早期尿激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗塞34例临床观察
作者：马丽荣 平保辉 卜祥雷 黄亚薇
单位：马丽荣(100026 北京市朝阳区第二医院内科)；平保辉(100026 北京市朝阳区第二医院内科)；卜祥雷(100026 北京市朝阳区第二医院内科)；黄亚薇(100026 北京市朝阳区第二医院内科)
关键词：尿激酶；溶栓治疗；心肌梗塞/治疗
临床内科杂志000210
摘 要：目的：观察早期尿激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗塞(AMI)的疗效及冠状动脉(冠脉)再通与早期T波倒置的相关性。方法：回顾分析34例AMI患者采用早期尿激酶溶栓治疗与57例AMI患者的常规治疗作对照，观察溶栓治疗患者的再通情况及其溶栓后24 h内T波倒置对判定冠脉再通的意义。结果：尿激酶治疗组和对照组的冠脉再通率分别为64.71%和15.79%(P<0.05)，发病至开始溶栓时间越短，再通率越高。早期溶栓后24 h内T波倒置显示冠脉再通的敏感性和特异性分别为90.48%和76.92%。结论：早期尿激酶静脉溶栓治疗可提高急性心肌梗塞疗效，降低病死率。T波倒置具有判断闭塞冠脉再通的临床价值。
, http://www.100md.com
分类号：R542.2+2 文献标识码：A
文章编号：1001-9057(2000)02-0090-03
Effect of early intravenous thrombolysis by urokinase on 34 patients with acute myocardial infarction
MA Lirong,PING Baohui,PU Xianglei, et al
Internal Department, The 2nd Hospital of Chaoyang District,Beijing 100026，China
Abstract：Objective：To study the clinical effect of early intravenous thrombolysis for putients with acute myocadial infartion(AMI) by urokinase (UK).Methods：34 cases of AMI were treated by UK and compared with 57 cases of AMI using routine treatment.The reperfusion was judged upon T wave inversion in 24 hours after thrombolysis Results：The reperfusion rate of coronal artery in UK group and control group was 64.71% and 15.79%, respectively.The sensitivity of reperfusion and specificity were 90.48% and 76.92%,respectively. Conclusion：Early intravenous thrombolysis by UK can improve therapeatical efficacy and reduce mortality of AMI. T wave inversion has clinically predictive value for of reperfusion.
, 百拇医药
Key words：Urokinase; Thrombolysis therapy； Myocardial Infarction/therapy
1995年10月以来，我院冠心病监护病房的91例急性心肌梗塞病例中，有34例采用尿激酶加常规治疗，57例仅用常规治疗。临床观察表明，治疗组取得了较为满意的疗效。现报道如下。
对象与方法
一、对象：91例患者中，男性55例，女性36例，年龄42～75岁(均符合1979年WHO规定的AMI诊断标准)。其中治疗组34例，男性23例，女性11例，年龄42～75岁，平均年龄60岁。梗塞部位：广泛前壁8例，前壁2例，下壁11例，下壁+正后壁6例，下壁+正后壁伴右室3例，前间壁3例，高侧壁1例。对照组57例，男性32例，女性25例，年龄44～73岁，平均年龄58岁。梗塞部位：广泛前壁13例，前壁5例，下壁19例，下壁+正后壁10例，下壁+正后壁伴右室3例，前间壁5例，高侧壁2例(再梗病例及非梗塞直接致死病例未统计入内)。
, http://www.100md.com
治疗组均具备下列条件：(1)严重胸闷，持续性心肌缺血性疼痛≥30 min，含服硝酸甘油不能缓解；(2)心电图至少两个相邻导联ST段抬高，肢体导联≥1.0 mV或胸导联≥0.2 mV；(3)发病时间在12 h以内；(4)年龄小于76岁；(5)无溶栓禁忌症。
二、方法
(一)常规治疗主要为绝对卧床，彻底镇静止痛，连续心电监护，吸氧，给予硝酸酯、抗凝剂、转换酶抑制剂、极化液及对症等治疗。治疗组除予以常规治疗外，立即嚼服肠溶阿司匹林150 mg，以后口服150 mg/d，一周后改为80 mg/d，口服，同时均立即予尿激酶150万U(有3例用了200万U)，以10 ml生理盐水溶解后，加入100 ml生理盐水，0.5 h内静脉滴完。溶栓治疗后12 h皮下注射肝素钙7 500 U，以后每12 h皮下注射肝素钙7 500 U，持续5～7 d。
(二)溶栓治疗前，进行血小板计数、出凝血时间和纤维蛋白定量检查。入院后立即查心肌酶，溶栓后24 h内每隔2 h查1次，以后每天复查1次。
, 百拇医药
(三)溶栓前常规记录12导联心电图，下壁梗塞时加做V7～V9和V3R～V5R导联心电图。溶栓治疗后连续心电监护72 h～1周左右。溶栓后3 h内每隔0.5 h做1次心电图，以后1周内每天复查1次。观察心率、心律及ST-T变化情况。
(四)血管再通判定标准：溶栓后出现：①胸痛自开始溶栓后2 h显著减轻或消失；②心电图ST段抬高最明显的导联在开始溶栓后2 h内ST段迅速回降，与溶栓前比较下降≥50%；③出现再灌注性心律失常；④酶学峰值提前，血液CK(或CK-MB)峰值提前至距离起病14 h内。除①+③外，同时具备两项者判定为冠状动脉再通；⑤在以上指标判断的基础上，观察溶栓后早期T波倒置：以心电图在原ST段抬高的导联上出现负向T波，并且T波振幅≥1 mm为T波倒置，以发病后24 h为界限[1]。
结 果
一、再通成功率：治疗组再通22例，再通率64.71%，对照组再通9例，再通率15.79%，两组比较有显著性差异(P<0.05)。
, http://www.100md.com
治疗组与对照组血清CK峰值分别为(863±420)U/dl和(1 527±604)U/dl(P<0.01)；血清CK值出现的时间分别为(16.1±2.7) h和(21.4±2.3) h。两组比较有非常显著性差异(P<0.01)。伴随心电图ST段变化者(抬高的ST段0.5 h内回降>50%)，治疗组为18例(52.94%)，对照组为5例(8.77%)。两组比较有非常显著性差异(P<0.01)。
二、溶栓治疗开始时间对再通效果的影响：见表1。表1中可以看出，溶栓治疗开始愈早，再通率越高。
表1 治疗组溶栓开始不同时间对AMI的疗效 发病至开始溶栓时间(h)
例数
再通例数
再通率(%)
, http://www.100md.com
1～3
14
11
78.57
3～6
13
9
69.23
6～12
7
2
28.57
合计
, http://www.100md.com 34
22
64.71
三、溶栓早期T波倒置与血管再通：根据临床间接冠脉再通标准[2]，溶栓后24 h内T波倒置有21例，再通19例(90.48%)；未倒置者13例，再通3例(23.08%)，提示早期T波倒置与血管再通率有明显相关性(P<0.01)。
四、5周存活率及病死率：治疗组34例，5周好转出院31例(91.18%)；死亡3例(8.82%)，死于心律失常2例，心源性休克1例。对照组57例，5周好转出院47例(82.46%)；死亡10例(17.54%)，死于心源性休克3例，心力衰竭2例，心脏破裂1例，心律失常4例。两组比较有显著性差异(P<0.05)。
五、不良反应：治疗组静脉穿刺部位皮肤瘀斑3例，牙龈出血2例，用药后短期内消失。无消化道出血及出血性脑卒中。
, http://www.100md.com
讨 论
本资料中治疗组34例，再通率64.71%，对照组57例，再通率15.79%。住院5周病死率治疗组为8.82%，而对照组为17.54%。可见尿激酶静脉溶栓治疗AMI使阻塞冠状动脉再通率明显高于AMI的常规治疗。冠脉的再通对降低AMI病人的死亡有显著影响。溶栓治疗是使冠脉再通、恢复冠脉灌注、缩小梗塞面积和降低病死率的重要方法。由表1可见，从发病至开始溶栓时间间隔越短，冠脉再通率越高。对发病6 h内的冠脉血栓疗效可靠，12 h内也仍然有效。因此，对已确诊的病人，应立即予以静脉溶栓治疗。这尤其适合于不能开展经皮冠脉内直接溶栓及经皮腔内冠脉成形术(PTCA)的基层医院，也为有条件的医院估价是否进行补救性PTCA提供依据。
尽管溶栓治疗对AMI患者的重要性已广为认识，但根据心电图、酶学及自觉症状来准确识别冠脉再通，这仍是个难题[2]。ST段的回落程度、速度及变动情况被认为是能反应心肌再灌注状况的依据，与心肌挽救程度和预后相关[4]。所以，AMI患者溶栓后心电图ST段的变化已得到广泛关注，被公认为闭塞冠脉再通的重要指标之一，但是，T波的变化却很少有人注意。其实，AMI中T波的早期倒置与溶栓治疗成功和心肌梗死区域冠脉供血通畅相关，是心肌获救的表现[1]，Matetzky等[1]探索了AMI患者溶栓后心电图早期T波倒置与冠脉再通之间的联系，并经冠脉造影证实：不是任何程度的再灌注都能导致T波早期倒置，只有及早出现足够的再灌注才能出现这种现象。早期T波倒置预示冠脉再通与溶栓后ST段变化单项作为再灌注的标准[5]相比较，前者具有更高的敏感性、特异性和诊断价值[6]。本结果表明，根据临床间接冠脉再通标准[2]，用溶栓后24 h内T波倒置来判断冠脉再通的敏感性为90.48%，特异性为76.92%。本组观察例数尚少，有一定局限性，尚须今后进一步临床观察。
, 百拇医药
参考文献：
[1] Matetzky S,Babriel GL,Shahar MA, et al. Early T-wave inversion after thrombolytic therapy predicts better coronary perfusion:clinical and angiographic study. J Am coll cardiol, 1994,24(2)∶378-388.
[2] “八五”国家攻关课题组. 急性心肌梗塞尿激酶临床应用研究. 中华心血管病杂志， 1996，24(3)∶169-173.
[3] Kenner MD,Zajae EJ,Kondos D GT, et al. Ability of the no-reflow phenomenon during an AMI to predict left ventricular dysfunction at one month follow-up. Am J Cardiol,1995,76(n)∶761.
, http://www.100md.com
[4] Schrocler R,Wegsheider K,Schoder K,et al. Extent of early ST segment elevation resolution: a strong predictor of outcome in patients with AMI and a sensitive measure to compare thrombolytic regimens: a substudy of International Joint Efficacy Comparison of T hombolysis(INJEC T)trial J Am Coll Cardiol,1995,26:1657.
[5] 陈在嘉，徐义枢，孔华宇，主编. 临床冠心病学(第一版).北京： 人民军医出版社，1994，420-421.
[6] 王岳松，孙葆青，章萍，等. 溶栓后早期T波倒置对闭塞冠状动脉再通的诊断价值. 临床心血管病杂志，1999，15(2)∶68-69.
收稿日期：1999-06-03
修回日期：1999-10-15, http://www.100md.com
单位：马丽荣(100026 北京市朝阳区第二医院内科)；平保辉(100026 北京市朝阳区第二医院内科)；卜祥雷(100026 北京市朝阳区第二医院内科)；黄亚薇(100026 北京市朝阳区第二医院内科)
关键词：尿激酶；溶栓治疗；心肌梗塞/治疗
临床内科杂志000210
摘 要：目的：观察早期尿激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗塞(AMI)的疗效及冠状动脉(冠脉)再通与早期T波倒置的相关性。方法：回顾分析34例AMI患者采用早期尿激酶溶栓治疗与57例AMI患者的常规治疗作对照，观察溶栓治疗患者的再通情况及其溶栓后24 h内T波倒置对判定冠脉再通的意义。结果：尿激酶治疗组和对照组的冠脉再通率分别为64.71%和15.79%(P<0.05)，发病至开始溶栓时间越短，再通率越高。早期溶栓后24 h内T波倒置显示冠脉再通的敏感性和特异性分别为90.48%和76.92%。结论：早期尿激酶静脉溶栓治疗可提高急性心肌梗塞疗效，降低病死率。T波倒置具有判断闭塞冠脉再通的临床价值。
, http://www.100md.com
分类号：R542.2+2 文献标识码：A
文章编号：1001-9057(2000)02-0090-03
Effect of early intravenous thrombolysis by urokinase on 34 patients with acute myocardial infarction
MA Lirong,PING Baohui,PU Xianglei, et al
Internal Department, The 2nd Hospital of Chaoyang District,Beijing 100026，China
Abstract：Objective：To study the clinical effect of early intravenous thrombolysis for putients with acute myocadial infartion(AMI) by urokinase (UK).Methods：34 cases of AMI were treated by UK and compared with 57 cases of AMI using routine treatment.The reperfusion was judged upon T wave inversion in 24 hours after thrombolysis Results：The reperfusion rate of coronal artery in UK group and control group was 64.71% and 15.79%, respectively.The sensitivity of reperfusion and specificity were 90.48% and 76.92%,respectively. Conclusion：Early intravenous thrombolysis by UK can improve therapeatical efficacy and reduce mortality of AMI. T wave inversion has clinically predictive value for of reperfusion.
, 百拇医药
Key words：Urokinase; Thrombolysis therapy； Myocardial Infarction/therapy
1995年10月以来，我院冠心病监护病房的91例急性心肌梗塞病例中，有34例采用尿激酶加常规治疗，57例仅用常规治疗。临床观察表明，治疗组取得了较为满意的疗效。现报道如下。
对象与方法
一、对象：91例患者中，男性55例，女性36例，年龄42～75岁(均符合1979年WHO规定的AMI诊断标准)。其中治疗组34例，男性23例，女性11例，年龄42～75岁，平均年龄60岁。梗塞部位：广泛前壁8例，前壁2例，下壁11例，下壁+正后壁6例，下壁+正后壁伴右室3例，前间壁3例，高侧壁1例。对照组57例，男性32例，女性25例，年龄44～73岁，平均年龄58岁。梗塞部位：广泛前壁13例，前壁5例，下壁19例，下壁+正后壁10例，下壁+正后壁伴右室3例，前间壁5例，高侧壁2例(再梗病例及非梗塞直接致死病例未统计入内)。
, http://www.100md.com
治疗组均具备下列条件：(1)严重胸闷，持续性心肌缺血性疼痛≥30 min，含服硝酸甘油不能缓解；(2)心电图至少两个相邻导联ST段抬高，肢体导联≥1.0 mV或胸导联≥0.2 mV；(3)发病时间在12 h以内；(4)年龄小于76岁；(5)无溶栓禁忌症。
二、方法
(一)常规治疗主要为绝对卧床，彻底镇静止痛，连续心电监护，吸氧，给予硝酸酯、抗凝剂、转换酶抑制剂、极化液及对症等治疗。治疗组除予以常规治疗外，立即嚼服肠溶阿司匹林150 mg，以后口服150 mg/d，一周后改为80 mg/d，口服，同时均立即予尿激酶150万U(有3例用了200万U)，以10 ml生理盐水溶解后，加入100 ml生理盐水，0.5 h内静脉滴完。溶栓治疗后12 h皮下注射肝素钙7 500 U，以后每12 h皮下注射肝素钙7 500 U，持续5～7 d。
(二)溶栓治疗前，进行血小板计数、出凝血时间和纤维蛋白定量检查。入院后立即查心肌酶，溶栓后24 h内每隔2 h查1次，以后每天复查1次。
, 百拇医药
(三)溶栓前常规记录12导联心电图，下壁梗塞时加做V7～V9和V3R～V5R导联心电图。溶栓治疗后连续心电监护72 h～1周左右。溶栓后3 h内每隔0.5 h做1次心电图，以后1周内每天复查1次。观察心率、心律及ST-T变化情况。
(四)血管再通判定标准：溶栓后出现：①胸痛自开始溶栓后2 h显著减轻或消失；②心电图ST段抬高最明显的导联在开始溶栓后2 h内ST段迅速回降，与溶栓前比较下降≥50%；③出现再灌注性心律失常；④酶学峰值提前，血液CK(或CK-MB)峰值提前至距离起病14 h内。除①+③外，同时具备两项者判定为冠状动脉再通；⑤在以上指标判断的基础上，观察溶栓后早期T波倒置：以心电图在原ST段抬高的导联上出现负向T波，并且T波振幅≥1 mm为T波倒置，以发病后24 h为界限[1]。
结 果
一、再通成功率：治疗组再通22例，再通率64.71%，对照组再通9例，再通率15.79%，两组比较有显著性差异(P<0.05)。
, http://www.100md.com
治疗组与对照组血清CK峰值分别为(863±420)U/dl和(1 527±604)U/dl(P<0.01)；血清CK值出现的时间分别为(16.1±2.7) h和(21.4±2.3) h。两组比较有非常显著性差异(P<0.01)。伴随心电图ST段变化者(抬高的ST段0.5 h内回降>50%)，治疗组为18例(52.94%)，对照组为5例(8.77%)。两组比较有非常显著性差异(P<0.01)。
二、溶栓治疗开始时间对再通效果的影响：见表1。表1中可以看出，溶栓治疗开始愈早，再通率越高。
表1 治疗组溶栓开始不同时间对AMI的疗效 发病至开始溶栓时间(h)
例数
再通例数
再通率(%)
, http://www.100md.com
1～3
14
11
78.57
3～6
13
9
69.23
6～12
7
2
28.57
合计
, http://www.100md.com 34
22
64.71
三、溶栓早期T波倒置与血管再通：根据临床间接冠脉再通标准[2]，溶栓后24 h内T波倒置有21例，再通19例(90.48%)；未倒置者13例，再通3例(23.08%)，提示早期T波倒置与血管再通率有明显相关性(P<0.01)。
四、5周存活率及病死率：治疗组34例，5周好转出院31例(91.18%)；死亡3例(8.82%)，死于心律失常2例，心源性休克1例。对照组57例，5周好转出院47例(82.46%)；死亡10例(17.54%)，死于心源性休克3例，心力衰竭2例，心脏破裂1例，心律失常4例。两组比较有显著性差异(P<0.05)。
五、不良反应：治疗组静脉穿刺部位皮肤瘀斑3例，牙龈出血2例，用药后短期内消失。无消化道出血及出血性脑卒中。
, http://www.100md.com
讨 论
本资料中治疗组34例，再通率64.71%，对照组57例，再通率15.79%。住院5周病死率治疗组为8.82%，而对照组为17.54%。可见尿激酶静脉溶栓治疗AMI使阻塞冠状动脉再通率明显高于AMI的常规治疗。冠脉的再通对降低AMI病人的死亡有显著影响。溶栓治疗是使冠脉再通、恢复冠脉灌注、缩小梗塞面积和降低病死率的重要方法。由表1可见，从发病至开始溶栓时间间隔越短，冠脉再通率越高。对发病6 h内的冠脉血栓疗效可靠，12 h内也仍然有效。因此，对已确诊的病人，应立即予以静脉溶栓治疗。这尤其适合于不能开展经皮冠脉内直接溶栓及经皮腔内冠脉成形术(PTCA)的基层医院，也为有条件的医院估价是否进行补救性PTCA提供依据。
尽管溶栓治疗对AMI患者的重要性已广为认识，但根据心电图、酶学及自觉症状来准确识别冠脉再通，这仍是个难题[2]。ST段的回落程度、速度及变动情况被认为是能反应心肌再灌注状况的依据，与心肌挽救程度和预后相关[4]。所以，AMI患者溶栓后心电图ST段的变化已得到广泛关注，被公认为闭塞冠脉再通的重要指标之一，但是，T波的变化却很少有人注意。其实，AMI中T波的早期倒置与溶栓治疗成功和心肌梗死区域冠脉供血通畅相关，是心肌获救的表现[1]，Matetzky等[1]探索了AMI患者溶栓后心电图早期T波倒置与冠脉再通之间的联系，并经冠脉造影证实：不是任何程度的再灌注都能导致T波早期倒置，只有及早出现足够的再灌注才能出现这种现象。早期T波倒置预示冠脉再通与溶栓后ST段变化单项作为再灌注的标准[5]相比较，前者具有更高的敏感性、特异性和诊断价值[6]。本结果表明，根据临床间接冠脉再通标准[2]，用溶栓后24 h内T波倒置来判断冠脉再通的敏感性为90.48%，特异性为76.92%。本组观察例数尚少，有一定局限性，尚须今后进一步临床观察。
, 百拇医药
参考文献：
[1] Matetzky S,Babriel GL,Shahar MA, et al. Early T-wave inversion after thrombolytic therapy predicts better coronary perfusion:clinical and angiographic study. J Am coll cardiol, 1994,24(2)∶378-388.
[2] “八五”国家攻关课题组. 急性心肌梗塞尿激酶临床应用研究. 中华心血管病杂志， 1996，24(3)∶169-173.
[3] Kenner MD,Zajae EJ,Kondos D GT, et al. Ability of the no-reflow phenomenon during an AMI to predict left ventricular dysfunction at one month follow-up. Am J Cardiol,1995,76(n)∶761.
, http://www.100md.com
[4] Schrocler R,Wegsheider K,Schoder K,et al. Extent of early ST segment elevation resolution: a strong predictor of outcome in patients with AMI and a sensitive measure to compare thrombolytic regimens: a substudy of International Joint Efficacy Comparison of T hombolysis(INJEC T)trial J Am Coll Cardiol,1995,26:1657.
[5] 陈在嘉，徐义枢，孔华宇，主编. 临床冠心病学(第一版).北京： 人民军医出版社，1994，420-421.
[6] 王岳松，孙葆青，章萍，等. 溶栓后早期T波倒置对闭塞冠状动脉再通的诊断价值. 临床心血管病杂志，1999，15(2)∶68-69.
收稿日期：1999-06-03
修回日期：1999-10-15, http://www.100md.com