老年男性膀胱颈挛缩的诊治研究

http://www.100md.com 《现代诊断与治疗》 2000年第2期

     作者：刘齐贵 戚恩荣 熊德顺

    单位：刘齐贵(成都军区昆明总医院泌尿外科，云南 昆 明 650032)；戚恩荣(成都军区昆明总医院泌尿外科，云南 昆 明 650032)；熊德顺(成都军区昆明总医院泌尿外科，云南 昆 明 650032)

    关键词：膀胱颈挛缩；老年男性；非接触式激光；药物

    现代诊断与治疗000221 分类号：R694 文献标识码：B

    文章编号：1001-8174(2000)02-0108-02

    膀胱颈挛缩发病率低，多以年轻男性为主，近年来由于腔道泌尿外科技术的广泛开展、感染等因素，发病率有上升趋势。作者从1994年9月至1998年2月，收治各种原因所致的膀胱颈挛缩80例，根据临床资料进行回顾性分析总结，提出对本病的诊断和与前列腺增生的鉴别点，非接触式激光加药物治疗体会，并加以讨论。

    1 临床资料

    本组80例均为男性，年龄52～76岁，病程8～25年。微波治疗(1～2次)后无效、症状加重1～2年者12例，射频治疗1次者25例，2～3次者5例，无效加重1～3年者共30例。慢性泌尿系感染长期间断服消炎药者30例，前列腺电切后(TURP)2～3年5例，前列腺摘除术后8～24月3例。病人症状为排尿困难、踌躇、费力、尿线变细、终末滴尿、尿频尿急、充盈性尿失禁、夜尿次数多。合并肾积水45例，耻骨上和上腹部可触及高度充盈的膀胱者8例，排尿缓慢，排尿时间明显较以前延长1～4倍，排尿时间为50～120(平均85)秒。尿量为50～150ml。残余尿125～300ml者62例，300～500ml者15例，大于2000ml者3例。前列腺肛指大小约3.2cm×3.0cm，多呈结节状，质偏硬，B超示其大小为3.5cm×2.8cm×2.5cm，膀胱颈距精阜距离短，约1.5～2.0cm。膀胱尿道镜视野见：尿道腔内即尿道前列腺部之前列腺增生不明显，从前列腺尖部向膀胱颈方向看，膀胱颈抬高呈嵴堤状，部分合并前列腺增生呈半边或不规则斜坡上抬至膀胱颈。尿道腔隙较大，呈喇叭型，重者膀胱颈口缩狭呈环形针状，粘膜苍白，表面尚光滑、血管纹理稀疏，三角区抬高，膀胱底凹陷。膀胱镜操作端低于水平线5～30°，而前列腺增生患者则为高于水平线0～15°，两者形成“剪刀叉”。膀胱颈部组织坚硬。膀胱镜尖端不能将此处下压，操作镜子时，有“紧缩感”。

    2 激光手术操作方法

    置镜球部后，水平进入膀胱困难，须将镜操作端下压，尖端上抬方可插入。插入失败的严重者不能盲目插入，以免导致假道或大出血。这时接上光学系统，边推进边看，对针尖样缩窄的膀胱颈口先使用无帽的废光纤，将颈口“打开”，使镜子能通过膀胱。按常规找到精阜，观察尿道前列腺部，膀胱颈全部情况后先行8～7点，5～4点左右远离粘膜，并左右转动激光孔，烧灼至焦黄达0.2～0.5cm深，再行5或7点紧贴粘膜并固定，激光发射孔向外下气化此处组织深约0.5～0.8cm达一条槽沟，再由两侧槽沟向中央气化，激光孔水平对准中间部分将堤坝切除。由于此类病均为小前列腺的特点，手术切除的重点是膀胱颈，两侧叶前列腺合并轻度增生者则根据前列腺厚度适当切除，前列腺凸入尿道腔内者则要切除，完全无增生者则在尿道两侧即前列腺两侧叶位置进行全部烧焦黄达0.2cm深即可或每侧打4点(部位)左右。总之要使尿道前列腺部尿道腔达到隧道型，而膀胱三角区至精阜头处应构成平面呈水平型或后倾型膀胱。手术时间持续10～30分钟。

    3 结果

    手术后12例病人3天内拔除气囊尿管不能排尿(夜间发生排尿困难11例)，再次置尿管并留置3～4天，同时服高特灵，速效前列通片8例，再拔除尿管后能顺利排尿，尿线粗大、不费力。4例则第三次置管共7～10天亦同时服高特灵，速效前列通，加异搏定，第三次拔管后排尿通畅。另5例病程长，残余尿最多者，经上述第二次拔管后仍不能排尿；外力压膀胱区可顺利排尿，且尿线尚粗，22～24号尿道扩张器能顺利通过，1例尿流动力学提示尿道和膀胱压力均低，1例提示逼尿肌功能不稳定，1例提示神经性膀胱，治疗则加服吡啶斯的明片和异搏定，1～3天恢复排尿者3例，2例则在7～15天恢复排尿，再无排尿困难，出院后巩固服药半月，一切正常，其余病人均以服高特灵加速效前列通为主。有2例病人术后发生暂时性尿失禁，通过肛门收缩锻炼与口服黄酮哌酯、麻黄碱、心得安后，1～6月恢复正常。所有病人术后排尿均通畅，尿线粗大，不费力，大部分无明显残余尿，30～50ml残余尿者6例，95～160ml残余尿者3例(术前较重者)。排尿时间为13～30秒，尿量为200～300ml，较术前明显改善，随访16～56个月无并发症，远期疗效优于近期，少部分有少许残余尿者基本恢复正常。肾盂积水者明显缩小。

    4 讨论

    膀胱颈(部)挛缩为膀胱颈部及附近纤维组织增生或肌肉肥厚伴纤维化所致的器质性病变，但大多合并有膀胱及膀胱颈部、尿道的功能失调。

    膀胱颈挛缩近年来发病率在上升。手术摘除前列腺后发生者可能与下唇连续锁边缝合过多或下唇广泛渗血而反复缝扎过多组织有关。前列腺电切后发生者则与损伤颈部平滑肌组织及周围组织、感染等有关。射频、微波后发生者则可能与其使用的温度达不到使组织气化的温度和操作不当有关。达不到组织气化的温度则可使组织变性而导致纤维化或增生。慢性炎症可使组织纤维化或增生。

    本病患者的自觉症状与前列腺增生者基本相同，但手术治疗方法有明显区别，故术前术中应加以鉴别，对于两者鉴别总结如下(附表)。

    附表 膀胱颈挛缩与前列腺增生的鉴别点 项目

    膀胱颈挛缩

    前列腺增生症

    症状

    相同但进展缓慢

    相同，可突然加重

    病史

    相对较长，稳定

    相对较短，不稳定

    急性尿潴留

    发生少

    易发生

    感冒、饮酒、辛辣

    基本不影响排尿

    影响排尿或突然排尿困难

    服竹林胺、高特灵

    治疗效果不佳

    有效，部分见效较快，好

    症状规律

    逐渐加重

    波动大，可突然好、坏

    既往史

    有手术电切、微波射频史等

    也可有，但再发者少

    尿路感染史

    常有慢性尿路感染史

    可合并尿路感染

    前列腺大小

    正常或偏小、后尿道短

    增大或较大，后尿道长

    检查插镜状态

    膀胱镜低于水平以下5～30°，膀胱颈硬

    膀胱镜向上抬0～15°，可下压膀胱颈

    膀胱尿道镜所见

    颈部嵴堤状，孤形缩狭，颈圈样，粘膜苍白，血管纹理稀、颈硬紧缩感，无嵴堤状，无连续性项圈样，有人字缝单沟双沟改变，颈部

    尿道腔大，呈喇叭，合并BPH者则凸向腔内，不足引起排尿困难等

    软，尿道腔狭长小，弯曲，粘膜水肿、充血或糜烂，血管多

    膀胱

    有小梁小房，三角区抬高，膀胱底凹陷

    有小梁小房，无三角区抬高等

    手术治疗

    以膀胱颈为主，前列腺次之

    主要是前列腺

    手术是治疗本病的主要方面，但配合服用调节逼尿肌及尿道括约肌功能的药物，能使患者加快恢复正常功能，一般需服药3～15天。异搏定为钙离子通道阻滞剂，吡啶斯的明为抗胆硷酯酶药和兴奋N₂受体^[1]，两者主要提高逼尿肌功能，而高特灵为α-受体阻滞剂，速效前列通亦具有α-受体阻断作用，两者主要作用于尿道、膀胱颈部、尿道内括约肌。本组两方面的药合用取得明显疗效，特别是对术后顽固性不能排尿而又无尿道膀胱颈部梗阻者有独特疗效，不失为治疗本疾病难得的方法。

    膀胱颈挛缩的激光治疗以气化切除堤坝为度，重点也是堤坝，气化前列腺次之，达到构成隧道样尿道，水平型或后倾型膀胱的目的。切除膀胱颈深度0.5～0.8cm，坏死脱落后实际约1cm左右。先行颈部后唇两侧气化后，再处理中间，其目的在于：一是做深度标尺，防止气化过深造成直肠瘘。二是起止血作用，即7～8和5～4点两范围之内血管凝固塌陷闭塞，再气化中间，这样出血极少，否则有时出血严重，操作和深度掌握困难。由于激光气化作用，内层组织有坏死脱落，深度约0.2～0.3cm,最内层最终必然萎缩，随访其结果，远期疗效优于近期。气化的深度是决定疗效的重要因素。彭轼平教授 审

    参考文献：

    [1]胡熙明，张立平.中国药物大全[M].北京：人民卫生出版社，1991.84-100.

    收稿日期：1999-12-06, 百拇医药

    百拇医药网 http://www.100md.com/html/analecta/2000/02/01/17/430.htm