氯胺酮对吗啡术后硬膜外镇痛效应的影响

http://www.100md.com 《广州医学院学报》 2000年第2期

     作者：张嘉华 高崇荣

    单位：张嘉华(广州医学院第二附属医院麻醉科，广州 510260)；高崇荣(广州医学院第二附属医院麻醉科，广州 510260)

    关键词：镇痛；病人自控；硬膜外；氯胺酮；吗啡

    广州医学院学报000204 提要 目的：研究氯胺酮对术后吗啡硬膜外镇痛效应的影响。方法：40例硬膜外麻醉下行妇产科手术病人，按双盲法分为两组，M组( n＝20)：吗啡0.25mg/ml+肾上腺素4μg/ml+布比卡因1.5mg/μl+胃复安0.5mg/ml共60ml， M_K组( n＝20)：氯胺酮0.4μg/ml+吗啡0.25mg/ml+肾上腺素4μg/ml+布比卡因1.5mg/ml+胃复安0.5mg/ml共60ml。于镇痛治疗3、6、12、24、48h，观察创口疼痛强度、情绪状态、镇静状态、镇痛药液用量、MAP、 PR、RR、SpO₂和镇痛期间不良反应。结果：镇痛效果M_k组明显优于M组( P<0.05)，吗啡用量M_k组明显少于M组(P<0.05)镇静评分24hM_k组低于M组(P<0.05)，情绪评分及不良反应发生率两组无显著差异。结论：用吗啡行PCEA时加用小剂量氯胺酮，镇痛效果增强，并能显著减少吗啡用量，不良反应发生率无显著变化。

    中图分类号 R614.42 文献标识码：A

    文章编号：1008-1836(2000)02-0015-04

    Comparison of A Multimodal Patient-Controlled

    Epidural Regimen with and without the

    Addition of Ketamine

    Zhang Jiahua，Gao Chongrong

    (Deparment of Anesthesiology,Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College,Guangzhou 510260)

    Objective: To evaluate the effect of adding small-dose of ketamine in a multimodal regimen of postoperative patient-controlled epidural analgesic(PCEA). Methods: Forty patients,ASA physical status Ⅰ～Ⅲ,undergoing lower abdominal surgery,were divided into two groups. A PCEA device was programmed to deliver a regimen of morphine(0.25mg/ml),bupivacaine(1.5mg/ml),epinephrine(4μg/ml) and paspertin (0.5mg/ml),with the addition of ketamine(0.4mg/ml) (group M_k,n=20) or without (group M,n=20). Pain and mood numeric rating scores,sedation scores,patient-controlled cumulative postoperative analgesic consumption,the incidence of side effects,MAP,pulse rate,R and SpO2 were assessed 3,6,12,24,48h after the analgesic treatment respectively in each group. Results:The mean visual analog pain scale(VAS) scores during cough or movement 3h after the analgesic treatment were significantly higher in group M than that in group M_k (P<0.05). Furthermore,patients in group M consumed more analgesics than patients in group M_k for the first and the first two days (P<0.05). The mood scores and the incidences of side effects (nausea,emesis,motor block and skin itching) showed no significant differences between the two groups. MAP,pulse rate,R and SpO2 had no significant change in two groups. Conclusion:The addition of ketamine(0.4mg/ml) in a multimodal PCEA regimen gives better postoperative pain relief and decreases the consumption of analgesics.

    Key words Ketamine;Morphine;Patient-controlled Epidural Analgesic

    吗啡是目前较好的病人自控硬膜外腔镇痛(PCEA)用药，但由于有眩晕、恶心、呕吐、皮肤搔痒、尿潴留等不良反应，因而限制了其临床应用。采用联合用药的方法，可以提高吗啡的镇痛作用，减少其不良反应的产生，该法又叫平衡镇痛^[1]。氯胺酮是N-甲基-D-天门冬氨酸受体(NMDA受体)的拮抗药，具有抑制中枢伤害感受器敏感性，消除外周有害刺激的传入的作用^[2]。本文旨在 PCEA吗啡配方中加用小剂量氯胺酮，比较镇痛效果、吗啡用药量及不良反应的发生率。1 材料和方法

    1.1 病例选择

    40例硬膜外麻醉下择期行妇产科手术ASA分级 I～Ⅱ级病人，排除既往有冠心病、肺部疾病及吗啡禁用病人，年龄25～65岁，体重42～84公斤，术前留置尿管至术后第2天。手术种类：卵巢囊肿切除5例、子宫全切除14例、剖腹产21例。

    1.2 分组及配方

    将所选病例按双盲法分为两组，M组：吗啡15mg，肾上腺素0.24mg(1：250000)，布比卡因90mg(0.15%)，胃复安30mg共60ml；M_k组：氯胺酮24mg，吗啡15mg，肾上腺素0.24mg(1：250000)，布比卡因90mg(0.15%)，胃复安30mg共60ml。镇痛装置采用澳大利亚生产的伟氏硬膜外自控镇痛泵。

    1.3 方法

    全部手术施行硬膜外麻醉，硬膜外导管留置于 T₁₁-L₂水平。予1%利多卡因+0.375%布比卡因维持麻醉，辅以安定10mg，距末次给药30min后开始给4ml镇产痛液负荷量，然后交由病人自行使用，嘱其感到创口疼痛时，按压PCA泵，每次注入硬膜外腔的镇痛药液用量为4ml，PCEA的锁定时间为15min。

    1.4 监测与评价

    术前教会病人使用镇痛泵及10cm长的视觉模拟尺。于镇痛后3、6、12、24、48h，用视觉模拟评分法(VAS)判断患者创口疼痛强度(静息及咳嗽、深呼吸时)、情绪状态，评估镇静状态，记录镇痛期间有无眩晕、嗜睡、恶心、呕吐、皮肤搔痒等不良反应，记录MAP、 PR、RR、 SpO₂，镇痛药用量及肛门排气时间。疼痛强度评分通过VAS进行(0＝无痛，10＝剧痛)，包括在静息状态下(VASR)及在咳嗽或深呼吸状态下(VASC)。情绪状态的评分通过视觉模拟尺进行(0＝心情最差，10＝心情最好)^[3]。镇静状态技0～6分法评估，即正常、反应灵敏、主动交谈(0分)；有睡意，愿意主动交谈(1分)；有睡意，可被动交谈(2分)；嗜睡，轻呼即醒，可交谈(3分)；嗜睡，高呼即醒，交谈较少(4分)；高呼无反应，摇动肩膀能醒，交谈较少(5分)；强烈刺激可睁眼，不愿交谈(6分)。VASR≤3、VASC<7为镇痛满意。

    1.5 统计方法

    本文结果均用平均值±标准差表示，组间比较采用t检验及卡方检验进行统计， P<0.05为有统计学差异。

    2 结果

    2.1 镇痛评分 两组VASR均小于2，VASC均小于3，镇痛效果满意，M_k组VASR显著小于M组(P<0.05)，M_k组VASC镇痛后3、12h显著小于M组(P<0.05)；镇静评分：两组评分均小于1分，镇痛时间越长，评分越低，镇痛后24hM_k组评分显著低于M组(P<0.05)；情绪评分：M_k组评分虽然较M组低，但两组比较无显著差异，镇痛时间越长，评分越低，病人心情越好(见表1)。镇痛药液用量：除镇痛开始给了4ml负荷量，镇痛后3h内病人基本无需再自行用药，6h两组用药量比较，M_k组明显少于M组(P<0.05)；12、24、48h用药量两组比较无显著差异，24及48h吗啡累积用药量M_k组(7.9±3.92，11.1±5.21)显著少于M组(12.02±5.67，16.04±8.48)。(见表2)。

    表1 两组病人VASR、VASC、情绪评分、镇静评分的比较(±s) 项目

    组别

    镇痛时间(h)

    3

    6

    12

    24

    48

    VASR

    M

    1.88±1.65

    1.05±0.74

    1.05±0.74

    1.27±0.87

    1.23±0.84

    M_K

    0.40±0.58^**

    0.40±0.74^**

    0.35±0.65^**

    0.78±0.87^*

    0.33±0.61^**

    VASC

    M

    2.55±2.28

    2.03±1.60

    2.33±1.53

    2.40±1.98

    2.63±1.38

    M_K

    1.18±1.44^*

    1.53±1.87

    1.15±1.08^*

    1.90±1.69

    1.85±2.14

    镇静评分

    M

    0.80±0.70

    0.60±0.50

    0.60±0.50

    0.40±0.50

    0.10±0.31

    M_K

    0.80±0.77

    0.75±0.79

    0.45±0.61

    0.10±0.31^*

    0±0

    情绪评分

    M

    8.75±2.05

    8.82±1.84

    9.37±1.11

    9.32±1.20

    9.45±1.15

    M_K

    9.65±0.81

    9.45±1.15

    9.50±1.05

    9.60±0.88

    9.65±0.99

    ^*P<0.05，^**P<0.01，与M组比较表2 48h内三组镇痛药液累积用量(ml)的比较(±s) 组别

    n

    镇痛时间(h)

    3

    6

    12

    24

    48

    M

    20

    4.7±1.49

    7.08±3.24

    8.56±4.14

    12.02±5.67

    16.04±8.48

    M_K

    20

    4.3±0.98

    5.8±3.72

    6.3±3.96

    7.9±3.92^*

    11.1±5.21<sup>**

    *</sup>P<0.05，^**P<0.02，与M组比较

    2.2 两组恶心、呕吐的发生率为0，皮肤搔痒的发生率均为25%，眩晕的发生率M_K组为10%，M组为0，两组比较无显著差异，肛门排气时间(h)M_K组(32.14±11.04)与M组(27.24±9.73)比无显著差异，两组均无运动功能障碍。

    2.3 两组镇痛期间平均压、脉率、呼吸率、脉搏氧饱和度组间、组内或与麻醉前比较无显著差异，SpO₂均保持在95%以上。

    3 讨论

    PCEA能够抑制过于强烈的应激反应，加快病人免疫功能的恢复，减少术后并发症，提高术后生活质量，有助于病人充分配合治疗，促进早日康复。采用联合用药的方法，有利于发挥药物各自的优点，使镇痛作用更完善，不良反应减少。吗啡进入脊髓后角胶状质，直接作用于传导伤害性刺激的传入神经末梢及受体，从而产生镇痛作用，90～120min达到高峰，作用时间长。0.15%布比卡因经硬膜外注入，15～25min血药浓度达到最高峰，时效为3～5h，仅阻滞感觉神经而不影响运动神经功能，且与吗啡有协同作用。配方中加入胃复安，既可预防呕吐的发生，又不影响对镇静状态的观察。肾上腺素可以延长吗啡的镇痛作用^[4]，同时有利于氯胺酮作用的发挥^[5]。

    从1982年开始出现有关氯胺酮注入硬膜外腔产生镇痛作用的报道，但其作用存在争论^[6、7]。现已证实，在疼痛的传递过程中，初级传入神经元含有并释放兴奋性氨基酸、神经激肽A、P物质等，通过NMDA-PKC系统和速激肽受体所介导^[8]。目前的研究表明，脊髓内存在大量NMDA受体，NMDA受体不仅消除疼痛还能防止或阻断中枢过敏化状态^[9]。作为NMDA受体Ca²⁺离子通道非竞争性拮抗药，氯胺酮在椎管内的作用依赖于下行疼痛抑制通路，可与μ、δ、κ阿片受体发生相应作用，增强阿片类药的镇痛作用，因为NMDA受体的兴奋可降低阿片类药的抗感觉伤害作用的幅度和持续时间，阻断NMDA受体的兴奋可立即加强阿片类药的兴奋作用。另外，氯胺酮还可以降低机体对吗啡耐药性的产生，因NMDA受体活性的增加可增加神经系统兴奋性递质的传递，导致对阿片类药耐受，在对阿片类耐药的情况下，使用NMDA受体拮抗药，可抑制该受体活性，以逆转阿片药的耐药性^[10]。

    从本观察结果可以看出，两组配方的镇痛效果都令人满意， M_k组更优于M组，同时对意识影响小，意识存在且状态稳定，由于获得良好的镇痛，病人术后情绪均较佳，加用小剂量氯胺酮后，不但显著减少了吗啡的用量，而且并未发现氯胺酮相关的精神方面的不良反应，但不能减少吗啡所产生的不良反应，眩晕的发生率(10%)和肛门排气时间有延长的趋势，肛门排气时间的延长也许与眩晕有关，需引起临床的重视；另外，两组配方在治疗期间对呼吸及血流动力学的影响小。因此，可得出以下结论：用吗啡配方行PCEA时加用小剂量氯胺酮，镇痛效果增强，能显著减少吗啡用量，而且安全，对不良反应的发生率无影响。

    作者简介：张嘉华，女(1970.2-)，学士，住院医师。研究方向：临床麻醉术后镇痛。

    参考文献

    [1] Yuan-Yi Cha,Kang Lin,Yuan-Chin,et al.Adding detamine in multimodal patient-controlled Epidural regimen reduses postoperative pain and analgesic consumption[J].Anesth Analg,1998;86:1245～1249

    [2] Susan P.Spinal cord synaptic plasticity and chronic pain[J].Anesth Analg,1995;80:173～179

    [3] Huhn Choe,Jin-Song Kim,Scong-Hoon Ko,et al.Epidural verapamil redues analgsic consumption after lower abdominal surgery[J].Anesth Analg.1998;86:786～709

    [4] Bromage PR,Camporesi EM,Durant PA,et al.Influence of epinephrine as an adjuvant to epidural morphine[J].Anesthesiology,1983;58:257～262

    [5] 卢玉平，郑斯聚.氯胺酮的作用机制和非麻醉临床应用[J].国外医学麻醉与复苏分册，1998;19(4)：222～224

    [6] 胡国兴，段世明，曾因明.术后疼痛:外周和中枢敏感化及治疗对策[C].第五届全国麻醉与复苏进展交流会议资料汇编，1998:42～44

    [7] 李羽，王泉云.椎管内氯胺酮应用研究进展[J].国外医学麻醉与复苏分册，1999；20(1)：12～14

    [8] 于金贵，应诗达.NMDA受体拮抗药对阿片药镇痛作用的加强效应[J].国外医学麻醉与复苏分册，1999；20(1)：85～87

    [9] Jose A,Jorge A,Miguel L.Epidural ketamine for control of postoperative pain[J].Anesth Analg,1985；64:1161～1162

    [10] Ravat F,Dorne R,Baechle JP,et al.Eipdural ketamine of morphine for postoperative analgesia[J].Anesthesiology,1987；66:819～822

    (收稿：2000-01-03)

    百拇医药网 http://www.100md.com/html/analecta/2000/02/01/21/071.htm