累及距下关节跟骨骨折的手术治疗
作者：戴丰华 黄东明 梁葳
单位：戴丰华(广东省茂名市人民医院骨科 ，茂名 525000)；黄东明(广东省茂名市人民医院骨科 ，茂名 525000)；梁葳(广东省茂名市人民医院骨科 ，茂名 525000)
关键词：跟骨骨折；距跟关节；损伤；切开复位；内固定
广东医学院学报000231 文章编号：1005-4057(2000)02-0177-02
累及距下关节跟骨骨折治疗相当困难且存有很大分歧 。199 3～1997年我们对12例累及距下关节跟骨骨折进行切开复位治疗，随访2～4 a， 患足功能恢复满意，报道如下：
1 资料和方法
1.1一般资料
, 百拇医药
本组12例，男9例，女3例，左足7例，右足5例；年龄22～54岁，平均3 8岁；8例为闭合性骨折，4例为开放性骨折。均从高处坠落受伤。所有患者都是 累及距下关节的跟骨骨折，而距下关节外跟骨骨折未列入本组病例。按Essex -Lopresti分类[1]，本组属舌状骨折5例，其中Ⅰ°1例，Ⅱ°2例， Ⅲ°2例；跟骨压缩型骨折7例，其中Ⅰ°3例，Ⅱ°2例，Ⅲ°2例。
1.2 临床表现
12例患者足跟受伤后均出现疼痛、瘀肿、触痛明显，踝关节及距下关节活动受限， 行走等活动困难。足高度减低，足跟横径增宽，其中5例伴有足跟内翻，3例伴有 外翻。12例患足X线侧位片显示累及关节面骨折线，关节面塌陷，距跟后关节面 不平行，两者成交角。Bi hler角减小，<5° 6例，5°～10° 5例， Bihler角消失1例，X线轴位片均显示跟骨横径增大，其 中超 过1.5 cm者6例。全部内或外侧壁挤破隆起，X线正位片无显示有跟骰关节损伤。C T显示12个跟骨后关节面骨折，伴中关节面骨折5个，伴前关节面骨折3个，载距突骨 折4个。
, 百拇医药
1.3 手术方法
硬外麻醉下作跟骨外侧切口，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，注意保护切口附近的 腓肠神经。牵开腓骨长、短肌腱可达距跟关节，自前下方插入一小骨膜剥离器，将 其向上撬动，即可见关节面被向上顶起。整复向前下倾斜、旋转的跟骨后关节，并 使跟骨后关节面与距骨后关节面恢复平行，消除两者交角，进一步整复跟骨中关节 面、前关节面。矫正结节块与载距突位置关系，恢复Bǒhler角。术中用双手 挤压跟骨内外侧恢复跟骨高度，同时配合整复关节面。关节复位后在其下残留空隙 内用髂骨块填塞，使之撑起关节面。最后用螺丝钉或钢板固定。术后用短腿管形石 骨固定患足于略跖屈位，术后开始趾、膝关节活动及小腿肌肉收缩锻炼。3～4周 后拆除石膏。X线检查骨折愈合后可逐步负重行走。
2 结果
本组病例中无因关节面破坏严重无法整复而行关节融合者。所有患者于术后3个月 骨折都愈合，可下床活动。术后8～12个月取出内固定物。随访2～4 a，效 果较满意，主要表现患足功能良好，活动无明显受限，踝关节、距跟关节保持大部 份活动度，能维持工作及生活。除3例跟骨外侧壁突出约0.6 cm伴轻度疼痛 外，其余足部外形无明显异常，足跟高度恢复，跟骨内外壁无明显突出。Bihl er角明显改善，>20° 6例，15°～20° 4例，<15° 2例。 按照Crosby及Fitzgibbons(1990年)评分法，本组患者疗效较满意 ，结果优7例，良3例，可2例，劣0例， 优良率83.3%。
, 百拇医药
3 讨论
累及距下关节的跟骨骨折治疗较困难，分歧亦大。现在仍有很多作者推崇二百年前 就应用的功能疗法，采用卧床休息，加压包扎、冷敷及早期活动足部关节促进功能 恢复，这一方法对基层医院及年龄大患者较适用。Bihle r、Hermann 与Aitker推崇闭合复位疗法。Lenormant、Wilmoth、Pa lmer赞成切开复位治疗。Dick等提倡早期距跟关节融合，也有作者提出距 跟骰关节融合。本组12例患者全部采用切开复位治疗，治疗结果优良率83.3 %，患足功能恢复良好，能维持正常工作及生活。经随访无一患者出现残疾。因此作 者赞成对此类骨折进行切开复位治疗。
跟骨关节内骨折主要是由垂直压缩应力引起，当身体从高处坠落后，距骨外侧似一 个楔子作用在跟骨交叉角部位，将跟骨劈裂。如果外力继续作用，则中央三角区即 被压缩，跟骨后关节面向前下方倾斜。如果暴力较大，尚有其它不同方向作用力可 致一向后继发骨折线，此骨折线较低时为舌状骨折，较高时为跟骨压缩骨折。此外 还有内、外翻应力及撕脱应力作用。上述应力作用导致足弓塌陷，跟骨体两侧皮质 骨被挤破变得横径增宽，关节面塌陷。Bihler角减小、消 失。跟骨结节块上 移致跟腱相对延长、松驰，出现外伤性扁平足，足跟内、外翻畸形。这些改变导致 足部应力不正常分配，对跟距关节乃至整个肢体负重力线都产生影响，严重影响足 部正常功能及产生关节异常活动，引起疼痛。继而引起创伤性关节炎。跟骨向外侧 破裂突出后可压迫腓侧肌腱，产生撞碰综合征，出现疼痛。本组病例中有3例术后 仍有疼痛，就是由于没有完全恢复向外侧突出跟骨，以致压迫腓侧肌腱，产生肌腱 炎。手术切开治疗就是针对这些改变，力求恢复正常解剖关系。恢复跟骨高度及已 增大宽度，准确恢复Bihler角及塌陷后关节面非常重要， 这直接关系到术后 效果。顾湘杰等[2]认为Bihler角和临界角(即 距跟后关节面交角)恢复同疗效的关系有显著相关。
, 百拇医药
骨折关节面复位后残留空腔需植入松骨质填充空缺，可起到支撑关节面，防止再次 塌陷，促进骨折愈合等作用[3]。有作者认为足跟部空间小，置入钢板等内固定 物困难，同时剥离范围大，影响局部血液循环，因此不主张置入内固定物。本组病 例均置入内固定物，但须最低限度地置入内固定物，单独用一支螺钉或用一小钢板， 以减少其缺点。结果无一内固定物松脱及骨不愈合。螺钉及钢板等内固定物适当置 入有其重要作用，可抬起、支撑关节面，抵抗一定压缩力，同时固定骨折块防止分 离，有利于早期功能锻炼[4～5]。
作者简介：戴丰华，男，1965年10月出生，学士，主治医师
参考文献
[1] 王亦璁，孟继懋，郭子恒主篇.骨与关节损伤.第2版.北京：人民 卫生出版社，1991.750～755
[2] 顾湘杰，章永德，任颂扬，等.累及距跟关节的粉碎性跟骨骨折的亚急手术 治疗.中华骨科杂志，1992，12：190
, 百拇医药
[3] 屠重琪，饶书城，宋跃明，等.跟骨严重压缩型骨折的外科治疗.骨与关节 损伤杂志，1996，11(3)：156～158
[4] Eastwood DM.Intra-articular fracture of the calcaneum(1).J Bone Joint Surg(Br)，1993，75：183
[5] Johnson EE，Gebhardt JS.Surgical management of calcaneal fractures using bilateralincisions and minimal internal fixation.Clin Orthop，1993，29 0：117
收稿日期：2000-01-14；修订日期：2000-03-09, 百拇医药
单位：戴丰华(广东省茂名市人民医院骨科 ，茂名 525000)；黄东明(广东省茂名市人民医院骨科 ，茂名 525000)；梁葳(广东省茂名市人民医院骨科 ，茂名 525000)
关键词：跟骨骨折；距跟关节；损伤；切开复位；内固定
广东医学院学报000231 文章编号：1005-4057(2000)02-0177-02
累及距下关节跟骨骨折治疗相当困难且存有很大分歧 。199 3～1997年我们对12例累及距下关节跟骨骨折进行切开复位治疗，随访2～4 a， 患足功能恢复满意，报道如下：
1 资料和方法
1.1一般资料
, 百拇医药
本组12例，男9例，女3例，左足7例，右足5例；年龄22～54岁，平均3 8岁；8例为闭合性骨折，4例为开放性骨折。均从高处坠落受伤。所有患者都是 累及距下关节的跟骨骨折，而距下关节外跟骨骨折未列入本组病例。按Essex -Lopresti分类[1]，本组属舌状骨折5例，其中Ⅰ°1例，Ⅱ°2例， Ⅲ°2例；跟骨压缩型骨折7例，其中Ⅰ°3例，Ⅱ°2例，Ⅲ°2例。
1.2 临床表现
12例患者足跟受伤后均出现疼痛、瘀肿、触痛明显，踝关节及距下关节活动受限， 行走等活动困难。足高度减低，足跟横径增宽，其中5例伴有足跟内翻，3例伴有 外翻。12例患足X线侧位片显示累及关节面骨折线，关节面塌陷，距跟后关节面 不平行，两者成交角。Bi hler角减小，<5° 6例，5°～10° 5例， Bihler角消失1例，X线轴位片均显示跟骨横径增大，其 中超 过1.5 cm者6例。全部内或外侧壁挤破隆起，X线正位片无显示有跟骰关节损伤。C T显示12个跟骨后关节面骨折，伴中关节面骨折5个，伴前关节面骨折3个，载距突骨 折4个。
, 百拇医药
1.3 手术方法
硬外麻醉下作跟骨外侧切口，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，注意保护切口附近的 腓肠神经。牵开腓骨长、短肌腱可达距跟关节，自前下方插入一小骨膜剥离器，将 其向上撬动，即可见关节面被向上顶起。整复向前下倾斜、旋转的跟骨后关节，并 使跟骨后关节面与距骨后关节面恢复平行，消除两者交角，进一步整复跟骨中关节 面、前关节面。矫正结节块与载距突位置关系，恢复Bǒhler角。术中用双手 挤压跟骨内外侧恢复跟骨高度，同时配合整复关节面。关节复位后在其下残留空隙 内用髂骨块填塞，使之撑起关节面。最后用螺丝钉或钢板固定。术后用短腿管形石 骨固定患足于略跖屈位，术后开始趾、膝关节活动及小腿肌肉收缩锻炼。3～4周 后拆除石膏。X线检查骨折愈合后可逐步负重行走。
2 结果
本组病例中无因关节面破坏严重无法整复而行关节融合者。所有患者于术后3个月 骨折都愈合，可下床活动。术后8～12个月取出内固定物。随访2～4 a，效 果较满意，主要表现患足功能良好，活动无明显受限，踝关节、距跟关节保持大部 份活动度，能维持工作及生活。除3例跟骨外侧壁突出约0.6 cm伴轻度疼痛 外，其余足部外形无明显异常，足跟高度恢复，跟骨内外壁无明显突出。Bihl er角明显改善，>20° 6例，15°～20° 4例，<15° 2例。 按照Crosby及Fitzgibbons(1990年)评分法，本组患者疗效较满意 ，结果优7例，良3例，可2例，劣0例， 优良率83.3%。
, 百拇医药
3 讨论
累及距下关节的跟骨骨折治疗较困难，分歧亦大。现在仍有很多作者推崇二百年前 就应用的功能疗法，采用卧床休息，加压包扎、冷敷及早期活动足部关节促进功能 恢复，这一方法对基层医院及年龄大患者较适用。Bihle r、Hermann 与Aitker推崇闭合复位疗法。Lenormant、Wilmoth、Pa lmer赞成切开复位治疗。Dick等提倡早期距跟关节融合，也有作者提出距 跟骰关节融合。本组12例患者全部采用切开复位治疗，治疗结果优良率83.3 %，患足功能恢复良好，能维持正常工作及生活。经随访无一患者出现残疾。因此作 者赞成对此类骨折进行切开复位治疗。
跟骨关节内骨折主要是由垂直压缩应力引起，当身体从高处坠落后，距骨外侧似一 个楔子作用在跟骨交叉角部位，将跟骨劈裂。如果外力继续作用，则中央三角区即 被压缩，跟骨后关节面向前下方倾斜。如果暴力较大，尚有其它不同方向作用力可 致一向后继发骨折线，此骨折线较低时为舌状骨折，较高时为跟骨压缩骨折。此外 还有内、外翻应力及撕脱应力作用。上述应力作用导致足弓塌陷，跟骨体两侧皮质 骨被挤破变得横径增宽，关节面塌陷。Bihler角减小、消 失。跟骨结节块上 移致跟腱相对延长、松驰，出现外伤性扁平足，足跟内、外翻畸形。这些改变导致 足部应力不正常分配，对跟距关节乃至整个肢体负重力线都产生影响，严重影响足 部正常功能及产生关节异常活动，引起疼痛。继而引起创伤性关节炎。跟骨向外侧 破裂突出后可压迫腓侧肌腱，产生撞碰综合征，出现疼痛。本组病例中有3例术后 仍有疼痛，就是由于没有完全恢复向外侧突出跟骨，以致压迫腓侧肌腱，产生肌腱 炎。手术切开治疗就是针对这些改变，力求恢复正常解剖关系。恢复跟骨高度及已 增大宽度，准确恢复Bihler角及塌陷后关节面非常重要， 这直接关系到术后 效果。顾湘杰等[2]认为Bihler角和临界角(即 距跟后关节面交角)恢复同疗效的关系有显著相关。
, 百拇医药
骨折关节面复位后残留空腔需植入松骨质填充空缺，可起到支撑关节面，防止再次 塌陷，促进骨折愈合等作用[3]。有作者认为足跟部空间小，置入钢板等内固定 物困难，同时剥离范围大，影响局部血液循环，因此不主张置入内固定物。本组病 例均置入内固定物，但须最低限度地置入内固定物，单独用一支螺钉或用一小钢板， 以减少其缺点。结果无一内固定物松脱及骨不愈合。螺钉及钢板等内固定物适当置 入有其重要作用，可抬起、支撑关节面，抵抗一定压缩力，同时固定骨折块防止分 离，有利于早期功能锻炼[4～5]。
作者简介：戴丰华，男，1965年10月出生，学士，主治医师
参考文献
[1] 王亦璁，孟继懋，郭子恒主篇.骨与关节损伤.第2版.北京：人民 卫生出版社，1991.750～755
[2] 顾湘杰，章永德，任颂扬，等.累及距跟关节的粉碎性跟骨骨折的亚急手术 治疗.中华骨科杂志，1992，12：190
, 百拇医药
[3] 屠重琪，饶书城，宋跃明，等.跟骨严重压缩型骨折的外科治疗.骨与关节 损伤杂志，1996，11(3)：156～158
[4] Eastwood DM.Intra-articular fracture of the calcaneum(1).J Bone Joint Surg(Br)，1993，75：183
[5] Johnson EE，Gebhardt JS.Surgical management of calcaneal fractures using bilateralincisions and minimal internal fixation.Clin Orthop，1993，29 0：117
收稿日期：2000-01-14；修订日期：2000-03-09, 百拇医药