异体脱钙骨移植修复儿童期骨不连接
作者：张德文 刘正全 李明 唐盛平 刘传康
单位：张德文(重庆医科大学儿童医院，重庆，400014)；刘正全(重庆医科大学儿童医院，重庆，400014)；李明(重庆医科大学儿童医院，重庆，400014)；唐盛平(重庆医科大学儿童医院，重庆，400014)；刘传康(重庆医科大学儿童医院，重庆，400014)
关键词：异体脱钙骨；修复；儿童期；骨不连接
中国修复重建外科杂志000211 摘 要：目的 总结同种异体脱钙骨移植修复小儿骨不连接的效果。方法 1990年4月～1997年9月，用无菌操作法取同种异体的新鲜尸骨制成的脱水脱钙骨块移植修复小儿先天性骨不连接3例，后天性骨不连接14例。结果 术后随访2～9年。一次手术成功9例，经二次手术成功7例，1例先天性胫骨假关节经二次手术，术后6个月有新生骨生长，1年后再复发。成功的2例先天性胫骨假关节以及5例慢性骨髓炎骨不连接，随访发现肢体有1.5～3.0 cm的短缩，但关节功能正常。结论 同种异体脱钙骨修复小儿骨不连接具有骨诱导能力强，抗原性低，骨愈合快和来源丰富、使用简便等特点。
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TREATMENT OF NONUNION IN CHILDHOOD BY
ALLOGENEIC DECALCIFIED BONE GRAFT
ZHANG De-wen LIU Zheng-quan LI Ming et al.
(Department of Pediatric Surgery, Children's Hospital, Chongqing Medical University. Chongqing, P.R. China 400014)
Abstract：Objective To investigate the effect of allogeneic decalcified bone graft in the treatment of nonunion in children. Methods From April 1990 to September 1997, 17 children with nonunion were adopted in this study. Among them, there were 10 boys and 7 girls, the age ranged from 2 to 13 years. The allogeneic decalcified bone graft taken from fresh corpse by aseptic manipulation were used to repair 3 cases of congenital nonunion and 14 cases of acquired nonunion. Results All cases were followed up 2 to 9 years after operation, 9 cases were cured successfully and 7 cases were cured after twice operations. One case of congenital pseudoarthrosis of the tibia was operated twice and there were callus grown half years after the second operation, but reoccured after one year. Although there were 1.5 cm to 3 cm shortening deformity of extremity including another 2 cases of congenital pseudoarthrosis of the tibia and 5 cases of nonunion caused by chronic osteomyelitis, the function of joint was normal. Conclusion Treatment of nonunion in children by allogeneic decalcified bone graft is a valuable technique in clinical practice. It is characterisied by high capacity of osteoinduction, low antigenicity, rapid bony union, plentiful source of bone graft and convenient utilization.
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Key words：Allogeneic decalcified bone Repair Childhood Nonunion▲
我院从1990年4月～1997年9月，采用同种异体脱钙骨移植修复小儿骨不连接17例，术后随访2～9年，效果满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组17例，男10例，女7例。年龄2～13岁，其中8～10岁者9例，占52.9%。病程8个月～5年。部位：股骨下段2例，胫骨下1/3段11例，肱骨近端2例，远端1例，桡骨远端1例。病因：先天性胫骨假关节3例，开放性骨折伴软组织严重挫伤感染坏死7例，血源性慢性骨髓炎死骨过早取出5例，闭合骨折复位后2例。
1.2 脱钙骨的制备
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用无菌操作取自非肿瘤、非感染的同种新鲜尸骨制备成脱水脱钙的细小骨块，用塑料袋或安瓿封装，用60Co2万Gy照射消毒，连续三次细菌培养阴性后，贮于普通冰箱内保存备用。
1.3 手术方法
手术切除骨不连接处的纤维组织、增厚的骨膜，咬除两断端硬化的骨组织，打通已封闭的骨髓腔并做内固定等方法准备好植骨床。两断端间充分充填脱钙骨块，若邻近的骨膜无病变则用带蒂的骨膜转移缝合覆盖所植的脱钙骨块上。术毕用石膏或半环槽外固定器做外固定。术后2个月开始定期摄X线片随访观察。
1.4 结果
本组17例均获得随访，随访时间为2～9年，平均4.5年。经一次手术成功9例，经二次手术植骨成功7例，1例先天性胫骨假关节二次术后6个月，有新骨生长，但尚未达到骨性愈合，1年后再复发。植骨术后骨性愈合时间3～8个月。5例慢性骨髓炎骨不连接因骨髓炎累及骨骺影响了肢体发育，虽然关节功能正常但肢体短缩2～3 cm。2例先天性胫骨假关节修复术后6年，患肢缩短1.0～1.5 cm，膝关节和踝关节功能正常，行走自如，轻微跛行。
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2 典型病例
患儿 女，2岁。因左小腿畸形伴跛行1年，无局部外伤及感染史，于1992年4月入院。检查：左小腿中下段前弓畸形，局部有假关节活动。X线片显示胫、腓骨中下1/3段骨不连接，断端硬化，骨髓腔封闭，诊断为先天性胫骨假关节。在基础麻醉加持续性硬膜外麻醉下行植骨术。术中充分切除假关节间纤维组织、增厚的骨膜及两断端硬化的骨组织，打通髓腔，用一枚克氏针做髓腔内固定，用制备好的异体脱钙骨块充分充填两断端骨缺损处并包绕克氏针周围。术后用前后石膏托外固定，2周后拆除缝线，改用超膝关节小腿靴形石膏。术后4个月植骨处有多量新生骨，术后半年已骨性连接，术后7年随访植骨处已完全骨化，髓腔再通(附图)。小腿轻度向前弯曲，患肢缩短1.5 cm，膝、踝关节功能正常，患儿穿鞋底加厚矫形鞋后步态正常，玩耍自如。
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附图 典型病例X线片先天性胫骨假关节
术前 
术后3天 
术后7年
Fig. X-ray films of typical case. Congenital pseudoarthrosis of the tibia, girl, 2 years old Preoperative X-ray film Three days after operation Seven years after operation
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3 讨论
3.1 骨不连接的形成和预防
小儿骨不连接，分为先天性与后天性，先天性骨不连接以先天性胫骨假关节为多，是一种病因尚不清楚的骨不连接的特殊类型，多发生在1～2岁小儿，为少见病。较严重开放性骨折由于软组织严重损伤，骨缺损和血循环障碍，骨不连接的形成有时难以避免，特别是胫骨中下1/3段骨折，由于解剖学原因血液供应不佳，加之软组织严重挫伤给治疗带来困难，易引起骨不连接，本组有9例。但只要妥善清创，不轻易取除碎骨块，使用简便有效的内固定，以及骨牵引等外固定，均可大大减少骨不连接的发生。而血源性骨髓炎所致骨不连接，绝大多数是可以避免的，应在急性期及时合理的治疗，一经确诊应尽早切开引流减压，避免大块骨坏死，即使有死骨形成，在新生骨包壳尚未完整形成前，不能过早取除死骨，是预防血源性骨髓炎形成骨不连接的关键。本组5例慢性骨髓炎骨不连接均为基层医院过早取除大块死骨所致。小儿闭合性骨折，不正确的治疗，也是引起骨不连接的原因之一，本组2例闭合性骨折形成骨不连接均为民间医生在骨折后2～3个月内反复多次进行强力复位所致。
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3.2 移植骨的选择
移植骨材料以自体骨为最好并已取得共识，亦有用父母骨及同种异体骨移植成功的报告；儿童如需大块骨或多次取骨则很难，且取父母骨也有一定困难，应用同种异体骨存在一定免疫排斥反应。同种异体脱钙骨，已经动物实验和临床应用证实其骨诱导能力强、抗原性低，不引起全身的不良反应，无明显的排斥反应，骨愈合快，且来源丰富，储存容易，使用方便，且避免了另行取骨等优点[1]。
3.3 手术方法
治疗骨不连接的手术方法很多，可根据具体情况而定。有学者[2]报告带血管蒂的骨瓣骨膜瓣移植修复各种原因所致的骨不连接和骨缺损已为大家所公认[3、4]，但由于技术要求高，需有一定的设备，不易推广。带血管的骨膜移植修复骨不连接，近来更有较多成功的报告[5]，但同样存在技术条件要求高，难以普及的问题。我们采用带蒂的自体骨膜与异体脱钙骨的联合移植修复4例胫骨缺损的骨不连接取得成功，骨愈合时间较单纯的异体脱钙骨移植快。
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3.4 内外固定的合理应用
修复骨不连接，除植骨外，坚固稳妥的内外固定是手术成功的重要因素之一。成人用钢板或加压钢板螺丝钉做内固定。儿童骨骼细小，用上述内固定物将影响骨和骨痂生长及爬行替代，也不易用髓内针固定，影响日后生长。本组11例患儿采用一细克氏针做内固定，术后加用石膏外固定。将对儿童生长发育的影响降低到最低限度。
近年来，有临床应用llizarov半环槽外固定器做加压固定治疗小儿骨不连接，取得满意效果[6]。此方法可以提供牢固可靠的固定，从生物力学和生物学效应两方面促进骨不连接的骨愈合。本组4例胫骨中下1/3段骨不连接的较大儿童植骨后， 采用半环槽外固定器加压固定，术后鼓励患儿早期活动患肢，亦可扶拐下床活动，取得了较好的效果。本组1例车祸伤致胫骨下1/3段骨不连接，在外院反复4次手术均失败。我们采用异体脱钙骨移植术外加半环槽加压外固定器治疗，术后6个月达骨性连接而痊愈。■
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参考文献：
[1]沈成华，房晓彬，蒋华富，等.胎儿脱钙骨移植治疗四肢良性病变切除术后骨缺损.中国修复重建外科杂志，1996；10(4)：221
[2]陈振光.带血管蒂骨瓣骨膜瓣的临床应用.中国修复重建外科杂志，1997；11(3)：172
[3]ZhiMing Yang，HuaiXin Shen.Influence of the skeletal development following excision of fibular segment with vascular bundle in childhood.J Japanese Orthopedic Association,1989;63(3):539
[4]杨志明，裴福兴，沈怀信，等.儿童期游离腓骨移植对骨骼生长发育的影响.中国修复重建外科杂志，1993；7(3)：130
[5]彭建强，陈振光.带血供胫骨骨膜移位术的临床应用.中华显微外科杂志，1996；19(3)：180
[6]张建立，王承武.儿童严重骨缺损不连的治疗.中华骨科杂志，1998；18(8)：474
收稿日期：1999-08-10
修改日期：1999-10-26, 百拇医药
单位：张德文(重庆医科大学儿童医院，重庆，400014)；刘正全(重庆医科大学儿童医院，重庆，400014)；李明(重庆医科大学儿童医院，重庆，400014)；唐盛平(重庆医科大学儿童医院，重庆，400014)；刘传康(重庆医科大学儿童医院，重庆，400014)
关键词：异体脱钙骨；修复；儿童期；骨不连接
中国修复重建外科杂志000211 摘 要：目的 总结同种异体脱钙骨移植修复小儿骨不连接的效果。方法 1990年4月～1997年9月，用无菌操作法取同种异体的新鲜尸骨制成的脱水脱钙骨块移植修复小儿先天性骨不连接3例，后天性骨不连接14例。结果 术后随访2～9年。一次手术成功9例，经二次手术成功7例，1例先天性胫骨假关节经二次手术，术后6个月有新生骨生长，1年后再复发。成功的2例先天性胫骨假关节以及5例慢性骨髓炎骨不连接，随访发现肢体有1.5～3.0 cm的短缩，但关节功能正常。结论 同种异体脱钙骨修复小儿骨不连接具有骨诱导能力强，抗原性低，骨愈合快和来源丰富、使用简便等特点。
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TREATMENT OF NONUNION IN CHILDHOOD BY
ALLOGENEIC DECALCIFIED BONE GRAFT
ZHANG De-wen LIU Zheng-quan LI Ming et al.
(Department of Pediatric Surgery, Children's Hospital, Chongqing Medical University. Chongqing, P.R. China 400014)
Abstract：Objective To investigate the effect of allogeneic decalcified bone graft in the treatment of nonunion in children. Methods From April 1990 to September 1997, 17 children with nonunion were adopted in this study. Among them, there were 10 boys and 7 girls, the age ranged from 2 to 13 years. The allogeneic decalcified bone graft taken from fresh corpse by aseptic manipulation were used to repair 3 cases of congenital nonunion and 14 cases of acquired nonunion. Results All cases were followed up 2 to 9 years after operation, 9 cases were cured successfully and 7 cases were cured after twice operations. One case of congenital pseudoarthrosis of the tibia was operated twice and there were callus grown half years after the second operation, but reoccured after one year. Although there were 1.5 cm to 3 cm shortening deformity of extremity including another 2 cases of congenital pseudoarthrosis of the tibia and 5 cases of nonunion caused by chronic osteomyelitis, the function of joint was normal. Conclusion Treatment of nonunion in children by allogeneic decalcified bone graft is a valuable technique in clinical practice. It is characterisied by high capacity of osteoinduction, low antigenicity, rapid bony union, plentiful source of bone graft and convenient utilization.
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Key words：Allogeneic decalcified bone Repair Childhood Nonunion▲
我院从1990年4月～1997年9月，采用同种异体脱钙骨移植修复小儿骨不连接17例，术后随访2～9年，效果满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组17例，男10例，女7例。年龄2～13岁，其中8～10岁者9例，占52.9%。病程8个月～5年。部位：股骨下段2例，胫骨下1/3段11例，肱骨近端2例，远端1例，桡骨远端1例。病因：先天性胫骨假关节3例，开放性骨折伴软组织严重挫伤感染坏死7例，血源性慢性骨髓炎死骨过早取出5例，闭合骨折复位后2例。
1.2 脱钙骨的制备
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用无菌操作取自非肿瘤、非感染的同种新鲜尸骨制备成脱水脱钙的细小骨块，用塑料袋或安瓿封装，用60Co2万Gy照射消毒，连续三次细菌培养阴性后，贮于普通冰箱内保存备用。
1.3 手术方法
手术切除骨不连接处的纤维组织、增厚的骨膜，咬除两断端硬化的骨组织，打通已封闭的骨髓腔并做内固定等方法准备好植骨床。两断端间充分充填脱钙骨块，若邻近的骨膜无病变则用带蒂的骨膜转移缝合覆盖所植的脱钙骨块上。术毕用石膏或半环槽外固定器做外固定。术后2个月开始定期摄X线片随访观察。
1.4 结果
本组17例均获得随访，随访时间为2～9年，平均4.5年。经一次手术成功9例，经二次手术植骨成功7例，1例先天性胫骨假关节二次术后6个月，有新骨生长，但尚未达到骨性愈合，1年后再复发。植骨术后骨性愈合时间3～8个月。5例慢性骨髓炎骨不连接因骨髓炎累及骨骺影响了肢体发育，虽然关节功能正常但肢体短缩2～3 cm。2例先天性胫骨假关节修复术后6年，患肢缩短1.0～1.5 cm，膝关节和踝关节功能正常，行走自如，轻微跛行。
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2 典型病例
患儿 女，2岁。因左小腿畸形伴跛行1年，无局部外伤及感染史，于1992年4月入院。检查：左小腿中下段前弓畸形，局部有假关节活动。X线片显示胫、腓骨中下1/3段骨不连接，断端硬化，骨髓腔封闭，诊断为先天性胫骨假关节。在基础麻醉加持续性硬膜外麻醉下行植骨术。术中充分切除假关节间纤维组织、增厚的骨膜及两断端硬化的骨组织，打通髓腔，用一枚克氏针做髓腔内固定，用制备好的异体脱钙骨块充分充填两断端骨缺损处并包绕克氏针周围。术后用前后石膏托外固定，2周后拆除缝线，改用超膝关节小腿靴形石膏。术后4个月植骨处有多量新生骨，术后半年已骨性连接，术后7年随访植骨处已完全骨化，髓腔再通(附图)。小腿轻度向前弯曲，患肢缩短1.5 cm，膝、踝关节功能正常，患儿穿鞋底加厚矫形鞋后步态正常，玩耍自如。
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附图 典型病例X线片先天性胫骨假关节
术前 术后3天 术后7年Fig. X-ray films of typical case. Congenital pseudoarthrosis of the tibia, girl, 2 years old
Preoperative X-ray film Three days after operation Seven years after operation, http://www.100md.com
3 讨论
3.1 骨不连接的形成和预防
小儿骨不连接，分为先天性与后天性，先天性骨不连接以先天性胫骨假关节为多，是一种病因尚不清楚的骨不连接的特殊类型，多发生在1～2岁小儿，为少见病。较严重开放性骨折由于软组织严重损伤，骨缺损和血循环障碍，骨不连接的形成有时难以避免，特别是胫骨中下1/3段骨折，由于解剖学原因血液供应不佳，加之软组织严重挫伤给治疗带来困难，易引起骨不连接，本组有9例。但只要妥善清创，不轻易取除碎骨块，使用简便有效的内固定，以及骨牵引等外固定，均可大大减少骨不连接的发生。而血源性骨髓炎所致骨不连接，绝大多数是可以避免的，应在急性期及时合理的治疗，一经确诊应尽早切开引流减压，避免大块骨坏死，即使有死骨形成，在新生骨包壳尚未完整形成前，不能过早取除死骨，是预防血源性骨髓炎形成骨不连接的关键。本组5例慢性骨髓炎骨不连接均为基层医院过早取除大块死骨所致。小儿闭合性骨折，不正确的治疗，也是引起骨不连接的原因之一，本组2例闭合性骨折形成骨不连接均为民间医生在骨折后2～3个月内反复多次进行强力复位所致。
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3.2 移植骨的选择
移植骨材料以自体骨为最好并已取得共识，亦有用父母骨及同种异体骨移植成功的报告；儿童如需大块骨或多次取骨则很难，且取父母骨也有一定困难，应用同种异体骨存在一定免疫排斥反应。同种异体脱钙骨，已经动物实验和临床应用证实其骨诱导能力强、抗原性低，不引起全身的不良反应，无明显的排斥反应，骨愈合快，且来源丰富，储存容易，使用方便，且避免了另行取骨等优点[1]。
3.3 手术方法
治疗骨不连接的手术方法很多，可根据具体情况而定。有学者[2]报告带血管蒂的骨瓣骨膜瓣移植修复各种原因所致的骨不连接和骨缺损已为大家所公认[3、4]，但由于技术要求高，需有一定的设备，不易推广。带血管的骨膜移植修复骨不连接，近来更有较多成功的报告[5]，但同样存在技术条件要求高，难以普及的问题。我们采用带蒂的自体骨膜与异体脱钙骨的联合移植修复4例胫骨缺损的骨不连接取得成功，骨愈合时间较单纯的异体脱钙骨移植快。
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3.4 内外固定的合理应用
修复骨不连接，除植骨外，坚固稳妥的内外固定是手术成功的重要因素之一。成人用钢板或加压钢板螺丝钉做内固定。儿童骨骼细小，用上述内固定物将影响骨和骨痂生长及爬行替代，也不易用髓内针固定，影响日后生长。本组11例患儿采用一细克氏针做内固定，术后加用石膏外固定。将对儿童生长发育的影响降低到最低限度。
近年来，有临床应用llizarov半环槽外固定器做加压固定治疗小儿骨不连接，取得满意效果[6]。此方法可以提供牢固可靠的固定，从生物力学和生物学效应两方面促进骨不连接的骨愈合。本组4例胫骨中下1/3段骨不连接的较大儿童植骨后， 采用半环槽外固定器加压固定，术后鼓励患儿早期活动患肢，亦可扶拐下床活动，取得了较好的效果。本组1例车祸伤致胫骨下1/3段骨不连接，在外院反复4次手术均失败。我们采用异体脱钙骨移植术外加半环槽加压外固定器治疗，术后6个月达骨性连接而痊愈。■
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参考文献：
[1]沈成华，房晓彬，蒋华富，等.胎儿脱钙骨移植治疗四肢良性病变切除术后骨缺损.中国修复重建外科杂志，1996；10(4)：221
[2]陈振光.带血管蒂骨瓣骨膜瓣的临床应用.中国修复重建外科杂志，1997；11(3)：172
[3]ZhiMing Yang，HuaiXin Shen.Influence of the skeletal development following excision of fibular segment with vascular bundle in childhood.J Japanese Orthopedic Association,1989;63(3):539
[4]杨志明，裴福兴，沈怀信，等.儿童期游离腓骨移植对骨骼生长发育的影响.中国修复重建外科杂志，1993；7(3)：130
[5]彭建强，陈振光.带血供胫骨骨膜移位术的临床应用.中华显微外科杂志，1996；19(3)：180
[6]张建立，王承武.儿童严重骨缺损不连的治疗.中华骨科杂志，1998；18(8)：474
收稿日期：1999-08-10
修改日期：1999-10-26, 百拇医药