急性重度有机磷中毒32例抢救体会
作者：邱元正 孙显华 范崇香
单位：邱元正(日照市东港区石臼卫生院 山东省日照市 276826)；孙显华(日照市东港区石臼卫生院 山东省日照市 276826)；范崇香(日照市东港区石臼卫生院 山东省日照市 276826)
关键词：中毒；有机磷化合物；阿托品；胆碱酯酶再激活 剂；治疗学
齐鲁医学杂志000238 [中图分类号] R139.+3 [文献标识码] B
[文章编号] 1008-0341(2000)02-0138-02
急性有机磷农药中毒临床上常见，重度中毒病人抢救困难，病死率极高。1991～1996年，我 院抢救急性有机磷中毒病人146例，其中重度32例，效果较好，现报告如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料
本组32例病人中，男11例，女21例；年龄12～48岁，平均30岁。经口服中毒者28例(服毒量1 0～300mL)，经皮肤接触中毒者2例，经呼吸道中毒者2例。均符合急性重度有机磷中 毒的诊断标准[1]。敌敌畏中毒20例，1605中毒5例，苏化203中毒4例，乐果中 毒2例，马拉硫磷中毒1例。临床表现：昏迷30例，肺水肿12例，呼吸困难21例，抽搐 5例，多汗8例，肌颤30例，瞳孔缩小29例，心率加快27例，呼吸肌麻痹2例，大小便失禁 6例。
1.2 治疗方法
采用阿托品首剂10～20mg静注，每隔10～20min应用1次，必要时可增加每次注入量,达阿托品 化后，可逐渐减为2～5mg，每1～2h 1次。
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1.3 治疗结果
本组治愈26例，死亡6例，其中5例为口服中毒，1例为皮肤及呼吸道中毒。 死亡的6例中，5例在入院后6h内死亡，1例入院36h后死亡。
2 讨 论
本组急性重度有机磷中毒多由误服有机磷农药所致。误服有机磷农药，不论时间长 短，病情轻重，有否并发症应常规洗胃。即使经过洗胃，如怀疑洗胃不彻底时亦应再次洗胃 。洗胃越早、越彻底，预后越好。本组32例病人中，在0.5h内出现昏迷、肺水肿等凶险症 状者6例，可见立即进行现场洗胃是抢救成败的关键之一。本组死亡病人，来院之前均未进 行洗胃，给抢救带来极大困难。
2.1 洗胃应注意的问题
2.1.1 洗胃液的选择 洗胃有机械冲洗、中和解毒和吸附等作用。有机磷 中毒时主 要利用其机械冲洗作用来清除胃内毒物。硫化磷酯类杀虫剂如1059，1605，乐果、苏化203 等氧化后毒性更强而不能用高锰酸钾洗胃，敌百虫中毒则不能用NaHCO3溶液洗胃，NaHCO 3溶液以20g/L为宜，高锰酸钾以0.02g/L为宜，过浓可烧伤胃黏膜易促使毒物吸收。如农 药种类不明，最好用温清水洗胃。
, 百拇医药
2.1.2 洗胃液的温度及一次注入量 洗胃液的温度以接近体温 为宜，过热可使胃壁血管扩张，加速毒物吸收；过低可致寒战，加重病情，影响抢救处理。 一般洗胃液注入量以300～500mL为宜。量过大时，由于加快胃蠕动、促进排空而增加毒物的 吸收。对意识清楚的病人，最好不采用自饮洗胃的方法，因为速度太慢，而且病人坐位姿势 易使肌肉收缩产生更多的乙酰胆碱，使病情恶化。另外，避免流出的灌洗液再污染皮肤。
2.1.3 注意洗胃后并发症 如吸入性肺炎、胃出血、胃穿孔、 水电解质平衡紊乱以及心脏停搏等，一旦发现应立即做相应处理。
2.2 阿托品应用应注意的问题
对于如何正确使用阿托品，普遍公认的原则为早期、足量、反复持续和快速阿 托品化。所谓早期用药，就是说当急性有机磷中毒的诊断一经确立，就应毫不犹豫地立即开 始使用阿托品治疗，千万不可因忙于洗胃等急救操作而顾此失彼。也千万不可因静脉通道一 时难以建立就等待观察，可先立即肌注，以后再行静脉注射。所谓足量用药，就是说所用的 剂量既能迅速实现阿托品化而达到良好的治疗作用，又不会造成阿托品中毒。事实表明，急 性有机磷农药中毒病人对阿托品的耐受量明显增大。但足量却非过量，过量易致病人阿托品 中毒。阿 托品的用量应根据病人的服毒量、农药类型、中毒阶段及有无继续吸收而定，并应根据病情 的动态变化及药物的反应调整用量。一般来说，其规律应为：经消化道吸收中毒者，中毒后 潜伏期短者及中毒症状严重者，用量应增大；对中度以上的中毒，均应经静脉给药以求速效 。 对于是否已经实现阿托品化，应根据皮肤黏膜、瞳孔、心率和肺部情况进行综合判断。抢救 急性重度有机磷中毒时我们的体会是：抢救成功后，应维持用药3～7d或更长。最正确的 停药指征为外周血胆碱酯酶活性恢复正常，否则易致反跳。本组1例口服乐果 约300mL的严重中毒者，服毒后0.5h入院，有肺水肿、脑水肿等凶险症状，经积极抢救20h 后脱险，阿托品量很快减至1mg，肌注每6h 1次，第3天病人病情突然恶化，昏迷，瞳孔 如针尖，肺部吧 罗音增多，及时发现后再度阿托品化，经抢救治愈。
, 百拇医药
阿托品虽然安全，但也不应盲目使用。在反复使用大剂量阿托品8～10次后 症状仍未缓解者，切不可盲目追加剂量。应追查是否因洗胃不彻底毒物继续吸收，有否阿托 品中毒及并发其他严重疾病或中毒，以及是否有脑水肿、肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰 竭、水电解质紊乱等并发症。
2.3 应用胆碱酯酶复能剂应注意的问题
有机磷中毒时使用复能剂在体内主要有以下作用：复活被抑制的酶，直接与有机磷化合物结 合并使其解毒，有类似阿托品的抗胆碱效应，与阿托品协同作用及抑制胆碱酯酶活性。对中 毒病人复能剂的作用甚微，药物剂量过大，反而抑制胆碱酯酶的活性，出现许多 与有机磷农药中毒相类似的表现。我们认为对成人急性重度中毒者，在使用1～2次突击量 (1～2g/次)后静脉维持较好，24h的用量不应超过8g，一般用药24～72h.
另外，在纠正肺水肿基础上大量补液应与利尿相结合，肺水肿一经控制，便利用有利 时机输入较大量液体(水电解质、高渗糖、能量合剂等)，一般3 000～5 000mL/d为宜，并 同时静脉给以利尿剂，并供给热能，维持水电解质平衡。昏迷病人用大量阿托品，多有尿潴 留现象，故应持续导尿。
作者简介 邱元正，男，1950年12月生，副主任医师
参考文献
1，安徽医学院编著.中毒急救手册[M].上海科学技术 出版社，1978.748
(1999-06-06收稿 2000-05-10修回), http://www.100md.com
单位：邱元正(日照市东港区石臼卫生院 山东省日照市 276826)；孙显华(日照市东港区石臼卫生院 山东省日照市 276826)；范崇香(日照市东港区石臼卫生院 山东省日照市 276826)
关键词：中毒；有机磷化合物；阿托品；胆碱酯酶再激活 剂；治疗学
齐鲁医学杂志000238 [中图分类号] R139.+3 [文献标识码] B
[文章编号] 1008-0341(2000)02-0138-02
急性有机磷农药中毒临床上常见，重度中毒病人抢救困难，病死率极高。1991～1996年，我 院抢救急性有机磷中毒病人146例，其中重度32例，效果较好，现报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料
本组32例病人中，男11例，女21例；年龄12～48岁，平均30岁。经口服中毒者28例(服毒量1 0～300mL)，经皮肤接触中毒者2例，经呼吸道中毒者2例。均符合急性重度有机磷中 毒的诊断标准[1]。敌敌畏中毒20例，1605中毒5例，苏化203中毒4例，乐果中 毒2例，马拉硫磷中毒1例。临床表现：昏迷30例，肺水肿12例，呼吸困难21例，抽搐 5例，多汗8例，肌颤30例，瞳孔缩小29例，心率加快27例，呼吸肌麻痹2例，大小便失禁 6例。
1.2 治疗方法
采用阿托品首剂10～20mg静注，每隔10～20min应用1次，必要时可增加每次注入量,达阿托品 化后，可逐渐减为2～5mg，每1～2h 1次。
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1.3 治疗结果
本组治愈26例，死亡6例，其中5例为口服中毒，1例为皮肤及呼吸道中毒。 死亡的6例中，5例在入院后6h内死亡，1例入院36h后死亡。
2 讨 论
本组急性重度有机磷中毒多由误服有机磷农药所致。误服有机磷农药，不论时间长 短，病情轻重，有否并发症应常规洗胃。即使经过洗胃，如怀疑洗胃不彻底时亦应再次洗胃 。洗胃越早、越彻底，预后越好。本组32例病人中，在0.5h内出现昏迷、肺水肿等凶险症 状者6例，可见立即进行现场洗胃是抢救成败的关键之一。本组死亡病人，来院之前均未进 行洗胃，给抢救带来极大困难。
2.1 洗胃应注意的问题
2.1.1 洗胃液的选择 洗胃有机械冲洗、中和解毒和吸附等作用。有机磷 中毒时主 要利用其机械冲洗作用来清除胃内毒物。硫化磷酯类杀虫剂如1059，1605，乐果、苏化203 等氧化后毒性更强而不能用高锰酸钾洗胃，敌百虫中毒则不能用NaHCO3溶液洗胃，NaHCO 3溶液以20g/L为宜，高锰酸钾以0.02g/L为宜，过浓可烧伤胃黏膜易促使毒物吸收。如农 药种类不明，最好用温清水洗胃。
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2.1.2 洗胃液的温度及一次注入量 洗胃液的温度以接近体温 为宜，过热可使胃壁血管扩张，加速毒物吸收；过低可致寒战，加重病情，影响抢救处理。 一般洗胃液注入量以300～500mL为宜。量过大时，由于加快胃蠕动、促进排空而增加毒物的 吸收。对意识清楚的病人，最好不采用自饮洗胃的方法，因为速度太慢，而且病人坐位姿势 易使肌肉收缩产生更多的乙酰胆碱，使病情恶化。另外，避免流出的灌洗液再污染皮肤。
2.1.3 注意洗胃后并发症 如吸入性肺炎、胃出血、胃穿孔、 水电解质平衡紊乱以及心脏停搏等，一旦发现应立即做相应处理。
2.2 阿托品应用应注意的问题
对于如何正确使用阿托品，普遍公认的原则为早期、足量、反复持续和快速阿 托品化。所谓早期用药，就是说当急性有机磷中毒的诊断一经确立，就应毫不犹豫地立即开 始使用阿托品治疗，千万不可因忙于洗胃等急救操作而顾此失彼。也千万不可因静脉通道一 时难以建立就等待观察，可先立即肌注，以后再行静脉注射。所谓足量用药，就是说所用的 剂量既能迅速实现阿托品化而达到良好的治疗作用，又不会造成阿托品中毒。事实表明，急 性有机磷农药中毒病人对阿托品的耐受量明显增大。但足量却非过量，过量易致病人阿托品 中毒。阿 托品的用量应根据病人的服毒量、农药类型、中毒阶段及有无继续吸收而定，并应根据病情 的动态变化及药物的反应调整用量。一般来说，其规律应为：经消化道吸收中毒者，中毒后 潜伏期短者及中毒症状严重者，用量应增大；对中度以上的中毒，均应经静脉给药以求速效 。 对于是否已经实现阿托品化，应根据皮肤黏膜、瞳孔、心率和肺部情况进行综合判断。抢救 急性重度有机磷中毒时我们的体会是：抢救成功后，应维持用药3～7d或更长。最正确的 停药指征为外周血胆碱酯酶活性恢复正常，否则易致反跳。本组1例口服乐果 约300mL的严重中毒者，服毒后0.5h入院，有肺水肿、脑水肿等凶险症状，经积极抢救20h 后脱险，阿托品量很快减至1mg，肌注每6h 1次，第3天病人病情突然恶化，昏迷，瞳孔 如针尖，肺部吧 罗音增多，及时发现后再度阿托品化，经抢救治愈。
, 百拇医药
阿托品虽然安全，但也不应盲目使用。在反复使用大剂量阿托品8～10次后 症状仍未缓解者，切不可盲目追加剂量。应追查是否因洗胃不彻底毒物继续吸收，有否阿托 品中毒及并发其他严重疾病或中毒，以及是否有脑水肿、肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰 竭、水电解质紊乱等并发症。
2.3 应用胆碱酯酶复能剂应注意的问题
有机磷中毒时使用复能剂在体内主要有以下作用：复活被抑制的酶，直接与有机磷化合物结 合并使其解毒，有类似阿托品的抗胆碱效应，与阿托品协同作用及抑制胆碱酯酶活性。对中 毒病人复能剂的作用甚微，药物剂量过大，反而抑制胆碱酯酶的活性，出现许多 与有机磷农药中毒相类似的表现。我们认为对成人急性重度中毒者，在使用1～2次突击量 (1～2g/次)后静脉维持较好，24h的用量不应超过8g，一般用药24～72h.
另外，在纠正肺水肿基础上大量补液应与利尿相结合，肺水肿一经控制，便利用有利 时机输入较大量液体(水电解质、高渗糖、能量合剂等)，一般3 000～5 000mL/d为宜，并 同时静脉给以利尿剂，并供给热能，维持水电解质平衡。昏迷病人用大量阿托品，多有尿潴 留现象，故应持续导尿。
作者简介 邱元正，男，1950年12月生，副主任医师
参考文献
1，安徽医学院编著.中毒急救手册[M].上海科学技术 出版社，1978.748
(1999-06-06收稿 2000-05-10修回), http://www.100md.com