髋臼骨折的外科治疗(43例报告)
作者：王振辉 陈国能
单位：厦门市中山医院骨科，厦门 361004
关键词：髋骨骨折；髋臼；外科手术
福建医科大学学报000231
中图分类号:R681.6 文献标识码:A
文章编号:1000-2235(2000)02-0179-02
髋臼骨折是累及关节面的严重创伤，由于髋臼的解剖位置深，骨折类型复杂，治疗困难，处理不当可因关节脱位、骨关节炎、股骨头坏死产生伤残。近年来对移位的髋臼骨折的治疗趋向于积极的外科治疗[1～3]。笔者自1989年6月～1999年2月收治髋臼骨折213例，采用外科手术治疗43例，报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 男性28例，女性15例，年龄32.6±5.32岁(19～56岁)。致伤原因：车祸27例(62.8%)，高处坠落伤10例(23.3%)，重物砸伤6例(13.9%)。合并休克8例，脑外伤5例，内脏损伤2例，脊柱四肢骨折6例，坐骨神经损伤4例。
骨折类型 参照Letournel的分类[4]，根据X线片及CT检查，本组后壁骨折10例，后柱8例，前壁3例，横形5例，T形3例，后柱加后壁7例，横形伴后壁3例，双柱4例；合并中心脱位4例，后脱位14例。骨折移位7～30 mm，平均12 mm。X片有时不易发现骨碎片及移位情况，本组有18例为CT检查发现。
1.2 治疗 入院后均行股骨髁上牵引或胫骨结节牵引，重量7～14 kg。手术距受伤时间4～42天，平均12天。手术入路采用Kocher-Langenbeck切口28例，髂腹股沟入路4例，扩大的髂股入路5例，联合前后入路6例。髋臼重建采用3.5 mm重建钢板、加压螺纹钉内固定。术后继续骨牵引4～6周。
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1.3 结果 本组病例切口均一期愈合，无切口或深部感染。本组1例后柱+后壁骨折并后脱位，第一次手术处理后壁，术后30天去除牵引再脱位而行第二次手术。本组随访31例(4个月～7年)。按Matta疗效标准[1]，临床标准：优18例，良6例，可3例，差2例，优良率77.4%；X光线标准：优14例，良11例，可4例，差2例。
并发症 (1)坐骨神经不全损伤7例：其中3例后壁骨折脱位者为医源性损伤，可能与手术牵拉暴露有关。随访除3例外均在6～9月后恢复。(2)骨化性肌炎5例：均较轻，表现髋臼边缘局限性关节囊钙化，关节活动无明显受限。(3)严重髋关节创伤性关节炎6例：5例X光片关节面致密硬化，关节间隙狭窄，临床上关节功能可，屈髋轻受限。4例合并股骨头缺血性改变，2例后期行全髋置换手术。
2 讨 论
2.1 髋臼骨折及损伤程度的判定 髋臼骨折病人应常规拍摄骨盆正位出口位和入口位片，这有助于判断骨盆环是否损伤。CT扫描应作为常规检查，以展示骨折块移位情况及关节内有无骨块。螺旋CT扫描的三维、四维重建及关节解体技术的应用，能更全面显示骨折的全貌。通过放射学的检查，对骨折类型有一个正确判断而制定最佳的手术方案。对于高能量创伤致股骨骨折患者，应想到髋臼、股骨头骨折的可能。本组1例股骨干骨折治疗后2个月，发现髋臼后壁骨折移位、髋脱位，后期治疗困难。本组1例后壁+后柱骨折因经济困难，未能作CT，医生术前通过平片只判断后壁骨折，忽视后柱骨折处理，而致二次手术。
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2.2 手术适应证的选择 1984年，Tile提出造成髋臼骨折的两种能量[5]：即高和低能量。低能量常为老年人跌倒时造成的髋臼骨折，此类损伤比较轻，通常骨折移位小，不需手术治疗；高能量往往造成不稳定的髋臼骨折，特别是髋臼负重区的骨折，移位较明显，通常需手术。本组病例基本是车祸、坠落伤、重物砸伤等高能量损伤所致。髋臼由于位置深，骨折类型复杂，且多为严重创伤，手术比较困难，因此手术或保守治疗仍有争议。Tipton主张全部牵引治疗，但强调股骨头必须复位[6];Judet主张所有髋臼骨折应手术复位[7];Matta认为所有移位明显的髋臼骨折通过闭合复位牵引技术难以达到满意的复位，主张绝大多数髋臼骨折应手术治疗[1]。笔者认为，髋臼骨折往往合并有其他脏器损伤，应积极治疗这些创伤，抢救生命是首要的，同时在病情允许的情况下予大重量的牵引3～7天，复查X光片、CT，若未能达到满意的复位，应手术治疗。手术治疗指征参照文献[2]标准：(1)骨折移位>3 mm；(2)合并股骨头脱位或半脱位；(3)关节内游离骨块；(4)CT片示后壁骨折缺损>40%；(5)移位骨折累及臼顶；(6)无骨质疏松。
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手术入路的选择，大多数采用Kocher-Langenbeck入路、髂股骨入路、髂腹股沟入路。没有一条手术入路适用于所有类型髋臼骨折的内固定。Kocher-Langenbeck入路适用于单纯的后柱或后壁骨折，使用此入路，应注意保护坐骨神经。本组3例医源性坐骨神经损伤，均为此种切口时出现，可能与术中过度牵拉剥离有关。髂腹股沟和髂股骨入路适用于前柱或前壁骨折，前者暴露更广泛。对复杂的骨折，必要时可采用前后联合入路。
2.3 注意髋臼后壁后柱的骨重建是手术成功的关键 髋臼及后壁及后柱的位置、完整性，直接影响髋关节的稳定性。车祸、撞击伤因外力因素往往造成后壁后柱损伤、骨缺损。由于患者站立、步行时应力集中于此处，因此此部位重建成功方能得到一个稳定、正常包容的负重关节。笔者认为，术中显露应清楚，以髋臼前、内、后3个外表面作为复位的依据，必要时将股骨头脱出关节以全面观察髋臼的完整性。
作者简介:王振辉(1963～),男,主治医师.
, 百拇医药
参考文献:
[1]Matta JM,Anderson LM,Epstein HC.Fracture of the acetabulum:a retrospective analysis[J].Clin Orthop,1986,205:230.
[2]孙俊英,唐天驷,洪天禄,等.移位髋臼横形骨折的诊断和治疗[J].中华骨科杂志,1996,9:543.
[3]郑祖根，沈忆新，董启榕，等.髋臼骨折的外科治疗和并发症预防[J].骨与关节损伤杂志， 1999,4：6.
[4]Letournel E.Acetabulum Fracture: classification and management[J].Clin Onthop,1980,151:81.
, 百拇医药 [5]Tile M.Fracture of the pelvis and acetabulaum[M].Baltimore:Williams & Wilkins Co.,1984.182～186.
[6]Tipton WD,Ambrosia RD,Carrett PR.Non-operative management of central fracture dislocation of the hip[J].J Bone Joint Surg(Am),1975,57:888.
[7]Judet R,Judet LE.Fracture of the acetabulum[J].J Bone Joint Surg(Am),1964,46:1615.
收稿日期:1999-12-28, 百拇医药
单位：厦门市中山医院骨科，厦门 361004
关键词：髋骨骨折；髋臼；外科手术
福建医科大学学报000231
中图分类号:R681.6 文献标识码:A
文章编号:1000-2235(2000)02-0179-02
髋臼骨折是累及关节面的严重创伤，由于髋臼的解剖位置深，骨折类型复杂，治疗困难，处理不当可因关节脱位、骨关节炎、股骨头坏死产生伤残。近年来对移位的髋臼骨折的治疗趋向于积极的外科治疗[1～3]。笔者自1989年6月～1999年2月收治髋臼骨折213例，采用外科手术治疗43例，报告如下。
, http://www.100md.com
1 临床资料
1.1 一般资料 男性28例，女性15例，年龄32.6±5.32岁(19～56岁)。致伤原因：车祸27例(62.8%)，高处坠落伤10例(23.3%)，重物砸伤6例(13.9%)。合并休克8例，脑外伤5例，内脏损伤2例，脊柱四肢骨折6例，坐骨神经损伤4例。
骨折类型 参照Letournel的分类[4]，根据X线片及CT检查，本组后壁骨折10例，后柱8例，前壁3例，横形5例，T形3例，后柱加后壁7例，横形伴后壁3例，双柱4例；合并中心脱位4例，后脱位14例。骨折移位7～30 mm，平均12 mm。X片有时不易发现骨碎片及移位情况，本组有18例为CT检查发现。
1.2 治疗 入院后均行股骨髁上牵引或胫骨结节牵引，重量7～14 kg。手术距受伤时间4～42天，平均12天。手术入路采用Kocher-Langenbeck切口28例，髂腹股沟入路4例，扩大的髂股入路5例，联合前后入路6例。髋臼重建采用3.5 mm重建钢板、加压螺纹钉内固定。术后继续骨牵引4～6周。
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1.3 结果 本组病例切口均一期愈合，无切口或深部感染。本组1例后柱+后壁骨折并后脱位，第一次手术处理后壁，术后30天去除牵引再脱位而行第二次手术。本组随访31例(4个月～7年)。按Matta疗效标准[1]，临床标准：优18例，良6例，可3例，差2例，优良率77.4%；X光线标准：优14例，良11例，可4例，差2例。
并发症 (1)坐骨神经不全损伤7例：其中3例后壁骨折脱位者为医源性损伤，可能与手术牵拉暴露有关。随访除3例外均在6～9月后恢复。(2)骨化性肌炎5例：均较轻，表现髋臼边缘局限性关节囊钙化，关节活动无明显受限。(3)严重髋关节创伤性关节炎6例：5例X光片关节面致密硬化，关节间隙狭窄，临床上关节功能可，屈髋轻受限。4例合并股骨头缺血性改变，2例后期行全髋置换手术。
2 讨 论
2.1 髋臼骨折及损伤程度的判定 髋臼骨折病人应常规拍摄骨盆正位出口位和入口位片，这有助于判断骨盆环是否损伤。CT扫描应作为常规检查，以展示骨折块移位情况及关节内有无骨块。螺旋CT扫描的三维、四维重建及关节解体技术的应用，能更全面显示骨折的全貌。通过放射学的检查，对骨折类型有一个正确判断而制定最佳的手术方案。对于高能量创伤致股骨骨折患者，应想到髋臼、股骨头骨折的可能。本组1例股骨干骨折治疗后2个月，发现髋臼后壁骨折移位、髋脱位，后期治疗困难。本组1例后壁+后柱骨折因经济困难，未能作CT，医生术前通过平片只判断后壁骨折，忽视后柱骨折处理，而致二次手术。
, http://www.100md.com
2.2 手术适应证的选择 1984年，Tile提出造成髋臼骨折的两种能量[5]：即高和低能量。低能量常为老年人跌倒时造成的髋臼骨折，此类损伤比较轻，通常骨折移位小，不需手术治疗；高能量往往造成不稳定的髋臼骨折，特别是髋臼负重区的骨折，移位较明显，通常需手术。本组病例基本是车祸、坠落伤、重物砸伤等高能量损伤所致。髋臼由于位置深，骨折类型复杂，且多为严重创伤，手术比较困难，因此手术或保守治疗仍有争议。Tipton主张全部牵引治疗，但强调股骨头必须复位[6];Judet主张所有髋臼骨折应手术复位[7];Matta认为所有移位明显的髋臼骨折通过闭合复位牵引技术难以达到满意的复位，主张绝大多数髋臼骨折应手术治疗[1]。笔者认为，髋臼骨折往往合并有其他脏器损伤，应积极治疗这些创伤，抢救生命是首要的，同时在病情允许的情况下予大重量的牵引3～7天，复查X光片、CT，若未能达到满意的复位，应手术治疗。手术治疗指征参照文献[2]标准：(1)骨折移位>3 mm；(2)合并股骨头脱位或半脱位；(3)关节内游离骨块；(4)CT片示后壁骨折缺损>40%；(5)移位骨折累及臼顶；(6)无骨质疏松。
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手术入路的选择，大多数采用Kocher-Langenbeck入路、髂股骨入路、髂腹股沟入路。没有一条手术入路适用于所有类型髋臼骨折的内固定。Kocher-Langenbeck入路适用于单纯的后柱或后壁骨折，使用此入路，应注意保护坐骨神经。本组3例医源性坐骨神经损伤，均为此种切口时出现，可能与术中过度牵拉剥离有关。髂腹股沟和髂股骨入路适用于前柱或前壁骨折，前者暴露更广泛。对复杂的骨折，必要时可采用前后联合入路。
2.3 注意髋臼后壁后柱的骨重建是手术成功的关键 髋臼及后壁及后柱的位置、完整性，直接影响髋关节的稳定性。车祸、撞击伤因外力因素往往造成后壁后柱损伤、骨缺损。由于患者站立、步行时应力集中于此处，因此此部位重建成功方能得到一个稳定、正常包容的负重关节。笔者认为，术中显露应清楚，以髋臼前、内、后3个外表面作为复位的依据，必要时将股骨头脱出关节以全面观察髋臼的完整性。
作者简介:王振辉(1963～),男,主治医师.
, 百拇医药
参考文献:
[1]Matta JM,Anderson LM,Epstein HC.Fracture of the acetabulum:a retrospective analysis[J].Clin Orthop,1986,205:230.
[2]孙俊英,唐天驷,洪天禄,等.移位髋臼横形骨折的诊断和治疗[J].中华骨科杂志,1996,9:543.
[3]郑祖根，沈忆新，董启榕，等.髋臼骨折的外科治疗和并发症预防[J].骨与关节损伤杂志， 1999,4：6.
[4]Letournel E.Acetabulum Fracture: classification and management[J].Clin Onthop,1980,151:81.
, 百拇医药 [5]Tile M.Fracture of the pelvis and acetabulaum[M].Baltimore:Williams & Wilkins Co.,1984.182～186.
[6]Tipton WD,Ambrosia RD,Carrett PR.Non-operative management of central fracture dislocation of the hip[J].J Bone Joint Surg(Am),1975,57:888.
[7]Judet R,Judet LE.Fracture of the acetabulum[J].J Bone Joint Surg(Am),1964,46:1615.
收稿日期:1999-12-28, 百拇医药