射频消融治疗房内折返性房速并房室结折返性心动过速2例
作者：许大国 涂远超 张群林 王崇全 党书毅 邢海燕
单位：十堰市太和医院心内科,湖北 十堰 442000
关键词：心动过速;治疗;射频消融
心脏杂志000241中图分类号:R541.71 文献标识码:B
文章编号：1005-3271(2000)02-0149-01
临床上多机制心动过速并存并不少见,但以房室结折返性心动过速(AVNRT)并房室折返性心动过速、多旁路并存、预激综合征并发心房纤颤等较常见,其它类型较少见[1]。其中AVNRT并阵发性房性心动过速国内文献报道极少[2]。我们在115例心内电生理检查和射频消融术(RFCA)中发现2例,现报道如下。
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1 临床资料
例1,女性,39岁,发作性心悸11月入院。体检、心电图、心脏彩超、运动负荷试验均无异常。食管心房调搏S1S2S3逆扫500/320/280 ms(步长:-10 ms,8∶1)S3R间期较前跳长140 ms并诱发出阵发性室上性心动过速(SVT):示窄QRS波性心动过速,R-R间期规则,周期340 ms,室率187 次/min,Ⅱ,aVR导联QRS波终末部现假性s波、r波,食管导联示QRS波、P′波重叠,RP′<70 ms,诊断为房室结双径路(DAVNP)并AVNRT。4 d后常规行心内电生理检查:心房S1S2逆扫(步长:-10 ms,8∶1)600/300 ms时S2R间期跳长120 ms并诱发出SVT:RR间期规则,周期380 ms,心率158次/min,呈H-V-A序列,VA1S2逆扫未见S2R间期跳跃,但心房S1S1 260 ms诱发出SVT:RR间期规则,周期300 ms,心率200次/min,VA>AV,His导联上A波最早,有时呈2∶1房室传导。SVT时在三尖瓣环5点处标测到最早出现的A波,放电2 s SVT终止,功率15 W～25 W,持续放电200 s,再次行完整的电生理检查(基础状态下及静滴异丙肾上腺素时)不能再诱发出心动过速。心电生理诊断AVNRT并房内折返性房速(IART)。
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例2,男,54岁,阵发性心悸12年入院,体检、试验室检查、心电图、心脏彩超、运动负荷试验均无异常。食管心房调搏:S1S2逆扫650/360 ms时S2R间期较前跳长60 ms,继续逆扫未诱发SVT。静滴异丙肾上腺素后各种程序刺激亦未见异常。静推阿托品1 mg后S1S2S3逆扫450/400/370 ms之后的房早诱发出SVT:窄QRS波性心动过速,RR间期规则,周期380 ms,心率158次/min,其间可见P′波,RP′>P′R,分别为230 ms,150 ms,Pv1正负双向,PⅠ,Ⅱ,aVL,aVF,V1～6直立PaVR倒置,持续约5 min后自行终止,其后代尝间歇大于基础窦性周期。S1S2为450/310 ms时S2R间期较前跳长130 ms,慢径有效不应期260 ms,诊断为IART并DAVNP。心内电生理检查:心房S1S2逆扫500/330 ms时S2R间期较前跳长140 ms,慢径有效不应期220 ms,未诱发SVT。静滴异丙肾上腺素S1S2逆扫450/250 ms时S2R间期较前跳长80 ms,慢径有效不应期200 ms,S1S1为260 ms诱发出AVNRT,His导联呈H-V-A序列,His导联上A波最早。按常规方法消融慢径后基础状态下、静滴异丙肾上腺素、静推阿托品后行各种程序刺激均不能诱发SVT。最终电生理诊断:IART并AVNRT。
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上述两例RFCA后随访12月以上无SVT复发。
2 讨论
AVNRT并IART较少见[2]。本文两例在术前均只表现为一种SVT,分别诊断为AVNRT和IART。例1在房室结改良后行心内电生理检查时诱发出另一种类型的SVT。据心内电生理的表现和射频消融术的结果可确定为IART:①可被程序刺激诱发与终止;②发作时AA间期规则,无“温醒现象”;③AA间期与AVNRT发作时心动周期不同,前者为380 ms,后者为300 ms;④发作时有时呈2∶1房室传导;⑤在三尖瓣环5点处消融成功,心内电生理不能再诱发出SVT。上述各点可排除自律性增高性房速、AVNRT慢径改良后伴2∶1房室传导、慢快型AVNRT消融后变为快慢型AVNRT、AVNRT并房室折返性心动过速。故最后诊断AVNRT并IART。
例2术前诊断为DAVNP并IART,心内电生理检查却只检出DAVNP及AVNRT。房室结改良后基础状态下、静滴异丙肾上腺素、静推阿托品后各种程序刺激均不能诱发IART,但综合食管电生理和心内电生理结果可以确定该患者并发两种类型的SVT,即IART并AVNRT。
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例1在慢径消融后方诱发出IART。这反映了多机制心动过速的复杂性,即多种心动过速并存时,一种心动过速可能对另一种心动过速的出现存在抑制效应。例2食管心房调搏诱发出IART,心内电生理却仅见AVNRT,消融慢径后无论怎么刺激均不能诱发IART,可能说明了心动过速的“阵发性”和不可预知性,即在不同的内环境下,心动过速的发作与持续亦不同。
2例患者食管心房调搏均只表现为一种SVT,这既反映了食管心房调搏诊断SVT的局限性,也说明了一种SVT只能代表当时的表现,并不能代表最后的诊断,最后的诊断还有赖于心内电生理和RFCA证实。这就要求无论术前是否明确诊断为SVT，在RFCA之后都要行彻底的心电生理检查,避免漏诊漏治[1]。异丙肾上腺素或(和)阿托品可提高阵发性心动过速的诱发率[3～5],在行电生理评价时应常规使用。
多机制心动过速并存的射频消融术采用“剥笋法”逐步消融[1,6],先消融易诱发、常见、显性的,再消融不易诱发、少见、隐性的。
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参考文献:
[1] 许大国,张群林,涂远超,等. 多机制心动过速并存(附146例报告)[J]. 临床心血管病杂志,1999，15:6.
[2] 华 伟,马 坚,王方正,等. 射频导管消融房性心动过速并房室交界区折返性心动过速一例[J]. 中国循环杂志,1997，12(4):312.
[3] 卢 平,林传逞. 异丙肾上腺素提高房室结折返性心动过速诱发率的观察[J]. 中国循环杂志,1993，8(7):406.
[4] 陈国雄,陆再英,刘先哲,等. 静脉注射阿托品诱发阵发性室上性心动过速的电生理效应[J]. 中华心血管病杂志,1993，21(1):20.
[5] Stevenson WG,Naclemanee K,Weiss JN,et al. Treatment of catecholaminesensitive right ventricular tachycardia by endocardiol cather ablation[J]. J Am Coll Cardiol,1990，16:725.
[6] 胡大一,马长生. 心律失常射频消融图谱[M]. 北京:中国医药科技出版社,1994:333.
收稿 1999-06-09, 百拇医药
单位：十堰市太和医院心内科,湖北 十堰 442000
关键词：心动过速;治疗;射频消融
心脏杂志000241中图分类号:R541.71 文献标识码:B
文章编号：1005-3271(2000)02-0149-01
临床上多机制心动过速并存并不少见,但以房室结折返性心动过速(AVNRT)并房室折返性心动过速、多旁路并存、预激综合征并发心房纤颤等较常见,其它类型较少见[1]。其中AVNRT并阵发性房性心动过速国内文献报道极少[2]。我们在115例心内电生理检查和射频消融术(RFCA)中发现2例,现报道如下。
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1 临床资料
例1,女性,39岁,发作性心悸11月入院。体检、心电图、心脏彩超、运动负荷试验均无异常。食管心房调搏S1S2S3逆扫500/320/280 ms(步长:-10 ms,8∶1)S3R间期较前跳长140 ms并诱发出阵发性室上性心动过速(SVT):示窄QRS波性心动过速,R-R间期规则,周期340 ms,室率187 次/min,Ⅱ,aVR导联QRS波终末部现假性s波、r波,食管导联示QRS波、P′波重叠,RP′<70 ms,诊断为房室结双径路(DAVNP)并AVNRT。4 d后常规行心内电生理检查:心房S1S2逆扫(步长:-10 ms,8∶1)600/300 ms时S2R间期跳长120 ms并诱发出SVT:RR间期规则,周期380 ms,心率158次/min,呈H-V-A序列,VA
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例2,男,54岁,阵发性心悸12年入院,体检、试验室检查、心电图、心脏彩超、运动负荷试验均无异常。食管心房调搏:S1S2逆扫650/360 ms时S2R间期较前跳长60 ms,继续逆扫未诱发SVT。静滴异丙肾上腺素后各种程序刺激亦未见异常。静推阿托品1 mg后S1S2S3逆扫450/400/370 ms之后的房早诱发出SVT:窄QRS波性心动过速,RR间期规则,周期380 ms,心率158次/min,其间可见P′波,RP′>P′R,分别为230 ms,150 ms,Pv1正负双向,PⅠ,Ⅱ,aVL,aVF,V1～6直立PaVR倒置,持续约5 min后自行终止,其后代尝间歇大于基础窦性周期。S1S2为450/310 ms时S2R间期较前跳长130 ms,慢径有效不应期260 ms,诊断为IART并DAVNP。心内电生理检查:心房S1S2逆扫500/330 ms时S2R间期较前跳长140 ms,慢径有效不应期220 ms,未诱发SVT。静滴异丙肾上腺素S1S2逆扫450/250 ms时S2R间期较前跳长80 ms,慢径有效不应期200 ms,S1S1为260 ms诱发出AVNRT,His导联呈H-V-A序列,His导联上A波最早。按常规方法消融慢径后基础状态下、静滴异丙肾上腺素、静推阿托品后行各种程序刺激均不能诱发SVT。最终电生理诊断:IART并AVNRT。
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上述两例RFCA后随访12月以上无SVT复发。
2 讨论
AVNRT并IART较少见[2]。本文两例在术前均只表现为一种SVT,分别诊断为AVNRT和IART。例1在房室结改良后行心内电生理检查时诱发出另一种类型的SVT。据心内电生理的表现和射频消融术的结果可确定为IART:①可被程序刺激诱发与终止;②发作时AA间期规则,无“温醒现象”;③AA间期与AVNRT发作时心动周期不同,前者为380 ms,后者为300 ms;④发作时有时呈2∶1房室传导;⑤在三尖瓣环5点处消融成功,心内电生理不能再诱发出SVT。上述各点可排除自律性增高性房速、AVNRT慢径改良后伴2∶1房室传导、慢快型AVNRT消融后变为快慢型AVNRT、AVNRT并房室折返性心动过速。故最后诊断AVNRT并IART。
例2术前诊断为DAVNP并IART,心内电生理检查却只检出DAVNP及AVNRT。房室结改良后基础状态下、静滴异丙肾上腺素、静推阿托品后各种程序刺激均不能诱发IART,但综合食管电生理和心内电生理结果可以确定该患者并发两种类型的SVT,即IART并AVNRT。
, 百拇医药
例1在慢径消融后方诱发出IART。这反映了多机制心动过速的复杂性,即多种心动过速并存时,一种心动过速可能对另一种心动过速的出现存在抑制效应。例2食管心房调搏诱发出IART,心内电生理却仅见AVNRT,消融慢径后无论怎么刺激均不能诱发IART,可能说明了心动过速的“阵发性”和不可预知性,即在不同的内环境下,心动过速的发作与持续亦不同。
2例患者食管心房调搏均只表现为一种SVT,这既反映了食管心房调搏诊断SVT的局限性,也说明了一种SVT只能代表当时的表现,并不能代表最后的诊断,最后的诊断还有赖于心内电生理和RFCA证实。这就要求无论术前是否明确诊断为SVT，在RFCA之后都要行彻底的心电生理检查,避免漏诊漏治[1]。异丙肾上腺素或(和)阿托品可提高阵发性心动过速的诱发率[3～5],在行电生理评价时应常规使用。
多机制心动过速并存的射频消融术采用“剥笋法”逐步消融[1,6],先消融易诱发、常见、显性的,再消融不易诱发、少见、隐性的。
, 百拇医药
参考文献:
[1] 许大国,张群林,涂远超,等. 多机制心动过速并存(附146例报告)[J]. 临床心血管病杂志,1999，15:6.
[2] 华 伟,马 坚,王方正,等. 射频导管消融房性心动过速并房室交界区折返性心动过速一例[J]. 中国循环杂志,1997，12(4):312.
[3] 卢 平,林传逞. 异丙肾上腺素提高房室结折返性心动过速诱发率的观察[J]. 中国循环杂志,1993，8(7):406.
[4] 陈国雄,陆再英,刘先哲,等. 静脉注射阿托品诱发阵发性室上性心动过速的电生理效应[J]. 中华心血管病杂志,1993，21(1):20.
[5] Stevenson WG,Naclemanee K,Weiss JN,et al. Treatment of catecholaminesensitive right ventricular tachycardia by endocardiol cather ablation[J]. J Am Coll Cardiol,1990，16:725.
[6] 胡大一,马长生. 心律失常射频消融图谱[M]. 北京:中国医药科技出版社,1994:333.
收稿 1999-06-09, 百拇医药