心房颤动经静脉低能量电复律的应用现状
作者：杨曙光 王思让
单位：杨曙光(解放军第88医院，山东 泰安 271000)；王思让(解放军第88医院，山东 泰安 271000)
关键词：心房颤动；经静脉低能量电复律
现代诊断与治疗000209 摘 要：房颤是临床常见的慢性或反复发作性快速心律失常，不仅症状严 重，且会导致或加重心功能损害，引起血栓栓塞等并发症。近年来，其药物与非药物治疗均 取得较大进展，尤其是电学治疗方面。本文主要介绍经静脉低能量电复律治疗房颤的现状。
分类号：R541.7+5；R545.1 文献标识码：A
文章编号：1001-8174(2000)02-0089-01
Present Status on Clinical Application of Low Energy Transvenous Atrial Cardioversion
, 百拇医药
YANG Shu-guang
(The 88th Hospital of PLA,Taian 271000,China)
心房颤动(房颤)是临床常见的慢性或反复发作性 快速心律失常之一，不仅引起明显的临床症状，且导致或加重心功能损害，引起血栓栓塞等 并发症。近年来，房颤的药物与非药物治疗均取得较大进展，尤其是电学治疗方面。本文主 要介绍房颤经静脉低能量电复律的应用现状。
1 房颤复律的临床意义
房颤是最常见的心律失常，在人群总体的发生率为0.4%，65岁以上人群发生率为3% ～5%。房颤不仅引起明显的临床症状，且可造成严重的血液动力学损害，甚至死亡。在慢性 心力衰竭的病人，快速房颤可诱发急性肺水肿。预激综合征合并房颤时，若心房激动通过旁 道前传，可造成心室率极快，心输出量明显降低，严重时可导致室颤。
, 百拇医药
房颤是中风发生的独立危险因素。房颤病人中风发生率是普通人群的5倍，合并高血压或心 衰时则达12倍，若存在二尖瓣狭窄，可高达17倍。
房颤本身可引起心房肌电生理性能发生变化，使心房肌不应期缩短，导致阵发性房颤发展为 持续性，长时间的持续性房颤难以转变为窦性心律。房颤使心房内压力增加50%，从而引起 左房扩大。房颤还可引起“心房顿抑”(Atrial stunning)现象。房颤复律成功后，心房的 机械功能需要数分钟～6周才能逐渐恢复。长期快速的房颤发作，可引起心动过速性心肌病( Tachycardiomyopathy)。因此，房颤绝不是一种“良性”的心律失常，需要积极的临床处理 [1，2]。
复律治疗是房颤病人的最佳处理措施，它可产生一系列的临床效益。包括：使心室率变规则 、有效地控制心室率的快慢、恢复心房的机械功能等，从而改善房颤病人的血液动力学状况 ，缓解症状，改善病人的生活质量。另外，还可维持心房正常的电生理性能，预防心房扩大 和左室功能损害，减少血栓栓塞并发症[1]。
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2 房颤复律的指征
许多临床情况可引起房颤，积极有效地处理基础疾病是房颤复律成功的前提。决定 给房颤病人施行复律治疗前，要估价复律成功的可能性，复律治疗的症状改善程度和远期效 果。对伴明显血液动力学改变的急性房颤病人，应予紧急电复律治疗。对于持续性房颤病人 ，应进行选择性电复律。复律后房颤的复发率与复律前房颤的持续时间密切相关。复律前房 颤持续时间>2年者，复律后6～12个月仅17%的病人能维持窦性心律。因此，多数学者认为， 无论房颤的病因和病人的心功能状态如何，接受复律治疗者房颤的持续时间应≤1年[1 ]。
在下列情况，选择复律治疗应慎重：(1)特发性房颤；(2)未用洋地黄及其它减慢心率的药物 ，而病人心室率≤70次/分；(3)复律后难以用药物维持窦性心律者；(4)房颤合并Ⅱ°房室 传导阻滞[1，3]。
血栓栓塞是房颤最常见的并发症，未接受抗凝治疗的房颤病人中风发生率为每年5%。经食道 超声可检出心房内血栓和心房内血液淤滞情况，但阴性结果不能排除血栓栓塞的可能性。因 此，对房颤持续时间≥48小时或未知其持续时间者，复律治疗前应先抗凝3周以上，且抗凝 治疗应持续至复律后4周或更长时间[4]。
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房颤复律的方法包括药物复律和电复律，临床研究证实，洋地黄、维拉帕米和β-阻滞剂转 复房颤无效。而奎尼丁、普罗帕酮、氟卡胺、索他洛尔和胺碘酮转复房颤的成功率均在60% 以上，体外电复律的成功率>95%。因此，对于具备复律指征的房颤病人，应先予药物或体外 电复律治疗。只有部分药物和体外电复律无效者，才考虑应用经静脉低能量体内电复律。房 颤发作不频繁，但每次发作持续时间长，症状明显且药物治疗无效者，亦是经静脉体内电复 律的指征[2，4～8]。
3 房颤经静脉低能量体内电复律的方法
房颤经静脉低能量体内电复律时，目前应用最普遍的方法是：右房-冠状窦(RA-C S)电极、双相波形、能量递增方式放电。
Lavy等[7]在新近进行的一项多中心试验中，采用的经静脉心内复律方法即是RA-C S电极组合，双相3/3ms波型放电。复律时先将2根6F9极电极导管分别置于右房前侧壁和冠状 窦，右房电极为阳极，冠状窦电极为阴极，然后通过上述电极放电。放电在局麻、空腹和清 醒状态下进行。所用初始电压为20V，然后以第级40V递增，直至恢复窦性心律或达到400V， 且每一级电压水平只放电一次。Boniani等[8]在进行经静脉低能量体内电复律时 ，所用方法与Lavy等[7]的方法相同，但其除放置6F10极RA、CS导管外，另将1根6F ?10极电极导管置于右室心尖部，从提供精确的R波同步，并在必要时进行起搏。放电波型 为3/3ms双相波，触发放电的RR间期为500～1000ms，在20V试放电后，正式放电从100V开始 ，以每递40V递增，直至恢复窦性心律且维持3分钟以上。上述两项研究中采用除颤器均为Me dtronic-2394型体外复律-除颤器。
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4 经静脉低能量体内电复律的效果与安全性
Saksena等[6]对18例房颤病人进行的经静脉低能量体内电复律治疗均取得 成功，其中3例无器质性心脏病证据，病人平均射血分数(LVEF)为36±14%，平均左房内径为 4.5±0.6cm，平均除颤阈值为9.9±7.7J。放电时病人血液动力学方面稳定，但11%的病人放 电后出现非持续性室性心动过速，33%的病人放电后有心动过缓，16例放电电能>3J的病人， 4例不能耐受。本组病例虽复律成功率达100%，但心律失常的发生率较高，作者通过与其 它研究的对比分析发现，其主要与Saksena等所用电极和电极组合不同有关。
Levy等[7]在前瞻、多中心试验中，共研究了141例房颤病人，在经静脉低能量心内 转复房颤时采用了RA-CS电极组合、双相3/3ms波型、R波同步递增放电的方式。结果发现， 50例阵发性房颤(持续时间≤7天)病人中46例(92%)成功复律，53例慢性房颤(>30天)病人中3 7例(70%)成功复律，18例房颤时间>7天而<30天者16例(89%)复律，20例诱发性房颤者16例(8 0%)复律。平均复律阈值在诱发AF组为1.8J，阵发性房颤组为2.0J，慢性房颤组为3.6J。在1 779次R波同步放电中，放电前平均RR间期为676±149ms。放电时未发生室性心律失常。
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Boniani等[8]最近还评价了病人清醒状态下经静脉低能量心内转复房颤的效果与耐 受性。其余采用复律方法与Levy等[7]相同。但病人术前不常规应用镇静剂。结果 发现，35例房颤病人28例(80%)成功转复为窦性心律。病人平均放电6.8±2.0次，平均除颤 阈值为4.7±2.7J。所有病人放电过程中均未见室性心律失常。成功放电后窦性心律恢复时 间为1004±454ms。2例病人因短暂心动过缓而需起搏治疗。35例病人放电过程中22例(63%) 无不适或仅有轻度不适，不需应用镇静剂或麻醉剂。
因此，经静脉低能量心内转复房颤是一种安全、有效的方法。在药物复律或体外电复律无效 的房颤病人，经静脉体内复律是一种合适的选择。对于电生理检查或射频消融术中诱发的房 颤，若其持续时间长，影响标测与消融，药物治疗无效，也可试用经静脉低能量心内电复律 。
徐炽度教授 审
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作者简介：杨曙光(1964-)，男，湖南省平江县人。解放军第88医院心内 科副主任、副主任医师，医学硕士。主要从事冠心病、心律失常的临床工作与研究，现已在 省级以上杂志发表论著、综述60余篇，获军队科技进步三等奖一项。
参考文献：
[1]Wakare JE,Camm AJ.Acute treatment of atrial fibrillation:wh y and when to maintian sinus rhythm[J].Am J Cardiol,1998,81(5A):3-15.
[2]杨曙光.心房颤动的治疗学进展[J].现代诊断与治疗，1997，8(6)：346-3 49.
[3]贺宪武.心脑血管急症[M].第2版.北京：人民军医出版社，1997.141-145.
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[4]Prystowsky.Management of patients with atrial fibrillation[J].Cir culation,1996,93:1262.
[5]Saksena S,De Groof P,Krol RB,et al.Low-energy endocardial defibrill ation using an axillary or a pectoral thoracic electrode location[J].Circulat ion,1993,88:2655-2660.
[6]Saksena S,Prakash A,Mangeon L,et al.Clinical efficacy and safety of atrial defibrillation using biphasic shocks and current nonthoractomy endocardral lead configurations[J].Am J Cardiol,1995,76:913-921.
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[7]Levy S,Ricard P,Lan CP,et al.Multicenter low energy transvenous atri al defibrillation(XAD) trials results in different subsets of atrial fibrillatio n[J].J Am Coll Cardiol,1997,29:750-755.
[8]Boniani G,Biffi M,Bronzeffi G,et al.Efficacy and tolerability in ful ly concious patients of transvenous low-energy internal atrial cardioversion fo ratrial fibrillation[J].Am J Cardiol,1998,81(2):241-244.
收稿日期：1999-07-13, http://www.100md.com
单位：杨曙光(解放军第88医院，山东 泰安 271000)；王思让(解放军第88医院，山东 泰安 271000)
关键词：心房颤动；经静脉低能量电复律
现代诊断与治疗000209 摘 要：房颤是临床常见的慢性或反复发作性快速心律失常，不仅症状严 重，且会导致或加重心功能损害，引起血栓栓塞等并发症。近年来，其药物与非药物治疗均 取得较大进展，尤其是电学治疗方面。本文主要介绍经静脉低能量电复律治疗房颤的现状。
分类号：R541.7+5；R545.1 文献标识码：A
文章编号：1001-8174(2000)02-0089-01
Present Status on Clinical Application of Low Energy Transvenous Atrial Cardioversion
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YANG Shu-guang
(The 88th Hospital of PLA,Taian 271000,China)
心房颤动(房颤)是临床常见的慢性或反复发作性 快速心律失常之一，不仅引起明显的临床症状，且导致或加重心功能损害，引起血栓栓塞等 并发症。近年来，房颤的药物与非药物治疗均取得较大进展，尤其是电学治疗方面。本文主 要介绍房颤经静脉低能量电复律的应用现状。
1 房颤复律的临床意义
房颤是最常见的心律失常，在人群总体的发生率为0.4%，65岁以上人群发生率为3% ～5%。房颤不仅引起明显的临床症状，且可造成严重的血液动力学损害，甚至死亡。在慢性 心力衰竭的病人，快速房颤可诱发急性肺水肿。预激综合征合并房颤时，若心房激动通过旁 道前传，可造成心室率极快，心输出量明显降低，严重时可导致室颤。
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房颤是中风发生的独立危险因素。房颤病人中风发生率是普通人群的5倍，合并高血压或心 衰时则达12倍，若存在二尖瓣狭窄，可高达17倍。
房颤本身可引起心房肌电生理性能发生变化，使心房肌不应期缩短，导致阵发性房颤发展为 持续性，长时间的持续性房颤难以转变为窦性心律。房颤使心房内压力增加50%，从而引起 左房扩大。房颤还可引起“心房顿抑”(Atrial stunning)现象。房颤复律成功后，心房的 机械功能需要数分钟～6周才能逐渐恢复。长期快速的房颤发作，可引起心动过速性心肌病( Tachycardiomyopathy)。因此，房颤绝不是一种“良性”的心律失常，需要积极的临床处理 [1，2]。
复律治疗是房颤病人的最佳处理措施，它可产生一系列的临床效益。包括：使心室率变规则 、有效地控制心室率的快慢、恢复心房的机械功能等，从而改善房颤病人的血液动力学状况 ，缓解症状，改善病人的生活质量。另外，还可维持心房正常的电生理性能，预防心房扩大 和左室功能损害，减少血栓栓塞并发症[1]。
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2 房颤复律的指征
许多临床情况可引起房颤，积极有效地处理基础疾病是房颤复律成功的前提。决定 给房颤病人施行复律治疗前，要估价复律成功的可能性，复律治疗的症状改善程度和远期效 果。对伴明显血液动力学改变的急性房颤病人，应予紧急电复律治疗。对于持续性房颤病人 ，应进行选择性电复律。复律后房颤的复发率与复律前房颤的持续时间密切相关。复律前房 颤持续时间>2年者，复律后6～12个月仅17%的病人能维持窦性心律。因此，多数学者认为， 无论房颤的病因和病人的心功能状态如何，接受复律治疗者房颤的持续时间应≤1年[1 ]。
在下列情况，选择复律治疗应慎重：(1)特发性房颤；(2)未用洋地黄及其它减慢心率的药物 ，而病人心室率≤70次/分；(3)复律后难以用药物维持窦性心律者；(4)房颤合并Ⅱ°房室 传导阻滞[1，3]。
血栓栓塞是房颤最常见的并发症，未接受抗凝治疗的房颤病人中风发生率为每年5%。经食道 超声可检出心房内血栓和心房内血液淤滞情况，但阴性结果不能排除血栓栓塞的可能性。因 此，对房颤持续时间≥48小时或未知其持续时间者，复律治疗前应先抗凝3周以上，且抗凝 治疗应持续至复律后4周或更长时间[4]。
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房颤复律的方法包括药物复律和电复律，临床研究证实，洋地黄、维拉帕米和β-阻滞剂转 复房颤无效。而奎尼丁、普罗帕酮、氟卡胺、索他洛尔和胺碘酮转复房颤的成功率均在60% 以上，体外电复律的成功率>95%。因此，对于具备复律指征的房颤病人，应先予药物或体外 电复律治疗。只有部分药物和体外电复律无效者，才考虑应用经静脉低能量体内电复律。房 颤发作不频繁，但每次发作持续时间长，症状明显且药物治疗无效者，亦是经静脉体内电复 律的指征[2，4～8]。
3 房颤经静脉低能量体内电复律的方法
房颤经静脉低能量体内电复律时，目前应用最普遍的方法是：右房-冠状窦(RA-C S)电极、双相波形、能量递增方式放电。
Lavy等[7]在新近进行的一项多中心试验中，采用的经静脉心内复律方法即是RA-C S电极组合，双相3/3ms波型放电。复律时先将2根6F9极电极导管分别置于右房前侧壁和冠状 窦，右房电极为阳极，冠状窦电极为阴极，然后通过上述电极放电。放电在局麻、空腹和清 醒状态下进行。所用初始电压为20V，然后以第级40V递增，直至恢复窦性心律或达到400V， 且每一级电压水平只放电一次。Boniani等[8]在进行经静脉低能量体内电复律时 ，所用方法与Lavy等[7]的方法相同，但其除放置6F10极RA、CS导管外，另将1根6F ?10极电极导管置于右室心尖部，从提供精确的R波同步，并在必要时进行起搏。放电波型 为3/3ms双相波，触发放电的RR间期为500～1000ms，在20V试放电后，正式放电从100V开始 ，以每递40V递增，直至恢复窦性心律且维持3分钟以上。上述两项研究中采用除颤器均为Me dtronic-2394型体外复律-除颤器。
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4 经静脉低能量体内电复律的效果与安全性
Saksena等[6]对18例房颤病人进行的经静脉低能量体内电复律治疗均取得 成功，其中3例无器质性心脏病证据，病人平均射血分数(LVEF)为36±14%，平均左房内径为 4.5±0.6cm，平均除颤阈值为9.9±7.7J。放电时病人血液动力学方面稳定，但11%的病人放 电后出现非持续性室性心动过速，33%的病人放电后有心动过缓，16例放电电能>3J的病人， 4例不能耐受。本组病例虽复律成功率达100%，但心律失常的发生率较高，作者通过与其 它研究的对比分析发现，其主要与Saksena等所用电极和电极组合不同有关。
Levy等[7]在前瞻、多中心试验中，共研究了141例房颤病人，在经静脉低能量心内 转复房颤时采用了RA-CS电极组合、双相3/3ms波型、R波同步递增放电的方式。结果发现， 50例阵发性房颤(持续时间≤7天)病人中46例(92%)成功复律，53例慢性房颤(>30天)病人中3 7例(70%)成功复律，18例房颤时间>7天而<30天者16例(89%)复律，20例诱发性房颤者16例(8 0%)复律。平均复律阈值在诱发AF组为1.8J，阵发性房颤组为2.0J，慢性房颤组为3.6J。在1 779次R波同步放电中，放电前平均RR间期为676±149ms。放电时未发生室性心律失常。
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Boniani等[8]最近还评价了病人清醒状态下经静脉低能量心内转复房颤的效果与耐 受性。其余采用复律方法与Levy等[7]相同。但病人术前不常规应用镇静剂。结果 发现，35例房颤病人28例(80%)成功转复为窦性心律。病人平均放电6.8±2.0次，平均除颤 阈值为4.7±2.7J。所有病人放电过程中均未见室性心律失常。成功放电后窦性心律恢复时 间为1004±454ms。2例病人因短暂心动过缓而需起搏治疗。35例病人放电过程中22例(63%) 无不适或仅有轻度不适，不需应用镇静剂或麻醉剂。
因此，经静脉低能量心内转复房颤是一种安全、有效的方法。在药物复律或体外电复律无效 的房颤病人，经静脉体内复律是一种合适的选择。对于电生理检查或射频消融术中诱发的房 颤，若其持续时间长，影响标测与消融，药物治疗无效，也可试用经静脉低能量心内电复律 。
徐炽度教授 审
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作者简介：杨曙光(1964-)，男，湖南省平江县人。解放军第88医院心内 科副主任、副主任医师，医学硕士。主要从事冠心病、心律失常的临床工作与研究，现已在 省级以上杂志发表论著、综述60余篇，获军队科技进步三等奖一项。
参考文献：
[1]Wakare JE,Camm AJ.Acute treatment of atrial fibrillation:wh y and when to maintian sinus rhythm[J].Am J Cardiol,1998,81(5A):3-15.
[2]杨曙光.心房颤动的治疗学进展[J].现代诊断与治疗，1997，8(6)：346-3 49.
[3]贺宪武.心脑血管急症[M].第2版.北京：人民军医出版社，1997.141-145.
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[4]Prystowsky.Management of patients with atrial fibrillation[J].Cir culation,1996,93:1262.
[5]Saksena S,De Groof P,Krol RB,et al.Low-energy endocardial defibrill ation using an axillary or a pectoral thoracic electrode location[J].Circulat ion,1993,88:2655-2660.
[6]Saksena S,Prakash A,Mangeon L,et al.Clinical efficacy and safety of atrial defibrillation using biphasic shocks and current nonthoractomy endocardral lead configurations[J].Am J Cardiol,1995,76:913-921.
, 百拇医药
[7]Levy S,Ricard P,Lan CP,et al.Multicenter low energy transvenous atri al defibrillation(XAD) trials results in different subsets of atrial fibrillatio n[J].J Am Coll Cardiol,1997,29:750-755.
[8]Boniani G,Biffi M,Bronzeffi G,et al.Efficacy and tolerability in ful ly concious patients of transvenous low-energy internal atrial cardioversion fo ratrial fibrillation[J].Am J Cardiol,1998,81(2):241-244.
收稿日期：1999-07-13, http://www.100md.com
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