异基因造血干细胞移植后纯红细胞再生障碍
作者：徐旸 朱康儿
单位：徐旸(浙江大学医学院附属第二医院血液科 杭州，310009)；朱康儿(浙江大学医学院附属第二医院血液科 杭州，310009)
关键词：
临床血液学杂志000227 ABO血型不合不影响异基因造血干细胞移植的成功进行。许多研究表明，与ABO相合的移植相比，两者在植活时间，GVHD发生以及无病生存等方面差异不显著〔1〕。尽管如此，在ABO主要血型不合的异基因造血干细胞移植中，红系造血延缓甚至发生纯红细胞再生障碍(PRCA)时有发生。本文就异基因造血干细胞移植后PRCA的特点，发病机理和防治措施作一综述。
1 发病情况
纯红细胞再生障碍性贫血是指因红系祖细胞受损衰竭而导致骨髓红系细胞显著减少，且不累及粒细胞和血小板的一种贫血。移植后PRCA绝大多数发生于ABO血型主要不合的骨髓移植(BMT)，文献仅1例见于ABO相合的BMT〔2〕。近年来异基因外周血干细胞移植(Allo-PBSCT)后的PRCA也有报道，我院12例主要ABO血型不合的Allo-PBSCT后发生PRCA 5例。PRCA患者移植后外周血网织红细胞持续低下，血红蛋白进行性下降，骨髓红系增生低下甚至缺如，而粒系和巨核系基本正常。BMT后PRCA的发生率较低，文献多数个例报道，据样本较大的资料统计，主要ABO血型不合BMT后PRCA发生率为20%～30%〔3～6〕。PRCA病程长短不一，许多可以自然缓解，持续40～605 d，平均202 d。供受者ABO主要不合与PRCA发生密切相关，而且好发于O型受者，其中A→O发生率最高，B/AB→O相对较少。为避免输注干细胞时的急性溶血反应，移植前去除红细胞者容易发生PRCA，而用血浆交换降低凝集素滴度的移植则几乎不发生PRCA〔3〕。
, 百拇医药
2 发病机制
2.1 凝集素介导机制
异基因造血干细胞移植后PRCA的发病机制尚不明确，普遍的推测是凝集素介导的免疫机制异常导致红细胞及其前体细胞的破坏。
在ABO主要不合的BMT受者体内存在抗供者红细胞的凝集素，其滴度的高低对红系生长的影响有许多研究。Braine等〔13〕指出，移植前凝集素滴度越高，发生PRCA的机会越大，贫血持续时间越长。临床上移植前未采用血浆交换者凝集素滴度较高，容易并发PRCA。然而，大部分作者却认为只要移植前高滴度在移植后迅速下降就可避免PRCA的发生，而移植后滴度持续增高的凝集素在PRCA发生过程中更为重要。他们发现当移植后滴度持续较高时，红系造血不出现，而当滴度降至一定水平，如1∶16或更低时，红系生长才开始恢复〔3，5〕。
移植后凝集素的持续存在，提示受者源的免疫活性细胞持续存在并分泌凝集素。Sniecinski等〔5〕通过ABO抗原，同种异型免疫球蛋白和性染色体检查，Cokerill等〔7〕检测Ph染色体均证实PRCA发生时受者源免疫细胞的存在。从PRCA演变来看，有些病例在GVHD发生或供者淋巴细胞输注(DLI)后缓解〔7，8〕，说明消除受者淋巴细胞有助于PRCA缓解，间接反映其致病作用。
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ABO抗原随红系细胞分化成熟而逐渐表达。多能干细胞一般不表达ABO抗原，之后各阶段细胞抗原表达比例因检测方法不同各家报道不一，但都具有增加趋势。Sieff等测得A抗原表达在BFU-E 7%，CFU-E 38%；Blackcock的结果为BFU-E 49.5%，CFU-E 83.5%。凝集素如何与ABO抗原作用从而破坏红系前体细胞呢?Blackcock推测定向祖细胞破坏可能是吞噬细胞介导调理作用引起的。Sahovic等〔9〕从PRCA患者取移植后125 d的外周血进行体外细胞培养，结果BFU-E，CFU-E，CFU-GM等生长良好，培养第1天加10%～20%患者血浆后各系生长不受影响，而在第7天加入补体，结果BFU-E 90%被抑制。因此，他们认为PRCA是由补体介导的红系前体细胞破坏而引起的。
2.2 环孢菌素A(CsA)
Sniecinski〔5〕的研究表明，比较两种GVHD预防方案，CsA+Pred组比MTX+Pred组PRCA发生率高，指出CsA是PRCA发生的危险因素之一。CsA可能起一种免疫调节作用，抑制供者T细胞而削弱清除受者源淋巴细胞的效应，而且不影响致敏淋巴细胞再次接触抗原后的增殖能力〔3，5〕，受者淋巴细胞得以存活并分泌凝集素。但是，迄今绝大多数使用CsA的BMT或PBSCT并未发生PRCA，因此CSA的致病作用还有争议。
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2.3 促红细胞生成素(EPO)
尽管多数研究指出移植后出血EPO水平升高〔10～12〕，但是Beguin等〔13〕发现Allo-BMT后EPO降低，认为EPO分泌不足导致红系恢复延迟甚至PRCA。另外，Paltiel〔11〕认为血清存在抗EPO抗体，阻断了EPO对红系细胞的刺激作用。
2.4 病毒感染
受者在BMT后细胞免疫功能低下，容易发生病毒感染，比如巨细胞病毒(CMV)，微小病毒B19等。Niitsu等〔14〕报道PRCA患者B19抗体IgM滴度突然升高，B19 DNA阳性，考虑B19感染选择性抑制红系祖细胞而导致PRCA。
2.5 自身免疫
如同移植后出现的自身免疫性甲状腺炎、重症肌无力等疾病一样，Roychowdhury〔2〕设想PRCA也可能是移植后过继转移的自身免疫现象。
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3 治疗
异基因造血干细胞移植后PRCA尚无特效治疗。由于随着受体内凝集素滴度的逐渐下降，多数可自然恢复。因此，一般认为除了定期输注红细胞外，无需进一步治疗。鉴于CsA可能的致病作用，有的作者建议发生PRCA时暂停使用CsA〔3〕。如果PRCA持续时间长，过多的红细胞输注导致体内铁负荷过量，应采取积极措施。
3.1 血浆置换
原理在于降低凝集素滴度有助PRCA缓解。Or R等〔15〕报道2例持续20周的PRCA，经血浆置换后抗体滴度降至1∶8时，红系恢复生长。Benjamin等〔1〕的1例PRCA患者抗A凝集素滴度高达1∶16 000，他们采用供者型血浆先后进行18次血浆置换，PRCA最终缓解。我们也以类似方法成功治疗了2例Allo-PBSCT后的PRCA患者。因此，血浆置换对凝集素水平持续不降的病例是可行有效的。
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3.2 EPO
Heyll等〔10〕应用EPO 4 000 IU/d治疗PRCA，约3周后网织红细胞开始上升，红系造血恢复，呈一定的剂量效应关系。Santamaria等〔16〕用EPO治疗PRCA也取得良好的效果。
3.3 免疫抑制剂
针对存在的免疫功能紊乱，免疫抑制剂使用比较普遍，常见的有甲基强的松龙(MP)，抗胸腺球蛋白(ATG)、抗淋巴细胞球蛋白(ALG)、强的松(Pred)、静脉免疫球蛋白(IVIG)等〔2〕。
3.4 联合治疗
上述方法单用的疗效并不肯定，有时往往需要联合或序贯应用方能奏效。如Ohashi等〔12〕先后用IVIG，Pred,EPO治疗均无效，最终以MP和EPO联用后PRCA缓解。
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3.5 供者淋巴细胞输注(DLI)
Selleri〔8〕报道1例PRCA，常规治疗无效，骨髓造血低下，他们以G-CSF动员供者淋巴细胞进行2次DLI，使PRCA缓解。
4 预防
PRCA多数发生在主要ABO血型不合的O型受者，因此对这类高危病例，在移植前采用血浆交换的方法降低受者体内的凝集素滴度，或者同时采用去除红细胞的方法，可能有助于预防移植后PRCA的发生。
通过以上介绍我们了解到，虽然异基因造血干细胞移植后PRCA发生率不高，诊断不难，多数可以自然缓解，但某些顽固性的病例还缺乏有效的治疗，因此有必要进一步研究其发病机理，以便更好地指导临床防治。■
参考文献：
, 百拇医药
[1]Benjamin R J,Connors J M,McGurk S,et al.Prolonged erythroid aplasia after major ABO mismatched transplantation for chronic myelogenous leukemia.Bio Blood Marrow Transplant,1998,4:151
[2]Roychowdbury D F,Linker C A.Pure red cell aplasia complicating an ABO-compatible allogeneic bone marrow transplantation,treated successfully with antithymocyte globulin.Bone Marrow Transplant,1995,16:471
[3]Gmur JP,Burger J,Schaffner A,et al.Pure red cell aplasia of long duration complicating major ABO-incompatible bone marrow transplantation.Blood,1990,75:290
, 百拇医药
[4]Marmont A M.Therapy of pure red cell aplasia.Semin hematol,1991,28:285
[5]Sniecinski I,Oien I,Petz L D,et al.Immunohe-matologic consequences of major ABO mismatched bone marrow transplantation.Transplantation,1988,45:330
[6]Bar B M,Van D B A,Schattenberg,et al.Erythrocyte repopulation after major ABO-inco-mpatible trans-plantation with lymphocyte-depleted bone marrow transplantation.Bone Marrow transplant,1995,16:293
, 百拇医药
[7]Cockerill K J,Lyding J,Zander A R.Red cell aplasia due to host typer isoagglutinins with exuberant red cell progenitor production of donor typer in an ABO-mismatched allogeneic bone marrow transplant recipient.Eur J Haematol,1989,43:195
[8]Selleri C,Raiola A,Rosa G D R,et al.CD34-enriched donor lymphocyte infusions in a case of pure red cell aplasia and late graft failure after major ABO-incompatible bone marrow transplantation.Bone Marrow Transplant,1998,22:605
, 百拇医药
[9]Sahovic E A,Flick J,Grabam C D,et al.Case report:isoimmune inhibition of erythropoiesis following ABO-incompatible bone marrow transplantation.Am J Med Sci,1991,302:369
[10]Heyll A,Aul C,Runde V,et al.Treatment of pure red cell aplasia after major ABO incompatible bone marrow transplantation with recombinant erythropoietin.Blood,1991,77:90
[11]Paltiel O,Cournoyer D,Rybka W.Pure red cell aplasia following ABO-incompatible bone marrow transpla-ntation:reponse to erythropoietin.Transfusion,1993,33:418
, 百拇医药
[12]Ohashi K,Akiyama H,Takamoto S,et al.Treatment of pure red cell aplasia after major ABO-incompatible bone marrow transplantation resistant to erythro-poietion.Bone Marrow Transplant,1994,13:335
[13]Beguin Y,Clemens G K,Oris R,et al.Circulating erythropoietin levels after bone marrow transplan-tation:inappropriate response to anemia in allogeneic transplants.Blood,1991,77(4):868
[14]Niitsu H,Takatus H,Miura I,et al.Pure red cell aplasia induced by B19 parvorviurs during allogeneic bone marrow transplantation.Rinsho Ketsueki,1990,31(9):1566
, 百拇医药
[15]Or R,Naparstek E,Mani N,et al.Treatment of pure red cel aplasia following major ABO mismatched T cell-depleted bone marrow transplantation.Transplant Int,1991,4:99
16 Santamaria A,Sureda A,Martino R,et al.Successful treatment of pure red cell aplasia after major ABO-incompatible T cell-depleted bone marrow transp-lantation with erythropoietin.Bone Marrow Transplant,1997,20:1105
(收稿日期：1999-07-01), http://www.100md.com
单位：徐旸(浙江大学医学院附属第二医院血液科 杭州，310009)；朱康儿(浙江大学医学院附属第二医院血液科 杭州，310009)
关键词：
临床血液学杂志000227 ABO血型不合不影响异基因造血干细胞移植的成功进行。许多研究表明，与ABO相合的移植相比，两者在植活时间，GVHD发生以及无病生存等方面差异不显著〔1〕。尽管如此，在ABO主要血型不合的异基因造血干细胞移植中，红系造血延缓甚至发生纯红细胞再生障碍(PRCA)时有发生。本文就异基因造血干细胞移植后PRCA的特点，发病机理和防治措施作一综述。
1 发病情况
纯红细胞再生障碍性贫血是指因红系祖细胞受损衰竭而导致骨髓红系细胞显著减少，且不累及粒细胞和血小板的一种贫血。移植后PRCA绝大多数发生于ABO血型主要不合的骨髓移植(BMT)，文献仅1例见于ABO相合的BMT〔2〕。近年来异基因外周血干细胞移植(Allo-PBSCT)后的PRCA也有报道，我院12例主要ABO血型不合的Allo-PBSCT后发生PRCA 5例。PRCA患者移植后外周血网织红细胞持续低下，血红蛋白进行性下降，骨髓红系增生低下甚至缺如，而粒系和巨核系基本正常。BMT后PRCA的发生率较低，文献多数个例报道，据样本较大的资料统计，主要ABO血型不合BMT后PRCA发生率为20%～30%〔3～6〕。PRCA病程长短不一，许多可以自然缓解，持续40～605 d，平均202 d。供受者ABO主要不合与PRCA发生密切相关，而且好发于O型受者，其中A→O发生率最高，B/AB→O相对较少。为避免输注干细胞时的急性溶血反应，移植前去除红细胞者容易发生PRCA，而用血浆交换降低凝集素滴度的移植则几乎不发生PRCA〔3〕。
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2 发病机制
2.1 凝集素介导机制
异基因造血干细胞移植后PRCA的发病机制尚不明确，普遍的推测是凝集素介导的免疫机制异常导致红细胞及其前体细胞的破坏。
在ABO主要不合的BMT受者体内存在抗供者红细胞的凝集素，其滴度的高低对红系生长的影响有许多研究。Braine等〔13〕指出，移植前凝集素滴度越高，发生PRCA的机会越大，贫血持续时间越长。临床上移植前未采用血浆交换者凝集素滴度较高，容易并发PRCA。然而，大部分作者却认为只要移植前高滴度在移植后迅速下降就可避免PRCA的发生，而移植后滴度持续增高的凝集素在PRCA发生过程中更为重要。他们发现当移植后滴度持续较高时，红系造血不出现，而当滴度降至一定水平，如1∶16或更低时，红系生长才开始恢复〔3，5〕。
移植后凝集素的持续存在，提示受者源的免疫活性细胞持续存在并分泌凝集素。Sniecinski等〔5〕通过ABO抗原，同种异型免疫球蛋白和性染色体检查，Cokerill等〔7〕检测Ph染色体均证实PRCA发生时受者源免疫细胞的存在。从PRCA演变来看，有些病例在GVHD发生或供者淋巴细胞输注(DLI)后缓解〔7，8〕，说明消除受者淋巴细胞有助于PRCA缓解，间接反映其致病作用。
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ABO抗原随红系细胞分化成熟而逐渐表达。多能干细胞一般不表达ABO抗原，之后各阶段细胞抗原表达比例因检测方法不同各家报道不一，但都具有增加趋势。Sieff等测得A抗原表达在BFU-E 7%，CFU-E 38%；Blackcock的结果为BFU-E 49.5%，CFU-E 83.5%。凝集素如何与ABO抗原作用从而破坏红系前体细胞呢?Blackcock推测定向祖细胞破坏可能是吞噬细胞介导调理作用引起的。Sahovic等〔9〕从PRCA患者取移植后125 d的外周血进行体外细胞培养，结果BFU-E，CFU-E，CFU-GM等生长良好，培养第1天加10%～20%患者血浆后各系生长不受影响，而在第7天加入补体，结果BFU-E 90%被抑制。因此，他们认为PRCA是由补体介导的红系前体细胞破坏而引起的。
2.2 环孢菌素A(CsA)
Sniecinski〔5〕的研究表明，比较两种GVHD预防方案，CsA+Pred组比MTX+Pred组PRCA发生率高，指出CsA是PRCA发生的危险因素之一。CsA可能起一种免疫调节作用，抑制供者T细胞而削弱清除受者源淋巴细胞的效应，而且不影响致敏淋巴细胞再次接触抗原后的增殖能力〔3，5〕，受者淋巴细胞得以存活并分泌凝集素。但是，迄今绝大多数使用CsA的BMT或PBSCT并未发生PRCA，因此CSA的致病作用还有争议。
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2.3 促红细胞生成素(EPO)
尽管多数研究指出移植后出血EPO水平升高〔10～12〕，但是Beguin等〔13〕发现Allo-BMT后EPO降低，认为EPO分泌不足导致红系恢复延迟甚至PRCA。另外，Paltiel〔11〕认为血清存在抗EPO抗体，阻断了EPO对红系细胞的刺激作用。
2.4 病毒感染
受者在BMT后细胞免疫功能低下，容易发生病毒感染，比如巨细胞病毒(CMV)，微小病毒B19等。Niitsu等〔14〕报道PRCA患者B19抗体IgM滴度突然升高，B19 DNA阳性，考虑B19感染选择性抑制红系祖细胞而导致PRCA。
2.5 自身免疫
如同移植后出现的自身免疫性甲状腺炎、重症肌无力等疾病一样，Roychowdhury〔2〕设想PRCA也可能是移植后过继转移的自身免疫现象。
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3 治疗
异基因造血干细胞移植后PRCA尚无特效治疗。由于随着受体内凝集素滴度的逐渐下降，多数可自然恢复。因此，一般认为除了定期输注红细胞外，无需进一步治疗。鉴于CsA可能的致病作用，有的作者建议发生PRCA时暂停使用CsA〔3〕。如果PRCA持续时间长，过多的红细胞输注导致体内铁负荷过量，应采取积极措施。
3.1 血浆置换
原理在于降低凝集素滴度有助PRCA缓解。Or R等〔15〕报道2例持续20周的PRCA，经血浆置换后抗体滴度降至1∶8时，红系恢复生长。Benjamin等〔1〕的1例PRCA患者抗A凝集素滴度高达1∶16 000，他们采用供者型血浆先后进行18次血浆置换，PRCA最终缓解。我们也以类似方法成功治疗了2例Allo-PBSCT后的PRCA患者。因此，血浆置换对凝集素水平持续不降的病例是可行有效的。
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3.2 EPO
Heyll等〔10〕应用EPO 4 000 IU/d治疗PRCA，约3周后网织红细胞开始上升，红系造血恢复，呈一定的剂量效应关系。Santamaria等〔16〕用EPO治疗PRCA也取得良好的效果。
3.3 免疫抑制剂
针对存在的免疫功能紊乱，免疫抑制剂使用比较普遍，常见的有甲基强的松龙(MP)，抗胸腺球蛋白(ATG)、抗淋巴细胞球蛋白(ALG)、强的松(Pred)、静脉免疫球蛋白(IVIG)等〔2〕。
3.4 联合治疗
上述方法单用的疗效并不肯定，有时往往需要联合或序贯应用方能奏效。如Ohashi等〔12〕先后用IVIG，Pred,EPO治疗均无效，最终以MP和EPO联用后PRCA缓解。
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3.5 供者淋巴细胞输注(DLI)
Selleri〔8〕报道1例PRCA，常规治疗无效，骨髓造血低下，他们以G-CSF动员供者淋巴细胞进行2次DLI，使PRCA缓解。
4 预防
PRCA多数发生在主要ABO血型不合的O型受者，因此对这类高危病例，在移植前采用血浆交换的方法降低受者体内的凝集素滴度，或者同时采用去除红细胞的方法，可能有助于预防移植后PRCA的发生。
通过以上介绍我们了解到，虽然异基因造血干细胞移植后PRCA发生率不高，诊断不难，多数可以自然缓解，但某些顽固性的病例还缺乏有效的治疗，因此有必要进一步研究其发病机理，以便更好地指导临床防治。■
参考文献：
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[1]Benjamin R J,Connors J M,McGurk S,et al.Prolonged erythroid aplasia after major ABO mismatched transplantation for chronic myelogenous leukemia.Bio Blood Marrow Transplant,1998,4:151
[2]Roychowdbury D F,Linker C A.Pure red cell aplasia complicating an ABO-compatible allogeneic bone marrow transplantation,treated successfully with antithymocyte globulin.Bone Marrow Transplant,1995,16:471
[3]Gmur JP,Burger J,Schaffner A,et al.Pure red cell aplasia of long duration complicating major ABO-incompatible bone marrow transplantation.Blood,1990,75:290
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[4]Marmont A M.Therapy of pure red cell aplasia.Semin hematol,1991,28:285
[5]Sniecinski I,Oien I,Petz L D,et al.Immunohe-matologic consequences of major ABO mismatched bone marrow transplantation.Transplantation,1988,45:330
[6]Bar B M,Van D B A,Schattenberg,et al.Erythrocyte repopulation after major ABO-inco-mpatible trans-plantation with lymphocyte-depleted bone marrow transplantation.Bone Marrow transplant,1995,16:293
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[7]Cockerill K J,Lyding J,Zander A R.Red cell aplasia due to host typer isoagglutinins with exuberant red cell progenitor production of donor typer in an ABO-mismatched allogeneic bone marrow transplant recipient.Eur J Haematol,1989,43:195
[8]Selleri C,Raiola A,Rosa G D R,et al.CD34-enriched donor lymphocyte infusions in a case of pure red cell aplasia and late graft failure after major ABO-incompatible bone marrow transplantation.Bone Marrow Transplant,1998,22:605
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[9]Sahovic E A,Flick J,Grabam C D,et al.Case report:isoimmune inhibition of erythropoiesis following ABO-incompatible bone marrow transplantation.Am J Med Sci,1991,302:369
[10]Heyll A,Aul C,Runde V,et al.Treatment of pure red cell aplasia after major ABO incompatible bone marrow transplantation with recombinant erythropoietin.Blood,1991,77:90
[11]Paltiel O,Cournoyer D,Rybka W.Pure red cell aplasia following ABO-incompatible bone marrow transpla-ntation:reponse to erythropoietin.Transfusion,1993,33:418
, 百拇医药
[12]Ohashi K,Akiyama H,Takamoto S,et al.Treatment of pure red cell aplasia after major ABO-incompatible bone marrow transplantation resistant to erythro-poietion.Bone Marrow Transplant,1994,13:335
[13]Beguin Y,Clemens G K,Oris R,et al.Circulating erythropoietin levels after bone marrow transplan-tation:inappropriate response to anemia in allogeneic transplants.Blood,1991,77(4):868
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[15]Or R,Naparstek E,Mani N,et al.Treatment of pure red cel aplasia following major ABO mismatched T cell-depleted bone marrow transplantation.Transplant Int,1991,4:99
16 Santamaria A,Sureda A,Martino R,et al.Successful treatment of pure red cell aplasia after major ABO-incompatible T cell-depleted bone marrow transp-lantation with erythropoietin.Bone Marrow Transplant,1997,20:1105
(收稿日期：1999-07-01), http://www.100md.com