老年人胆囊炎胆石症84例临床分析
作者：李元龙 路仁南 姜丰星
单位：李元龙(青岛市市北区医院外科 青岛 266012)；路仁南(青岛市碱厂职工医院外科)；姜丰星(青岛市市立医院肝胆外科)
关键词：胆囊炎；胆石症；老年人；外科手术
齐鲁医学杂志000222 [中图分类号] R575.6 [文献标识码] B
[文章编号] 1008-0341(2000)02-0120-02
1990年3月～1999年12月，我院共收治60岁以上老年人胆囊炎胆石症84例，现结合文献分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
, 百拇医药
本组病人84例，男32例，女52例；年龄60～89岁，平均68.5岁。全部病人均有急慢性胆囊炎。并发胆囊结石52例，肝内胆管结石10例，胆总管结石18例，复合性结石4例。病史150d～40年不等。
1.2 临床表现
上腹隐痛、腹胀、泛酸、嗳气38例，持续高热、消瘦、乏力而无腹痛和黄疸18例，右上腹绞痛、寒战、黄疸8例，心前区疼痛2例，慢性腹泻、食欲不振2例，无症状4例。并发症：急性化脓性胆管炎14例，胆囊坏疽、胆汁性腹膜炎4例，急性胰腺炎4例，胆囊息肉6例。手术后病理证实胆囊癌4例。
伴发冠心病8例，糖尿病2例，慢性胃炎16例，胃十二指肠溃疡12例，慢性阑尾炎2例，慢性支气管炎10例，肺气肿、肺心病8例。部分病人含有2种或2种以上并发症。
1.3 B超检查
, 百拇医药
本组84例均行B超检查。胆囊结石并发慢性胆囊炎者，B超显示胆囊腔内出现强回声团，囊壁增厚、毛糙，或囊腔变小、无胆汁、囊内充满结石而呈WES征，或胆囊呈萎缩状。并发急性胆囊炎者，胆囊体积增大，轮廓线模糊，囊壁弥漫性增厚，回声带呈“双边形”。并发肝内胆管结石者可见沿肝内胆管分布的强回声，后方伴声影，部分伴有近端胆管扩张。而并发胆总管结石者，显示胆总管扩张，有强回声团。
1.4 手术方式
本组择期手术62例，急诊手术22例。其中行胆囊切除45例，胆总管切开取石、T形管引流18例，肝部分切除取石5例，胆囊切除、胆总管切开取石T形管引流、肝部分切除取石4例，保守治疗12例。
1.5 治疗结果
本组痊愈83例，其中并发切口裂开2例，死于心肌梗死1例。
2 讨 论
, http://www.100md.com
2.1 老年胆囊炎胆石症的特点
随着我国人口的老龄化，老年胆囊炎胆石症发病率逐年上升，文献报道国内发病率为8%～10%[1].由于老年人胆囊炎胆石症病史长，反复发作，其临床症状和体征不典型，时有误诊。有急性发作史的胆石症一般不难确诊。腹痛、寒战、高热和黄疸是胆石症并发感染的主要临床表现，但老年人因痛阈降低，常无明显腹痛，也不一定有黄疸。详细询问病史和体检，多能做出准确估计，尤其B超检查具有重要的诊断价值。本组84例均经B超检查最后确诊，并在健康查体中发现4例无症状胆囊炎胆石症病人。
近年报道，许多胆囊炎胆石症多伴有胃十二指肠炎和溃疡，即胆胃综合征[2]。可能与胆汁返流有关，而胃十二指肠疾病也会诱发胆管感染。有些老年胆石症又可表现为心血管症状，即胆心综合征，常误诊为冠心病。可能为胆石症并发感染，胆管壁受刺激，通过T4～5神经反射引起冠状动脉收缩，血流减少，心肌缺血，而发生心绞痛。
, 百拇医药
由于老年人器官发生退行性变化，代偿功能低下，从而临床表现出不同特点：①临床表现与其病理改变不一致。本组有4例出现胆囊坏疽、胆汁性腹膜炎方来就诊。②女性占多数，以肥胖者居多。③存在癌变机会。胆囊结石可诱发癌变[3]，凡年龄超过60岁，病史超过10年，尤其女性并发胆囊炎者应引起注意。
2.2 围手术期处理
老年人胆囊炎胆石症并发症较多，应进行全面的术前检查，尤其是主要脏器功能的检查。对于异常者，应协同专科作出处理，并使其尽可能恢复正常或达到能耐受手术的程度，以减少并发症及病死率。手术操作应简练，时间不宜过长，术中做好心电监护，避免发生低氧，术中输液、输血不宜过多，以免加重心脏负担。术后选用有效的抗生素，注意调节好水、电解质和酸碱平衡，控制输液速度。鼓励病人咳痰，必要时雾化吸入。拆线时间应适当延长且分次进行。
2.3 手术适应证和手术时机的选择
, 百拇医药
治疗原则以择期手术治疗为主。必要的保守治疗是应该的，但必须掌握好适应证。对于胆囊结石并发反复发作的胆囊炎，如无其他禁忌证，均应尽早行胆囊切除术，防止癌变。对胆总管结石及肝内胆管结石，除较小结石(<1cm)坚持保守排石治疗外，较大结石仍以手术取出为主，其目的在于解除梗阻，引流胆管，以控制感染，防止结石和感染复发。反复发作者，经保守治疗得以控制和缓解后，应争取择期手术以免急诊手术的被动和危险。急性发作经短期保守治疗有恶化趋势者，宜急诊手术。有息肉或可疑癌变者应手术治疗。有穿孔、腹膜炎症状者应及早手术。
本组病人手术时机掌握得好，没有1例因手术而死亡。由于手术器械的改进和手术技巧的掌握，手术均一次完成。但有作者报道对切除困难者行胆囊造瘘和胆囊大部分切除，可挽救病人生命[1]。
2.4 T形管拔除时机
老年病人代谢较差，窦道形成较慢，T形管可在术后14d左右造影加B超证实无残余结石后，于14～28d拔除较安全，过早拔除可引起胆汁性腹膜炎。
, http://www.100md.com
作者简介 李元龙，男1964年10月生，主治医师
参考文献
1，吴正车，雷 蕾.老年人胆囊炎、胆石症72例治疗体会[J].肝胆胰外科杂志，2000，1：52
2，毛文灏，黄锦苹.老年人胆石症78例临床特点[J].新消化杂志，1996，4(增刊5号)：174
3，石景森.胆囊结石症与胆囊癌[J].中国实用外科杂志，1995，15：13
(1999-04-18收稿 2000-03-15修回), http://www.100md.com
单位：李元龙(青岛市市北区医院外科 青岛 266012)；路仁南(青岛市碱厂职工医院外科)；姜丰星(青岛市市立医院肝胆外科)
关键词：胆囊炎；胆石症；老年人；外科手术
齐鲁医学杂志000222 [中图分类号] R575.6 [文献标识码] B
[文章编号] 1008-0341(2000)02-0120-02
1990年3月～1999年12月，我院共收治60岁以上老年人胆囊炎胆石症84例，现结合文献分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
, 百拇医药
本组病人84例，男32例，女52例；年龄60～89岁，平均68.5岁。全部病人均有急慢性胆囊炎。并发胆囊结石52例，肝内胆管结石10例，胆总管结石18例，复合性结石4例。病史150d～40年不等。
1.2 临床表现
上腹隐痛、腹胀、泛酸、嗳气38例，持续高热、消瘦、乏力而无腹痛和黄疸18例，右上腹绞痛、寒战、黄疸8例，心前区疼痛2例，慢性腹泻、食欲不振2例，无症状4例。并发症：急性化脓性胆管炎14例，胆囊坏疽、胆汁性腹膜炎4例，急性胰腺炎4例，胆囊息肉6例。手术后病理证实胆囊癌4例。
伴发冠心病8例，糖尿病2例，慢性胃炎16例，胃十二指肠溃疡12例，慢性阑尾炎2例，慢性支气管炎10例，肺气肿、肺心病8例。部分病人含有2种或2种以上并发症。
1.3 B超检查
, 百拇医药
本组84例均行B超检查。胆囊结石并发慢性胆囊炎者，B超显示胆囊腔内出现强回声团，囊壁增厚、毛糙，或囊腔变小、无胆汁、囊内充满结石而呈WES征，或胆囊呈萎缩状。并发急性胆囊炎者，胆囊体积增大，轮廓线模糊，囊壁弥漫性增厚，回声带呈“双边形”。并发肝内胆管结石者可见沿肝内胆管分布的强回声，后方伴声影，部分伴有近端胆管扩张。而并发胆总管结石者，显示胆总管扩张，有强回声团。
1.4 手术方式
本组择期手术62例，急诊手术22例。其中行胆囊切除45例，胆总管切开取石、T形管引流18例，肝部分切除取石5例，胆囊切除、胆总管切开取石T形管引流、肝部分切除取石4例，保守治疗12例。
1.5 治疗结果
本组痊愈83例，其中并发切口裂开2例，死于心肌梗死1例。
2 讨 论
, http://www.100md.com
2.1 老年胆囊炎胆石症的特点
随着我国人口的老龄化，老年胆囊炎胆石症发病率逐年上升，文献报道国内发病率为8%～10%[1].由于老年人胆囊炎胆石症病史长，反复发作，其临床症状和体征不典型，时有误诊。有急性发作史的胆石症一般不难确诊。腹痛、寒战、高热和黄疸是胆石症并发感染的主要临床表现，但老年人因痛阈降低，常无明显腹痛，也不一定有黄疸。详细询问病史和体检，多能做出准确估计，尤其B超检查具有重要的诊断价值。本组84例均经B超检查最后确诊，并在健康查体中发现4例无症状胆囊炎胆石症病人。
近年报道，许多胆囊炎胆石症多伴有胃十二指肠炎和溃疡，即胆胃综合征[2]。可能与胆汁返流有关，而胃十二指肠疾病也会诱发胆管感染。有些老年胆石症又可表现为心血管症状，即胆心综合征，常误诊为冠心病。可能为胆石症并发感染，胆管壁受刺激，通过T4～5神经反射引起冠状动脉收缩，血流减少，心肌缺血，而发生心绞痛。
, 百拇医药
由于老年人器官发生退行性变化，代偿功能低下，从而临床表现出不同特点：①临床表现与其病理改变不一致。本组有4例出现胆囊坏疽、胆汁性腹膜炎方来就诊。②女性占多数，以肥胖者居多。③存在癌变机会。胆囊结石可诱发癌变[3]，凡年龄超过60岁，病史超过10年，尤其女性并发胆囊炎者应引起注意。
2.2 围手术期处理
老年人胆囊炎胆石症并发症较多，应进行全面的术前检查，尤其是主要脏器功能的检查。对于异常者，应协同专科作出处理，并使其尽可能恢复正常或达到能耐受手术的程度，以减少并发症及病死率。手术操作应简练，时间不宜过长，术中做好心电监护，避免发生低氧，术中输液、输血不宜过多，以免加重心脏负担。术后选用有效的抗生素，注意调节好水、电解质和酸碱平衡，控制输液速度。鼓励病人咳痰，必要时雾化吸入。拆线时间应适当延长且分次进行。
2.3 手术适应证和手术时机的选择
, 百拇医药
治疗原则以择期手术治疗为主。必要的保守治疗是应该的，但必须掌握好适应证。对于胆囊结石并发反复发作的胆囊炎，如无其他禁忌证，均应尽早行胆囊切除术，防止癌变。对胆总管结石及肝内胆管结石，除较小结石(<1cm)坚持保守排石治疗外，较大结石仍以手术取出为主，其目的在于解除梗阻，引流胆管，以控制感染，防止结石和感染复发。反复发作者，经保守治疗得以控制和缓解后，应争取择期手术以免急诊手术的被动和危险。急性发作经短期保守治疗有恶化趋势者，宜急诊手术。有息肉或可疑癌变者应手术治疗。有穿孔、腹膜炎症状者应及早手术。
本组病人手术时机掌握得好，没有1例因手术而死亡。由于手术器械的改进和手术技巧的掌握，手术均一次完成。但有作者报道对切除困难者行胆囊造瘘和胆囊大部分切除，可挽救病人生命[1]。
2.4 T形管拔除时机
老年病人代谢较差，窦道形成较慢，T形管可在术后14d左右造影加B超证实无残余结石后，于14～28d拔除较安全，过早拔除可引起胆汁性腹膜炎。
, http://www.100md.com
作者简介 李元龙，男1964年10月生，主治医师
参考文献
1，吴正车，雷 蕾.老年人胆囊炎、胆石症72例治疗体会[J].肝胆胰外科杂志，2000，1：52
2，毛文灏，黄锦苹.老年人胆石症78例临床特点[J].新消化杂志，1996，4(增刊5号)：174
3，石景森.胆囊结石症与胆囊癌[J].中国实用外科杂志，1995，15：13
(1999-04-18收稿 2000-03-15修回), http://www.100md.com