原发性下腰椎椎间隙感染
作者：陈伯华 胡有谷 何树刚 陈晓亮 周秉文
单位：陈伯华(青岛大学医学院附属医院骨科 266003 山东省青岛市)；胡有谷(青岛大学医学院附属医院骨科 266003 山东省青岛市)；何树刚(青岛大学医学院附属医院放射科 266003 山东省青岛市)；陈晓亮(青岛大学医学院附属医院骨科 266003 山东省青岛市)；周秉文(青岛大学医学院附属医院骨科 266003 山东省青岛市)
关键词：腰椎；椎间盘；感染；化脓性
中国脊柱脊髓杂志000213 摘要 目的：探讨原发性下腰椎椎间隙感染的发病规律、诊断方法与治疗原则。方法：收集分析1994年5月以来收治的下腰椎椎间隙感染9例患者的病史、临床表现、MRI特征及治疗效果。结果：发病时间平均56d(20d～3个月)，有高热史者6例；行路困难6例，大小便困难者1例。全组无椎间盘手术病史。8例行MRI检查，可见T2低信号，T1高信号，椎间盘破裂。手术5例，前路3例，后路2例，余4例保守治疗。结论：早期诊断原发性下腰椎椎间隙感染的主要手段为MRI，GDPA增强可加强其诊断功能。对于急性期患者、MRI示有脓肿形成者、并发截瘫者，应考虑手术治疗。
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中图分类号：R681.2 文献标识码：B 文章编号：1004-406X(2000)-02-0106-03
原发性腰椎椎间隙感染的报道不多[1]，我院于1994年5月至1995年12月共收治下腰椎原发性椎间隙感染病人9例，分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
9例中男性4例，女性5例。年龄最小28岁，最大62岁，7例在45岁以上，平均52.67岁。发病节段L4/5 5例，L5/S1 4例。多为急性或亚急性发病，发病至入院时间最短20d，最长3个月，平均56d。有高热病史者6例，其中3例有1～3年的腰背痛病史，多数病人在高热后出现剧烈腰痛，有时波及下肢放射性疼痛。行走困难者6例，5例被抬来，大小便困难者1例。9例均无椎间盘穿刺或局部封闭及手术史。体检：急性发病者均有腰背部骶棘肌紧张。亚急性发病者肌紧张不明显，病变累及节段棘突压痛明显。5例有放射痛，直腿抬高试验阳性者6例，背伸力减弱者5例，踝反射减弱或消失者2例，有明显的下肢肌肉萎缩者6例。均未引出病理征。化验检查：血沉均升高，最高135mm/h，100mm/h以上者3人，平均88.2mm/h。白细胞升高(>1×109/L)者4例。
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1.2 影像学检查
早期病人X线检查未见任何改变。CT检查4例，可见椎旁脓肿，椎体骨质破坏，椎间盘碎裂等。8例行MRI检查，发病后3个月内检查者5例，3个月以上者2例，1个月内检查者1例。MRI表现为：病变椎间隙呈T1低信号(图1)，T2混杂高信号(图2)，质子相(HWI)中等信号，椎间盘破碎(图3)。GDPA强化检查2例，可见T2低信号，T1高信号。椎间盘信号复杂、不均。椎体部分破坏，1例发病3个月以上者MRI显示椎体前缘新生骨出现。9例病人中有2例MRI示炎症波及3个以上椎体(包括2个椎间盘)，2例病人波及相邻整个椎体，形成化脓性脊柱炎。
图1 T1加权像示L5/S1椎间盘内低信号
图2 T2加权像L5/S1间隙混杂的高信号
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图3 质子像示L5/S1间隙中等信号，可见椎前小脓肿
1.3 治疗及结果
本组病例中，手术治疗5例，3例行前路病灶清除术。术中见1例于L5～S1前方有脓液，较为粘稠，呈黄白色，予以刮除后，清理椎间隙至椎体后缘。术后疼痛消失，体温正常，复查血沉正常，痊愈出院。1例手术发时现为炎性肉芽组织，术后病人仍有疼痛，经过抗菌素等治疗1个月，疼痛逐渐缓解，体温正常，血沉降至正常。1例手术发现椎前筋膜增厚，约1.5cm，切开后，见椎间盘消失，术后疼痛缓解。2例后路椎板减压，见后纵韧带完整，行椎间盘穿刺未见脓液，手术后症状减轻。3例保守治疗，大剂量应用广谱抗菌素等，疼痛较前明显缓解，多在1个月内症状基本消失，血沉降至正常。1例经保守治疗3d后要求回当地手术。5例随访6～26个月，平均15个月。症状完全消失，未见复发。其中1例急性发作病人术后3个月能自由活动。
2 讨论
, 百拇医药
Leong等人[2]将波及椎间盘的感染归于脊柱感染的第二类，称椎间盘炎。以区别于通常开始于软骨终板区域、主要侵犯椎体的化脓性脊柱炎与硬膜外脓肿。多数作者认为，椎间盘感染往往波及椎间盘组织及相邻椎体的上下缘，严重者方导致化脓性脊柱炎，因而与化脓性脊柱炎不同，应予分述[1]。本病多见于儿童[3]，成人原发性椎间盘感染少见。本院于2年内收治9例，占同期脊柱疾患的3.8%(9/265)，占腰椎疾患的5.1%(9/177)，高于国外的报道。其原因可能与收治对象多为基层医院转来有关。
2.1 病因
确切原因及感染途径仍有待进一步研究。多数作者认为是血行感染，与泌尿系感染或心血管病的导管诊治有密切联系。有报道[2]，在心血管检查或泌尿道插管或留置导尿管后，脊柱感染率上升。复习文献[4]，统计在化脓性脊柱炎病人中，有泌尿系感染病史者占52%，且以腰椎间盘感染者居多。Doyle等人指出[3]，感染可能源于椎前静脉丛，Wiley & Truet等人(1959年)则通过对血管灌注的研究证实感染源从椎体后缘滋养动脉进入椎体内而导致椎间盘感染。其结果还显示：虽然随着成人椎间盘退变，椎间盘血供减少，但主要的减少是从相邻椎体终板到髓核的血管数量的减少，外周尚有适当的血供。血管也可以穿透纤维环与髓核，造成椎间盘感染。
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2.2 诊断
临床上，成人椎间盘感染的早期诊断较为困难，尤其是慢性发病。椎间盘感染的早期症状主要是腰背痛，多于发病后数日至数周内，或高热后逐渐出现，急性发病时疼痛难忍。本组4例出现剧烈腰背痛，3例有坐骨神经的放射痛以及臀部区域放射痛，骶棘肌紧张，腰椎运动受限等。高热病史者4例，最高可达40℃，一般维持在38℃左右。本组中仅1例出现大小便失禁(病变压迫马尾神经)。椎间盘感染出现截瘫的低于40%[5]。
血沉增快对早期诊断具有一定的特异性，不论是成人还是儿童，阳性率为85%～100%，早期即可出现。本组中病例血沉平均为88.2mm/h，白细胞升高只是炎症由椎间盘扩散到椎体后的表现[6]，不是早期诊断的依据。
影像学诊断中MRI对早期诊断意义较大，且有特异性[7]。有报道确诊率为96%，特异性为94%。动物试验也表明[8]，MRI诊断椎间盘炎的敏感性为93%，特异性为97%，准确率为95%，而核素检查分别仅为41%、93%和68%。急性椎间盘感染，在症状出现48h后MRI可出现阳性改变。由于炎症为多形核白细胞渗出反应，结合水含量增加，局部水分增多，MRI通常表现为T1加权低信号；T2加权高密度信号；软骨终板边界模糊不清；相邻椎体信号强度增高；有的可见椎间盘破裂，甚至消失，残留部分呈低、略低或略高信号；被侵犯的椎间盘相邻椎体内可见STIR(Syort Ti inversion recovery)顺序证实信号增加。本组8例病人行MRI检查，强化2例，结果与Dalla-Palma等人报告的一致[9]。Gado-Linium增强剂检查可增加感染灶的密度，用以鉴别诊断。X线平片对早期诊断无意义，一般在3个月左右方出现一些非特异性或特异性征象，如相邻椎体间新生骨出现，骨质增生，可与骨破坏共存。本组4例行CT检查，可见椎旁脓肿，椎体骨质破坏，椎间盘碎裂等，但特异性不高。
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在感染早期应用99m锝及67镉诊断也有较大的价值。Choong[10]发现多数受累的椎体吸收增强、浓聚，有助于了解感染部位，增加准确性。本组因多为MRI确诊，故未行同位素扫描检查。
有条件应作经皮椎间盘穿刺活检，作细胞培养加药物敏感试验，穿刺活检阳性率可达70%以上[2]，而血培养与药敏试验敏感度较低。
2.3 治疗
对于椎间盘感染，尤其是亚急性或慢性患者，多数采用保守治疗，卧床休息，辅助骨盆牵引及理疗等，合理使用可有效穿透软骨终板的抗生素，如头孢唑啉[11]或大剂量广谱抗生素等。本组中3例亚急性发作的病人应用保守治疗而得到治愈。
一些作者主张，椎间盘感染一经诊断，应早期手术以缩短病程，缓解疼痛。如果手术较晚，粘连形成，增加手术难度。为减少感染灶向后波及硬膜及脊髓或脊髓内血管栓塞导致的截瘫，建议即使在无脊髓压迫时也予以病灶清除，可预防截瘫的发生，尽快消除症状，并得到感染病灶的有关组织学检查或细菌培养和药物敏感试验等。然而，手术可带来重大的破坏甚至感染扩散，选择宜慎重。绝对手术适应证为脓肿集聚与脊髓神经根受压、截瘫，而在下腰段则为马尾神经综合征出现。我们选择的适应证为：①急性期病人高热、寒战、腰痛剧烈，放射痛明显者；②血沉高于60mm/h，持续应用抗生素2～3周，连续复查血沉不降者；③MRI或CT显示有脓肿形成者；④伴发截瘫或不全瘫，有神经系统症状与体征者。
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手术方法应以前路手术为宜。本组3例为前路病灶清除术。Leong等报道[2]，对于化脓性脊柱炎手术后植骨融合是必要的，其报道30余例病例中，仅1例植骨块破坏，余均愈合良好。因为局部稳定，本组均未植骨，术后随访愈合良好。后路手术可导致椎管内感染，又无法进行彻底的病灶清除，因而应慎用。
参考文献
[1]Kemp HB,Jackson JW,Jeremiah JD,et al.Pyogenic infections ocurring primarily in intervertebral disc[J].J Bone Joint Surg,1973,55:689-714.
[2]Leong JCY.Pyogenic and Tuberculous Infections Lumbar Spine[M].Philadelphia:Wb Saunders Coparny,1990.699.
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[3]Doyle JR.Narrowing of the intervertebral disc spine in children[J].J Bone Joint Surg,1960,43:1191-1193.
[4]Digby JM,Kersley JB.Pyogenic non-tuberculous spinal infection[J].J Bone Joint Surg,1979,61B(1):47-55.
[5]Eismont FJ,Bohlman HY,Soni PL,et al.Pyogenic and fungal vertebral osteomyelitis with paralysis[J].J Bone Joint Surg,1983,65A(1):19-29.
[6]Modic MT,Feiglin DH,Piraino DW,et al.Verterbral osteomyelitis:Assessment using MRI[J].Radiologe,1985,157(1):157-166.
, 百拇医药
[7]Schindler OS,Wilson-MacDonald J.Acute MRI changes in infection discitis:report on two cases[J].Euro Spine J,1995,4(6):360-361.
[8]Szypryt EP,Hardy JG,Hinton CE,et al.A ccomparison between magnetic resonance imaging and scintigraphic bone imaging in the diagnosis of disc space infection in an animal model[J].Spine,1988,13:1042-1048.
[9]Dalla Palma L,Pozzi-Macelli R,Cova M,et al.The contrubition of gadolinimn to the magnetic resonance diagnosis of spondylodiscitis[J].Radiol Med(Torino),1991,82(4):393-400.
, 百拇医药
[10]Choong K,Monaghan P,McGuiga L,et al.Role of bone scintigraphy in the early diagnosis of discitis[J].Annal Rheu Diseases,1990,41:932-934.
[11]Boscardin JB,Ringas JC,Feingold DJ,et al.Human intradiscal levels with cafazolin[J].Spine,1992,17:S145-s148.
收稿日期：1999-04-23
修回日期：2000-02-25, 百拇医药
单位：陈伯华(青岛大学医学院附属医院骨科 266003 山东省青岛市)；胡有谷(青岛大学医学院附属医院骨科 266003 山东省青岛市)；何树刚(青岛大学医学院附属医院放射科 266003 山东省青岛市)；陈晓亮(青岛大学医学院附属医院骨科 266003 山东省青岛市)；周秉文(青岛大学医学院附属医院骨科 266003 山东省青岛市)
关键词：腰椎；椎间盘；感染；化脓性
中国脊柱脊髓杂志000213 摘要 目的：探讨原发性下腰椎椎间隙感染的发病规律、诊断方法与治疗原则。方法：收集分析1994年5月以来收治的下腰椎椎间隙感染9例患者的病史、临床表现、MRI特征及治疗效果。结果：发病时间平均56d(20d～3个月)，有高热史者6例；行路困难6例，大小便困难者1例。全组无椎间盘手术病史。8例行MRI检查，可见T2低信号，T1高信号，椎间盘破裂。手术5例，前路3例，后路2例，余4例保守治疗。结论：早期诊断原发性下腰椎椎间隙感染的主要手段为MRI，GDPA增强可加强其诊断功能。对于急性期患者、MRI示有脓肿形成者、并发截瘫者，应考虑手术治疗。
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中图分类号：R681.2 文献标识码：B 文章编号：1004-406X(2000)-02-0106-03
原发性腰椎椎间隙感染的报道不多[1]，我院于1994年5月至1995年12月共收治下腰椎原发性椎间隙感染病人9例，分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
9例中男性4例，女性5例。年龄最小28岁，最大62岁，7例在45岁以上，平均52.67岁。发病节段L4/5 5例，L5/S1 4例。多为急性或亚急性发病，发病至入院时间最短20d，最长3个月，平均56d。有高热病史者6例，其中3例有1～3年的腰背痛病史，多数病人在高热后出现剧烈腰痛，有时波及下肢放射性疼痛。行走困难者6例，5例被抬来，大小便困难者1例。9例均无椎间盘穿刺或局部封闭及手术史。体检：急性发病者均有腰背部骶棘肌紧张。亚急性发病者肌紧张不明显，病变累及节段棘突压痛明显。5例有放射痛，直腿抬高试验阳性者6例，背伸力减弱者5例，踝反射减弱或消失者2例，有明显的下肢肌肉萎缩者6例。均未引出病理征。化验检查：血沉均升高，最高135mm/h，100mm/h以上者3人，平均88.2mm/h。白细胞升高(>1×109/L)者4例。
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1.2 影像学检查
早期病人X线检查未见任何改变。CT检查4例，可见椎旁脓肿，椎体骨质破坏，椎间盘碎裂等。8例行MRI检查，发病后3个月内检查者5例，3个月以上者2例，1个月内检查者1例。MRI表现为：病变椎间隙呈T1低信号(图1)，T2混杂高信号(图2)，质子相(HWI)中等信号，椎间盘破碎(图3)。GDPA强化检查2例，可见T2低信号，T1高信号。椎间盘信号复杂、不均。椎体部分破坏，1例发病3个月以上者MRI显示椎体前缘新生骨出现。9例病人中有2例MRI示炎症波及3个以上椎体(包括2个椎间盘)，2例病人波及相邻整个椎体，形成化脓性脊柱炎。
图1 T1加权像示L5/S1椎间盘内低信号
图2 T2加权像L5/S1间隙混杂的高信号
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图3 质子像示L5/S1间隙中等信号，可见椎前小脓肿
1.3 治疗及结果
本组病例中，手术治疗5例，3例行前路病灶清除术。术中见1例于L5～S1前方有脓液，较为粘稠，呈黄白色，予以刮除后，清理椎间隙至椎体后缘。术后疼痛消失，体温正常，复查血沉正常，痊愈出院。1例手术发时现为炎性肉芽组织，术后病人仍有疼痛，经过抗菌素等治疗1个月，疼痛逐渐缓解，体温正常，血沉降至正常。1例手术发现椎前筋膜增厚，约1.5cm，切开后，见椎间盘消失，术后疼痛缓解。2例后路椎板减压，见后纵韧带完整，行椎间盘穿刺未见脓液，手术后症状减轻。3例保守治疗，大剂量应用广谱抗菌素等，疼痛较前明显缓解，多在1个月内症状基本消失，血沉降至正常。1例经保守治疗3d后要求回当地手术。5例随访6～26个月，平均15个月。症状完全消失，未见复发。其中1例急性发作病人术后3个月能自由活动。
2 讨论
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Leong等人[2]将波及椎间盘的感染归于脊柱感染的第二类，称椎间盘炎。以区别于通常开始于软骨终板区域、主要侵犯椎体的化脓性脊柱炎与硬膜外脓肿。多数作者认为，椎间盘感染往往波及椎间盘组织及相邻椎体的上下缘，严重者方导致化脓性脊柱炎，因而与化脓性脊柱炎不同，应予分述[1]。本病多见于儿童[3]，成人原发性椎间盘感染少见。本院于2年内收治9例，占同期脊柱疾患的3.8%(9/265)，占腰椎疾患的5.1%(9/177)，高于国外的报道。其原因可能与收治对象多为基层医院转来有关。
2.1 病因
确切原因及感染途径仍有待进一步研究。多数作者认为是血行感染，与泌尿系感染或心血管病的导管诊治有密切联系。有报道[2]，在心血管检查或泌尿道插管或留置导尿管后，脊柱感染率上升。复习文献[4]，统计在化脓性脊柱炎病人中，有泌尿系感染病史者占52%，且以腰椎间盘感染者居多。Doyle等人指出[3]，感染可能源于椎前静脉丛，Wiley & Truet等人(1959年)则通过对血管灌注的研究证实感染源从椎体后缘滋养动脉进入椎体内而导致椎间盘感染。其结果还显示：虽然随着成人椎间盘退变，椎间盘血供减少，但主要的减少是从相邻椎体终板到髓核的血管数量的减少，外周尚有适当的血供。血管也可以穿透纤维环与髓核，造成椎间盘感染。
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2.2 诊断
临床上，成人椎间盘感染的早期诊断较为困难，尤其是慢性发病。椎间盘感染的早期症状主要是腰背痛，多于发病后数日至数周内，或高热后逐渐出现，急性发病时疼痛难忍。本组4例出现剧烈腰背痛，3例有坐骨神经的放射痛以及臀部区域放射痛，骶棘肌紧张，腰椎运动受限等。高热病史者4例，最高可达40℃，一般维持在38℃左右。本组中仅1例出现大小便失禁(病变压迫马尾神经)。椎间盘感染出现截瘫的低于40%[5]。
血沉增快对早期诊断具有一定的特异性，不论是成人还是儿童，阳性率为85%～100%，早期即可出现。本组中病例血沉平均为88.2mm/h，白细胞升高只是炎症由椎间盘扩散到椎体后的表现[6]，不是早期诊断的依据。
影像学诊断中MRI对早期诊断意义较大，且有特异性[7]。有报道确诊率为96%，特异性为94%。动物试验也表明[8]，MRI诊断椎间盘炎的敏感性为93%，特异性为97%，准确率为95%，而核素检查分别仅为41%、93%和68%。急性椎间盘感染，在症状出现48h后MRI可出现阳性改变。由于炎症为多形核白细胞渗出反应，结合水含量增加，局部水分增多，MRI通常表现为T1加权低信号；T2加权高密度信号；软骨终板边界模糊不清；相邻椎体信号强度增高；有的可见椎间盘破裂，甚至消失，残留部分呈低、略低或略高信号；被侵犯的椎间盘相邻椎体内可见STIR(Syort Ti inversion recovery)顺序证实信号增加。本组8例病人行MRI检查，强化2例，结果与Dalla-Palma等人报告的一致[9]。Gado-Linium增强剂检查可增加感染灶的密度，用以鉴别诊断。X线平片对早期诊断无意义，一般在3个月左右方出现一些非特异性或特异性征象，如相邻椎体间新生骨出现，骨质增生，可与骨破坏共存。本组4例行CT检查，可见椎旁脓肿，椎体骨质破坏，椎间盘碎裂等，但特异性不高。
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在感染早期应用99m锝及67镉诊断也有较大的价值。Choong[10]发现多数受累的椎体吸收增强、浓聚，有助于了解感染部位，增加准确性。本组因多为MRI确诊，故未行同位素扫描检查。
有条件应作经皮椎间盘穿刺活检，作细胞培养加药物敏感试验，穿刺活检阳性率可达70%以上[2]，而血培养与药敏试验敏感度较低。
2.3 治疗
对于椎间盘感染，尤其是亚急性或慢性患者，多数采用保守治疗，卧床休息，辅助骨盆牵引及理疗等，合理使用可有效穿透软骨终板的抗生素，如头孢唑啉[11]或大剂量广谱抗生素等。本组中3例亚急性发作的病人应用保守治疗而得到治愈。
一些作者主张，椎间盘感染一经诊断，应早期手术以缩短病程，缓解疼痛。如果手术较晚，粘连形成，增加手术难度。为减少感染灶向后波及硬膜及脊髓或脊髓内血管栓塞导致的截瘫，建议即使在无脊髓压迫时也予以病灶清除，可预防截瘫的发生，尽快消除症状，并得到感染病灶的有关组织学检查或细菌培养和药物敏感试验等。然而，手术可带来重大的破坏甚至感染扩散，选择宜慎重。绝对手术适应证为脓肿集聚与脊髓神经根受压、截瘫，而在下腰段则为马尾神经综合征出现。我们选择的适应证为：①急性期病人高热、寒战、腰痛剧烈，放射痛明显者；②血沉高于60mm/h，持续应用抗生素2～3周，连续复查血沉不降者；③MRI或CT显示有脓肿形成者；④伴发截瘫或不全瘫，有神经系统症状与体征者。
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手术方法应以前路手术为宜。本组3例为前路病灶清除术。Leong等报道[2]，对于化脓性脊柱炎手术后植骨融合是必要的，其报道30余例病例中，仅1例植骨块破坏，余均愈合良好。因为局部稳定，本组均未植骨，术后随访愈合良好。后路手术可导致椎管内感染，又无法进行彻底的病灶清除，因而应慎用。
参考文献
[1]Kemp HB,Jackson JW,Jeremiah JD,et al.Pyogenic infections ocurring primarily in intervertebral disc[J].J Bone Joint Surg,1973,55:689-714.
[2]Leong JCY.Pyogenic and Tuberculous Infections Lumbar Spine[M].Philadelphia:Wb Saunders Coparny,1990.699.
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[3]Doyle JR.Narrowing of the intervertebral disc spine in children[J].J Bone Joint Surg,1960,43:1191-1193.
[4]Digby JM,Kersley JB.Pyogenic non-tuberculous spinal infection[J].J Bone Joint Surg,1979,61B(1):47-55.
[5]Eismont FJ,Bohlman HY,Soni PL,et al.Pyogenic and fungal vertebral osteomyelitis with paralysis[J].J Bone Joint Surg,1983,65A(1):19-29.
[6]Modic MT,Feiglin DH,Piraino DW,et al.Verterbral osteomyelitis:Assessment using MRI[J].Radiologe,1985,157(1):157-166.
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[7]Schindler OS,Wilson-MacDonald J.Acute MRI changes in infection discitis:report on two cases[J].Euro Spine J,1995,4(6):360-361.
[8]Szypryt EP,Hardy JG,Hinton CE,et al.A ccomparison between magnetic resonance imaging and scintigraphic bone imaging in the diagnosis of disc space infection in an animal model[J].Spine,1988,13:1042-1048.
[9]Dalla Palma L,Pozzi-Macelli R,Cova M,et al.The contrubition of gadolinimn to the magnetic resonance diagnosis of spondylodiscitis[J].Radiol Med(Torino),1991,82(4):393-400.
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[10]Choong K,Monaghan P,McGuiga L,et al.Role of bone scintigraphy in the early diagnosis of discitis[J].Annal Rheu Diseases,1990,41:932-934.
[11]Boscardin JB,Ringas JC,Feingold DJ,et al.Human intradiscal levels with cafazolin[J].Spine,1992,17:S145-s148.
收稿日期：1999-04-23
修回日期：2000-02-25, 百拇医药