急性大面积心肌梗死并心源性休克静脉溶栓治疗的护理
作者：辛莉莉 张爱芳
单位：辛莉莉(青岛大学医学院附属医院急症科 青岛 266003)；张爱芳(青岛大学医学院附属医院急症科 青岛 266003)
关键词：心肌梗死；休克；心源性；血栓溶解疗法；护理
齐鲁医学杂志000255 [中图分类号] R473.5 [文献标识码] B
[文章编号] 1008-0341(2000)02-0147-01
急性心肌梗死(AMI)为内科常见急症，其早期病死率高。而急性大面积心肌梗死并心 源性休克抢救成功率甚低。我科成功抢救1例急性大面积心肌梗死并心源性休克病人。现将 护理体会报告如下。
1 临床资料
, 百拇医药
病人，男，58岁。因发作性心前区痛，伴胸闷、憋气，含服硝酸异山梨酯0.5h未缓解入院。 查体：血压8/7kPa，神志不清，口唇发绀，双肺闻及水泡音，心率102min-1，律齐， 心音低钝。结合心电图及心肌酶学检查结果，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性下壁 、前壁、正后壁、右室心肌梗死，心源性休克。立即给予吸氧，心电、血压监护，纠正休克 ；同时准备静脉溶栓治疗。10min后病人突然抽搐，意识丧失。心电监护示窦性停搏。立即 行心脏按压，体外起搏(60min-1，180mA)，静脉注射多巴胺20mg，持续静脉滴注维 持；窦性心律恢复，血压17/9kPa.应用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓，首先 用rt-PA 15mg在2min内静推，然后将rt-PA 35mg加生理盐水至50mL静脉40min泵入。15min 后将rt-PA 50mg加生理盐水至50mL静脉1h内泵入。溶栓治疗中病人发生室颤。立即给予体 外电击除颤 ，利多卡因100mg静推,持续胸外心脏按压，面罩高流量加压给氧，保持呼吸道通畅。此后80 min内先后发生室颤12次，给予体外电除颤15次，同时配合应用抗心律失常及升压药物维持 。发病3h后心电图显示病人又发生前间壁心肌梗死，再次给予rt-PA 50mg加生理盐水50mL ，1h内静脉泵入。为防止脑部并发症的发生，在病情稍稳定，并做好充分抢救准备的同时 ，由医护人员陪同进加压氧舱治疗。入院11h病人心电、血压稳定，转入急症科ICU病房进一 步治疗。心肺复苏成功后81h，病人逐渐清醒，34d后，痊愈出院。
, 百拇医药
2 护理体会
2.1 密切心电监测
将各种抢救仪器处于备战状态，及时发现各种心律失常，及时处理。本 例病人通过心电监测发现12次室性心动过速并随即出现室颤，立即给予药物除颤及电击除颤 ，抢救及时有效；由于护士训练有素，能正确识别各种异常心电图，为挽救病人生命赢得了 宝贵的时间。
2.2 保持呼吸道通畅
及时清除呼吸道分泌物，准备气管插管。本例病人自主呼吸未完全停止，为防止舌后坠，口 腔内置通气管，面罩加压供氧，氧流量5～10L/min.有效的氧疗可以提高血液的血氧饱 和度，挽救低氧的心肌细胞，防止心肌梗死范围的扩大，改善症状。
2.3 迅速建立通畅的静脉通路
AMI病人溶栓治疗的时间越早，效果越好。静脉通路通畅，可使药物准确及时地输入，达到 血管再通的目的。我们开辟了3条静脉通路，一条是股静脉置管，用于静脉泵入升压药物； 另两条各在双臂粗静脉置留置针，一条用于抢救用药，另一条专供采血用。因在AMI溶栓治 疗前后，需动态观察血清磷酸激酶同工酶(CK-MB)及凝血酶原激活时间(ACT)，采用留置 针，可减轻病人痛苦，减少感染机会，提高护士工作效率，使护士有更多的精力投入抢救当 中。而化验结果不受任何影响。
, 百拇医药
2.4 持续血压监测
AMI病人随时可能发生各种并发症，而心源性休克为主要的致死原因之一。在该病人入院1h 内我们通过血压监测，发现血压下降，结合临床表现如面色苍白、口唇发绀、四肢厥冷、烦 躁出冷汗等症状，判定病人处于休克状态，立即行积极有效的抗休克治疗。
2.5 头部及全身降温
心肺复苏成功后，病人一直处于昏迷状态，为心源性缺血性脑病。文献报道，当肛温降至32 ℃时，对脑细胞有较强的保护作用。我们采用头部置冰枕，四肢大动脉处放冰袋，床下盆 内放冰块，降低空气温度的方法，尽量控制病人的腋温在35℃左右，为争取脑复苏创造条 件。
2.6 出血倾向的观察
溶栓治疗最常见的并发症为出血。应注意观察皮肤、黏膜、咳痰、呕吐物、大小便有无出血 征象，本例病人出现消化道出血及轻度血尿，停用肝素后好转。若发现出血较多，应报告医 师及时处理。
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2.7 心理护理
本例病人清醒后对抢救及进入ICU治疗的过程没有记忆。面对陌生的环境， 繁多的抢救仪器，感到紧张、恐惧，对昼夜灯光，人流不断表现出烦躁情绪。护士应控制探 视人员数量，减少医源性噪声给病人带来的负面刺激。避免病人情绪波动及睡眠不足导致病 情变 化。同时在疾病恢复期，护士择期对其进行健康教育；第15天，在护士的指导下，在床上做 肢体活动，逐渐过渡到床边、床下锻炼。通过护士的支持与指导，病人未留下任何后遗症， 痊愈出院。
作者简介 辛莉莉，女，1954年2月生，主管护师
(1999-11-28收稿 2000-04-16修回), 百拇医药
单位：辛莉莉(青岛大学医学院附属医院急症科 青岛 266003)；张爱芳(青岛大学医学院附属医院急症科 青岛 266003)
关键词：心肌梗死；休克；心源性；血栓溶解疗法；护理
齐鲁医学杂志000255 [中图分类号] R473.5 [文献标识码] B
[文章编号] 1008-0341(2000)02-0147-01
急性心肌梗死(AMI)为内科常见急症，其早期病死率高。而急性大面积心肌梗死并心 源性休克抢救成功率甚低。我科成功抢救1例急性大面积心肌梗死并心源性休克病人。现将 护理体会报告如下。
1 临床资料
, 百拇医药
病人，男，58岁。因发作性心前区痛，伴胸闷、憋气，含服硝酸异山梨酯0.5h未缓解入院。 查体：血压8/7kPa，神志不清，口唇发绀，双肺闻及水泡音，心率102min-1，律齐， 心音低钝。结合心电图及心肌酶学检查结果，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性下壁 、前壁、正后壁、右室心肌梗死，心源性休克。立即给予吸氧，心电、血压监护，纠正休克 ；同时准备静脉溶栓治疗。10min后病人突然抽搐，意识丧失。心电监护示窦性停搏。立即 行心脏按压，体外起搏(60min-1，180mA)，静脉注射多巴胺20mg，持续静脉滴注维 持；窦性心律恢复，血压17/9kPa.应用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓，首先 用rt-PA 15mg在2min内静推，然后将rt-PA 35mg加生理盐水至50mL静脉40min泵入。15min 后将rt-PA 50mg加生理盐水至50mL静脉1h内泵入。溶栓治疗中病人发生室颤。立即给予体 外电击除颤 ，利多卡因100mg静推,持续胸外心脏按压，面罩高流量加压给氧，保持呼吸道通畅。此后80 min内先后发生室颤12次，给予体外电除颤15次，同时配合应用抗心律失常及升压药物维持 。发病3h后心电图显示病人又发生前间壁心肌梗死，再次给予rt-PA 50mg加生理盐水50mL ，1h内静脉泵入。为防止脑部并发症的发生，在病情稍稳定，并做好充分抢救准备的同时 ，由医护人员陪同进加压氧舱治疗。入院11h病人心电、血压稳定，转入急症科ICU病房进一 步治疗。心肺复苏成功后81h，病人逐渐清醒，34d后，痊愈出院。
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2 护理体会
2.1 密切心电监测
将各种抢救仪器处于备战状态，及时发现各种心律失常，及时处理。本 例病人通过心电监测发现12次室性心动过速并随即出现室颤，立即给予药物除颤及电击除颤 ，抢救及时有效；由于护士训练有素，能正确识别各种异常心电图，为挽救病人生命赢得了 宝贵的时间。
2.2 保持呼吸道通畅
及时清除呼吸道分泌物，准备气管插管。本例病人自主呼吸未完全停止，为防止舌后坠，口 腔内置通气管，面罩加压供氧，氧流量5～10L/min.有效的氧疗可以提高血液的血氧饱 和度，挽救低氧的心肌细胞，防止心肌梗死范围的扩大，改善症状。
2.3 迅速建立通畅的静脉通路
AMI病人溶栓治疗的时间越早，效果越好。静脉通路通畅，可使药物准确及时地输入，达到 血管再通的目的。我们开辟了3条静脉通路，一条是股静脉置管，用于静脉泵入升压药物； 另两条各在双臂粗静脉置留置针，一条用于抢救用药，另一条专供采血用。因在AMI溶栓治 疗前后，需动态观察血清磷酸激酶同工酶(CK-MB)及凝血酶原激活时间(ACT)，采用留置 针，可减轻病人痛苦，减少感染机会，提高护士工作效率，使护士有更多的精力投入抢救当 中。而化验结果不受任何影响。
, 百拇医药
2.4 持续血压监测
AMI病人随时可能发生各种并发症，而心源性休克为主要的致死原因之一。在该病人入院1h 内我们通过血压监测，发现血压下降，结合临床表现如面色苍白、口唇发绀、四肢厥冷、烦 躁出冷汗等症状，判定病人处于休克状态，立即行积极有效的抗休克治疗。
2.5 头部及全身降温
心肺复苏成功后，病人一直处于昏迷状态，为心源性缺血性脑病。文献报道，当肛温降至32 ℃时，对脑细胞有较强的保护作用。我们采用头部置冰枕，四肢大动脉处放冰袋，床下盆 内放冰块，降低空气温度的方法，尽量控制病人的腋温在35℃左右，为争取脑复苏创造条 件。
2.6 出血倾向的观察
溶栓治疗最常见的并发症为出血。应注意观察皮肤、黏膜、咳痰、呕吐物、大小便有无出血 征象，本例病人出现消化道出血及轻度血尿，停用肝素后好转。若发现出血较多，应报告医 师及时处理。
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2.7 心理护理
本例病人清醒后对抢救及进入ICU治疗的过程没有记忆。面对陌生的环境， 繁多的抢救仪器，感到紧张、恐惧，对昼夜灯光，人流不断表现出烦躁情绪。护士应控制探 视人员数量，减少医源性噪声给病人带来的负面刺激。避免病人情绪波动及睡眠不足导致病 情变 化。同时在疾病恢复期，护士择期对其进行健康教育；第15天，在护士的指导下，在床上做 肢体活动，逐渐过渡到床边、床下锻炼。通过护士的支持与指导，病人未留下任何后遗症， 痊愈出院。
作者简介 辛莉莉，女，1954年2月生，主管护师
(1999-11-28收稿 2000-04-16修回), 百拇医药