应用TSRH椎弓根钉系统治疗腰椎不稳症
作者：李春海 刘尚礼 黄东生 沈慧勇 李卫平
单位：李春海(中山医科大学孙逸仙纪念医院骨科 510120 广州市沿江西路107号)；刘尚礼(中山医科大学孙逸仙纪念医院骨科 510120 广州市沿江西路107号)；黄东生(中山医科大学孙逸仙纪念医院骨科 510120 广州市沿江西路107号)；沈慧勇(中山医科大学孙逸仙纪念医院骨科 510120 广州市沿江西路107号)；李卫平(中山医科大学孙逸仙纪念医院骨科 510120 广州市沿江西路107号)
关键词：TSRH椎弓根钉系统；腰椎不稳症
中国脊柱脊髓杂志000204 摘要 目的：评价TSRH椎弓根钉系统在治疗腰椎不稳症中的效果。方法：对21例腰椎不稳症患者行TSRH椎弓根钉系统内固定手术，术后随诊分析。结果：21例获平均20.9个月的随访,植骨融合率为95.2%，疗效满意。结论：TSRH椎弓根钉系统操作简单、固定牢靠，适用于腰椎不稳症的手术治疗。
, 百拇医药
中图分类号：681.5+7 文献标识码：A 文章编号：1004-406X(2000)-02-0081-03
The application of TSRH pedicle screw spinal system in lumbar spine instability
LI Chun-hai,LIU Shang-li,HUANG Dong-shen,et al
Abstract Objective:To evaluate the efficacy of TSRH(Texas Scottish-Rite Hospital Instrumentation) pedicle screw spinal system in the treatment of lumbar spine instability.Method:Twenty-one cases with various lumbar spine instability which have been treated with TSRH pedicle screw spinal system were analyzed retrospectively.Result:After an average of 20.9 months follow-up，most cases got good results with a 95.2% fusion rate.Conclusion：It suggests that TSRH pedicle screw spinal system is a good spinal fixation system for the treatment of lumbar spine instability with the characteristics of strong fixation and simplicity.
, 百拇医药
Author′s address Department of Orthopaedics,Memorial Hospital,Sun Yat-Sen University of Medical Sciences,Guangzhou,510120
Key words TSRH pedicle screw spinal system；Lumbar spine instability
TSRH器械(Texas Scottish-Rite Hospital Instrumentation)是美国德克萨斯州的一所医院在80年代后期推出的一种多功能脊柱三维矫形器械。它应用在矫正脊柱侧凸方面已有较多报道，而在治疗腰椎不稳症方面的报道不多，目前国内尚未见专题报道。我院自1996年9月～1999年8月应用TSRH椎弓根钉系统治疗腰椎不稳症21例，报道如下。
1 TSRH椎弓根钉系统的特点
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TSRH椎弓根钉系统主要由椎弓根钉、金属棒、连接板和眼螺丝等组成。其特点是应用眼螺丝三点固定所有的椎弓根钉、棒和连接板。椎弓根钉分固定角度和可变角度两种，有3种直径(5.5mm，6.5mm，7.5mm)和多种长度(25mm～75mm)可供选择；金属棒是光滑的，一端呈六角形，常用规格为直径4.8mm和6.4mm，比Ziekle、CD棒更硬、更容易控制旋转；眼螺丝亦分固定角度和可变角度两种，可变角度者又分大、中、小号，可分别提供3mm、6mm和9mm的侧移，有利于术中将多根钉置于一条直线上；连接板有多种规格，将两根金属棒固定后形成牢固的矩形结构，由于其为板状固定，较CD器械的DTT棒固定更为牢固。
TSRH椎弓根钉系统有整套专门手术器械，包括开口锥、椎弓根探子、测深器、持钉器、持棒器、金属棒旋转器、合拢器、撑开器、弯棒器和各种扳手等。其中一种扳手附有测力表，比传统手感拧紧更为科学可靠。一般固定螺丝的力度要求为150～180磅。
2 临床资料
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本组男10例，女11例。年龄28～67岁，平均47.4岁。按腰椎不稳症的病因分类，腰椎滑脱9例，退行性腰椎不稳7例，医源性不稳5例。不稳节段：L1～L2 1例，L2～L3 3例，L3～L4 1例，L4～L5 9例，L5～S1 7例。
所有患者均有长期一侧或双侧腰腿痛，经保守治疗无效，影响正常工作和生活；5例伴有间歇性跛行，16例伴L5或S1神经根受压体征，1例合并马尾综合征。
所有病例术前均拍腰椎正侧位和动态X光片，行CT或MRI检查。腰椎正侧位片发现腰椎间隙狭窄17例，同时或单独有椎体前缘牵张性骨刺9例，峡部裂合并腰椎滑脱9例；过伸过屈位片示椎体滑移大于或等于3mm者15例。CT或MRI检查见腰椎间盘突出或脱出13例，合并椎管狭窄5例。
3 手术方法
手术要点如下。
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3.1 切口和显露
采用标准后正中切口入路，暴露椎板、小关节和横突。
3.2 减压
本组病例大多有神经根受压表现或椎管狭窄，因此，正确有效的减压是十分必要的。在椎板切除减压的同时，要十分注意神经根管的彻底减压，这一点在重度滑脱、小关节增生严重以及再次手术者尤为重要。对合并腰椎间盘突出症者，要将椎间盘摘除。
3.3 复位、固定
在充分减压的基础上，采用标准椎弓根钉技术，在患椎和患椎下位椎或患椎及患椎上、下位椎置入TSRH椎弓根螺钉，C臂证实位置合适后装棒。装棒前先预弯，通常置于椎弓根钉的内侧。对腰椎滑脱应争取复位。然后紧固螺帽，安装1～2块横向连接板。最后用附有测力表的扳手拧紧所有的螺丝，力度150～180磅。完成内固定。
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3.4 植骨融合
本组均进行了植骨融合，大多采用传统的横突间植骨，对2例重度滑脱者采用三面皮质自体髂骨块行椎体间植骨融合。注意植骨前植骨床必须去皮质。
4 结果
所有病例均获随访，随访时间最长3年，最短5个月，平均20.9个月。随访中X线片显示除1例因严重骨质疏松症造成螺钉松动外，其余固定牢固，螺钉、棒无折断，复位无丢失，无感染及脊髓神经根损伤等并发症，植骨融合良好(附图)，融合率为95.2%。按照邹德威等[1]的综合评价标准评估，本组疗效优者6例，良13例，可1例，差1例，优良率90.5%。
附图 退行性腰椎不稳症患者术前(a)及后15个月时(b)侧位X线片
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5 讨论
5.1 腰椎不稳症的诊断标准
目前对腰椎不稳症的诊断标准尚有争议，国内比较一致的意见认为，诊断标准应主要依靠临床及与临床相对应的影像学的改变[2]。据此，我们提出腰椎不稳症的诊断标准：(1)有反复发作的腰腿痛，起病急剧，腰椎伸屈活动受限，卧床休息或腰围固定后症状可缓解，有时腰椎轻微活动可出现“卡住”现象并伴有疼痛；(2)腰椎前部结构或后部结构有破坏,如椎间盘、全椎板或小关节的切除等；(3)腰椎过伸、过屈位X线片示椎体滑移大于或等于3mm。
5.2 TSRH器械在腰椎不稳症治疗中的意义
腰椎不稳症的病因很多，对诊断肯定，与临床症状、体征明确相关，病变比较局限，且经保守治疗无效的病例，应根据不稳的不同类型采取不同的手术治疗[3]。脊柱融合术是治疗腰椎不稳症的基本手术，但单纯植骨的脊柱融合术假关节发生率为18%～81%[4]。TSRH椎弓根钉系统可达到脊柱三柱坚强的短节段内固定，避免长节段固定对腰段脊柱造成的功能影响。椎弓根对螺钉有握紧作用，螺钉的提拉力大，且具有使滑脱椎体复位的能力。对合并有椎管狭窄者通过后部结构可进行充分减压，而固定的牢固性不依赖于椎板的完整与否。因此，TSRH椎弓根钉系统很适合腰椎不稳症的治疗。
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5.3 TSRH器械的优点
(1)固定牢固,疗效确切。根据Cunningham等[5]对12种椎弓根钉脊柱内固定器械进行生物力学研究，发现螺钉-棒结构(其中包括TSRH、CD、CCD等)的刚度、抗屈伸强度、抗疲劳强度高于螺钉-钢板结构(其中包括Steffee、Dyna-Lok等器械)。而TSRH的棒比CD棒硬，不易变形,TSRH的横向连接板(Crosslink)为板样装置，不同于CD的棒样装置(DTT)，能提供更牢固的横向联系,使TSRH系统比CD更稳定,术后一般不需外固定,可早期活动。坚强内固定为术后疗效提供了保证。(2)操作简单，安全可靠。椎弓根钉的开放式设计及可变角度、眼螺丝的侧移调节和实用的手术器械等，使操作简单、快捷。同时，TSRH系统是一种安全可靠的脊柱内固定系统。Richards等[6]报道103例TSRH手术中无脊髓神经损伤、感染等并发症，3例钩松动，松动率为3%。刘尚礼等[7]报道34例TSRH手术中除1例脊柱侧凸术后出现左大腿一过性感觉麻木外，无其它并发症。本组21例除1例因严重骨质疏松造成螺钉松动外，无其它并发症。
, 百拇医药
本组的初步经验表明，TSRH椎弓根钉系统具有操作简单、固定牢固、安全可靠等优点，适用于腰椎不稳症的手术治疗。
参考文献
[1]邹德威，海涌，马华松,等.重度腰椎滑脱的治疗[J].中华骨科杂志,1998,18(5):259-262.
[2]杨惠林,唐天驷.腰椎不稳与腰椎管狭窄专题研讨会纪要[J].中华骨科杂志.1994,14(1):60-63.
[3]张光铂.关于腰椎管狭窄与腰椎不稳定的诊断和治疗[J].中华骨科杂志,1995,15(10):643.
[4]洪天禄,崔同海,陈浩,等.脊椎滑脱症外科治疗(附37例报告)[J].中华骨科杂志,1993,13(1):31-33.
[5]Cunningham BW,Sefter JC,Shono Y,et al.Static and cyclical biomechanical analysis of pedicle screw spinal constructs[J].Spine,1993,18(12):1677-1688.
, http://www.100md.com
[6]Richards BS,Herring JA,Johnston CE,et al.Treatment of adolescent idiopatiic scoliosis using Texas Scottish Rite Hospital Instrumentation[J].Spine.1994,19(14):1598-1605.
[7]刘尚礼，李春海，黄东生,等.TSRH器械在脊柱外科的应用[J].中国脊柱脊髓杂志,1999，9(3)：128-131.
收稿日期：2000-01-17
修回日期：2000-02-10, 百拇医药
单位：李春海(中山医科大学孙逸仙纪念医院骨科 510120 广州市沿江西路107号)；刘尚礼(中山医科大学孙逸仙纪念医院骨科 510120 广州市沿江西路107号)；黄东生(中山医科大学孙逸仙纪念医院骨科 510120 广州市沿江西路107号)；沈慧勇(中山医科大学孙逸仙纪念医院骨科 510120 广州市沿江西路107号)；李卫平(中山医科大学孙逸仙纪念医院骨科 510120 广州市沿江西路107号)
关键词：TSRH椎弓根钉系统；腰椎不稳症
中国脊柱脊髓杂志000204 摘要 目的：评价TSRH椎弓根钉系统在治疗腰椎不稳症中的效果。方法：对21例腰椎不稳症患者行TSRH椎弓根钉系统内固定手术，术后随诊分析。结果：21例获平均20.9个月的随访,植骨融合率为95.2%，疗效满意。结论：TSRH椎弓根钉系统操作简单、固定牢靠，适用于腰椎不稳症的手术治疗。
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中图分类号：681.5+7 文献标识码：A 文章编号：1004-406X(2000)-02-0081-03
The application of TSRH pedicle screw spinal system in lumbar spine instability
LI Chun-hai,LIU Shang-li,HUANG Dong-shen,et al
Abstract Objective:To evaluate the efficacy of TSRH(Texas Scottish-Rite Hospital Instrumentation) pedicle screw spinal system in the treatment of lumbar spine instability.Method:Twenty-one cases with various lumbar spine instability which have been treated with TSRH pedicle screw spinal system were analyzed retrospectively.Result:After an average of 20.9 months follow-up，most cases got good results with a 95.2% fusion rate.Conclusion：It suggests that TSRH pedicle screw spinal system is a good spinal fixation system for the treatment of lumbar spine instability with the characteristics of strong fixation and simplicity.
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Author′s address Department of Orthopaedics,Memorial Hospital,Sun Yat-Sen University of Medical Sciences,Guangzhou,510120
Key words TSRH pedicle screw spinal system；Lumbar spine instability
TSRH器械(Texas Scottish-Rite Hospital Instrumentation)是美国德克萨斯州的一所医院在80年代后期推出的一种多功能脊柱三维矫形器械。它应用在矫正脊柱侧凸方面已有较多报道，而在治疗腰椎不稳症方面的报道不多，目前国内尚未见专题报道。我院自1996年9月～1999年8月应用TSRH椎弓根钉系统治疗腰椎不稳症21例，报道如下。
1 TSRH椎弓根钉系统的特点
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TSRH椎弓根钉系统主要由椎弓根钉、金属棒、连接板和眼螺丝等组成。其特点是应用眼螺丝三点固定所有的椎弓根钉、棒和连接板。椎弓根钉分固定角度和可变角度两种，有3种直径(5.5mm，6.5mm，7.5mm)和多种长度(25mm～75mm)可供选择；金属棒是光滑的，一端呈六角形，常用规格为直径4.8mm和6.4mm，比Ziekle、CD棒更硬、更容易控制旋转；眼螺丝亦分固定角度和可变角度两种，可变角度者又分大、中、小号，可分别提供3mm、6mm和9mm的侧移，有利于术中将多根钉置于一条直线上；连接板有多种规格，将两根金属棒固定后形成牢固的矩形结构，由于其为板状固定，较CD器械的DTT棒固定更为牢固。
TSRH椎弓根钉系统有整套专门手术器械，包括开口锥、椎弓根探子、测深器、持钉器、持棒器、金属棒旋转器、合拢器、撑开器、弯棒器和各种扳手等。其中一种扳手附有测力表，比传统手感拧紧更为科学可靠。一般固定螺丝的力度要求为150～180磅。
2 临床资料
, http://www.100md.com
本组男10例，女11例。年龄28～67岁，平均47.4岁。按腰椎不稳症的病因分类，腰椎滑脱9例，退行性腰椎不稳7例，医源性不稳5例。不稳节段：L1～L2 1例，L2～L3 3例，L3～L4 1例，L4～L5 9例，L5～S1 7例。
所有患者均有长期一侧或双侧腰腿痛，经保守治疗无效，影响正常工作和生活；5例伴有间歇性跛行，16例伴L5或S1神经根受压体征，1例合并马尾综合征。
所有病例术前均拍腰椎正侧位和动态X光片，行CT或MRI检查。腰椎正侧位片发现腰椎间隙狭窄17例，同时或单独有椎体前缘牵张性骨刺9例，峡部裂合并腰椎滑脱9例；过伸过屈位片示椎体滑移大于或等于3mm者15例。CT或MRI检查见腰椎间盘突出或脱出13例，合并椎管狭窄5例。
3 手术方法
手术要点如下。
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3.1 切口和显露
采用标准后正中切口入路，暴露椎板、小关节和横突。
3.2 减压
本组病例大多有神经根受压表现或椎管狭窄，因此，正确有效的减压是十分必要的。在椎板切除减压的同时，要十分注意神经根管的彻底减压，这一点在重度滑脱、小关节增生严重以及再次手术者尤为重要。对合并腰椎间盘突出症者，要将椎间盘摘除。
3.3 复位、固定
在充分减压的基础上，采用标准椎弓根钉技术，在患椎和患椎下位椎或患椎及患椎上、下位椎置入TSRH椎弓根螺钉，C臂证实位置合适后装棒。装棒前先预弯，通常置于椎弓根钉的内侧。对腰椎滑脱应争取复位。然后紧固螺帽，安装1～2块横向连接板。最后用附有测力表的扳手拧紧所有的螺丝，力度150～180磅。完成内固定。
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3.4 植骨融合
本组均进行了植骨融合，大多采用传统的横突间植骨，对2例重度滑脱者采用三面皮质自体髂骨块行椎体间植骨融合。注意植骨前植骨床必须去皮质。
4 结果
所有病例均获随访，随访时间最长3年，最短5个月，平均20.9个月。随访中X线片显示除1例因严重骨质疏松症造成螺钉松动外，其余固定牢固，螺钉、棒无折断，复位无丢失，无感染及脊髓神经根损伤等并发症，植骨融合良好(附图)，融合率为95.2%。按照邹德威等[1]的综合评价标准评估，本组疗效优者6例，良13例，可1例，差1例，优良率90.5%。
附图 退行性腰椎不稳症患者术前(a)及后15个月时(b)侧位X线片
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5 讨论
5.1 腰椎不稳症的诊断标准
目前对腰椎不稳症的诊断标准尚有争议，国内比较一致的意见认为，诊断标准应主要依靠临床及与临床相对应的影像学的改变[2]。据此，我们提出腰椎不稳症的诊断标准：(1)有反复发作的腰腿痛，起病急剧，腰椎伸屈活动受限，卧床休息或腰围固定后症状可缓解，有时腰椎轻微活动可出现“卡住”现象并伴有疼痛；(2)腰椎前部结构或后部结构有破坏,如椎间盘、全椎板或小关节的切除等；(3)腰椎过伸、过屈位X线片示椎体滑移大于或等于3mm。
5.2 TSRH器械在腰椎不稳症治疗中的意义
腰椎不稳症的病因很多，对诊断肯定，与临床症状、体征明确相关，病变比较局限，且经保守治疗无效的病例，应根据不稳的不同类型采取不同的手术治疗[3]。脊柱融合术是治疗腰椎不稳症的基本手术，但单纯植骨的脊柱融合术假关节发生率为18%～81%[4]。TSRH椎弓根钉系统可达到脊柱三柱坚强的短节段内固定，避免长节段固定对腰段脊柱造成的功能影响。椎弓根对螺钉有握紧作用，螺钉的提拉力大，且具有使滑脱椎体复位的能力。对合并有椎管狭窄者通过后部结构可进行充分减压，而固定的牢固性不依赖于椎板的完整与否。因此，TSRH椎弓根钉系统很适合腰椎不稳症的治疗。
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5.3 TSRH器械的优点
(1)固定牢固,疗效确切。根据Cunningham等[5]对12种椎弓根钉脊柱内固定器械进行生物力学研究，发现螺钉-棒结构(其中包括TSRH、CD、CCD等)的刚度、抗屈伸强度、抗疲劳强度高于螺钉-钢板结构(其中包括Steffee、Dyna-Lok等器械)。而TSRH的棒比CD棒硬，不易变形,TSRH的横向连接板(Crosslink)为板样装置，不同于CD的棒样装置(DTT)，能提供更牢固的横向联系,使TSRH系统比CD更稳定,术后一般不需外固定,可早期活动。坚强内固定为术后疗效提供了保证。(2)操作简单，安全可靠。椎弓根钉的开放式设计及可变角度、眼螺丝的侧移调节和实用的手术器械等，使操作简单、快捷。同时，TSRH系统是一种安全可靠的脊柱内固定系统。Richards等[6]报道103例TSRH手术中无脊髓神经损伤、感染等并发症，3例钩松动，松动率为3%。刘尚礼等[7]报道34例TSRH手术中除1例脊柱侧凸术后出现左大腿一过性感觉麻木外，无其它并发症。本组21例除1例因严重骨质疏松造成螺钉松动外，无其它并发症。
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本组的初步经验表明，TSRH椎弓根钉系统具有操作简单、固定牢固、安全可靠等优点，适用于腰椎不稳症的手术治疗。
参考文献
[1]邹德威，海涌，马华松,等.重度腰椎滑脱的治疗[J].中华骨科杂志,1998,18(5):259-262.
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[3]张光铂.关于腰椎管狭窄与腰椎不稳定的诊断和治疗[J].中华骨科杂志,1995,15(10):643.
[4]洪天禄,崔同海,陈浩,等.脊椎滑脱症外科治疗(附37例报告)[J].中华骨科杂志,1993,13(1):31-33.
[5]Cunningham BW,Sefter JC,Shono Y,et al.Static and cyclical biomechanical analysis of pedicle screw spinal constructs[J].Spine,1993,18(12):1677-1688.
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[6]Richards BS,Herring JA,Johnston CE,et al.Treatment of adolescent idiopatiic scoliosis using Texas Scottish Rite Hospital Instrumentation[J].Spine.1994,19(14):1598-1605.
[7]刘尚礼，李春海，黄东生,等.TSRH器械在脊柱外科的应用[J].中国脊柱脊髓杂志,1999，9(3)：128-131.
收稿日期：2000-01-17
修回日期：2000-02-10, 百拇医药