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编号:10224343
胃切除术后早期肠内营养的临床体会(附20例报告)
http://www.100md.com 《肠外与肠内营养》 2000年第2期
     作者:王奕 曾达煜 李大永

    单位:温州市第三人民医院普外科,浙江温州 325000

    关键词:胃切除术;肠内营养

    肠外与肠内营养000204摘 要:目的:研究胃切除术后早期肠内营养的临床疗效及安全性、可行性。 方法:将20例胃切除的病人在术后24 h给予百普素,待肛门排气后改为能全力,整个过程持续10天时间。肠内制剂的投入均通过留置于空肠或十二指肠降部的鼻十二指肠/空肠管。 结果:术后第7天均转入正氮平衡,前白蛋白:术前为(0.22±0.03)g/L,术后第7天为(0.24±0.04)g/L;转铁蛋白:术前为(2.13±0.33)g/L,术后第7天为(2.5±0.25)g/L。血浆蛋白的术前和术后第7天的统计学比较均无显著差别。 结论:早期肠内营养符合生理要求、简便、经济、实用,避免了与胃肠外营养相关的并发症,并且安全有效。

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    文章编号:1007-810X(2000)02-0072-02

    Clinical experience of early enteral nutrition after gastrectomy:20 cases report

    WANG Yi ZENG Da-yi LI Da-yong

    (Department of Surgery,the Third People's Hospital of Wenzhou,Zhejiang Wenzhou 325000,China)

    Abstract:Objectives:To study the clinical effect,safety and feasibility of early enteral nutrition after gastrectomy. Methods:Twenty patients received enteral nutrition for 10 days with Pepti-2000(made by Nutricia Co.Ltd.of Netherlands) through naso-duodenal or naso-jejunal tubes after 24 hours of gastrectomy.Whenever the anus exhaled,Nutrison fibre (made by Nutricia Co.Ltd.of Netherlands) was used instead of Pepti-2000. Results:Serum albumin,prealbumin,and transferrin concentrations were markedly increased on the 7th day after operation.And at the same time,the patients returned to positive nitrogen balance. Conclusions:Early enteral nutrition is an effective,safe,economie and easy way in the patients after gastrectomy.
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    Key words:Gastrectomy; Enteral nutrition▲

    0 引言

    胃切除术后的早期,机体处于应激状态,代谢率明显高于正常状态,病人胃肠功能的恢复往往需要一段时间,不能进食。手术后早期营养支持是预防术后并发症、促进病人康复的重要治疗措施之一。但胃肠外营养价格较贵,不仅可导致代谢方面的并发症,而且长期应用还可导致肝功能的异常、胆汁淤积、肠粘膜萎缩及肠道细菌移位。因此,我们选择20例胃切除术后的病人给予早期肠内营养,均取得较好的疗效,现报道如下:

    1 资料与方法

    1.1 临床资料 本组共20例,男13例,女7例,年龄为29~75岁(表1)。

    表1 20例临床资料
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    Table 1 Clinical information of 20 cases 诊断

    n

    术 式

    十二指肠溃疡穿孔

    4

    胃大部切除毕Ⅱ式吻合术

    胃窦部溃疡伴出血

    2

    胃大部切除毕Ⅱ式吻合术

    胃窦部癌

    8

    胃癌根治术(远端胃次全切除)
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    胃体部癌

    4

    胃癌根治术(全胃切除)

    贲门癌

    2

    胃癌根治术(近端胃次全切除)

    1.2 材料

    1.2.1 管道 胃肠减压管及荷兰Nutricia公司生产的鼻饲管。

    1.2.2 营养制剂 荷兰Nutricia公司生产的百普素与能全力。

    1.2.3 置管方法 术前分别经左、右鼻孔插入,插入深度为55~65 cm,术前保留鼻饲管的导丝。术中完成胃切除和胃肠吻合后,鼻饲管下送,术者将鼻饲管导引通过吻合口,并留置于距吻合口处约30~40 cm小肠处后拔出导丝。如保留幽门的,只需将鼻饲管送至十二指肠降部即可。
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    1.3 肠内营养方法 术后24 h给予百普素计划量125.5~146.4 kJ/(kg.d)的1/2,术后48 h加至计划量百普素,待肛门排气后,肠内营养制剂改为能全力。用24 h持续缓慢重力滴注法,起始速度为25~50 ml/h,根据病人的适应情况,逐渐增加速度。每天冲洗管道3次,以防止管道堵塞,平均使用肠内营养的时间为10天。

    1.4 统计学方法 所有数据均以均数±标准差表示,营养支持前后血浆蛋白变化的对比采用t检验。

    2 结果

    2.1 一般情况 20例病人均痊愈出院。治疗期间均能接受肠内营养,术后3~4天肛门排气,均未出现严重的腹胀、腹泻及吻合口瘘。平均住院天数为(18.3±3.5)天。

    2.2 体重 肠内营养后第10天的体重与术前的体重无显著差异。
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    2.3 氮平衡 留24 h尿测定尿素氮,计算氮平衡的结果提示:术后7天呈正氮平衡。

    2.4 血浆蛋白 结果如表2所示。

    表2 术前和术后第7天血浆蛋白的变化

    Table 2 Variation of serum proteins before and

    on the seventh day after operation

    白蛋白(g/L)

    前白蛋白(g/L)

    转铁蛋白(g/L)

    术前
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    34.1±3.5

    0.22±0.03

    2.13±0.33

    术后第7天

    33.8±3.8

    0.24±0.04

    2.50±0.25

    血浆白蛋白、前白蛋白和转铁蛋白术后第7天与术前分别比较均无显著下降。

    3 讨论

    临床上胃肠道手术病人,通常要待大肠功能恢复即肛门排气后才开始进食。但有研究证明,胃的功能于术后1~2天恢复正常,大肠的功能于术后3~5天恢复正常,而小肠的蠕动、消化、吸收功能在开腹术甚至大肠术后几小时即恢复正常[1]。因此,对于有全部或部分肠功能的病人,术后早期应用肠内营养支持可避免肠外营养的并发症,保护肠粘膜。
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    早期肠内营养有利于胃肠功能和结构的恢复,有助于维持肠粘膜细胞结构与功能的完整性,保持肠道粘膜屏障,可明显减少肠源性感染的发生。通过食物刺激胃肠道,可激活肠道消化分泌系统,促进肠道激素的合成和释放,调节胃液、胆汁、胰液分泌,促进胃肠蠕动及粘膜生长,维持肠道及机体的免疫功能。有研究表明,尽管喂养始于消化道近端,在喂养开始的数分钟内整个肠道的血流量均明显增加。这种肠道血流的快速增加,可能来自食物刺激引起的神经反射和内分泌激素的作用,也提示胃肠道对食物介导的机械与化学刺激存在着整体的调节机制[2]。由于肠道血流量的增加,明显减少了胃肠吻合口瘘的发生。本组20例病人无一发生吻合口瘘。

    早期肠内营养与胃肠外营养相比,可摄取丰富的谷氨酰胺。在没有外源性谷氨酰胺补充和中等以上腹部手术后的病人,在术后第7天的血谷氨酰胺低于术前的基础水平[3]。早期肠内营养可避免血谷氨酰胺的下降。经研究表明,谷氨酰胺是肠道粘膜细胞特异性营养物质,可改善肠粘膜结构,抑制肠通透性增加,从而防止肠道细菌移位。
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    本实验中,在病人肛门排气前使用百普素,这是一种肽类要素膳,具有以下优点:①氮源为短肽链的蛋白和氨基酸单体;短肽不仅吸收较快,而且存在于短肽中的氨基酸被最大限度地均衡吸收;与以氨基酸为氮源的要素膳相比,由于降低了渗透压,从而提高了病人的耐受性。②脂肪来源为长链脂肪酸(植物油)/中链脂肪酸:中链脂肪酸的吸收不需脂肪酶、甘油三酯再合成便能被吸收,长链脂肪酸可提供必需脂肪酸。

    在病人肛门排气后,我们选择使用能全力,它是以酪蛋白、植物油、麦芽糊精为基质的等渗全聚合的胃肠内营养制剂,它包含有大豆、多糖、纤维素等六种纤维成分。纤维素对小肠、大肠的粘膜生长和细胞增殖均有刺激和促进作用,能更好地维持小肠粘膜细胞的形态和功能,增强肠道的蠕动,改善肠道排泄物的粘稠度,通过增加短链脂肪酸,改善结肠粘膜细胞功能,刺激大肠中水、电解质的再吸收,可预防腹泻[4]

    早期肠内营养的优点是显而易见的,与胃肠外营养相比更符合生理要求,而且简便、经济、实用,避免了与胃肠外营养相关的并发症[5],适用于胃肠道功能正常或有部分胃肠道功能的病人。大量的研究表明,胃肠内营养可提高病人抗感染能力,提高生存率,所以当病人的胃肠道功能正常时,都主张使用胃肠内营养[6]。通过本组20例病人的实验,表明胃切除术后早期肠内营养是安全可行和有效的。■
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    作者简介:王奕(1967-),男,浙江温州人,主治医师,医学学士,从事普通外科专业。

    参考文献:

    [1]Schroeder D,Robert B,Manolell LA.Effect of immediate postoperative enteral nutrition on body composition,muscle function and wound healing[J].JPEN,1991,15:376~383.

    [2]Purcell PN,Barradas P.Continuous duodenal feeding restores gut blood flow and increases gut oxygen utilization during PEEP ventilation for lung injury[J].Am J Surg,1993,165(1):188~193.
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    [3]李 宁,刘放南,李幼生 等.腹部手术后患者血浆谷氨酰胺的变化及对肠道通透性的影响[J].肠外与肠内营养,1998,5(1):3~5.

    [4]邵继智.膳食纤维与肠内营养[J].普外临床,1996,11(4):202~208.

    [5]黎介寿.提高外科营养支持水平[J].中华外科杂志,1990,28:709.

    [6]尹 路,黎介寿.肠内营养的费用效果分析[J].肠外与肠内营养,1996,3(4):226~229.

    收稿日期:1998-12-10

    修订日期:1999-09-21

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