杉树皮夹板固定治疗肱骨髁上骨折预防肘内翻的研究
作者：张玉柱 王国平 王人彦 周军 孙晓 吕荣坤
单位：张玉柱 王国平 王人彦 周军 孙晓(浙江省富阳市中医骨伤科医院311400)；吕荣坤(浙江大学)
关键词：肱骨髁上骨折；治疗；骨折固定术；屈肘前臂旋前位；生物力学；临床研究
中医正骨000205 提要 根据已故名老中医张绍富的经验，采用手法整复、杉树皮夹板屈肘前臂旋前位固定的方法治疗肱骨髁上骨折120例。经18个月随访，结果优良率达83.34%，肘内翻发生率为15.2%，明显优于文献报道的各种疗法。运用传感器对不同固定体位下骨折断端间内外侧皮质骨处的压力变化进行测量，证明屈肘旋前位时夹板固定效力最大，断端最稳定，移位倾向最小，能有效预防肘内翻的发生。认为屈肘前臂旋前位固定是治疗肱骨髁上骨折的最佳模式。
中国分类号：R683.41 文献标识码：A 文章编号：1001-6015(2000)02-0011-03
, 百拇医药
A CLINICAL STUDY ON THE TREATMENT OF SUPRACONDYLAR FRACTURE OF THE HUMERUS AND THE PREVENTION OF CUBITUS VARUS BY FIR-BARK SPLINT FIXATION
Zhang Yuzhu，Wang Guoping，Wang Renyan
(Fuyang Traditional Orthopedic-Traumatological Hospital, Zhejiang Province 311400)
Based on the experience of Mr. Zhang Shaofu, a famous TCM physician, 120 cases of supracondylar fracture of the humerus were treated by manipulative reduction and fir-bark-splint fixation with the elbow flexed and the forearm pronated. The follow-up of 18 months showed that the excellent-good rate reached 83.34 % and the incidence of cubitus varus reached 15.2 %, having a significant advantage over those of the various therapies reported in the literatures. The pressure changes in the medial and lateral cortical bones between the two fragments were measured in different fixation positions by a sensor. The results showed that the splint fixation with the elbow flexed and the forearm pronated could produce the greatest fixating force, the greatest fragmental stability and the least tendency of the displacement, and thus effectively prevent cubitus varus from occurring, being the best fixating method for supracondylar fracture of the humerus.
, 百拇医药
Key Words: supracondylar fracture of the humerus/treatment fracture immobilization elbow-flexing and forearm-pronating position biomechanics clinical study
肱骨髁上骨折是临床常见病，好发于儿童。肘内翻为该病主要并发症。根据近几年国内外有关资料报道，各种手术、非手术治疗中，肘内翻发生率达30%以上〔1～11〕。究其原因多数意见倾向于与骨折远端的尺侧倾斜、尺侧移位、旋转移位及尺侧骨皮质的挤压塌陷等因素有关。故其治疗预防的关键为正确复位和有效固定。目前临床治疗中整复手法繁多，对整复后患肢前臂应固定于旋前位，还是旋后位或中立位各家意见也不统一。我院根据已故名老中医张绍富治疗肱骨髁上骨折的经验，采用旋前屈肘、拔伸端挤法整复，前臂旋前屈肘位杉树皮夹板固定的方法治疗该损伤获得了满意效果。自1996～1997年，我们对120例患者进行了该疗法的临床观察和生物力学测定，并与文献报道资料〔1～5〕加以比较，结果表明肱骨髁上伸直型骨折屈肘前臂旋前位的固定体位是最佳体位，它固定效力最大、断端最稳定、移位倾向小，能有效预防肘内翻的发生。现总结报告如下。
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1 临床资料
本组120例均为肱骨髁上伸直型骨折，其中男84例，女36例；年龄最大16岁，最小6岁，平均9岁。发病原因均为跌倒手掌着地致伤。损伤侧别左侧52例，右侧68例。伤后7天内就诊者90例，8～15天为内就诊者28例，16天以上就诊2例；诊断均以临床症状体征和标准X线片为依据。
2 治疗方法
2.1 整复方法(以右侧为例) 患者取坐位，面对术者，助手固定患者躯干及肩部；或由家长抱坐于其膝上，面对医者待术。术者右手握住患肢前臂中下段，左手拇指捺住前侧肘窝上骨折近端，虎口压住外侧骨折近端，余四指斜向下环抱后侧及内侧的骨折远端。
2.1.1 旋前屈肘 术者将患肢前臂极度旋前，再略带牵引地徐徐屈肘至45°。
2.1.2 拔伸牵引 术者右手沿肱骨纵轴方向拔伸牵引，同时右手小指缘下压，虎口上顶缓缓屈肘，左手握住肘部沿上臂纵轴略向外下方拔伸，纠正骨折的重叠移位。
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2.1.3 端提挤按 在握住患者前臂之手的持续牵引下，术者左手的虎口用力将骨折近端的外侧挤按，四指末节端提远端内侧，纠正骨折的尺偏移位。
2.1.4 极度屈肘 右手将患肢前臂在旋前位极度屈曲130～140°，同时左手拇指将骨折近端向后推，四指将远端向前回捺，纠正骨折的前后移位。
2.2 固定方法
2.2.1 固定材料 ①长形百草膏(软膏)1张；②桃花纸1张；③杉树皮小夹板4块：外、后、内3块夹板长度相等。上齐腋下，下至肘尖。前侧板上至腋下1cm，下至肘横纹上0.5～1cm。夹板的宽度约为肢体周径的1/4减去0.5～1cm。(随患肢粗细调节)。厚度约为0.2～0.3cm。夹板修制时应削去粗皮，夹板的四缘削光滑，并塑形。④胶布1cm×100cm 4条；⑤小(或中)绷带1只；⑥三角巾1块。
2.2.2 固定方法 整复后，术者将患肢保持在旋前位屈肘120°，助手站于患肢外侧，在患处敷贴伤膏，用桃花纸包2～3层。再按内、外、后、前的顺序放夹板，然后用胶布从上而下螺旋形固定再用胶布从内向外纵形叩紧。将肘关节固定后再分别用小绷带和胶布再作螺旋形包扎，用2条胶布纵向拉紧。然后用三角巾兜住患肢掌腕部，将患肢悬吊于胸前，并保持在前臂旋前屈肘近120°位。
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2.3 功能锻炼 整复固定后即嘱患者作握拳运动。1周后待肿胀疼痛减轻时，在三角巾悬挂下进行屈肘锻炼。3～4周后，骨折达临床愈合时即可解除外固定，进行全面的功能锻炼。
3 治疗结果
3.1 疗效评定标准 参照天津医院《骨折治疗标准草案》及肘关节活动范围和携带角改变2项指标制定。优：肘屈伸受限10°以内，肘内翻5°以内。良：肘屈伸受限11～20°，肘内翻6～10°以内。可：肘屈伸受限21～30°，肘内翻11～15°以内。差：肘屈伸受限30°以上，肘内翻15°以上。
3.2 疗效评定结果 本组120例平均住院时间16天，6个月后照以上标准评定，18个月后进行随访，并与有关文献资料比较，其疗效结果及肘内翻的发生率见表1、2。
表1 120例疗效结果统计及其与文献资料比较表
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方法
例数
优
良
可
差
优良率
(%)
例(%)
例(%)
例(%)
例(%)
邸建德〔1〕
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夹板
63
30(47.6)
11(17.5)
18(28.6)
4( 6.3)
65.1
石膏
47
8(17.0)
12(25.6)
8(17.0)
19(40.4)
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42.6
手术
14
5(35.7)
2(14.3)
3(21.4)
4(28.6)
50.0
牵引
19
6(31.6)
6(31.6)
5(26.3)
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2(10.5)
63.2
李稔生〔2〕
石膏
43
32(74.4)
4( 9.4)
3( 7.0)
4( 9.3)
83.8
牵引
32
, http://www.100md.com 21(65.5)
2( 6.3)
4(12.5)
5(15.6)
71.8
手术
16
8(50.0)
3(18.7)
4(25.0)
1( 6.3)
68.7
丘耀元〔3〕
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石膏
42
21(50.0)
13(30.9)
4( 9.5)
4( 9.5)
80.9
牵引
8
3(37.5)
2(25.0)
2(25.0)
1(12.5)
, 百拇医药
62.5
手术
15
6(40.0)
2(13.3)
3(20.0)
4(16.7)
53.3
祝乾清〔4〕
夹板
55
35(63.6)
, 百拇医药 7(13.0)
3( 5.4)
10(18.0)
76.6
石膏
15
8(53.0)
1( 7.0)
1( 7.0)
5(33.0)
60.0
手术
17
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11(65.0)
2(12.0)
1( 6.0)
3(18.0)
77.0
庞仲常〔5〕
手法
62
36(58.0)
22(35.5)
4( 6.5)
0
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93.5
本 组
手法
120
88(73.3)
24(20.0)
8( 6.7)
0
93.3
表2 120例肘内翻发生率统计及其与文献资料比较表
方法
病例数
, 百拇医药 肘内翻发生率
(%)
Hpyer
牵引
44
50.0
Sandegaord
切开复位
79
57.0
30.0
Madsen
机械牵引
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30
17.0
Jensenuig
57.0
Smith
50.0
岩原
小夹板固定
19
19.0
邸建德
石膏固定
51
, 百拇医药
35.3
骨牵引
40
55.0
切开复位
19
36.8
14
76.6
杨恩和
21.3
朱盛修
桡偏20.0
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尺偏79.2
李稔生
石膏固定
79
20.9
牵引
57
31.2
切开复位
26
50.0
丘耀元
石膏固定
, 百拇医药
42
33.3
牵引
8
37.5
切开复位
15
26.7
本组
杉树皮夹板
120
15.2
4 力学分析方法与结果
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为测定肱骨髁上骨折复位过程中及复位固定后，前臂放在何体位时断端的移位倾向最小以及断端间内外侧皮质骨处压力变化，我们与浙江大学力学系研制了两种类型的传感器：一种是用于体表的微压力传感器，可测取肱骨髁上骨折杉树皮固定后前臂在旋前、中立、旋后几种体位中限制骨折端移位压力的大小；另一种是植入断端间的微压力传感器，用于检测骨折复位后上面所提几种体位下，肱骨髁上断端间内外侧皮质骨处的压力变化，以明确有效的固定体位，结果见表3～4。
表3 肱骨髁上骨折体位变化体内传感器输出测试结果 中立位→旋前位
中立位→旋后位
外侧传感
器力值变
化(N)
内侧传感
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器力值变
化(N)
外侧传感
器力值变
化(N)
内侧传感
器力值变
化(N)
73.45
-38.87
-37.1
74.5
x2＝0.4764
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P<0.005
注 负值表示经中立位安装状态力值减少，正值为增加，下同表4 肱骨髁上骨折夹板固定前臂体位变化
体表传感器输出的测试结果 中立位→旋前位
中立位→旋后位
外侧传感
器压力值
变化(kPa)
内侧传感
器压力值变
化(kPa)
外侧传感
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器压力值
变化(kPa)
内侧传感
器压力值
变化(kPa)
27.06
407.7
262.6
-92.76
x2＝0.5841
P<0.005
5 讨 论
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肱骨髁上骨折好发于儿童，发生率上肢骨折中排第3位，占肘部骨折的60%〔1～4〕。该病治疗方法很多，大多倾向于手法复位外固定治疗。肘内翻为其主要的并发症之一。据国外文献报道，肱骨髁上骨折的肘内翻发生率高达51.0%，最低为17.0%〔6〕。国内天津医院骨科邸建德〔1〕报告肘内翻的发生率为切开复位76.6%，石膏托固定55%，骨牵引36.8%，小夹板固定35.3%，平均为46.7%。天津医院经过改进整复，发生率降为29.3%，尺偏型发生率为45.6%；四川自贡杨恩和等〔7〕改进了复位方法，加强了预防措施，使肘内翻的发生率降为21.3%，尺偏型发生率降为28.6%，中国人民解放军总医院朱盛修等〔8〕报告肘内翻发生率54.0%，尺偏型79.2%，桡偏型20.0%；中国人民解放军第四军医大学大李稔生等〔2〕报告手法复位石膏固定者肘内翻发生率为20%，牵引为31.2%，手术复位为54%，总发生率为29.7%。从以上可看出，肱骨髁上骨折肘内翻的发生率仍然很高，最高达54%，最低也在20%以上，但其中以手法复位发生率为低。究其原因，肘内翻的发生仍与骨折远端的内侧移位、内侧倾斜及内侧骨皮质的塌陷、粉碎有关，而复位不良及复位后前臂固定位置的不当等均是引起远端骨片内侧倾斜的重要因素。如复位不良，远端骨片内移未纠正，造成肱三头肌和肱二头肌腱的作用力移向近端骨片的内侧，则增加了远端骨片的内倾倾向(图1左)。又如前臂固定位置不当，则在远端骨片向后、内移位的情况下，骨折端外侧软组织和骨膜“绞链”遭到破坏，而内侧“绞链”则完整，此时若复位后再将前臂固定于旋后位或中立位，则远端骨片将受到旋后时外侧产生的向下的作用和骨折远端肢体重力的作用引起内倾，骨折端向外侧张开，从而形成肘内翻(图1右)。
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图1 肘内翻发生机理力学分析示意图
任何有移位的骨折都或多或少存在着软组织损伤。一般在凸侧有骨膜穿破，而在凹侧则骨膜完整而松驰，其完整程度，随伤力而定。肱骨髁上伸直型骨折时，肘部前面的骨膜破裂，而后面的组织仍保持完整，这将可作为相连的“绞链”来利用，随着骨折的整复，肘关节屈曲超过90°，可使后面的“绞链”拉紧，同时拉长肱三头肌，而前方形成的挤压，有利于骨折端的稳定(图2左)。至于整复后前臂应固定于旋前位还是中立位或旋后位，各家意见不一。上海瑞金医院俞辉国〔9〕通过实验证实，较合理的固定体位是前臂旋前位，可使骨折稳定，为日后防止发生肘内翻畸形创造条件。湖北沙市刘平汉〔10〕认为无论桡偏、尺偏移位，均应旋前位固定，以利用前臂伸肌群的紧张及尺骨鹰嘴对肱骨小头的重力作用来加强桡侧皮质的稳定性，使肘内翻降至最低。贵阳中医学院附属医院祝乾清〔4〕认为前臂旋前位固定易导致远端向尺侧倾斜，主张整复后前臂应固定旋后位。广东雷州医院庞仲常认为应屈肘90°整复，屈肘120°前臂旋后位固定，浙江临海中医院任跃〔11〕认为要尽量屈肘，前臂旋后位固定，以拉开内侧骨膜，预防肘内翻。根据我们张老的经验及生物力学的分析，应将前臂固定于旋前位。依据牛顿定律，当肘关节屈曲旋前时，远端骨片外侧端向上移动，产生一个力作用在近端骨片外侧面，同时也受到来自近端骨片相反力的作用，形成一对挤压力，使骨折面嵌顿，加上骨折面的高低不平，使断面间摩擦力大大增加，从而有效地阻止断端的移位。同时在内侧，远端骨片随旋前产生一个向下的力，作用在内侧“绞链”上，引起一个向上的反作用力，使“绞链”拉紧，有效地阻止断端向“绞链”侧移动，这样骨折端上下的“绞链”分别产生的两个反作用力及对侧骨折面产生的摩擦力构成了一个利用“绞链”牢固的三点固定方法，同时内侧拉紧的“绞链”关闭骨折线，阻止了该侧断端的移位，并产生了一个“分离倾向”。在外侧，由于断端间产生的压力使骨折面挤压在一起，从而补偿了软组织“绞链”破坏的不足。这样为防止日后产生肘内翻畸形创造条件(图2右)所以我们将前臂固定在旋前屈肘位是符合生物力学原理的。
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图2 前臂旋前位固定力学分析示意图
从力学测试结果分析，无论是体表或植入断端间，其压力值旋前位固定明显优于中立位及旋后位，即旋前位固定时杉树皮夹板固定发挥的效力最大，骨折端移位的倾向最小，断端间(外侧)压紧力最大，所以可以说，旋前屈肘位固定是治疗肱骨髁上伸直型骨折最稳定的体位。
综上可以看出，肱骨髁上伸直直型骨折屈肘前臂旋前位固定固定效力最大，断端最稳定，移位倾向最小，能有效预防肘内翻的发生，是治疗肱骨髁上伸直型骨折固定最佳体位。而杉树皮质轻性韧，具有良好弹性，便于塑型，能随意修剪，对肱骨髁上骨折能起到良好的固定作用，是最佳的固定材料之一。
作者简介 张玉柱，男，1948年生。出生于中医世家，秉承家学并有所创新，在运用手法整复、杉树皮夹板固定治疗四肢骨折和中药治疗脊髓损伤、脑挫伤方面有独到之处。现任浙江省富阳市中医骨伤科医院院长，浙江省中医正骨基地建设学科带头人，已在各级专业杂志上发表学术论文6篇，承担省卫生厅科研项目2项。
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参考文献
1，邸建德。儿童肱骨髁上骨折固定方法及肘内翻发生机制与预防之探讨。天津医药〔骨科附刊〕，1963；7(4)：151
2，李稔生。肱骨髁上骨折的治疗。中华骨科杂志，1982；2(5)：264
3，丘耀元。小儿肱骨髁上骨折的治疗。骨与关节损伤杂志，1989；5(3)：146
4，祝乾清。肱骨髁上骨折300例报告。中国中医骨伤科杂志，1989；5(3)：22
5，庞伟常。手法复位杉皮夹板固定治疗肱骨髁上骨折62例小结。中医正骨，1995；6(4)：29
6，Hpyer,A.Treatment of Supracondylar fractures of humerus by skeletal traction in abduction splint.JBone Joint Surg(Am)，1952；34:623
, 百拇医药
7，杨恩和。肱骨髁上骨折引起肘内翻的机理和预防.中华外科杂志，1980；18(1)：42
8，朱盛修。小儿肱骨髁上骨折合并急性血管损伤的处理。中华小儿外科杂志，1981；2(3)：165
9，俞辉国。肱骨髁上骨折复位后固定位置的生物力学探讨。中华骨科杂志，1989；9(3)：209
10，刘平汉。小儿肱骨髁上骨折的手法治疗。中国骨伤，1994；6(2)：29
11，任耀。低位肱骨髁上骨折创伤机制和固定与生物力学关系。中国骨伤，1995；7(5)：5
(1999-10-11收稿 1999-12-23修回), http://www.100md.com
单位：张玉柱 王国平 王人彦 周军 孙晓(浙江省富阳市中医骨伤科医院311400)；吕荣坤(浙江大学)
关键词：肱骨髁上骨折；治疗；骨折固定术；屈肘前臂旋前位；生物力学；临床研究
中医正骨000205 提要 根据已故名老中医张绍富的经验，采用手法整复、杉树皮夹板屈肘前臂旋前位固定的方法治疗肱骨髁上骨折120例。经18个月随访，结果优良率达83.34%，肘内翻发生率为15.2%，明显优于文献报道的各种疗法。运用传感器对不同固定体位下骨折断端间内外侧皮质骨处的压力变化进行测量，证明屈肘旋前位时夹板固定效力最大，断端最稳定，移位倾向最小，能有效预防肘内翻的发生。认为屈肘前臂旋前位固定是治疗肱骨髁上骨折的最佳模式。
中国分类号：R683.41 文献标识码：A 文章编号：1001-6015(2000)02-0011-03
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A CLINICAL STUDY ON THE TREATMENT OF SUPRACONDYLAR FRACTURE OF THE HUMERUS AND THE PREVENTION OF CUBITUS VARUS BY FIR-BARK SPLINT FIXATION
Zhang Yuzhu，Wang Guoping，Wang Renyan
(Fuyang Traditional Orthopedic-Traumatological Hospital, Zhejiang Province 311400)
Based on the experience of Mr. Zhang Shaofu, a famous TCM physician, 120 cases of supracondylar fracture of the humerus were treated by manipulative reduction and fir-bark-splint fixation with the elbow flexed and the forearm pronated. The follow-up of 18 months showed that the excellent-good rate reached 83.34 % and the incidence of cubitus varus reached 15.2 %, having a significant advantage over those of the various therapies reported in the literatures. The pressure changes in the medial and lateral cortical bones between the two fragments were measured in different fixation positions by a sensor. The results showed that the splint fixation with the elbow flexed and the forearm pronated could produce the greatest fixating force, the greatest fragmental stability and the least tendency of the displacement, and thus effectively prevent cubitus varus from occurring, being the best fixating method for supracondylar fracture of the humerus.
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Key Words: supracondylar fracture of the humerus/treatment fracture immobilization elbow-flexing and forearm-pronating position biomechanics clinical study
肱骨髁上骨折是临床常见病，好发于儿童。肘内翻为该病主要并发症。根据近几年国内外有关资料报道，各种手术、非手术治疗中，肘内翻发生率达30%以上〔1～11〕。究其原因多数意见倾向于与骨折远端的尺侧倾斜、尺侧移位、旋转移位及尺侧骨皮质的挤压塌陷等因素有关。故其治疗预防的关键为正确复位和有效固定。目前临床治疗中整复手法繁多，对整复后患肢前臂应固定于旋前位，还是旋后位或中立位各家意见也不统一。我院根据已故名老中医张绍富治疗肱骨髁上骨折的经验，采用旋前屈肘、拔伸端挤法整复，前臂旋前屈肘位杉树皮夹板固定的方法治疗该损伤获得了满意效果。自1996～1997年，我们对120例患者进行了该疗法的临床观察和生物力学测定，并与文献报道资料〔1～5〕加以比较，结果表明肱骨髁上伸直型骨折屈肘前臂旋前位的固定体位是最佳体位，它固定效力最大、断端最稳定、移位倾向小，能有效预防肘内翻的发生。现总结报告如下。
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1 临床资料
本组120例均为肱骨髁上伸直型骨折，其中男84例，女36例；年龄最大16岁，最小6岁，平均9岁。发病原因均为跌倒手掌着地致伤。损伤侧别左侧52例，右侧68例。伤后7天内就诊者90例，8～15天为内就诊者28例，16天以上就诊2例；诊断均以临床症状体征和标准X线片为依据。
2 治疗方法
2.1 整复方法(以右侧为例) 患者取坐位，面对术者，助手固定患者躯干及肩部；或由家长抱坐于其膝上，面对医者待术。术者右手握住患肢前臂中下段，左手拇指捺住前侧肘窝上骨折近端，虎口压住外侧骨折近端，余四指斜向下环抱后侧及内侧的骨折远端。
2.1.1 旋前屈肘 术者将患肢前臂极度旋前，再略带牵引地徐徐屈肘至45°。
2.1.2 拔伸牵引 术者右手沿肱骨纵轴方向拔伸牵引，同时右手小指缘下压，虎口上顶缓缓屈肘，左手握住肘部沿上臂纵轴略向外下方拔伸，纠正骨折的重叠移位。
, http://www.100md.com
2.1.3 端提挤按 在握住患者前臂之手的持续牵引下，术者左手的虎口用力将骨折近端的外侧挤按，四指末节端提远端内侧，纠正骨折的尺偏移位。
2.1.4 极度屈肘 右手将患肢前臂在旋前位极度屈曲130～140°，同时左手拇指将骨折近端向后推，四指将远端向前回捺，纠正骨折的前后移位。
2.2 固定方法
2.2.1 固定材料 ①长形百草膏(软膏)1张；②桃花纸1张；③杉树皮小夹板4块：外、后、内3块夹板长度相等。上齐腋下，下至肘尖。前侧板上至腋下1cm，下至肘横纹上0.5～1cm。夹板的宽度约为肢体周径的1/4减去0.5～1cm。(随患肢粗细调节)。厚度约为0.2～0.3cm。夹板修制时应削去粗皮，夹板的四缘削光滑，并塑形。④胶布1cm×100cm 4条；⑤小(或中)绷带1只；⑥三角巾1块。
2.2.2 固定方法 整复后，术者将患肢保持在旋前位屈肘120°，助手站于患肢外侧，在患处敷贴伤膏，用桃花纸包2～3层。再按内、外、后、前的顺序放夹板，然后用胶布从上而下螺旋形固定再用胶布从内向外纵形叩紧。将肘关节固定后再分别用小绷带和胶布再作螺旋形包扎，用2条胶布纵向拉紧。然后用三角巾兜住患肢掌腕部，将患肢悬吊于胸前，并保持在前臂旋前屈肘近120°位。
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2.3 功能锻炼 整复固定后即嘱患者作握拳运动。1周后待肿胀疼痛减轻时，在三角巾悬挂下进行屈肘锻炼。3～4周后，骨折达临床愈合时即可解除外固定，进行全面的功能锻炼。
3 治疗结果
3.1 疗效评定标准 参照天津医院《骨折治疗标准草案》及肘关节活动范围和携带角改变2项指标制定。优：肘屈伸受限10°以内，肘内翻5°以内。良：肘屈伸受限11～20°，肘内翻6～10°以内。可：肘屈伸受限21～30°，肘内翻11～15°以内。差：肘屈伸受限30°以上，肘内翻15°以上。
3.2 疗效评定结果 本组120例平均住院时间16天，6个月后照以上标准评定，18个月后进行随访，并与有关文献资料比较，其疗效结果及肘内翻的发生率见表1、2。
表1 120例疗效结果统计及其与文献资料比较表
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方法
例数
优
良
可
差
优良率
(%)
例(%)
例(%)
例(%)
例(%)
邸建德〔1〕
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夹板
63
30(47.6)
11(17.5)
18(28.6)
4( 6.3)
65.1
石膏
47
8(17.0)
12(25.6)
8(17.0)
19(40.4)
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42.6
手术
14
5(35.7)
2(14.3)
3(21.4)
4(28.6)
50.0
牵引
19
6(31.6)
6(31.6)
5(26.3)
, 百拇医药
2(10.5)
63.2
李稔生〔2〕
石膏
43
32(74.4)
4( 9.4)
3( 7.0)
4( 9.3)
83.8
牵引
32
, http://www.100md.com 21(65.5)
2( 6.3)
4(12.5)
5(15.6)
71.8
手术
16
8(50.0)
3(18.7)
4(25.0)
1( 6.3)
68.7
丘耀元〔3〕
, http://www.100md.com
石膏
42
21(50.0)
13(30.9)
4( 9.5)
4( 9.5)
80.9
牵引
8
3(37.5)
2(25.0)
2(25.0)
1(12.5)
, 百拇医药
62.5
手术
15
6(40.0)
2(13.3)
3(20.0)
4(16.7)
53.3
祝乾清〔4〕
夹板
55
35(63.6)
, 百拇医药 7(13.0)
3( 5.4)
10(18.0)
76.6
石膏
15
8(53.0)
1( 7.0)
1( 7.0)
5(33.0)
60.0
手术
17
, http://www.100md.com
11(65.0)
2(12.0)
1( 6.0)
3(18.0)
77.0
庞仲常〔5〕
手法
62
36(58.0)
22(35.5)
4( 6.5)
0
, http://www.100md.com
93.5
本 组
手法
120
88(73.3)
24(20.0)
8( 6.7)
0
93.3
表2 120例肘内翻发生率统计及其与文献资料比较表
方法
病例数
, 百拇医药 肘内翻发生率
(%)
Hpyer
牵引
44
50.0
Sandegaord
切开复位
79
57.0
30.0
Madsen
机械牵引
, http://www.100md.com
30
17.0
Jensenuig
57.0
Smith
50.0
岩原
小夹板固定
19
19.0
邸建德
石膏固定
51
, 百拇医药
35.3
骨牵引
40
55.0
切开复位
19
36.8
14
76.6
杨恩和
21.3
朱盛修
桡偏20.0
, http://www.100md.com
尺偏79.2
李稔生
石膏固定
79
20.9
牵引
57
31.2
切开复位
26
50.0
丘耀元
石膏固定
, 百拇医药
42
33.3
牵引
8
37.5
切开复位
15
26.7
本组
杉树皮夹板
120
15.2
4 力学分析方法与结果
, 百拇医药
为测定肱骨髁上骨折复位过程中及复位固定后，前臂放在何体位时断端的移位倾向最小以及断端间内外侧皮质骨处压力变化，我们与浙江大学力学系研制了两种类型的传感器：一种是用于体表的微压力传感器，可测取肱骨髁上骨折杉树皮固定后前臂在旋前、中立、旋后几种体位中限制骨折端移位压力的大小；另一种是植入断端间的微压力传感器，用于检测骨折复位后上面所提几种体位下，肱骨髁上断端间内外侧皮质骨处的压力变化，以明确有效的固定体位，结果见表3～4。
表3 肱骨髁上骨折体位变化体内传感器输出测试结果 中立位→旋前位
中立位→旋后位
外侧传感
器力值变
化(N)
内侧传感
, 百拇医药
器力值变
化(N)
外侧传感
器力值变
化(N)
内侧传感
器力值变
化(N)
73.45
-38.87
-37.1
74.5
x2＝0.4764
, http://www.100md.com
P<0.005
注 负值表示经中立位安装状态力值减少，正值为增加，下同表4 肱骨髁上骨折夹板固定前臂体位变化
体表传感器输出的测试结果 中立位→旋前位
中立位→旋后位
外侧传感
器压力值
变化(kPa)
内侧传感
器压力值变
化(kPa)
外侧传感
, 百拇医药
器压力值
变化(kPa)
内侧传感
器压力值
变化(kPa)
27.06
407.7
262.6
-92.76
x2＝0.5841
P<0.005
5 讨 论
, 百拇医药
肱骨髁上骨折好发于儿童，发生率上肢骨折中排第3位，占肘部骨折的60%〔1～4〕。该病治疗方法很多，大多倾向于手法复位外固定治疗。肘内翻为其主要的并发症之一。据国外文献报道，肱骨髁上骨折的肘内翻发生率高达51.0%，最低为17.0%〔6〕。国内天津医院骨科邸建德〔1〕报告肘内翻的发生率为切开复位76.6%，石膏托固定55%，骨牵引36.8%，小夹板固定35.3%，平均为46.7%。天津医院经过改进整复，发生率降为29.3%，尺偏型发生率为45.6%；四川自贡杨恩和等〔7〕改进了复位方法，加强了预防措施，使肘内翻的发生率降为21.3%，尺偏型发生率降为28.6%，中国人民解放军总医院朱盛修等〔8〕报告肘内翻发生率54.0%，尺偏型79.2%，桡偏型20.0%；中国人民解放军第四军医大学大李稔生等〔2〕报告手法复位石膏固定者肘内翻发生率为20%，牵引为31.2%，手术复位为54%，总发生率为29.7%。从以上可看出，肱骨髁上骨折肘内翻的发生率仍然很高，最高达54%，最低也在20%以上，但其中以手法复位发生率为低。究其原因，肘内翻的发生仍与骨折远端的内侧移位、内侧倾斜及内侧骨皮质的塌陷、粉碎有关，而复位不良及复位后前臂固定位置的不当等均是引起远端骨片内侧倾斜的重要因素。如复位不良，远端骨片内移未纠正，造成肱三头肌和肱二头肌腱的作用力移向近端骨片的内侧，则增加了远端骨片的内倾倾向(图1左)。又如前臂固定位置不当，则在远端骨片向后、内移位的情况下，骨折端外侧软组织和骨膜“绞链”遭到破坏，而内侧“绞链”则完整，此时若复位后再将前臂固定于旋后位或中立位，则远端骨片将受到旋后时外侧产生的向下的作用和骨折远端肢体重力的作用引起内倾，骨折端向外侧张开，从而形成肘内翻(图1右)。
, 百拇医药
图1 肘内翻发生机理力学分析示意图
任何有移位的骨折都或多或少存在着软组织损伤。一般在凸侧有骨膜穿破，而在凹侧则骨膜完整而松驰，其完整程度，随伤力而定。肱骨髁上伸直型骨折时，肘部前面的骨膜破裂，而后面的组织仍保持完整，这将可作为相连的“绞链”来利用，随着骨折的整复，肘关节屈曲超过90°，可使后面的“绞链”拉紧，同时拉长肱三头肌，而前方形成的挤压，有利于骨折端的稳定(图2左)。至于整复后前臂应固定于旋前位还是中立位或旋后位，各家意见不一。上海瑞金医院俞辉国〔9〕通过实验证实，较合理的固定体位是前臂旋前位，可使骨折稳定，为日后防止发生肘内翻畸形创造条件。湖北沙市刘平汉〔10〕认为无论桡偏、尺偏移位，均应旋前位固定，以利用前臂伸肌群的紧张及尺骨鹰嘴对肱骨小头的重力作用来加强桡侧皮质的稳定性，使肘内翻降至最低。贵阳中医学院附属医院祝乾清〔4〕认为前臂旋前位固定易导致远端向尺侧倾斜，主张整复后前臂应固定旋后位。广东雷州医院庞仲常认为应屈肘90°整复，屈肘120°前臂旋后位固定，浙江临海中医院任跃〔11〕认为要尽量屈肘，前臂旋后位固定，以拉开内侧骨膜，预防肘内翻。根据我们张老的经验及生物力学的分析，应将前臂固定于旋前位。依据牛顿定律，当肘关节屈曲旋前时，远端骨片外侧端向上移动，产生一个力作用在近端骨片外侧面，同时也受到来自近端骨片相反力的作用，形成一对挤压力，使骨折面嵌顿，加上骨折面的高低不平，使断面间摩擦力大大增加，从而有效地阻止断端的移位。同时在内侧，远端骨片随旋前产生一个向下的力，作用在内侧“绞链”上，引起一个向上的反作用力，使“绞链”拉紧，有效地阻止断端向“绞链”侧移动，这样骨折端上下的“绞链”分别产生的两个反作用力及对侧骨折面产生的摩擦力构成了一个利用“绞链”牢固的三点固定方法，同时内侧拉紧的“绞链”关闭骨折线，阻止了该侧断端的移位，并产生了一个“分离倾向”。在外侧，由于断端间产生的压力使骨折面挤压在一起，从而补偿了软组织“绞链”破坏的不足。这样为防止日后产生肘内翻畸形创造条件(图2右)所以我们将前臂固定在旋前屈肘位是符合生物力学原理的。
, 百拇医药
图2 前臂旋前位固定力学分析示意图
从力学测试结果分析，无论是体表或植入断端间，其压力值旋前位固定明显优于中立位及旋后位，即旋前位固定时杉树皮夹板固定发挥的效力最大，骨折端移位的倾向最小，断端间(外侧)压紧力最大，所以可以说，旋前屈肘位固定是治疗肱骨髁上伸直型骨折最稳定的体位。
综上可以看出，肱骨髁上伸直直型骨折屈肘前臂旋前位固定固定效力最大，断端最稳定，移位倾向最小，能有效预防肘内翻的发生，是治疗肱骨髁上伸直型骨折固定最佳体位。而杉树皮质轻性韧，具有良好弹性，便于塑型，能随意修剪，对肱骨髁上骨折能起到良好的固定作用，是最佳的固定材料之一。
作者简介 张玉柱，男，1948年生。出生于中医世家，秉承家学并有所创新，在运用手法整复、杉树皮夹板固定治疗四肢骨折和中药治疗脊髓损伤、脑挫伤方面有独到之处。现任浙江省富阳市中医骨伤科医院院长，浙江省中医正骨基地建设学科带头人，已在各级专业杂志上发表学术论文6篇，承担省卫生厅科研项目2项。
, 百拇医药
参考文献
1，邸建德。儿童肱骨髁上骨折固定方法及肘内翻发生机制与预防之探讨。天津医药〔骨科附刊〕，1963；7(4)：151
2，李稔生。肱骨髁上骨折的治疗。中华骨科杂志，1982；2(5)：264
3，丘耀元。小儿肱骨髁上骨折的治疗。骨与关节损伤杂志，1989；5(3)：146
4，祝乾清。肱骨髁上骨折300例报告。中国中医骨伤科杂志，1989；5(3)：22
5，庞伟常。手法复位杉皮夹板固定治疗肱骨髁上骨折62例小结。中医正骨，1995；6(4)：29
6，Hpyer,A.Treatment of Supracondylar fractures of humerus by skeletal traction in abduction splint.JBone Joint Surg(Am)，1952；34:623
, 百拇医药
7，杨恩和。肱骨髁上骨折引起肘内翻的机理和预防.中华外科杂志，1980；18(1)：42
8，朱盛修。小儿肱骨髁上骨折合并急性血管损伤的处理。中华小儿外科杂志，1981；2(3)：165
9，俞辉国。肱骨髁上骨折复位后固定位置的生物力学探讨。中华骨科杂志，1989；9(3)：209
10，刘平汉。小儿肱骨髁上骨折的手法治疗。中国骨伤，1994；6(2)：29
11，任耀。低位肱骨髁上骨折创伤机制和固定与生物力学关系。中国骨伤，1995；7(5)：5
(1999-10-11收稿 1999-12-23修回), http://www.100md.com