耳鼻喉气管支气管的复发性多软骨炎(附11例报告)
作者：农辉图 徐志文 唐安洲 农东晓 曾钢 温文胜 韦敏怡
单位：温文胜(广西医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科 南宁 530021)；韦敏怡(广西医科大学病理学教研室)
关键词：复发性多软骨炎；免疫抑制剂；氨苯砜
广西医科大学学报000221
摘要 目的：研究复发性多软骨炎(RPC)的临床特点和诊疗方法。方法：回顾分析1990～1997年间用类固醇、免疫抑制剂如Prednisone ,CTX及DDS治疗，随访3～6年的11例RPC的临床效果。结果：9例成功控制临床症状无复发(82%，9/11)，4例后遗耳鼻畸 形，1例晚期患者，病变累及呼吸道及肾脏，气管切开术后拔管困难，治疗无效，长期带管 。另1例病变累及喉气管软骨，未坚持长期治疗，病变复发合并感染、呼吸道阻塞死亡。结论：①RPC是罕见病，据推测可能是自身免疫性疾病，累及多器官 的软骨结构及结缔组织，包括耳鼻眼喉、气管、关节、肾脏及心血管；②早诊早治预后良好 ，延误诊断，病为不可逆性，则顽固难愈；③病变累及呼吸道者预后不良，因喉气管粘膜水 肿，肉芽，疤痕，管腔塌陷，气道阻塞而致命；④本病无特效药物，最好药物是类固醇及免 疫抑制剂，强调初期大剂量冲击治疗，长期低剂量维持给药的重要性。
, 百拇医药
中国图书资料分类法分类号 R681.3
EAR NOSE AND LARYNGOTRACHEOBRONCHIAL OF RELAPSING PO LYCHONDRITIS.( A REPORT OF 11 CASES)
Nong Huitu,Xu Zhiwen,Tang Anzhou
(The First Affiliated Hospital of Guangxi Medieal Universty,Nanning 530021 China)
Abstract Objective:To study the clinical characteristic diagn osis and therapy of relapsing polychondritis(RPC).Methods:A 3～6 year's follow up from 1990 to1997 of 11 patients with PRC treated with steroid,immunosuppressor such as prednisone.Cyclophosph amid (CTX) and Dapsone were reviewed and analyzed.Results:9 patients were controlled successfully without recurr ence (82%，9/11);4 of 11 patients have residual ear or nose deformity.One pati ent with involvement of laryngeal-trachea and cardiovascular died of recurrent and complicated infection of respiratory tract due to not receiving program of l ong-term therapy.Another patient is on advanced stage with involvement of lary ngeal-trachea and kidney that have not response to long-term therapy,and after tracheotomy suffered from difficult extubation and refractory.Conclusions:①RPC is a rare disease of presumed autoimmunology pathogenesis.It may involve m ultiple organ system of cartilaginous structure and connective tissue,including ear,nose,eye,laryngeal-trachea,articulation,kidney and cardiovascular；②Early diagnosis is very important with excellent prognosis.Delay in diagnosis for ad vanced stage becomes unrecoverable with refractory；③The prognosis of laryngeal -trachea involvement is very poor,heavy dyspnea caused by respiratory tract of edema,granuloma,scarring and collapse results in respiratory obstruction,and the outcome is fatal；④There are not specific effective drugs for RPC;the most eff ective drug is corticosteroid and immunosuppressor.The importance of high-dose in initial stage and long-term steroid therapy of low dose therapy is stressed .
, 百拇医药
Key words relapsing polychondritis;immunosuppressive agent;da psone
复发性多软骨炎(Relapsing Polychondritis,RPC)，是多器官系统的自身免疫性疾病， 病变累及全身软骨结构及其结缔组织，包括耳鼻眼喉、气管支气管、关节、肾脏及心血管等 重要器官，因具有慢性、复发性、多(软)骨性及萎缩性“四性”的临床特点而得名。早诊早 治，预后良好，误诊误治，预后不佳，可损颜毁容，致残致命，为提高本病的诊疗水平，现 将我科1990～1997年收治的11例报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料：本组男9例，女2例，年龄20～67岁，平均36岁。病程10月至5年。临床表现 ：①耳廓软骨炎10例，急性期耳廓红肿疼痛，遗留耳廓外耳道皱缩陷畸形2例，内耳损害3例；②鼻软炎4例，急性期外鼻肿胀，后遗外鼻畸形2例；③眼炎3例中，巩膜炎2例，结膜炎 及虹膜炎1例，出现眼痛、突眼、畏光及流泪症状；④喉、气管支气管软骨炎3例，出现咳嗽 ，发热，声嘶，呼吸困难。喉镜检查见声门充血，水肿狭窄。1例喉CT示喉软骨不规则缺损 ，软组织肿胀。颈侧位片及喉断层片示喉及气管腔狭窄近闭锁。听诊双肺闻干湿性罗音。胸 片示双肺纹理增粗增多。支气管纤维镜见气管支气管腔狭窄塌陷，气管环软骨结构不清；⑤ 关节炎3例，分别于膝、胸肋、趾及颞颌关节疼痛；⑥肾炎1例，有间歇性肉眼血尿伴蛋白尿 ；⑦心血管病变1例，有主动脉瓣关闭不全及狭窄，诉心前区不适，胸骨后痛，听诊闻主动 脉区收缩期喷射状杂音，心电图示左室肥厚及劳损。血沉增高8例，尿酸粘多糖阳性9例，胶 原Ⅱ型抗体阳性8例。
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1.2 病理检查：11例分别取耳屏(10例)、喉、气管(3例)软骨活检，组织病理见软骨细胞 退行变性、溶解。软骨基质液化形成微囊裂隙(图1)。PAS染色软骨细胞退行性变，软骨基 质液化形成微囊，其间可见增生的软骨细胞巢(图2)。Alcian blue染色显示软骨基质中酸 性粘多糖含量减少。6例电镜下见胞核浓染，细胞质内细胞器不清，出现脂质空泡及囊状， 并见许多溶酶体。细胞呈退行性变(图3)。
图1 软骨细胞退变，软骨基质液化形成微囊腔及裂隙，一侧可见软骨膜纤维增 生(HE 200×)
图2 软骨细胞退变，软骨基质液化形成微囊，其间可见增生的软骨细胞巢(PAS 200×)
图3 电镜下见软骨细胞退行性变，胞核浓染(N)，细胞器不清，出现脂质空泡( B)及囊状，并见许多溶酶体(S)(20000×)
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1.3 治疗：①皮质类固醇：炎症活动期Dexamethasone 10～15 mg静滴，每天一次，待局部 及全身症状缓解后，改口服Prednison 10 mg,每天3次，症状完全消失后，逐渐减量到5～10 mg，每天一次，维持量，持续服用6个月至1年以上；②免疫抑制剂：Cyclophosphamide,CT X,400 mg静滴，每周一次，持续1个月后，改口服CTX片50 mg,每天一次，连3个月；③Dapso ne(氨苯砜)，由25 mg/d起，逐渐增加至75～100 mg/d，分2次服用，服6 d停药1天，服10周 停药2周，6个月后渐减至50 mg/d，维持用药1年以上；④手术治疗：①清创引流术：急性耳 廓、鼻软骨炎软骨坏死液化的6例；②气管切开术：3例喉气管支气管RPC均因气道阻塞作气 管切开术。
1.4 随访及结果：11例随访3～6年，9例坚持用药，病变控制无复发，占82%(9/11)，其中4 例后遗耳廓和外鼻畸形。3例喉气管支气管软骨炎中，1例无复发；1例未坚持用药，病变复 发致气道阻塞死亡，1例病属晚期，拔管困难，带管出院。
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3 讨 论
3.1病因及发病机制：RPC的病因及发病机理迄今未明。其临床和病理特点提示与结缔组 织成分的炎症和免疫反应有关。有人提出致病机制的假设[2]；①酸性粘多糖代谢 异常，使软骨基质酸性粘多糖缺乏或丧失，引起软骨破坏；②某些致病因子或免疫反应引起 局部浸润的炎症细胞、软骨细胞、纤维母细胞或其他细胞成分的炎症反应，释放一系列降解 酶和氧代谢产物，最终导致软骨破坏；③自身免疫反应的主要依据是病变组织内有大量淋巴 细胞和浆细胞；病人血清中发现Ⅱ型胶原抗体；25%～30%病人合并其他自身免疫系统疾病； 患者病变软骨活检标本中发现有免疫复合物沉积。目前公认的推测认为是一种自身免疫性疾 病。临床上用类固醇及免疫抑制剂治疗、阻止抗原抗体反应，疗效显著，也支持这一论点[1～3]。
3.2 临床表现：本组具有全身软骨结构及其结缔组织有慢性、多(软)骨性、复发性、萎缩 性“四性”的临床特点。
, 百拇医药
3.3 病理改变：①初(急性)期：呈非特异性炎症性改变；②中(溶解破坏)期：软骨基质坏 死、溶解、液化，可伴发软骨膜炎；③晚(萎缩)期：残余的坏死软骨渐消失、肉芽机化、结 缔组织皱缩，以致组织器官萎陷变形。
3.4 诊断：①双侧耳廓复发性软骨炎；②非侵蚀性多关节炎；③鼻软骨炎；④眼炎如结膜 炎、巩膜炎及虹膜炎等；⑤呼吸道炎，包括喉、气管支气管软骨炎；⑥耳蜗或前庭损害，出 现耳鸣、耳聋及眩晕。具备上述三个或三个以上标准，无需组织病理证实亦可确诊[4 ，7]。Damiani放宽上述的诊断标准：1条以上的McAdam征，加上组织病理证实；对类固 醇或DDS治疗有效者[4，8]。本组全部病例均符合上述标准。
3.5 治疗：目前尚无特效药物，类固醇是最好的药物。①类固醇：本组治疗的经验强调 急性期采用短程大剂量冲击，症状缓解后仍需坚持长期小剂量维持，以防复发，这点很重要 [4]；②DDS：据推测类固醇及DDS可抑制软骨基质内硫酸软骨素的释放。DDS在体内 可抑制补体的激活和细胞的转化；在动物体内可抑制Arthus反应，故有免疫调节作用[ 1，7，8]。因DDS有蓄积作用，故注意定期间断停药；③免疫抑制剂：可作为类固醇和DD S的辅助制剂，以抑制免疫反应，减轻病情，本组用CTX有一定疗效；④清创引流术用于急性 期耳廓、鼻软炎致软骨溶解液化，需切开引流积液，清除坏死组织，以促进炎症的消退；⑤ 气管切开术：病变累及呼吸道预后是极差的[3，5，6]，本组有3例因呼吸道阻塞而 作气管切开，1例经药物治疗症状缓解拔管出院。1例拔管出院后未坚持长期用药，病变复发 呼吸道感染气道阻塞死亡。1例已至晚期，呈不可逆性，喉气管狭窄近闭锁、拔管困难。晚 期RPC顽固难治，可见预后优劣的关键在于早诊早治。
, 百拇医药
(本研究获病理学教研室何如昆教授、电镜室陈若泽教授热情指导，特此谢忱)
参 考 文 献
1，Zeuner M,Straub RH,Rauh G，et al.Relapsing Polychondritis: Chinical a nd immunogenetic analysis of 62 patients.J Rheumatol 1997,24(1):96-101.
2，蒋先锋.复发性多软骨炎.国外医学.耳鼻咽喉科分册，1996,20(3):151-153 .
3，Hochberg MC.Polychondritis In: Kelly WN,Harris ED,et al,eds.Textbook of rheumatology.5rded.Philadelphia W.B.Saunders,1997.1 404-1 408.
, http://www.100md.com
4，农辉图,徐志文,唐安洲，等.复发性多软骨炎的耳鼻咽喉科表现.中华耳鼻咽喉 科杂志，1999，34(4):244.
5，Khan AJ,Lynfield y,Baldwin H.Relapsing Polychondritis: case report an d review of the literature.Cutis，1994,54(2):98-100.
6，Astoul P,Quenee V,Doucet V，et al.Chronic artophic Polychondritis.Cl inical polymorphism and Severity of respiratory lesions.Rev Mal Respir，1993,10 (3):251-254.
7，MCAdam LP,Qhanlan MA,Blustone R，et al.Relapsing polychondritis:Prosp etive study of 23 patients and review of the literature.Medicine,1976,55:193-2 15.
8，Damiani JM,Levine HL.Relapsing polychondritis-report of ten cases.L aryngoscope，1979,89:929-946.
9，李五一,何 林,张连山，等.侵犯喉气管支气管的复发性多软骨类.中华耳鼻咽 喉科杂志，1999,34(5):314-316.
收稿日期：1999-09-09, 百拇医药
单位：温文胜(广西医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科 南宁 530021)；韦敏怡(广西医科大学病理学教研室)
关键词：复发性多软骨炎；免疫抑制剂；氨苯砜
广西医科大学学报000221
摘要 目的：研究复发性多软骨炎(RPC)的临床特点和诊疗方法。方法：回顾分析1990～1997年间用类固醇、免疫抑制剂如Prednisone ,CTX及DDS治疗，随访3～6年的11例RPC的临床效果。结果：9例成功控制临床症状无复发(82%，9/11)，4例后遗耳鼻畸 形，1例晚期患者，病变累及呼吸道及肾脏，气管切开术后拔管困难，治疗无效，长期带管 。另1例病变累及喉气管软骨，未坚持长期治疗，病变复发合并感染、呼吸道阻塞死亡。结论：①RPC是罕见病，据推测可能是自身免疫性疾病，累及多器官 的软骨结构及结缔组织，包括耳鼻眼喉、气管、关节、肾脏及心血管；②早诊早治预后良好 ，延误诊断，病为不可逆性，则顽固难愈；③病变累及呼吸道者预后不良，因喉气管粘膜水 肿，肉芽，疤痕，管腔塌陷，气道阻塞而致命；④本病无特效药物，最好药物是类固醇及免 疫抑制剂，强调初期大剂量冲击治疗，长期低剂量维持给药的重要性。
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中国图书资料分类法分类号 R681.3
EAR NOSE AND LARYNGOTRACHEOBRONCHIAL OF RELAPSING PO LYCHONDRITIS.( A REPORT OF 11 CASES)
Nong Huitu,Xu Zhiwen,Tang Anzhou
(The First Affiliated Hospital of Guangxi Medieal Universty,Nanning 530021 China)
Abstract Objective:To study the clinical characteristic diagn osis and therapy of relapsing polychondritis(RPC).Methods:A 3～6 year's follow up from 1990 to1997 of 11 patients with PRC treated with steroid,immunosuppressor such as prednisone.Cyclophosph amid (CTX) and Dapsone were reviewed and analyzed.Results:9 patients were controlled successfully without recurr ence (82%，9/11);4 of 11 patients have residual ear or nose deformity.One pati ent with involvement of laryngeal-trachea and cardiovascular died of recurrent and complicated infection of respiratory tract due to not receiving program of l ong-term therapy.Another patient is on advanced stage with involvement of lary ngeal-trachea and kidney that have not response to long-term therapy,and after tracheotomy suffered from difficult extubation and refractory.Conclusions:①RPC is a rare disease of presumed autoimmunology pathogenesis.It may involve m ultiple organ system of cartilaginous structure and connective tissue,including ear,nose,eye,laryngeal-trachea,articulation,kidney and cardiovascular；②Early diagnosis is very important with excellent prognosis.Delay in diagnosis for ad vanced stage becomes unrecoverable with refractory；③The prognosis of laryngeal -trachea involvement is very poor,heavy dyspnea caused by respiratory tract of edema,granuloma,scarring and collapse results in respiratory obstruction,and the outcome is fatal；④There are not specific effective drugs for RPC;the most eff ective drug is corticosteroid and immunosuppressor.The importance of high-dose in initial stage and long-term steroid therapy of low dose therapy is stressed .
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Key words relapsing polychondritis;immunosuppressive agent;da psone
复发性多软骨炎(Relapsing Polychondritis,RPC)，是多器官系统的自身免疫性疾病， 病变累及全身软骨结构及其结缔组织，包括耳鼻眼喉、气管支气管、关节、肾脏及心血管等 重要器官，因具有慢性、复发性、多(软)骨性及萎缩性“四性”的临床特点而得名。早诊早 治，预后良好，误诊误治，预后不佳，可损颜毁容，致残致命，为提高本病的诊疗水平，现 将我科1990～1997年收治的11例报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料：本组男9例，女2例，年龄20～67岁，平均36岁。病程10月至5年。临床表现 ：①耳廓软骨炎10例，急性期耳廓红肿疼痛，遗留耳廓外耳道皱缩陷畸形2例，内耳损害3例；②鼻软炎4例，急性期外鼻肿胀，后遗外鼻畸形2例；③眼炎3例中，巩膜炎2例，结膜炎 及虹膜炎1例，出现眼痛、突眼、畏光及流泪症状；④喉、气管支气管软骨炎3例，出现咳嗽 ，发热，声嘶，呼吸困难。喉镜检查见声门充血，水肿狭窄。1例喉CT示喉软骨不规则缺损 ，软组织肿胀。颈侧位片及喉断层片示喉及气管腔狭窄近闭锁。听诊双肺闻干湿性罗音。胸 片示双肺纹理增粗增多。支气管纤维镜见气管支气管腔狭窄塌陷，气管环软骨结构不清；⑤ 关节炎3例，分别于膝、胸肋、趾及颞颌关节疼痛；⑥肾炎1例，有间歇性肉眼血尿伴蛋白尿 ；⑦心血管病变1例，有主动脉瓣关闭不全及狭窄，诉心前区不适，胸骨后痛，听诊闻主动 脉区收缩期喷射状杂音，心电图示左室肥厚及劳损。血沉增高8例，尿酸粘多糖阳性9例，胶 原Ⅱ型抗体阳性8例。
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1.2 病理检查：11例分别取耳屏(10例)、喉、气管(3例)软骨活检，组织病理见软骨细胞 退行变性、溶解。软骨基质液化形成微囊裂隙(图1)。PAS染色软骨细胞退行性变，软骨基 质液化形成微囊，其间可见增生的软骨细胞巢(图2)。Alcian blue染色显示软骨基质中酸 性粘多糖含量减少。6例电镜下见胞核浓染，细胞质内细胞器不清，出现脂质空泡及囊状， 并见许多溶酶体。细胞呈退行性变(图3)。
图1 软骨细胞退变，软骨基质液化形成微囊腔及裂隙，一侧可见软骨膜纤维增 生(HE 200×)
图2 软骨细胞退变，软骨基质液化形成微囊，其间可见增生的软骨细胞巢(PAS 200×)
图3 电镜下见软骨细胞退行性变，胞核浓染(N)，细胞器不清，出现脂质空泡( B)及囊状，并见许多溶酶体(S)(20000×)
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1.3 治疗：①皮质类固醇：炎症活动期Dexamethasone 10～15 mg静滴，每天一次，待局部 及全身症状缓解后，改口服Prednison 10 mg,每天3次，症状完全消失后，逐渐减量到5～10 mg，每天一次，维持量，持续服用6个月至1年以上；②免疫抑制剂：Cyclophosphamide,CT X,400 mg静滴，每周一次，持续1个月后，改口服CTX片50 mg,每天一次，连3个月；③Dapso ne(氨苯砜)，由25 mg/d起，逐渐增加至75～100 mg/d，分2次服用，服6 d停药1天，服10周 停药2周，6个月后渐减至50 mg/d，维持用药1年以上；④手术治疗：①清创引流术：急性耳 廓、鼻软骨炎软骨坏死液化的6例；②气管切开术：3例喉气管支气管RPC均因气道阻塞作气 管切开术。
1.4 随访及结果：11例随访3～6年，9例坚持用药，病变控制无复发，占82%(9/11)，其中4 例后遗耳廓和外鼻畸形。3例喉气管支气管软骨炎中，1例无复发；1例未坚持用药，病变复 发致气道阻塞死亡，1例病属晚期，拔管困难，带管出院。
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3 讨 论
3.1病因及发病机制：RPC的病因及发病机理迄今未明。其临床和病理特点提示与结缔组 织成分的炎症和免疫反应有关。有人提出致病机制的假设[2]；①酸性粘多糖代谢 异常，使软骨基质酸性粘多糖缺乏或丧失，引起软骨破坏；②某些致病因子或免疫反应引起 局部浸润的炎症细胞、软骨细胞、纤维母细胞或其他细胞成分的炎症反应，释放一系列降解 酶和氧代谢产物，最终导致软骨破坏；③自身免疫反应的主要依据是病变组织内有大量淋巴 细胞和浆细胞；病人血清中发现Ⅱ型胶原抗体；25%～30%病人合并其他自身免疫系统疾病； 患者病变软骨活检标本中发现有免疫复合物沉积。目前公认的推测认为是一种自身免疫性疾 病。临床上用类固醇及免疫抑制剂治疗、阻止抗原抗体反应，疗效显著，也支持这一论点[1～3]。
3.2 临床表现：本组具有全身软骨结构及其结缔组织有慢性、多(软)骨性、复发性、萎缩 性“四性”的临床特点。
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3.3 病理改变：①初(急性)期：呈非特异性炎症性改变；②中(溶解破坏)期：软骨基质坏 死、溶解、液化，可伴发软骨膜炎；③晚(萎缩)期：残余的坏死软骨渐消失、肉芽机化、结 缔组织皱缩，以致组织器官萎陷变形。
3.4 诊断：①双侧耳廓复发性软骨炎；②非侵蚀性多关节炎；③鼻软骨炎；④眼炎如结膜 炎、巩膜炎及虹膜炎等；⑤呼吸道炎，包括喉、气管支气管软骨炎；⑥耳蜗或前庭损害，出 现耳鸣、耳聋及眩晕。具备上述三个或三个以上标准，无需组织病理证实亦可确诊[4 ，7]。Damiani放宽上述的诊断标准：1条以上的McAdam征，加上组织病理证实；对类固 醇或DDS治疗有效者[4，8]。本组全部病例均符合上述标准。
3.5 治疗：目前尚无特效药物，类固醇是最好的药物。①类固醇：本组治疗的经验强调 急性期采用短程大剂量冲击，症状缓解后仍需坚持长期小剂量维持，以防复发，这点很重要 [4]；②DDS：据推测类固醇及DDS可抑制软骨基质内硫酸软骨素的释放。DDS在体内 可抑制补体的激活和细胞的转化；在动物体内可抑制Arthus反应，故有免疫调节作用[ 1，7，8]。因DDS有蓄积作用，故注意定期间断停药；③免疫抑制剂：可作为类固醇和DD S的辅助制剂，以抑制免疫反应，减轻病情，本组用CTX有一定疗效；④清创引流术用于急性 期耳廓、鼻软炎致软骨溶解液化，需切开引流积液，清除坏死组织，以促进炎症的消退；⑤ 气管切开术：病变累及呼吸道预后是极差的[3，5，6]，本组有3例因呼吸道阻塞而 作气管切开，1例经药物治疗症状缓解拔管出院。1例拔管出院后未坚持长期用药，病变复发 呼吸道感染气道阻塞死亡。1例已至晚期，呈不可逆性，喉气管狭窄近闭锁、拔管困难。晚 期RPC顽固难治，可见预后优劣的关键在于早诊早治。
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参 考 文 献
1，Zeuner M,Straub RH,Rauh G，et al.Relapsing Polychondritis: Chinical a nd immunogenetic analysis of 62 patients.J Rheumatol 1997,24(1):96-101.
2，蒋先锋.复发性多软骨炎.国外医学.耳鼻咽喉科分册，1996,20(3):151-153 .
3，Hochberg MC.Polychondritis In: Kelly WN,Harris ED,et al,eds.Textbook of rheumatology.5rded.Philadelphia W.B.Saunders,1997.1 404-1 408.
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4，农辉图,徐志文,唐安洲，等.复发性多软骨炎的耳鼻咽喉科表现.中华耳鼻咽喉 科杂志，1999，34(4):244.
5，Khan AJ,Lynfield y,Baldwin H.Relapsing Polychondritis: case report an d review of the literature.Cutis，1994,54(2):98-100.
6，Astoul P,Quenee V,Doucet V，et al.Chronic artophic Polychondritis.Cl inical polymorphism and Severity of respiratory lesions.Rev Mal Respir，1993,10 (3):251-254.
7，MCAdam LP,Qhanlan MA,Blustone R，et al.Relapsing polychondritis:Prosp etive study of 23 patients and review of the literature.Medicine,1976,55:193-2 15.
8，Damiani JM,Levine HL.Relapsing polychondritis-report of ten cases.L aryngoscope，1979,89:929-946.
9，李五一,何 林,张连山，等.侵犯喉气管支气管的复发性多软骨类.中华耳鼻咽 喉科杂志，1999,34(5):314-316.
收稿日期：1999-09-09, 百拇医药