4 侵入眶内鼻窦肿瘤
各鼻窦与眼眶有着共同的骨壁。鼻窦内的肿瘤早期常不易发觉，到破坏骨壁或窦口阻塞才引起明显的症状。若眼球突出，眶内摸到包块伴有眼球运动受限，球结膜充血和流泪等现象，则提示鼻窦肿瘤已侵入眶内。
4.1 良性肿瘤
4.1.1 骨瘤 在鼻窦良性肿瘤中，据国内文献报道，骨瘤占47%，居首位。发生于额窦者最多，占50%，其次为筛窦23.5%，上颌窦17.1%，发生在蝶窦很少。若骨瘤向深部发展，可致视神经管受压而视力减退，甚至失明。当鼻额管受压阻塞可引起额窦粘液囊肿，则窦内病变发展严重，不但可侵犯眶内，引起眼部症状，而且可侵入颅内发生颅内并发症。其他鼻窦骨性病变，如纤维异常增殖症，骨体纤维瘤，动脉瘤样骨囊肿等亦可如骨瘤一样侵入眶内产生眼部症状。
4.1.2 内翻性乳头状瘤 本病起始于鼻腔侧壁近中鼻道的粘膜，其特征为粘膜基底细胞增生，并向粘膜下层浸润，呈内翻性生长，最常侵犯筛窦和上颌窦，并由该处侵入眶内。晚期可通过眶尖，眶上裂或破坏眶骨膜侵入颅内。
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4.1.3 鼻咽纤维血管瘤 神经纤维瘤、神经鞘瘤，皆可自鼻窦侵入眶内。
4.2 恶性肿瘤
4.2.1 鼻窦鳞癌 是鼻窦最常见的恶性肿瘤，其中以上颌窦癌最常见。其次为筛窦癌、额窦癌、蝶窦癌。
4.2.2 腺癌 起源于鼻窦粘膜基底层的小腺体。腺癌发生于筛窦者较常见，而囊性腺性癌则多发生于上颌窦。
4.2.3 嗅神经母细胞瘤
4.2.4 肉瘤 横纹肌肉瘤、软骨肉瘤、纤维肉瘤等。
我科近十五年来收治鼻腔、鼻窦良性肿瘤235例，其中侵犯眼眶引起眼部症状者47例：眼球突出24例次、眼胀痛19例次、流泪11例次、视力下降18例次、眼球运动障碍12例次、复视5例次、失明6例次。
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恶性肿瘤196例，侵犯眼眶引起眼部症状者55例：眼球突出28例次、眼胀痛25例次、流泪10例次、视力下降10例次、眼球运动障碍8例次、复视和上睑下垂各4例次、失明2例次、斜视1例次。
4.2.5 治疗 鼻窦良性肿瘤均须手术切除；恶性肿瘤，如鳞状上皮癌、移行上皮癌及未分化癌等，应以手术彻底切除结合放疗为原则。在鼻窦恶性肿瘤侵入眶内的手术治疗存在着三项重要问题，一是眶内容是否切除；二是眶下壁如何重建；三是颅底是否须探查。
一般认为筛窦癌须行眶内容切除术。至于行上颌骨切除术治疗上颌窦癌时，眶内容摘除术适应症为：①患者出现眼球突出、运动受限、下结膜穹窿突出、提示眶周脂肪已被肿瘤组织侵犯者；②有体征表明肿瘤破坏眶周组织、筛窦气房、或眶尖受癌组织侵犯者；③放射线显示有眶底骨质破坏，眶骨膜在手术中发现已被肿瘤侵犯者(包括眶骨膜充血、表面粗糙不平、失去光泽或结节状)
患者在上颌骨及眶下壁和眶骨膜切除术后，为避免眼球下降，可行眶下壁重建术。(采用咬肌、翼内肌、颞肌等内翻法；鼻中隔外转法等)。
鼻窦恶性肿瘤侵犯颅底已属晚期，多数患者有眶内和颅内侵犯筛窦癌侵入颅内的机会多，其次是额窦肿瘤，故术中须探查颅底。, http://www.100md.com