重型颅脑损伤双瞳散大的预后及其影响因素
作者：胡伟鹏 余茂清 杨波 李亚松
单位：福建医科大学附属第二医院神经外科,泉州 362000
关键词：脑损伤；瞳孔散大；预后
福建医科大学学报000229
中图分类号:R651.15 文献标识码:A
文章编号:1000-2235(2000)02-0176-02
重型颅脑损伤后急性颅内压增高所致的双瞳孔散大，是病情发展的濒危阶段，死亡率极高[1]。笔者对我院1991年12月～1999年12月手术治疗的69例重型颅脑损伤后双瞳孔散大的病人进行回顾分析，探讨预后的影响因素，为判断预后和提高抢救成功率提供有益的经验。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 男性50例，女性19例，年龄40.2±15.3岁(4～71岁)。致伤原因：车祸伤35例，坠落伤18例，头部打击伤12例，其他4例。损伤类型：硬膜外血肿31例，硬膜下血肿30例，脑内血肿、脑挫裂伤8例。入院时双瞳孔已散大50例，入院后双瞳孔散大19例。入院时GCS评分：3分15例，4分31例，5分23例；平均4.1 分。
1.2 治疗 开颅血肿清除术加外减压术65例，单纯开颅大骨瓣减压术4例。术中行内减压术15例；气管切开术38例。予以头部冰枕、加强脱水、大剂量激素、抗感染、神经营养等抢救治疗，预防和控制并发症，恢复期结合高压氧、针炙等康复治疗。
1.3 结果 按出院时GCS 评定结果[2]：死亡42例(60.9%)，植物生存4例，重残4例，轻残8例，良好11例；轻残和良好归类为预后良好，共19例(27.5%)。各种影响因素与死亡率和预后良好率的关系见附表。
, 百拇医药
2 讨 论
重型颅脑损伤死亡率高，影响因素复杂。本组的资料表明，年龄与预后有关，死亡率随年龄的增加而升高；本组年龄<40岁的预后较好，与文献报道一致[3]。这可能是年龄增大，身体的耐受力差，重要脏器较可能有器质性病变，术后容易出现并发症；另外老年人颅骨与硬膜粘连紧密，受伤后较易形成硬膜下血肿或脑内血肿，预后较硬膜外血肿差。
附表 各种影响因素与死亡率和预后良好率的关系 影响因素
n
预后
χ2值
P值
死亡
, http://www.100md.com
良好
死亡率
良好率
死亡率
良好率
年龄(岁)
<20
13
6
5
20～40
31
16
, 百拇医药 11
8.45
<0.03
>40
25
20
3
4.74
<0.051)
受伤至双瞳孔散大时间(h)
<3
18
16
, 百拇医药
1
3～6
24
14
5
9.74
<0.03
6～12
18
9
8
9.59
<0.012)
, http://www.100md.com
>12
9
3
5
双瞳孔散大至手术时间(h)
<2
25
11
11
2～4
30
19
7
, 百拇医药 6.60
6.58
<0.05
<0.05
4～6
14
12
1
血肿类型
硬膜外
32
13
15
, 百拇医药 10.27
11.18
<0.01
<0.01
非硬膜外
37
29
4
CT见环池情况3)
部分受压
38
20
15
, http://www.100md.com
3.88
4.47
<0.05
<0.05
完全受压
16
13
1
1.年龄40岁前后良好率的比较;2.受伤至双瞳孔散大时间6 h前后良好率的比较;3.CT:40例入院前,14例入院后.
脑原发和/或继发损伤的程度直接影响预后。本组显示，受伤至双瞳孔散大时间越短、预后越差、死亡率越高。伤后6 h内即出现双瞳孔散大者，死亡率高达71.4%，而预后良好率仅14.3%；有中间清醒期或意识好转期者或硬膜外血肿者预后较好，也间接说明了这一点。环池的形态是判断脑干是否受压及其受压轻重的重要指标,环池消失，表明颅内压极高，脑干已明显受压，继发性脑干损害严重，已达不可逆损害程度[4]，因而死亡率高，预后极差。本组环池完全消失者死亡率达81.3%，预后良好率仅6.3%。
, http://www.100md.com
双瞳孔散大后的手术时机对病人预后有很大的影响。张远征等经动物实验证明，双瞳孔散大持续90 min是接近意识恢复的时间极限，在这段时间内应积极进行抢救，而在60 min内进行手术减压则效果更好；呼吸恢复的不可逆时限是双瞳孔散大持续180 min[1]。双瞳孔散大越久，继发的脑肿胀和大面积脑梗塞发生率越高、程度越严重，又反过来加重脑干损伤[1,2]，临床也有这方面的报道[5,6]。本组结果也显示，死亡率随瞳孔散大时间延长而增高，预后良好率随时间的延长而下降，差别有显著性。但本组患者双瞳孔散大时间超过180 min的25例中，仍有5例存活，其中3例轻残(全部为硬膜外血肿)，与上述动物实验结果略有不同；这可能与本组病人术前均已使用脱水剂，减少了脑干受压的程度，从而延缓了脑干发生不可逆损伤的时间有关。
在诸多影响因素中，对医师来说只有手术时机是可以争取的，而其他因素只能作为选择手术、判断预后的指标。因此，双瞳孔散大至手术时间的长短对预后的影响显得特别重要。笔者认为，术前应积极脱水，使用大剂量激素来降低颅内压，为手术争取时间，同时应尽可能缩短双瞳孔散大至手术减压的时间。有报道认为[2]，病人双瞳孔散大时可在急诊室钻孔，争取在20～30 min内简单迅速地清除血肿的液体部分，待严重的颅高压和病情稍有缓解，再送手术室将剩余的血块清除，可使一部分病人有获救机会。笔者分析的这些病例，有很多是基层医院医师发现瞳孔散大后再转来我院的，使原有可能救活的患者因耽误抢救时间而死亡,对此类病人应积极创造条件,就地抢救,就地手术。
, http://www.100md.com
作者简介:胡伟鹏(1967～)，男，主治医师.
参考文献:
[1]张远征，段国升，张 纪.急性颅高压双瞳孔散大后意识和呼吸功能不可逆的时限-实验研究[J].中华神经外科杂志，1989,5:284.
[2]薛庆澄.神经外科学[M].天津:天津科学技术出版社，1990.109～155.
[3]杨智勇，李秉权.颅脑损伤病人预后预测的临床研究[J].中国神经精神疾病杂志，1993,6:334.
[4]滕良珠，浦佩玉，薛庆澄.急性外伤性颅内血肿的CT表现与预后[J].中华神经外科杂志，1993,9(2):91.
[5]Kraus J,Conroy C,Cox P,et al.Survival times and case fatality rates of brain-injured persons[J].J Neurosurg,1985,63:537.
[6]张保民.幕上急性外伤性硬膜下血肿127例报告[J].第三军医大学学报，1991,13(3):297.
收稿日期:2000-03-18, 百拇医药
单位：福建医科大学附属第二医院神经外科,泉州 362000
关键词：脑损伤；瞳孔散大；预后
福建医科大学学报000229
中图分类号:R651.15 文献标识码:A
文章编号:1000-2235(2000)02-0176-02
重型颅脑损伤后急性颅内压增高所致的双瞳孔散大，是病情发展的濒危阶段，死亡率极高[1]。笔者对我院1991年12月～1999年12月手术治疗的69例重型颅脑损伤后双瞳孔散大的病人进行回顾分析，探讨预后的影响因素，为判断预后和提高抢救成功率提供有益的经验。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 男性50例，女性19例，年龄40.2±15.3岁(4～71岁)。致伤原因：车祸伤35例，坠落伤18例，头部打击伤12例，其他4例。损伤类型：硬膜外血肿31例，硬膜下血肿30例，脑内血肿、脑挫裂伤8例。入院时双瞳孔已散大50例，入院后双瞳孔散大19例。入院时GCS评分：3分15例，4分31例，5分23例；平均4.1 分。
1.2 治疗 开颅血肿清除术加外减压术65例，单纯开颅大骨瓣减压术4例。术中行内减压术15例；气管切开术38例。予以头部冰枕、加强脱水、大剂量激素、抗感染、神经营养等抢救治疗，预防和控制并发症，恢复期结合高压氧、针炙等康复治疗。
1.3 结果 按出院时GCS 评定结果[2]：死亡42例(60.9%)，植物生存4例，重残4例，轻残8例，良好11例；轻残和良好归类为预后良好，共19例(27.5%)。各种影响因素与死亡率和预后良好率的关系见附表。
, 百拇医药
2 讨 论
重型颅脑损伤死亡率高，影响因素复杂。本组的资料表明，年龄与预后有关，死亡率随年龄的增加而升高；本组年龄<40岁的预后较好，与文献报道一致[3]。这可能是年龄增大，身体的耐受力差，重要脏器较可能有器质性病变，术后容易出现并发症；另外老年人颅骨与硬膜粘连紧密，受伤后较易形成硬膜下血肿或脑内血肿，预后较硬膜外血肿差。
附表 各种影响因素与死亡率和预后良好率的关系 影响因素
n
预后
χ2值
P值
死亡
, http://www.100md.com
良好
死亡率
良好率
死亡率
良好率
年龄(岁)
<20
13
6
5
20～40
31
16
, 百拇医药 11
8.45
<0.03
>40
25
20
3
4.74
<0.051)
受伤至双瞳孔散大时间(h)
<3
18
16
, 百拇医药
1
3～6
24
14
5
9.74
<0.03
6～12
18
9
8
9.59
<0.012)
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>12
9
3
5
双瞳孔散大至手术时间(h)
<2
25
11
11
2～4
30
19
7
, 百拇医药 6.60
6.58
<0.05
<0.05
4～6
14
12
1
血肿类型
硬膜外
32
13
15
, 百拇医药 10.27
11.18
<0.01
<0.01
非硬膜外
37
29
4
CT见环池情况3)
部分受压
38
20
15
, http://www.100md.com
3.88
4.47
<0.05
<0.05
完全受压
16
13
1
1.年龄40岁前后良好率的比较;2.受伤至双瞳孔散大时间6 h前后良好率的比较;3.CT:40例入院前,14例入院后.
脑原发和/或继发损伤的程度直接影响预后。本组显示，受伤至双瞳孔散大时间越短、预后越差、死亡率越高。伤后6 h内即出现双瞳孔散大者，死亡率高达71.4%，而预后良好率仅14.3%；有中间清醒期或意识好转期者或硬膜外血肿者预后较好，也间接说明了这一点。环池的形态是判断脑干是否受压及其受压轻重的重要指标,环池消失，表明颅内压极高，脑干已明显受压，继发性脑干损害严重，已达不可逆损害程度[4]，因而死亡率高，预后极差。本组环池完全消失者死亡率达81.3%，预后良好率仅6.3%。
, http://www.100md.com
双瞳孔散大后的手术时机对病人预后有很大的影响。张远征等经动物实验证明，双瞳孔散大持续90 min是接近意识恢复的时间极限，在这段时间内应积极进行抢救，而在60 min内进行手术减压则效果更好；呼吸恢复的不可逆时限是双瞳孔散大持续180 min[1]。双瞳孔散大越久，继发的脑肿胀和大面积脑梗塞发生率越高、程度越严重，又反过来加重脑干损伤[1,2]，临床也有这方面的报道[5,6]。本组结果也显示，死亡率随瞳孔散大时间延长而增高，预后良好率随时间的延长而下降，差别有显著性。但本组患者双瞳孔散大时间超过180 min的25例中，仍有5例存活，其中3例轻残(全部为硬膜外血肿)，与上述动物实验结果略有不同；这可能与本组病人术前均已使用脱水剂，减少了脑干受压的程度，从而延缓了脑干发生不可逆损伤的时间有关。
在诸多影响因素中，对医师来说只有手术时机是可以争取的，而其他因素只能作为选择手术、判断预后的指标。因此，双瞳孔散大至手术时间的长短对预后的影响显得特别重要。笔者认为，术前应积极脱水，使用大剂量激素来降低颅内压，为手术争取时间，同时应尽可能缩短双瞳孔散大至手术减压的时间。有报道认为[2]，病人双瞳孔散大时可在急诊室钻孔，争取在20～30 min内简单迅速地清除血肿的液体部分，待严重的颅高压和病情稍有缓解，再送手术室将剩余的血块清除，可使一部分病人有获救机会。笔者分析的这些病例，有很多是基层医院医师发现瞳孔散大后再转来我院的，使原有可能救活的患者因耽误抢救时间而死亡,对此类病人应积极创造条件,就地抢救,就地手术。
, http://www.100md.com
作者简介:胡伟鹏(1967～)，男，主治医师.
参考文献:
[1]张远征，段国升，张 纪.急性颅高压双瞳孔散大后意识和呼吸功能不可逆的时限-实验研究[J].中华神经外科杂志，1989,5:284.
[2]薛庆澄.神经外科学[M].天津:天津科学技术出版社，1990.109～155.
[3]杨智勇，李秉权.颅脑损伤病人预后预测的临床研究[J].中国神经精神疾病杂志，1993,6:334.
[4]滕良珠，浦佩玉，薛庆澄.急性外伤性颅内血肿的CT表现与预后[J].中华神经外科杂志，1993,9(2):91.
[5]Kraus J,Conroy C,Cox P,et al.Survival times and case fatality rates of brain-injured persons[J].J Neurosurg,1985,63:537.
[6]张保民.幕上急性外伤性硬膜下血肿127例报告[J].第三军医大学学报，1991,13(3):297.
收稿日期:2000-03-18, 百拇医药