胆脂瘤复发和残留的手术治疗
作者：江孝清 金康业 薛英
单位：湖北医科大学附属第二医院耳鼻咽喉科 武汉 430071
关键词：胆脂瘤；复发；病变残留；乳突再手术
实用医学进修杂志000211
摘 要 目的：为了探讨胆脂瘤复发和病变残留的原因以及乳突再次手术方法。方法：回顾性分析53例胆脂瘤复发或病变残留乳突再手术的临床随防资料。结果：结果表明再次手术是安全的，干耳率90.6%，听力改善10耳，听力下降13耳，无变化30耳。结论：胆脂瘤复发或病变残留最好是尽早再次手术，选择恰当的手术方式，彻底仔细地清除病灶，从而达到干耳和减少发生并发症。
Surgery for Recurrent and Residual Cholesteatoma
, 百拇医药
Jiang Xiaoqing Jin Kangye Xue Ying
(Department of Otolaryngology,The Second Affiliated
Hospital,Hubei Medical University,Wuhan 430071)
Abstract Objective:To study the re-operation surgery principle and factor for recurrent and residual cholesteatoma.Methods:The records of residual and recurrent cholesteatoma cases(53 patients),who were treated by re-operation surgery in 1990～1997 at our hospital,were retrospectively analysed.Results:The re-operation was succeessful in providing a safe,dry ear in 48(90.6%) of 53 cases.Hearing improved after re-operation surgery was 10 cases,hearing worse was 13 cases,hearing same was 30 cases.Conclusion:The residual and recurrent cholesteatoma was best served by a single re-operation thoroughly and meticulously executed,so that patients were reduced the complication,as well as result in a dry ear.
, 百拇医药
Key Words cholesteatoma；recurrent；residual；re-operation▲
胆脂瘤复发和病变残留的处理在临床上较常见，虽然胆脂瘤复发和病变残留可以再次手术获得成功，但最好的方法是预防[1～2]。现将1990～1997年我科收治的乳突再手术53例临床随访资料进行分析，旨在探讨胆脂瘤复发或病变残留的原因和手术方法及如何提高乳突手术的治愈率。
1 临床资料
1.1 一般资料
53例中男34例，女19例。成人44例，儿童9例，年龄7～56岁。第一次手术至第二次手术时间最短的22天，最长的20年。首次施行乳突根治术31例，改良根治18例，鼓室探查加鼓室成形4例。胆脂瘤复发37例，残留16例。48例首次手术是外院施行，5例首次手术是本院施行。第二次手术50例，第三次手术3例。第一次手术后耳流脓47例次，耳痛30例次，头痛15例次，听力下降26例次，耳鸣20例次，眩晕9例次，面瘫4例次，耳源性颞叶脓肿和脑膜炎各1例次。
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1.2 手术方法
第二次手术采用局麻42例，全麻11例。第二次施行乳突再根治28例次，乳突根治加耳屏软骨和软骨膜与镫骨头连接听力重建4例次。耳甲整形23例次。开放上鼓室、鼓窦和磨低面神经嵴21例次。用颞筋膜覆盖迷路瘘管6例次，清除病灶同时施行面神经减压3例次，取耳大神经移植与面神经吻合术1例次，颞叶脓肿穿刺冲洗1例次。
2 结果
第二次手术随访1～7年。乳突再次手术53例，仍有耳漏者5例，其中1例病变侵犯前庭窗，间断性流脓时有眩晕，反复局部换药4年，干耳后症状消失，另4例间断性流脓到医院门诊治疗。第二次手术后干耳48例(90.6%)。听力改善10例，听力下降13例，听力无变化30例。4例术前有面瘫，3例施行面神经减压，1例取耳大神经移植与面神经吻合修复，1例Ⅰ级恢复，2例Ⅱ级恢复，1例Ⅳ级恢复。
3 讨论
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3.1 胆脂瘤复发和残留的原因
Weiss等[2]认为胆脂瘤复发有3个主要原因：①首次手术不彻底致胆脂瘤残留；②首次手术方式不恰当，暴露不充分，咽鼓管通气障碍；③从生物学上看复发性胆脂瘤侵犯性过强。我们认为胆脂瘤残留是因为病变侵犯广泛，特别是重要器官的解剖部位，如面隐窝和鼓室窦，迷路周围气房，岩尖，Koerner隔或隐蔽气房。首次手术暴露不充分，以致胆脂瘤残留。胆脂瘤复发的原因：①耳咽管通气障碍而首次手术施行鼓室成形术；②面神经嵴过高；③外耳道狭窄；④首次手术不彻底而残留病变气房。这些情况均可引起角化物回缩导致胆脂瘤复发。由于胆脂瘤复发或残留，出现耳漏、耳痛、头痛、耳鸣和听力下降、眩晕、面瘫、严重者并发脑膜炎脑脓肿、不得不施行再次乳突手术。
3.2 胆脂瘤复发和残留的预防和治疗
Weiss等[2]认为预防胆脂瘤复发选择手术方式是决定性问题。鼓室成形患者应保证咽鼓管功能通气，以免发生鼓膜松弛部内陷，胆脂瘤复发。我们认为预防胆脂瘤复发或残留应做到：①术前CT扫描检查了解胆脂瘤破坏的范围；②病变广泛者应作耳后波氏切口，充分暴露病变部位，彻底根治病变气房；③施行鼓室成形应维持正常咽鼓管、中耳和乳突通气功能；④根据术腔大小作适当的耳甲道成形。
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Vartiainen等[3]认为由于初次手术瘢痕组织，纤维组织和鼓膜粘连及乙状窦、硬脑膜和面神经可能暴露导致再次手术的困难。开放式手术耳甲道形成的大小是干耳的关键，乳突腔大而外耳道狭窄引起角化碎片回缩，导致胆脂瘤复发。因此，开放型手术应考虑恰当的耳甲道形成[2～4]。本组外耳道口狭窄23例。第二次手术均采用耳后波氏切口，完成中耳乳突病灶清除。根据术腔大小施行耳甲道成形，避免了耳道口瘢痕形成和狭窄，有利于术腔通气引流和术后换药观察，促进早期干耳。
乳突再手术主要目的是将病灶彻底清除，尽可能保护原有听力，促进干耳。耳后波氏切口可以充分暴露鼓室、鼓窦、乳突天盖、侧窦壁及面神经嵴，并依次为标志探查残留或复发病灶完成乳突再手术。术中注意不应立即接触前庭窗和面神经，因为这二个部位容易产生医源性损伤。术中发现面神经嵴过高13例次，骨桥未断12例次，病灶残留于乳突10例次，上鼓室和鼓窦7例次，面隐窝与鼓室窦6例次，岩部1例次。手术中边探查边磨除上鼓室、鼓窦和乳窦天盖的骨质，充分开放鼓窦入口和残留气房。用金刚石钻头磨低面神经嵴，开放面隐窝和鼓室窦，以便清除病灶和引流，仔细清除听骨间病变和缺损的锤骨和砧骨。4例患者术前检查为传音性聋，咽鼓管功能正常，清除病灶后镫骨周围无明显病灶，运用耳屏软骨和软骨膜与镫骨头连接和上鼓室加高，施行鼓室成形。术后随访1～5年，听力提高15～30dB，移植膜生长良好。15例术中见中下鼓室无明显病灶而保护原有听力结构，干耳后9例听力提高，6例听力无变化。Weiss[2]等建议为了再次手术安全进行，识别面神经和前庭窗的位置非常重要。一个安全的起点是二腹肌嵴，磨除乳突尖二腹肌嵴，经茎乳孔寻找面神经垂直段；另一途径是从咽鼓管开口，鼓膜张肌半管和匙突寻找面神经水平段和前庭窗。本组4例面瘫患者采用第一种途径2例、第二种途径2例，寻找面神经水平段和垂直段。均以金刚石钻头磨薄面神经管，用小号刮匙刮除薄的骨质暴露面神经，用小钩针及剥离子分离面神经与肉芽，1例用小钩针打开面神经鞘，2例暴露面神经；1例自锥曲部至水平段面神经断裂，取耳大神经移植与面神经吻合，覆盖颞筋膜明胶海绵。面神经功能Ⅰ级恢复1例，Ⅱ级恢复2例，Ⅳ级恢复1例。第二次手术中发现5例水平半规管有瘘管，其中1例有淋巴液外漏；另1例瘘管位于前庭窗，均在清除病灶后用颞肌筋膜修复瘘管，外加明胶海绵覆盖，术后5例水平半规管瘘管者获干耳，眩晕消失；1例前庭窗处瘘管有间断耳漏伴头晕，经局部反复换药4年耳漏和头晕消失。
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我们认为胆脂瘤复发或残留最好的方法是尽早施行乳突再手术，以免产生广泛破坏引起严重并发症。乳突再次手术必须由解剖和操作熟练的耳科医生完成，术中施行耳甲道成形，注意尽可能保护原有听力，彻底细致地清除病灶，听力重建者必须咽鼓管功能正常和无病灶残留，以便获得干耳和保持听力功能。
参考文献
1，Karmarkar S,Bhatla,S,Saleh E,et al.Cholesteatoma surgery:The individualized technique[J].Ann Otol Rhimol Laryngol,1996;104(8):591
2，Weiss MH,Parisier Sc,Han Jc,et al.Surgery for recurrent and residual cholesteatoma[J].Laryngoscope 1992;102(2):145
3，artiainen E,Karia J,Harma R.Re-operation of ter failure of surgery for chronic ears[J].J laryngolotol 1986;100(9)1027
4，詹勤，万涛，田兴华.82例耳甲整形术远期疗效观察[J].临床耳鼻咽喉科杂志，1998；12(6)：281
收稿2000-03-10, 百拇医药
单位：湖北医科大学附属第二医院耳鼻咽喉科 武汉 430071
关键词：胆脂瘤；复发；病变残留；乳突再手术
实用医学进修杂志000211
摘 要 目的：为了探讨胆脂瘤复发和病变残留的原因以及乳突再次手术方法。方法：回顾性分析53例胆脂瘤复发或病变残留乳突再手术的临床随防资料。结果：结果表明再次手术是安全的，干耳率90.6%，听力改善10耳，听力下降13耳，无变化30耳。结论：胆脂瘤复发或病变残留最好是尽早再次手术，选择恰当的手术方式，彻底仔细地清除病灶，从而达到干耳和减少发生并发症。
Surgery for Recurrent and Residual Cholesteatoma
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Jiang Xiaoqing Jin Kangye Xue Ying
(Department of Otolaryngology,The Second Affiliated
Hospital,Hubei Medical University,Wuhan 430071)
Abstract Objective:To study the re-operation surgery principle and factor for recurrent and residual cholesteatoma.Methods:The records of residual and recurrent cholesteatoma cases(53 patients),who were treated by re-operation surgery in 1990～1997 at our hospital,were retrospectively analysed.Results:The re-operation was succeessful in providing a safe,dry ear in 48(90.6%) of 53 cases.Hearing improved after re-operation surgery was 10 cases,hearing worse was 13 cases,hearing same was 30 cases.Conclusion:The residual and recurrent cholesteatoma was best served by a single re-operation thoroughly and meticulously executed,so that patients were reduced the complication,as well as result in a dry ear.
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Key Words cholesteatoma；recurrent；residual；re-operation▲
胆脂瘤复发和病变残留的处理在临床上较常见，虽然胆脂瘤复发和病变残留可以再次手术获得成功，但最好的方法是预防[1～2]。现将1990～1997年我科收治的乳突再手术53例临床随访资料进行分析，旨在探讨胆脂瘤复发或病变残留的原因和手术方法及如何提高乳突手术的治愈率。
1 临床资料
1.1 一般资料
53例中男34例，女19例。成人44例，儿童9例，年龄7～56岁。第一次手术至第二次手术时间最短的22天，最长的20年。首次施行乳突根治术31例，改良根治18例，鼓室探查加鼓室成形4例。胆脂瘤复发37例，残留16例。48例首次手术是外院施行，5例首次手术是本院施行。第二次手术50例，第三次手术3例。第一次手术后耳流脓47例次，耳痛30例次，头痛15例次，听力下降26例次，耳鸣20例次，眩晕9例次，面瘫4例次，耳源性颞叶脓肿和脑膜炎各1例次。
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1.2 手术方法
第二次手术采用局麻42例，全麻11例。第二次施行乳突再根治28例次，乳突根治加耳屏软骨和软骨膜与镫骨头连接听力重建4例次。耳甲整形23例次。开放上鼓室、鼓窦和磨低面神经嵴21例次。用颞筋膜覆盖迷路瘘管6例次，清除病灶同时施行面神经减压3例次，取耳大神经移植与面神经吻合术1例次，颞叶脓肿穿刺冲洗1例次。
2 结果
第二次手术随访1～7年。乳突再次手术53例，仍有耳漏者5例，其中1例病变侵犯前庭窗，间断性流脓时有眩晕，反复局部换药4年，干耳后症状消失，另4例间断性流脓到医院门诊治疗。第二次手术后干耳48例(90.6%)。听力改善10例，听力下降13例，听力无变化30例。4例术前有面瘫，3例施行面神经减压，1例取耳大神经移植与面神经吻合修复，1例Ⅰ级恢复，2例Ⅱ级恢复，1例Ⅳ级恢复。
3 讨论
, 百拇医药
3.1 胆脂瘤复发和残留的原因
Weiss等[2]认为胆脂瘤复发有3个主要原因：①首次手术不彻底致胆脂瘤残留；②首次手术方式不恰当，暴露不充分，咽鼓管通气障碍；③从生物学上看复发性胆脂瘤侵犯性过强。我们认为胆脂瘤残留是因为病变侵犯广泛，特别是重要器官的解剖部位，如面隐窝和鼓室窦，迷路周围气房，岩尖，Koerner隔或隐蔽气房。首次手术暴露不充分，以致胆脂瘤残留。胆脂瘤复发的原因：①耳咽管通气障碍而首次手术施行鼓室成形术；②面神经嵴过高；③外耳道狭窄；④首次手术不彻底而残留病变气房。这些情况均可引起角化物回缩导致胆脂瘤复发。由于胆脂瘤复发或残留，出现耳漏、耳痛、头痛、耳鸣和听力下降、眩晕、面瘫、严重者并发脑膜炎脑脓肿、不得不施行再次乳突手术。
3.2 胆脂瘤复发和残留的预防和治疗
Weiss等[2]认为预防胆脂瘤复发选择手术方式是决定性问题。鼓室成形患者应保证咽鼓管功能通气，以免发生鼓膜松弛部内陷，胆脂瘤复发。我们认为预防胆脂瘤复发或残留应做到：①术前CT扫描检查了解胆脂瘤破坏的范围；②病变广泛者应作耳后波氏切口，充分暴露病变部位，彻底根治病变气房；③施行鼓室成形应维持正常咽鼓管、中耳和乳突通气功能；④根据术腔大小作适当的耳甲道成形。
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Vartiainen等[3]认为由于初次手术瘢痕组织，纤维组织和鼓膜粘连及乙状窦、硬脑膜和面神经可能暴露导致再次手术的困难。开放式手术耳甲道形成的大小是干耳的关键，乳突腔大而外耳道狭窄引起角化碎片回缩，导致胆脂瘤复发。因此，开放型手术应考虑恰当的耳甲道形成[2～4]。本组外耳道口狭窄23例。第二次手术均采用耳后波氏切口，完成中耳乳突病灶清除。根据术腔大小施行耳甲道成形，避免了耳道口瘢痕形成和狭窄，有利于术腔通气引流和术后换药观察，促进早期干耳。
乳突再手术主要目的是将病灶彻底清除，尽可能保护原有听力，促进干耳。耳后波氏切口可以充分暴露鼓室、鼓窦、乳突天盖、侧窦壁及面神经嵴，并依次为标志探查残留或复发病灶完成乳突再手术。术中注意不应立即接触前庭窗和面神经，因为这二个部位容易产生医源性损伤。术中发现面神经嵴过高13例次，骨桥未断12例次，病灶残留于乳突10例次，上鼓室和鼓窦7例次，面隐窝与鼓室窦6例次，岩部1例次。手术中边探查边磨除上鼓室、鼓窦和乳窦天盖的骨质，充分开放鼓窦入口和残留气房。用金刚石钻头磨低面神经嵴，开放面隐窝和鼓室窦，以便清除病灶和引流，仔细清除听骨间病变和缺损的锤骨和砧骨。4例患者术前检查为传音性聋，咽鼓管功能正常，清除病灶后镫骨周围无明显病灶，运用耳屏软骨和软骨膜与镫骨头连接和上鼓室加高，施行鼓室成形。术后随访1～5年，听力提高15～30dB，移植膜生长良好。15例术中见中下鼓室无明显病灶而保护原有听力结构，干耳后9例听力提高，6例听力无变化。Weiss[2]等建议为了再次手术安全进行，识别面神经和前庭窗的位置非常重要。一个安全的起点是二腹肌嵴，磨除乳突尖二腹肌嵴，经茎乳孔寻找面神经垂直段；另一途径是从咽鼓管开口，鼓膜张肌半管和匙突寻找面神经水平段和前庭窗。本组4例面瘫患者采用第一种途径2例、第二种途径2例，寻找面神经水平段和垂直段。均以金刚石钻头磨薄面神经管，用小号刮匙刮除薄的骨质暴露面神经，用小钩针及剥离子分离面神经与肉芽，1例用小钩针打开面神经鞘，2例暴露面神经；1例自锥曲部至水平段面神经断裂，取耳大神经移植与面神经吻合，覆盖颞筋膜明胶海绵。面神经功能Ⅰ级恢复1例，Ⅱ级恢复2例，Ⅳ级恢复1例。第二次手术中发现5例水平半规管有瘘管，其中1例有淋巴液外漏；另1例瘘管位于前庭窗，均在清除病灶后用颞肌筋膜修复瘘管，外加明胶海绵覆盖，术后5例水平半规管瘘管者获干耳，眩晕消失；1例前庭窗处瘘管有间断耳漏伴头晕，经局部反复换药4年耳漏和头晕消失。
, http://www.100md.com
我们认为胆脂瘤复发或残留最好的方法是尽早施行乳突再手术，以免产生广泛破坏引起严重并发症。乳突再次手术必须由解剖和操作熟练的耳科医生完成，术中施行耳甲道成形，注意尽可能保护原有听力，彻底细致地清除病灶，听力重建者必须咽鼓管功能正常和无病灶残留，以便获得干耳和保持听力功能。
参考文献
1，Karmarkar S,Bhatla,S,Saleh E,et al.Cholesteatoma surgery:The individualized technique[J].Ann Otol Rhimol Laryngol,1996;104(8):591
2，Weiss MH,Parisier Sc,Han Jc,et al.Surgery for recurrent and residual cholesteatoma[J].Laryngoscope 1992;102(2):145
3，artiainen E,Karia J,Harma R.Re-operation of ter failure of surgery for chronic ears[J].J laryngolotol 1986;100(9)1027
4，詹勤，万涛，田兴华.82例耳甲整形术远期疗效观察[J].临床耳鼻咽喉科杂志，1998；12(6)：281
收稿2000-03-10, 百拇医药