选择性脊神经后根切断术治疗成人脑外伤后肢体痉挛
作者：王正雷 徐林 姜洪和 包双清 巩怀征
单位：王正雷(解放军211医院骨科 150080 哈尔滨市)；徐林(北京医科大学人民医院骨科)；姜洪和(解放军211医院骨科 150080 哈尔滨市)；包双清(解放军211医院骨科 150080 哈尔滨市)；巩怀征(山东省莒县人民医院神内科)
关键词：脊神经后根切断术；成人脑外伤；痉挛
中国脊柱脊髓杂志000207 摘要 目的：探讨选择性脊神经后根切断术(SPR)治疗成人脑外伤后肢体痉挛的效果。方法：将支配痉挛上肢的C5～T1和支配痉挛下肢的L2～S1脊神经后根分束，电刺激仪测阈值后将阈值较低的神经束切断，观察其治疗效果。结果：30例随访3年，痉挛解除率90%，功能改善率80%。结论：选择性脊神经后根切断术能较有效地治疗成人脑外伤后肢体痉挛。
中图分类号：R682.2+2 文献标识码：A 文章编号：1004-406X(2000)-02-0090-03
, http://www.100md.com
Treatment of spastic limbs after brain injury in adults with selective posterior rhizotomy
WANG Zheng-lei,XU Lin,JIANG Hong-he,et al
Abstract Objective:To study curative effect of selective posterior rhizotomy to treat spastic limbs in adults after brain injury.Method:The posterior roots of C5～T1 and L2～S1 were separated from anterior roots and they were splited into rootlets.The lower threshold rootlets were sectioned after electrical stimutation.Result:The selective posterior rhizotomy have been performed on 30 cases,and followed-up for 3 years.The result of the treatment was satisfactory.The rate of reducing spasticity was 90 percent and the rate of functional improvement was 80 percent.Conclusion:It is a successful way to treat spastic limbs of brain injury in adults with selective posterior rhizotomy.
, 百拇医药
Author′s address Department of Orthopaedic,211 Hospital of PLA,Harbin,Heilongjiang,150080
Key words Post-traumatic brain;Posterior rhizotomy;Spasmus
Fasano[1]在1978年首先采用电刺激法测定阈值再行选择性脊神经后根切断术(selective posterior rhizotomy，SPR)治疗脑瘫痉挛，收到了明显疗效。自1993年8月～1995年10月作者采用SPR治疗成人脑外伤后肢体痉挛，取得较满意疗效，报告如下。
1 临床资料
本组30例，男性22例，女性8例。年龄23～47岁，平均29.5岁，均为脑外伤后患者。伤后1年者16例，伤后2年者13例，伤后7者年1例。肢体痉挛和肌张力增高均在2级以上(按照Ashworth 5级法)。痉挛累及单一上肢19例，单一下肢10例，双下肢1例。2例来院前曾做过肌腱延长术，术后症状再次出现。
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2 手术方法
手术在全麻下进行。分两种术式：(1)单一上肢痉挛病人采用同侧颈后正中切口，行同侧C4～C7半椎板切除，保留棘突、棘间、棘上韧带及对侧椎板，棘突根部扩大切除范围，充分显露病侧硬膜，切开硬膜，显露脊髓及神经根，找出C5～C8神经根，按其自然分束测定阈值。(2)单一下肢或双下肢痉挛病人采用单侧或双侧开窗式部分椎板切除，棘突根部扩大切除范围，保留棘突和棘间、棘上韧带，切开硬膜，显露肢体痉挛侧或双侧L2～S1神经根出口处，仔细将前后根分开，分成5～8束，采用电刺激仪测定各后根小束阈值。选择阈值较低的后根小束切断，切断比例:C5 30%～35%，C6 20%～25%，C7 30%～40%，C8 20%～25%，均不超过40%；L2 20%～25%，L3 15%～20%，L4 10%～15%，L5 25%～30%，S1 25%～30%，均不超过30%。冲洗清除硬膜内凝血块，严密缝合硬膜并硬膜内注入生理盐水15～25ml，逐层缝合切口。术中均保持头低位。术后14d颈领或腰围保护下行肢体康复训练。
, 百拇医药
3 结果
30例平均随访3年，术后肌张力平均下降2.0级(根据Ashworth 5级法)，痉挛解除率为90%，功能改善率为80%。单一上肢痉挛的19例中，伤后2年行SPR治疗11例，术后伸直握拳畸形消失，可自主屈肘伸指，手可握物，捏物差，系统康复训练1年后手可握物，但写字极不规整，2年后手写字较出院时明显规整；伤后1年行SPR治疗者7例，术后2个月可写字，上肢伸屈活动与健侧比无明显差异；伤后7年行SPR治疗者1例，术后至今上肢及手的功能未见明显改善，肌张力未再次增高。单一下肢痉挛10例中伤后1年行SPR治疗者9例，术后尖足内收伸直畸形消失，自主屈曲足跟着地行走，步态不稳，经平衡训练后症状进一步改善；伤后2年行SPR治疗者1例，连同双下肢1例入院前曾行肌腱延长术，SPR术后自主屈曲活动明显好转，但尖足畸形无改善，再次行跟腱延长术治疗。28例后期复查X线片未见腰椎滑脱、过伸畸形等并发症。
4 讨论
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4.1 脑瘫肢体痉挛与脑外伤后肢体痉挛的机理
肌张力是一种反射即“牵张反射”，由γ-环路来完成。正常肌肉在放松时仍具有一定的张力，是因为有部分肌纤维仍处在收缩状态。锥体束、锥体外系、脑干网状结构及小脑系统对肌张力均有调节作用。锥体束对脊髓前角运动神经元控制的肌张力为抑制作用[2]，锥体束病损时对肌张力的抑制作用减弱或消失，引起肌张力痉挛性增高；锥体外系对下运动神经元控制的肌张力既有抑制作用又有兴奋作用，抑制作用丧失时肌张力强直性增高；脑干网状结构对肌张力调节起一定作用，是维持姿势的重要基础；小脑系统对肌张力主要有兴奋作用，小脑病损时肌张力低下[2]。可见肌张力增高主要由锥体束、锥体外系病损后肌张力的正常抑制作用减弱或消失所致。锥体束由大脑皮质运动区的巨锥体细胞及其神经轴组成，是完成随意运动的主要结构。大脑病损引起的偏瘫或单瘫常见于大脑皮层中央前回，前回下部病损出现上肢痉挛性瘫痪，前回上部病损出现下肢痉挛性瘫痪。痉挛性瘫痪一般由弛缓性瘫痪移行而来，常见于锥体束休克、病损恢复之后，有的亚急性或慢性病损不经过弛缓性瘫痪而隐袭性逐渐成为痉挛性瘫痪[2]。双侧锥体束病损或更广泛病损可引起截瘫或四肢瘫。以上可对由于窒息、黄疸等引起脑瘫病人肢体痉挛和脑外伤后病人肢体肌张力增高进行解释。脑瘫病人与脑外伤后病人肌张力增高的机理完全相同。
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4.2 SPR治疗成人脑外伤后肢体痉挛的可行性
据统计约20%以上脑外伤后的病人出现肢体痉挛、肌张力增高，主要表现为步态、上肢活动及姿势的异常或行走能力丧失。由于异常的肌张力和痉挛干扰了肌力的正常发挥，致使肢体运动障碍和姿势异常，甚至可因持久的痉挛致严重的肢体软组织挛缩畸形。对痉挛治疗多给予理疗、按摩、康复训练及某些矫形外科手术(报道较少)。
SPR手术针对痉挛的机制，通过选择性切断后根中的Ia类纤维， 阻断脊髓反射弧中γ-环路，最大限度保留肢体感觉和在不影响运动功能前提下有效地解除痉挛，降低过高的肌张力。病人术后经过3～6个月强化训练后，行走能力、步态、上肢活动及生活自理能力均有较大改善。SPR手术解除痉挛不仅有改善肢体功能的重要作用，而且为康复训练创造了条件。
4.3 SPR治疗脑外伤后肢体痉挛的适应证及手术注意事项
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根据本组的实践结果，参照治疗脑瘫肢体痉挛的手术适应证，其适应证为：(1)脑外伤后伴肢体痉挛，肌张力在3级以上，有一定肌力基础，躯干四肢有一定运动功能；(2)年龄小于47岁，无外伤性意识障碍，术后能主动配合康复训练；(3)无明显脊柱畸形；(4)无严重心、肺、肝、肾功能异常；(5)无严重软组织挛缩及骨关节结构与功能异常；(6)无不明原因的长期低热；(7)脑外伤后1年以上，病情稳定半年以上。
注意事项：(1)脑外伤后肢体痉挛与脑瘫肢体痉挛在手术时间及年龄上存在不同，脑瘫病人3岁以后可行SPR手术治疗，最佳手术时间3～10岁，脑外伤病人手术年龄应小于47岁，最佳手术时间为伤后1～2年；(2)椎板切除范围不宜过大，注意保留两侧小关节，成人脑外伤者切除椎板范围不要过少，以免各神经后根显露不充分；(3)不要过度牵拉后根小根丝，防止其从脊髓表面撕脱或使脊髓受到牵拉；(4)慎用肌肉松弛剂，注意麻醉深度；(5)因上下肢功能不同，在肌张力相同情况下，下肢神经切断的比例应小于上肢，上肢各神经后根切断比例应<40%，下肢应<30%。
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有关神经切断比例各家报道均不一致，近期有关报道均趋向少切[3、4]。神经切断比例与肌张力及其它因素的关系有待进一步研究。
参考文献
[1]Fasano VA,Broggi G,Barolat-Romanna G,et al.Surgical treatment of spasticity in cerebral palsy[J].Child′s Brain,1978,4:29.
[2]王笑忠，焦守恕著.神经系统疾病症候学[M].人民卫生出版社，1979.284-295.
[3] 徐林，蒋化龙，傅中国，等.选择性腰骶神经后根切断术及其方法改进[J].中国脊柱脊髓杂志，1996，6(5)：203-205.
[4] 王正雷，姜洪和，包双清，等.胸腰段脊神经后根选择性切断术治疗脑瘫下肢痉挛[J].中华显微外科杂志，1999，22：71-72.
收稿日期：1999-03-25
修回日期：1999-07-20, 百拇医药
单位：王正雷(解放军211医院骨科 150080 哈尔滨市)；徐林(北京医科大学人民医院骨科)；姜洪和(解放军211医院骨科 150080 哈尔滨市)；包双清(解放军211医院骨科 150080 哈尔滨市)；巩怀征(山东省莒县人民医院神内科)
关键词：脊神经后根切断术；成人脑外伤；痉挛
中国脊柱脊髓杂志000207 摘要 目的：探讨选择性脊神经后根切断术(SPR)治疗成人脑外伤后肢体痉挛的效果。方法：将支配痉挛上肢的C5～T1和支配痉挛下肢的L2～S1脊神经后根分束，电刺激仪测阈值后将阈值较低的神经束切断，观察其治疗效果。结果：30例随访3年，痉挛解除率90%，功能改善率80%。结论：选择性脊神经后根切断术能较有效地治疗成人脑外伤后肢体痉挛。
中图分类号：R682.2+2 文献标识码：A 文章编号：1004-406X(2000)-02-0090-03
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Treatment of spastic limbs after brain injury in adults with selective posterior rhizotomy
WANG Zheng-lei,XU Lin,JIANG Hong-he,et al
Abstract Objective:To study curative effect of selective posterior rhizotomy to treat spastic limbs in adults after brain injury.Method:The posterior roots of C5～T1 and L2～S1 were separated from anterior roots and they were splited into rootlets.The lower threshold rootlets were sectioned after electrical stimutation.Result:The selective posterior rhizotomy have been performed on 30 cases,and followed-up for 3 years.The result of the treatment was satisfactory.The rate of reducing spasticity was 90 percent and the rate of functional improvement was 80 percent.Conclusion:It is a successful way to treat spastic limbs of brain injury in adults with selective posterior rhizotomy.
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Author′s address Department of Orthopaedic,211 Hospital of PLA,Harbin,Heilongjiang,150080
Key words Post-traumatic brain;Posterior rhizotomy;Spasmus
Fasano[1]在1978年首先采用电刺激法测定阈值再行选择性脊神经后根切断术(selective posterior rhizotomy，SPR)治疗脑瘫痉挛，收到了明显疗效。自1993年8月～1995年10月作者采用SPR治疗成人脑外伤后肢体痉挛，取得较满意疗效，报告如下。
1 临床资料
本组30例，男性22例，女性8例。年龄23～47岁，平均29.5岁，均为脑外伤后患者。伤后1年者16例，伤后2年者13例，伤后7者年1例。肢体痉挛和肌张力增高均在2级以上(按照Ashworth 5级法)。痉挛累及单一上肢19例，单一下肢10例，双下肢1例。2例来院前曾做过肌腱延长术，术后症状再次出现。
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2 手术方法
手术在全麻下进行。分两种术式：(1)单一上肢痉挛病人采用同侧颈后正中切口，行同侧C4～C7半椎板切除，保留棘突、棘间、棘上韧带及对侧椎板，棘突根部扩大切除范围，充分显露病侧硬膜，切开硬膜，显露脊髓及神经根，找出C5～C8神经根，按其自然分束测定阈值。(2)单一下肢或双下肢痉挛病人采用单侧或双侧开窗式部分椎板切除，棘突根部扩大切除范围，保留棘突和棘间、棘上韧带，切开硬膜，显露肢体痉挛侧或双侧L2～S1神经根出口处，仔细将前后根分开，分成5～8束，采用电刺激仪测定各后根小束阈值。选择阈值较低的后根小束切断，切断比例:C5 30%～35%，C6 20%～25%，C7 30%～40%，C8 20%～25%，均不超过40%；L2 20%～25%，L3 15%～20%，L4 10%～15%，L5 25%～30%，S1 25%～30%，均不超过30%。冲洗清除硬膜内凝血块，严密缝合硬膜并硬膜内注入生理盐水15～25ml，逐层缝合切口。术中均保持头低位。术后14d颈领或腰围保护下行肢体康复训练。
, 百拇医药
3 结果
30例平均随访3年，术后肌张力平均下降2.0级(根据Ashworth 5级法)，痉挛解除率为90%，功能改善率为80%。单一上肢痉挛的19例中，伤后2年行SPR治疗11例，术后伸直握拳畸形消失，可自主屈肘伸指，手可握物，捏物差，系统康复训练1年后手可握物，但写字极不规整，2年后手写字较出院时明显规整；伤后1年行SPR治疗者7例，术后2个月可写字，上肢伸屈活动与健侧比无明显差异；伤后7年行SPR治疗者1例，术后至今上肢及手的功能未见明显改善，肌张力未再次增高。单一下肢痉挛10例中伤后1年行SPR治疗者9例，术后尖足内收伸直畸形消失，自主屈曲足跟着地行走，步态不稳，经平衡训练后症状进一步改善；伤后2年行SPR治疗者1例，连同双下肢1例入院前曾行肌腱延长术，SPR术后自主屈曲活动明显好转，但尖足畸形无改善，再次行跟腱延长术治疗。28例后期复查X线片未见腰椎滑脱、过伸畸形等并发症。
4 讨论
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4.1 脑瘫肢体痉挛与脑外伤后肢体痉挛的机理
肌张力是一种反射即“牵张反射”，由γ-环路来完成。正常肌肉在放松时仍具有一定的张力，是因为有部分肌纤维仍处在收缩状态。锥体束、锥体外系、脑干网状结构及小脑系统对肌张力均有调节作用。锥体束对脊髓前角运动神经元控制的肌张力为抑制作用[2]，锥体束病损时对肌张力的抑制作用减弱或消失，引起肌张力痉挛性增高；锥体外系对下运动神经元控制的肌张力既有抑制作用又有兴奋作用，抑制作用丧失时肌张力强直性增高；脑干网状结构对肌张力调节起一定作用，是维持姿势的重要基础；小脑系统对肌张力主要有兴奋作用，小脑病损时肌张力低下[2]。可见肌张力增高主要由锥体束、锥体外系病损后肌张力的正常抑制作用减弱或消失所致。锥体束由大脑皮质运动区的巨锥体细胞及其神经轴组成，是完成随意运动的主要结构。大脑病损引起的偏瘫或单瘫常见于大脑皮层中央前回，前回下部病损出现上肢痉挛性瘫痪，前回上部病损出现下肢痉挛性瘫痪。痉挛性瘫痪一般由弛缓性瘫痪移行而来，常见于锥体束休克、病损恢复之后，有的亚急性或慢性病损不经过弛缓性瘫痪而隐袭性逐渐成为痉挛性瘫痪[2]。双侧锥体束病损或更广泛病损可引起截瘫或四肢瘫。以上可对由于窒息、黄疸等引起脑瘫病人肢体痉挛和脑外伤后病人肢体肌张力增高进行解释。脑瘫病人与脑外伤后病人肌张力增高的机理完全相同。
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4.2 SPR治疗成人脑外伤后肢体痉挛的可行性
据统计约20%以上脑外伤后的病人出现肢体痉挛、肌张力增高，主要表现为步态、上肢活动及姿势的异常或行走能力丧失。由于异常的肌张力和痉挛干扰了肌力的正常发挥，致使肢体运动障碍和姿势异常，甚至可因持久的痉挛致严重的肢体软组织挛缩畸形。对痉挛治疗多给予理疗、按摩、康复训练及某些矫形外科手术(报道较少)。
SPR手术针对痉挛的机制，通过选择性切断后根中的Ia类纤维， 阻断脊髓反射弧中γ-环路，最大限度保留肢体感觉和在不影响运动功能前提下有效地解除痉挛，降低过高的肌张力。病人术后经过3～6个月强化训练后，行走能力、步态、上肢活动及生活自理能力均有较大改善。SPR手术解除痉挛不仅有改善肢体功能的重要作用，而且为康复训练创造了条件。
4.3 SPR治疗脑外伤后肢体痉挛的适应证及手术注意事项
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根据本组的实践结果，参照治疗脑瘫肢体痉挛的手术适应证，其适应证为：(1)脑外伤后伴肢体痉挛，肌张力在3级以上，有一定肌力基础，躯干四肢有一定运动功能；(2)年龄小于47岁，无外伤性意识障碍，术后能主动配合康复训练；(3)无明显脊柱畸形；(4)无严重心、肺、肝、肾功能异常；(5)无严重软组织挛缩及骨关节结构与功能异常；(6)无不明原因的长期低热；(7)脑外伤后1年以上，病情稳定半年以上。
注意事项：(1)脑外伤后肢体痉挛与脑瘫肢体痉挛在手术时间及年龄上存在不同，脑瘫病人3岁以后可行SPR手术治疗，最佳手术时间3～10岁，脑外伤病人手术年龄应小于47岁，最佳手术时间为伤后1～2年；(2)椎板切除范围不宜过大，注意保留两侧小关节，成人脑外伤者切除椎板范围不要过少，以免各神经后根显露不充分；(3)不要过度牵拉后根小根丝，防止其从脊髓表面撕脱或使脊髓受到牵拉；(4)慎用肌肉松弛剂，注意麻醉深度；(5)因上下肢功能不同，在肌张力相同情况下，下肢神经切断的比例应小于上肢，上肢各神经后根切断比例应<40%，下肢应<30%。
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有关神经切断比例各家报道均不一致，近期有关报道均趋向少切[3、4]。神经切断比例与肌张力及其它因素的关系有待进一步研究。
参考文献
[1]Fasano VA,Broggi G,Barolat-Romanna G,et al.Surgical treatment of spasticity in cerebral palsy[J].Child′s Brain,1978,4:29.
[2]王笑忠，焦守恕著.神经系统疾病症候学[M].人民卫生出版社，1979.284-295.
[3] 徐林，蒋化龙，傅中国，等.选择性腰骶神经后根切断术及其方法改进[J].中国脊柱脊髓杂志，1996，6(5)：203-205.
[4] 王正雷，姜洪和，包双清，等.胸腰段脊神经后根选择性切断术治疗脑瘫下肢痉挛[J].中华显微外科杂志，1999，22：71-72.
收稿日期：1999-03-25
修回日期：1999-07-20, 百拇医药