我国麻醉领域随机对照试验文献方法学评价
作者：王健 李静 戴志高
单位：华西医科大学附属第一医院麻醉科 成都 610041
关键词：临床麻醉；随机对照试验；方法学评价
华西医学000210
摘要：目的：为提高临床麻醉科研设计水平，对中国有关麻醉的临床研究状况进行初步调查。方法：选择国内2种麻醉领域核心期刊中华麻醉学杂志、临床麻醉学杂志，用手工检索调查1994～1998年间临床研究论文。结果：84期共载临床研究论文2528篇，RCT650篇(占25.7%)。采用盲法29篇(占4.46%)，392篇(60.3%)比较组间可比性，对试验结果进行统计学处理共387篇(占59.5%)，其中119篇(占30.7%)统计方法有错。结论：国内近年来临床麻醉领域RCT数量不断增多，以中、小样本试验为主，盲法采用率较低。RCT质量仍有待提高。
, http://www.100md.com
[中图分类号]R614；R181.3+2 [文献标识码]B
[文章编号]1002-0179(2000)02-0140-02
Methodological Evaluation of Randomized Controlled Trials in Anesthesiology
WANG Jiɑn，LI Jing，DAI Zhi-ɡɑo
表1 1994～1998年中国2种麻醉专业杂志临床研究RCT状况 杂志名称
1994年
1995年
1996年
, 百拇医药
1997年
1998年
中华麻醉
学杂志
临床论文
总数(篇)
197
245
197
236
192
RCT(%)
57(28.9%)
, 百拇医药
88(35.9%)
63(32.0%)
86(36.4%)
76(39.6%)
临床麻醉
学杂志
临床论文
总数(篇)
308
307
278
306
280
, 百拇医药
RCT(%)
44(14.3%)
45(14.7%)
61(21.9%)
53(17.3%)
77(27.5%)
大样本随机对照试验(RCT)和联合多个RCT的系统评价(Systematic Review，SR)是指导临床治疗实践最可靠的研究依据〔1,2〕。为了解我国麻醉领域RCT的现状，我们查阅了近5年我国麻醉领域核心期刊中华麻醉学杂志、临床麻醉学杂志，对照国际标准进行分析并报告如下： 1 方法
根据国际Cochrane协作网工作手册标准对RCT的定义〔1〕，逐篇翻阅1994～1998年中华麻醉学杂志、临床麻醉学杂志，并登记每期临床试验论文总数及所有RCT文章。对RCT报告的研究对象的选择、样本大小、随机分配方法、盲法、组间可比性、对照措施、统计学处理、疗效评价指标等进行分析。
, 百拇医药
2 结果
84期共载临床研究论文2528篇，共检索出RCT报告650篇(占文章总数的22.7%)，RCT占临床试验论文的百分率呈逐年增加趋势(见表1)。RCT中研究麻醉与药理136篇(20.9%)、麻醉与病理生理158篇(24.3%)、体外循环与心肌保护26篇(4.0%)、临床技术及监测56篇(8.6%)、术后镇痛116篇(17.8%)、区域阻滞麻醉69篇(10.6%)、全身麻醉89篇(13.7%)。
统计结果表明，选择研究对象均有明确的纳入标准，但仅4篇有排除标准。样本含量9至868例不等，100例以上的仅45篇(6.92%)，均未说明所取样本含量的依据。所有RCT均未叙述具体随机方法，仅简单描述为“随机分为……组”。采用盲法试验的29篇(占4.46%)，其中单盲2篇，双盲27篇。对照措施采用药物对照488篇(75.1%)、不同麻醉方法等对照114篇(17.5%)，安慰剂对照30篇(4.6%)，空白对照18篇(2.8%)。392篇RCT(占60.3%)比较了组间可比性。随机对照试验有387篇(59.5%)叙述具体统计学处理方法，其余只列P值。
, 百拇医药
3 讨论
任何医疗决策的确定都应基于临床科学依据，包括医生对病人的诊治，专家们制定治疗指南都应根据现有的最可靠的科学依据进行，这就要求临床科研要有严格的设计，才能使提供的依据具有真实性，RCT从科研设计方法论证强度来看，属一级论证方案。
本文研究着重对近5年我国麻醉领域RCT的科学性进行分析，发现RCT论文分布呈逐年上升的趋势，但多为中小样本的RCT，极少有多中心，大样本的协作研究，目前尚没有国际合作研究报道。样本量小，则难以排除机遇的作用〔3〕。对文献手检发现，有的所谓“随机”并非真正的随机，分组后组间例数差异过大，而报告随机分组的试验，均未交待采用何种方法随机，大多数未述及随机方案的实施与隐藏。而随机分配具有组间可比性好、防止选择性偏倚等优点，未随机则难以控制研究对象的选择性偏倚。
就临床科研设计中的随机、对比、盲法三原则来看，临床麻醉试验中采用盲法的比例仍然很低(仅4.46%)，而安慰剂对照的仅有30篇。已知盲法是消除各种主观因素，减少测量性偏倚的较好方法。盲法的实施对象包括实施分配方案者、受试对象、实施干预措施者、研究结果的评价者、资料分析者和报告撰写者。临床麻醉干预性试验中多数对试验结果的测量者可采用盲法，在不违背医德的前提下，如研究控制围术期应激反应、术后镇痛等临床试验时，为保证盲法的实施，可使用安慰剂对照。
, http://www.100md.com
关于对照组与试验组的可比性，有的研究只对两组病例的年龄、性别、体重等一般情况进行比较，而忽略了影响研究结果的其它主要因素。如一篇研究术后镇痛疗效的文章，没有比较两组病人手术类型。手术大小不同，术后疼痛程度有明显差别，这就使两组疗效的差异不能排除是由基线资料不平衡所致的可能性。
关于治疗效果评价的测量指标，大部分试验采用了客观的硬指标，如血流动力学，心肌酶学等，但对同一组内多时点(≥3个时点)与基础值比较有的用配对t检验，部分论文对多组间(≥3组)比较采用Student t检验。上述多个样本均数间的多重比较，由于涉及的对比组数大于2，若仍用t检验，对每个对比组作比较，会使犯第一类统计错误的概率α增大，即可能把本来无差别的两个总体均数判为有差别。因此，多重比较不宜用两样本均数t检验分别作两两比较〔4〕，应采用方差分析及q检验等。
通过本次手检工作，我们看到我国麻醉领域临床研究方面取得了一定的成绩，但仍存在着差距。我们在科研设计时应制定明确的纳入和排除标准，重视大样本，做到真正随机化分析研究对象，盲法判断疗效，正确选用统计方法。
, http://www.100md.com
李静,本院临床流行病学教研室
戴志高,进修生，隆昌县人民医院
参考文献
1，Sachett DL,Richardson WS,Rosenberg W,et al.Evidence based Medicine:How to practice and teach EBM.New York,Churchill Livingstone,1997;3.
2，Mulrow CD,Oxman AD.The cochrane collaboration Handbook,Appendix 5b.In the cochrane library,Issue 1,1997.Oxford:update,software.
3，刘鸣，袁光固：脑卒中临床研究的新方法-Meta-分析介绍.国外医学脑血管疾病分册，1996；4：352-356。
4，杨树勤，主编：卫生统计学。第3版，北京：人民卫生出版社，1993；48。
(收稿日期：2000-01-21), 百拇医药
单位：华西医科大学附属第一医院麻醉科 成都 610041
关键词：临床麻醉；随机对照试验；方法学评价
华西医学000210
摘要：目的：为提高临床麻醉科研设计水平，对中国有关麻醉的临床研究状况进行初步调查。方法：选择国内2种麻醉领域核心期刊中华麻醉学杂志、临床麻醉学杂志，用手工检索调查1994～1998年间临床研究论文。结果：84期共载临床研究论文2528篇，RCT650篇(占25.7%)。采用盲法29篇(占4.46%)，392篇(60.3%)比较组间可比性，对试验结果进行统计学处理共387篇(占59.5%)，其中119篇(占30.7%)统计方法有错。结论：国内近年来临床麻醉领域RCT数量不断增多，以中、小样本试验为主，盲法采用率较低。RCT质量仍有待提高。
, http://www.100md.com
[中图分类号]R614；R181.3+2 [文献标识码]B
[文章编号]1002-0179(2000)02-0140-02
Methodological Evaluation of Randomized Controlled Trials in Anesthesiology
WANG Jiɑn，LI Jing，DAI Zhi-ɡɑo
表1 1994～1998年中国2种麻醉专业杂志临床研究RCT状况 杂志名称
1994年
1995年
1996年
, 百拇医药
1997年
1998年
中华麻醉
学杂志
临床论文
总数(篇)
197
245
197
236
192
RCT(%)
57(28.9%)
, 百拇医药
88(35.9%)
63(32.0%)
86(36.4%)
76(39.6%)
临床麻醉
学杂志
临床论文
总数(篇)
308
307
278
306
280
, 百拇医药
RCT(%)
44(14.3%)
45(14.7%)
61(21.9%)
53(17.3%)
77(27.5%)
大样本随机对照试验(RCT)和联合多个RCT的系统评价(Systematic Review，SR)是指导临床治疗实践最可靠的研究依据〔1,2〕。为了解我国麻醉领域RCT的现状，我们查阅了近5年我国麻醉领域核心期刊中华麻醉学杂志、临床麻醉学杂志，对照国际标准进行分析并报告如下： 1 方法
根据国际Cochrane协作网工作手册标准对RCT的定义〔1〕，逐篇翻阅1994～1998年中华麻醉学杂志、临床麻醉学杂志，并登记每期临床试验论文总数及所有RCT文章。对RCT报告的研究对象的选择、样本大小、随机分配方法、盲法、组间可比性、对照措施、统计学处理、疗效评价指标等进行分析。
, 百拇医药
2 结果
84期共载临床研究论文2528篇，共检索出RCT报告650篇(占文章总数的22.7%)，RCT占临床试验论文的百分率呈逐年增加趋势(见表1)。RCT中研究麻醉与药理136篇(20.9%)、麻醉与病理生理158篇(24.3%)、体外循环与心肌保护26篇(4.0%)、临床技术及监测56篇(8.6%)、术后镇痛116篇(17.8%)、区域阻滞麻醉69篇(10.6%)、全身麻醉89篇(13.7%)。
统计结果表明，选择研究对象均有明确的纳入标准，但仅4篇有排除标准。样本含量9至868例不等，100例以上的仅45篇(6.92%)，均未说明所取样本含量的依据。所有RCT均未叙述具体随机方法，仅简单描述为“随机分为……组”。采用盲法试验的29篇(占4.46%)，其中单盲2篇，双盲27篇。对照措施采用药物对照488篇(75.1%)、不同麻醉方法等对照114篇(17.5%)，安慰剂对照30篇(4.6%)，空白对照18篇(2.8%)。392篇RCT(占60.3%)比较了组间可比性。随机对照试验有387篇(59.5%)叙述具体统计学处理方法，其余只列P值。
, 百拇医药
3 讨论
任何医疗决策的确定都应基于临床科学依据，包括医生对病人的诊治，专家们制定治疗指南都应根据现有的最可靠的科学依据进行，这就要求临床科研要有严格的设计，才能使提供的依据具有真实性，RCT从科研设计方法论证强度来看，属一级论证方案。
本文研究着重对近5年我国麻醉领域RCT的科学性进行分析，发现RCT论文分布呈逐年上升的趋势，但多为中小样本的RCT，极少有多中心，大样本的协作研究，目前尚没有国际合作研究报道。样本量小，则难以排除机遇的作用〔3〕。对文献手检发现，有的所谓“随机”并非真正的随机，分组后组间例数差异过大，而报告随机分组的试验，均未交待采用何种方法随机，大多数未述及随机方案的实施与隐藏。而随机分配具有组间可比性好、防止选择性偏倚等优点，未随机则难以控制研究对象的选择性偏倚。
就临床科研设计中的随机、对比、盲法三原则来看，临床麻醉试验中采用盲法的比例仍然很低(仅4.46%)，而安慰剂对照的仅有30篇。已知盲法是消除各种主观因素，减少测量性偏倚的较好方法。盲法的实施对象包括实施分配方案者、受试对象、实施干预措施者、研究结果的评价者、资料分析者和报告撰写者。临床麻醉干预性试验中多数对试验结果的测量者可采用盲法，在不违背医德的前提下，如研究控制围术期应激反应、术后镇痛等临床试验时，为保证盲法的实施，可使用安慰剂对照。
, http://www.100md.com
关于对照组与试验组的可比性，有的研究只对两组病例的年龄、性别、体重等一般情况进行比较，而忽略了影响研究结果的其它主要因素。如一篇研究术后镇痛疗效的文章，没有比较两组病人手术类型。手术大小不同，术后疼痛程度有明显差别，这就使两组疗效的差异不能排除是由基线资料不平衡所致的可能性。
关于治疗效果评价的测量指标，大部分试验采用了客观的硬指标，如血流动力学，心肌酶学等，但对同一组内多时点(≥3个时点)与基础值比较有的用配对t检验，部分论文对多组间(≥3组)比较采用Student t检验。上述多个样本均数间的多重比较，由于涉及的对比组数大于2，若仍用t检验，对每个对比组作比较，会使犯第一类统计错误的概率α增大，即可能把本来无差别的两个总体均数判为有差别。因此，多重比较不宜用两样本均数t检验分别作两两比较〔4〕，应采用方差分析及q检验等。
通过本次手检工作，我们看到我国麻醉领域临床研究方面取得了一定的成绩，但仍存在着差距。我们在科研设计时应制定明确的纳入和排除标准，重视大样本，做到真正随机化分析研究对象，盲法判断疗效，正确选用统计方法。
, http://www.100md.com
李静,本院临床流行病学教研室
戴志高,进修生，隆昌县人民医院
参考文献
1，Sachett DL,Richardson WS,Rosenberg W,et al.Evidence based Medicine:How to practice and teach EBM.New York,Churchill Livingstone,1997;3.
2，Mulrow CD,Oxman AD.The cochrane collaboration Handbook,Appendix 5b.In the cochrane library,Issue 1,1997.Oxford:update,software.
3，刘鸣，袁光固：脑卒中临床研究的新方法-Meta-分析介绍.国外医学脑血管疾病分册，1996；4：352-356。
4，杨树勤，主编：卫生统计学。第3版，北京：人民卫生出版社，1993；48。
(收稿日期：2000-01-21), 百拇医药