脑转移瘤伽玛刀治疗
作者：倪天瑞 杨卫忠 石松生 梁日生
单位：福建医科大学附属协和医院神经外科、伽玛刀中心,福州 350001
关键词：肿瘤转移,脑；γ射线；放射外科技术
福建医科大学学报000228
中图分类号:R739.41;R61;R812 文献标识码:A
文章编号:1000-2235(2000)02-0174-02
脑转移瘤在临床上较为常见，1998年4月～1999年10月我院应用旋转式伽玛刀(OUR-XGD型，中国深圳奥沃国际发展公司)治疗颅内疾病455例，其中脑转移瘤89例，近期效果满意，现将其中随访资料完整的41例总结分析如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组41例中，男性24例，女性17例，年龄56±12岁(26～82岁)；病程3.5±1.2个月(1周～8个月)。病灶部位：幕上35例，幕下6例；单发23例，多发18例。病灶最大直径为0.35～4.0 cm。 原发病灶：肺癌32例,乳腺癌2例,肝癌2例,鼻咽癌1例,卵巢癌1例,3例未发现原发灶。其中3例治疗后4～6个月原病灶消失，又发现新的病灶，再次行伽玛刀治疗。
1.2 伽玛刀治疗 根据病人CT、MRI影像学资料，在局麻下安装定位框架，尽量将靶点位于框架中心部位。对于多发脑转移瘤应以较大瘤体为中心。以无间距、层厚3 mm行MRI增强连续扫描获得定位图像，用伽玛刀的r-TPS规划系统进行规划，获取最佳治疗方案，对病人实施治疗。完成治疗后，如果脑水肿、颅高压明显，使用甘露醇、激素及β-七叶皂甙钠治疗数天后可出院。本组病例等中心靶点数1～11个，一般以35%～60%等剂量曲线覆盖病变周边，边缘剂量14～25 Gy，靶中心剂量36～60 Gy。
, 百拇医药
1.3 疗效标准 按照WHO规定，对转移瘤预后评价[1]：(1) 完全缓解：可见的病灶完全消失超过1个月；(2)部分缓解：双径测量肿瘤缩小50%以上，时间不少于4周；(3)无变化：肿瘤缩小不及50%或增大不超过25%；(4) 进展：一个或多个病变增大25%以上，或出现新的病变。
肿瘤的局部控制率为病灶消失、缩小和大小不变所占百分数。
生存时间以第一次伽玛刀治疗时间起，以月计算，至死亡或最后一次随访。
1.4 结果 本组41例伽玛刀治疗后，随访6.54±3.36个月(3～18个月)。完全缓解21例(51.22%，附图)；部分缓解13例(31.71%)；无变化4例(9.75%)；局部控制率为92.68%。病人因脑转移瘤而产生的症状均明显改善或消失。截止随访日期，平均生存时间为7.86±3.24个月(1～18个月)。已死亡3例，均死于原发灶，无伽玛刀手术直接原因的死亡病例。
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附图 右基底节区脑转移瘤(头颅MRI)
A:伽玛刀治疗前;B:治疗后2.5个月，病灶及脑水肿消失.
本组8例出现一过性头晕、 头痛、恶心、呕吐等，经对症处理后缓解；6例病人于治疗后2周内出现颅高压，CT复查示脑水肿加重，予甘露醇和地塞米松、β-七叶皂甙钠治疗2周后缓解；有3例并发癫
，给予苯妥英钠抗癫治疗。
2 讨 论
近年来，脑转移瘤在颅内肿瘤中所占比例已从5%递增至20%左右[2]，大约有50%以上的全身肿瘤患者发生脑部转移[3]。无论原发病灶如何控制，脑转移瘤均严重影响生存期，并最终导致死亡。以往认为，瘤细胞的转移发生于恶性肿瘤的生长末期，是肿瘤的晚期行为，现在的研究表明，瘤细胞转移开始于恶性肿瘤的早期，其转移能力持续于肿瘤生长的全过程[4]，所以脑转移瘤应积极治疗，其局部控制率的提高可延长生存期并提高生存质量。
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由于以下几方面原因，只有一般情况较好，预期生存期限较长的单发病灶才被考虑为手术适应证：(1)对转移到脑皮层下或位置较深而又较小的肿瘤，即使使用显微外科手术也极难寻找；(2)对转移到脑的重要结构或功能区的肿瘤，用外科手术切除会有极大的风险；(3)对脑内多发转移瘤，外科手术无法一次全部切除。
脑转移瘤具有以下特点[5]：(1)在影像上大多数脑转移瘤周围脑水肿明显，更具有边界，形状类似球形，较规则，常具有完整的增强边缘，这使肿瘤周围等剂量曲线下降梯度更陡，是定向放射外科的理想靶点;(2)由于CT和MRI的广泛应用，多数的转移病灶在被发现时往往较小(直径<3 cm)；(3)肿瘤常位于脑灰质和白质结合处，为非重要功能区可承受较大的放射剂量；(4)转移瘤有假性边界，其浸润到周围脑实质的能力相对较弱，其全部体积容易被放射治疗野覆盖；(5)病灶常为多发性， 伽玛刀可以一次性治疗多个病灶。
目前认为立体定向放射外科是治疗脑转移瘤行之有效的方法，伽玛刀治疗脑转移瘤，由于其聚焦照射的特点，只适用于单发性或数个孤立病灶的治疗，当病灶较多时，仅治疗其中的数个较大及对病情影响大的病灶。若病人已有脑疝表现或出现瘤内出血等征象，应采用手术，尽快解除颅高压。脑膜的广泛转移不适合伽玛刀治疗。笔者认为伽玛刀治疗的适应证有：(1)颅内单发或数目不多的转移灶；(2)肿瘤直径<4 cm；(3)无严重颅内压增高；(4) 手术或放疗后复发的转移瘤；(5)病人一般情况差，不能耐受手术或常规放疗，或者病人拒绝手术。
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由于脑转移瘤有多发的特性，因此治疗前的神经影像学资料只能作为参考，很可能在MRI定位扫描时发现新病灶，本组病人30%左右在MRI定位扫描发现新病灶。扫描时应以3～5 mm层厚顺序扫描全脑，不要在扫描时人为确立病灶区和非病灶区，转换扫描层距，以免遗漏较小的转移病灶。MRI扫描均应用Gd DTPA 造影剂增强，肿瘤增强效应明显，尤其是边缘部，肿瘤常呈结节状；周边水肿带较大。
剂量选择应考虑到肿瘤大小、数量、部位、对放射敏感性及头颅软组织、病灶周边正常结构对射线的耐受量。本组平均周边剂量20 Gy，对位于视神经、视交叉、下丘脑、脑干等结构附近的肿瘤，周边剂量宜低一些，以免产生严重的并发症。病灶大小及边缘的放射剂量与疗效关系密切，脑转移瘤相对较小，而靶周边剂量相对较大的，完全缓解率较高，肿瘤的组织类型，先前的手术和有关的化疗对治疗效果影响非常小。脑转移瘤病人未经治疗平均生存时间为1个月左右，而手术加全脑放疗的平均生存时间为40周，复发率为20%，文献报告伽玛刀治疗肿瘤有效控制率91%，平均生存时间为10个月[6]，本组肿瘤的局部控制率达到92.68%，平均生存时间为7.86±3.24个月。
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脑转移瘤行伽玛刀治疗后显效较快，一般在1～2个月内临床症状明显改善，MRI或CT复查示脑水肿消退，病灶缩小或消失。因此，伽玛刀治疗后每个月进行一次门诊及影像学随访，既可判断疗效，又可发现新的转移灶。伽玛刀治疗脑转移瘤的并发症少而轻，一般使用激素及脱水等处理即可。
脑转移瘤的治疗，应根据病人的全身状况,肿瘤的大小及位置，是否多发及产生症状等，选择手术或伽玛刀，同时应对原发灶进行积极治疗，才能有效提高生存期和生存质量。
作者简介:倪天瑞(1967～),男，主治医生.
参考文献:
[1]Fuller BG,Keplan ID,Adter J,et al.Stereotactic radiosurgery for brain metastases: the importance of adjuvant whole brain irradiation[J].Int J Radiat Oncol Biot Phys,1992,23:413.
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[2]张天锡.神经外科基础与临床[M].上海：百家出版社,1991.28～33.
[3]Pickren JW,Lopcz G,Tzudana Y.Brain metastases an autopsy study[J].Cancer Treat Symp,1982,2:295.
[4]Liotta LA.Cancer cell invasion and metastasis[J].Sci Am,1992,2:24.
[5]Adler JR,Cox RS,Kaplan I.Stereotactic radiosurgical treatment of brain metastases[J].J Neurosurg,1991,76:444.
[6]Kondziolka DL,Lunsford D,Flickinger JC.Current concepts in gamma knife radiosurgery[J].Neurosurgery,1993,34；(3):253.
收稿日期:2000-01-27, http://www.100md.com
单位：福建医科大学附属协和医院神经外科、伽玛刀中心,福州 350001
关键词：肿瘤转移,脑；γ射线；放射外科技术
福建医科大学学报000228
中图分类号:R739.41;R61;R812 文献标识码:A
文章编号:1000-2235(2000)02-0174-02
脑转移瘤在临床上较为常见，1998年4月～1999年10月我院应用旋转式伽玛刀(OUR-XGD型，中国深圳奥沃国际发展公司)治疗颅内疾病455例，其中脑转移瘤89例，近期效果满意，现将其中随访资料完整的41例总结分析如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组41例中，男性24例，女性17例，年龄56±12岁(26～82岁)；病程3.5±1.2个月(1周～8个月)。病灶部位：幕上35例，幕下6例；单发23例，多发18例。病灶最大直径为0.35～4.0 cm。 原发病灶：肺癌32例,乳腺癌2例,肝癌2例,鼻咽癌1例,卵巢癌1例,3例未发现原发灶。其中3例治疗后4～6个月原病灶消失，又发现新的病灶，再次行伽玛刀治疗。
1.2 伽玛刀治疗 根据病人CT、MRI影像学资料，在局麻下安装定位框架，尽量将靶点位于框架中心部位。对于多发脑转移瘤应以较大瘤体为中心。以无间距、层厚3 mm行MRI增强连续扫描获得定位图像，用伽玛刀的r-TPS规划系统进行规划，获取最佳治疗方案，对病人实施治疗。完成治疗后，如果脑水肿、颅高压明显，使用甘露醇、激素及β-七叶皂甙钠治疗数天后可出院。本组病例等中心靶点数1～11个，一般以35%～60%等剂量曲线覆盖病变周边，边缘剂量14～25 Gy，靶中心剂量36～60 Gy。
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1.3 疗效标准 按照WHO规定，对转移瘤预后评价[1]：(1) 完全缓解：可见的病灶完全消失超过1个月；(2)部分缓解：双径测量肿瘤缩小50%以上，时间不少于4周；(3)无变化：肿瘤缩小不及50%或增大不超过25%；(4) 进展：一个或多个病变增大25%以上，或出现新的病变。
肿瘤的局部控制率为病灶消失、缩小和大小不变所占百分数。
生存时间以第一次伽玛刀治疗时间起，以月计算，至死亡或最后一次随访。
1.4 结果 本组41例伽玛刀治疗后，随访6.54±3.36个月(3～18个月)。完全缓解21例(51.22%，附图)；部分缓解13例(31.71%)；无变化4例(9.75%)；局部控制率为92.68%。病人因脑转移瘤而产生的症状均明显改善或消失。截止随访日期，平均生存时间为7.86±3.24个月(1～18个月)。已死亡3例，均死于原发灶，无伽玛刀手术直接原因的死亡病例。
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附图 右基底节区脑转移瘤(头颅MRI)
A:伽玛刀治疗前;B:治疗后2.5个月，病灶及脑水肿消失.
本组8例出现一过性头晕、 头痛、恶心、呕吐等，经对症处理后缓解；6例病人于治疗后2周内出现颅高压，CT复查示脑水肿加重，予甘露醇和地塞米松、β-七叶皂甙钠治疗2周后缓解；有3例并发癫
，给予苯妥英钠抗癫治疗。2 讨 论
近年来，脑转移瘤在颅内肿瘤中所占比例已从5%递增至20%左右[2]，大约有50%以上的全身肿瘤患者发生脑部转移[3]。无论原发病灶如何控制，脑转移瘤均严重影响生存期，并最终导致死亡。以往认为，瘤细胞的转移发生于恶性肿瘤的生长末期，是肿瘤的晚期行为，现在的研究表明，瘤细胞转移开始于恶性肿瘤的早期，其转移能力持续于肿瘤生长的全过程[4]，所以脑转移瘤应积极治疗，其局部控制率的提高可延长生存期并提高生存质量。
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由于以下几方面原因，只有一般情况较好，预期生存期限较长的单发病灶才被考虑为手术适应证：(1)对转移到脑皮层下或位置较深而又较小的肿瘤，即使使用显微外科手术也极难寻找；(2)对转移到脑的重要结构或功能区的肿瘤，用外科手术切除会有极大的风险；(3)对脑内多发转移瘤，外科手术无法一次全部切除。
脑转移瘤具有以下特点[5]：(1)在影像上大多数脑转移瘤周围脑水肿明显，更具有边界，形状类似球形，较规则，常具有完整的增强边缘，这使肿瘤周围等剂量曲线下降梯度更陡，是定向放射外科的理想靶点;(2)由于CT和MRI的广泛应用，多数的转移病灶在被发现时往往较小(直径<3 cm)；(3)肿瘤常位于脑灰质和白质结合处，为非重要功能区可承受较大的放射剂量；(4)转移瘤有假性边界，其浸润到周围脑实质的能力相对较弱，其全部体积容易被放射治疗野覆盖；(5)病灶常为多发性， 伽玛刀可以一次性治疗多个病灶。
目前认为立体定向放射外科是治疗脑转移瘤行之有效的方法，伽玛刀治疗脑转移瘤，由于其聚焦照射的特点，只适用于单发性或数个孤立病灶的治疗，当病灶较多时，仅治疗其中的数个较大及对病情影响大的病灶。若病人已有脑疝表现或出现瘤内出血等征象，应采用手术，尽快解除颅高压。脑膜的广泛转移不适合伽玛刀治疗。笔者认为伽玛刀治疗的适应证有：(1)颅内单发或数目不多的转移灶；(2)肿瘤直径<4 cm；(3)无严重颅内压增高；(4) 手术或放疗后复发的转移瘤；(5)病人一般情况差，不能耐受手术或常规放疗，或者病人拒绝手术。
, 百拇医药
由于脑转移瘤有多发的特性，因此治疗前的神经影像学资料只能作为参考，很可能在MRI定位扫描时发现新病灶，本组病人30%左右在MRI定位扫描发现新病灶。扫描时应以3～5 mm层厚顺序扫描全脑，不要在扫描时人为确立病灶区和非病灶区，转换扫描层距，以免遗漏较小的转移病灶。MRI扫描均应用Gd DTPA 造影剂增强，肿瘤增强效应明显，尤其是边缘部，肿瘤常呈结节状；周边水肿带较大。
剂量选择应考虑到肿瘤大小、数量、部位、对放射敏感性及头颅软组织、病灶周边正常结构对射线的耐受量。本组平均周边剂量20 Gy，对位于视神经、视交叉、下丘脑、脑干等结构附近的肿瘤，周边剂量宜低一些，以免产生严重的并发症。病灶大小及边缘的放射剂量与疗效关系密切，脑转移瘤相对较小，而靶周边剂量相对较大的，完全缓解率较高，肿瘤的组织类型，先前的手术和有关的化疗对治疗效果影响非常小。脑转移瘤病人未经治疗平均生存时间为1个月左右，而手术加全脑放疗的平均生存时间为40周，复发率为20%，文献报告伽玛刀治疗肿瘤有效控制率91%，平均生存时间为10个月[6]，本组肿瘤的局部控制率达到92.68%，平均生存时间为7.86±3.24个月。
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脑转移瘤行伽玛刀治疗后显效较快，一般在1～2个月内临床症状明显改善，MRI或CT复查示脑水肿消退，病灶缩小或消失。因此，伽玛刀治疗后每个月进行一次门诊及影像学随访，既可判断疗效，又可发现新的转移灶。伽玛刀治疗脑转移瘤的并发症少而轻，一般使用激素及脱水等处理即可。
脑转移瘤的治疗，应根据病人的全身状况,肿瘤的大小及位置，是否多发及产生症状等，选择手术或伽玛刀，同时应对原发灶进行积极治疗，才能有效提高生存期和生存质量。
作者简介:倪天瑞(1967～),男，主治医生.
参考文献:
[1]Fuller BG,Keplan ID,Adter J,et al.Stereotactic radiosurgery for brain metastases: the importance of adjuvant whole brain irradiation[J].Int J Radiat Oncol Biot Phys,1992,23:413.
, http://www.100md.com
[2]张天锡.神经外科基础与临床[M].上海：百家出版社,1991.28～33.
[3]Pickren JW,Lopcz G,Tzudana Y.Brain metastases an autopsy study[J].Cancer Treat Symp,1982,2:295.
[4]Liotta LA.Cancer cell invasion and metastasis[J].Sci Am,1992,2:24.
[5]Adler JR,Cox RS,Kaplan I.Stereotactic radiosurgical treatment of brain metastases[J].J Neurosurg,1991,76:444.
[6]Kondziolka DL,Lunsford D,Flickinger JC.Current concepts in gamma knife radiosurgery[J].Neurosurgery,1993,34；(3):253.
收稿日期:2000-01-27, http://www.100md.com