稳定型心绞痛的处理
作者：梁玉佳 黄德嘉
单位：华西医科大学附属第一医院心内科 成都 610041
关键词：
华西医学000205[中图分类号]R541.4 [文献标识码]D
[文章编号]1002-0179(2000)02-0134-02
● 稳定型心绞痛患者心肌梗塞(MI)和死亡的危险性增加。针对这类人群予以有效的治疗措施是冠心病防治策略的一个重要组成部分。
● 初始治疗措施的选择应考虑到疾病的严重程度。对于并不十分严重的病变，内科治疗与血管成形术(PTCA)在缓解患者症状方面疗效相当，而且其存活率比PTCA或冠脉旁路术(CABG)更高。在较严重的病变，侵入性治疗更适合。
, 百拇医药
● CABG在缓解心绞痛方面略好于PTCA，而且更适合于那些病变较严重或广泛的患者。许多经过了PTCA治疗的病人需要再次治疗。
● 为了选择更洽当的治疗措施，提高其成本-效益比，在大量研究的基础上，制定关于进一步检查及侵入性治疗的临床适应症指南，是必需的。
● 无论是作为基本措施，还是作为介入治疗的辅助措施，长期小剂量阿司匹林及降脂治疗均将使许多患者获益。
● 有少量证据表明，冠脉支架置入术比标准血管成形术成本-效益比更好，它的应用正在增加。采用新的技术应以可靠的临床试验的结果为依据。
● 有证据表明，由于性别、种族及社会阶层的不同，获得检查及血运重建治疗的机会并不平等。这提示我们需要监控，以增加公平性。
A 背景资料
, 百拇医药
A1 疾病的危害：在英国，冠心病(CHD)(冠状动脉狭窄)是主要的死亡原因。患CHD的人危险度不同，这取决于他们的年龄、性别、体质以及若干可以改变的危险因素，如社会经济状况、血清胆固醇、血压、肥胖、吸烟、饮食、体力活动和酒精摄入等。人群防治策略在于寻求改变这些危险因素中的一部分来改变总的人群危险率，如改变生活方式。另外，高危人群应着眼于危险因素的改变，其中也可能涉及治疗措施，如使用降脂药物。这些将在今后的“有效健康保健”公报中详细论述。
有CHD症状如心绞痛的人死于冠心病的危险度特别高。稳定型心绞痛的症状为胸、臂或下颌疼痛，这种疼痛有规律地发生，并可预测。据估计，在一年之内，人群中有1%的人因心绞痛的症状就诊于通科医生。大约一年之内，这些病人中的十分之一左右或发生非致命性心肌梗塞，或者死于CHD。因为有心绞痛的人发生不良心脏事件的危险性显著增高，并且这些人很易识别，所以他们是给予有效干预措施的重要目标人群。
A2 干预类型：治疗目标是两方面的：减少症状及减缓甚至逆转潜在的血管病变的发展，从而减少心肌梗塞(MI)或死亡的危险性。理想的内科治疗能预防脑卒中和外周血管疾病。治疗同时应改变危险因素，如戒烟、增加锻炼、减轻体重及改变饮食习惯。对转诊来的患者进一步检查以评估冠状动脉病变类型和程度，以及是否适合接受侵入治疗。
, 百拇医药
侵入性治疗方法主要有两种：冠状动脉旁路术(CABG)和经皮腔内冠状动脉血管成形术(PTCA)，前者是用一段静脉或动脉在冠脉阻塞部位进行血运重建，后者是置入球囊导管去扩张狭窄的冠状动脉。CABG是比较大的外科手术：病人需住院两周左右，并花几个月用于康复。而PTCA后的恢复时间只要几天。CABG后，更常见于PTCA后，冠状动脉会再狭窄，使症状复发，这时便需要进一步的侵入治疗。
这个公报对内科治疗、CABG及PTCA用于稳定型心绞痛患时，其有效性和成本——效益比方面的证据进行了评价。此公报以随机对照试验(RCT)的系统评价为基础。这些试验的随访期至少是6个月，而且是受国家卫生协会健康技术评估计划的委托而进行的。
B 内科治疗
在实际情况中，许多心绞痛患者要在通科医生那里接受内科治疗，尽管他们中的很多人要转诊去进行进一步的检查及治疗。
, 百拇医药
B1 缓解症状的内科治疗：对不同类药物在缓解心绞痛症状方面的有效性进行了长期比较并且已公开发表的文章为数不多。这些文章表明主要的几类药物治疗，如β受体阻滞剂、硝酸盐和钙通道阻滞剂没有大的差别。尚无证据显示联合治疗比单一治疗更有效。
心脏事件的二级预防
B2 抗血小板治疗：一组RCT的meta分析显示，抗血小板药物显著地减少了稳定型心绞痛患者MI的发生率。对于那些曾有MI或脑卒中史的高危患者，抗血小板治疗大大降低了他们MI、脑卒中及血管性死亡的发生率。没有证据表明双嘧达莫单用或与阿司匹林联用比单用便宜的阿司匹林更有效(表1)。
B3 降脂治疗：医疗建议委员会执委会根据一个大型RCT的结果，建议对总胆固醇水平达到或超过5.5mmol/l(或低密度脂蛋白LDL达到或超过3.7mmol/l的心绞痛患者使用他汀类药物治疗。
, http://www.100md.com
C PTCA/CABG与内科治疗
C1 PTCA与内科治疗的比较：RCTS表明PTCA在缓解心绞痛症状方面比诸如β-受体阻滞剂、硝酸盐剂及钙通道阻滞剂等内科治疗更有效。对于基本状态较差的心绞痛病人，PTCA的优势最为明显。然而这种优势随时间的推移而减弱，到术后3年时与内科治疗相比已无差别，这是因为PTCA再狭窄率较高。如此看来，症状较轻的病人从中获益不多。
尽管PTCA可以改善一些病人的症状，但他并没有提高患者的生存率。RITA-2试验——唯一一个对PTCA和内科治疗预防心脏事件的有效性进行了比较的RCT，表明与内科治疗相比，PTCA和非致命性MI及死亡的增加相关，这主要归因于术后早期发生的与操作有关的事件(表1)。
C2 CABG与内科治疗的比较：与内科治疗相比，在术后10年期间，CABG改善了心绞痛患者的症状，并提高了一些生活质量(QOL)指标。
, 百拇医药
但是，CABG后初期MI及死亡的危险性要大于内科治疗：CABG的院内或30天死亡率大约为1-3%。CABG在防止事件发生，提高生存率方面的潜在益处，只有在那些高危患者身上才有可能体现出来。7个RCT的meta分析发现，尽管与那些接受内科治疗的病人相比，接受CABG治疗的患者其平均死亡率有所下降，但这仅限于高危患者(其内科治疗的年预期死亡率≥2%；表1)。对于接受CABG的低危患者，有趋势表明其死亡率更大，尽管这个趋势并不明显。
C3 CABG和PTCA 与内科治疗的成本——效益比：最近尚无成本——效益分析对内科治疗与CABG或PTCA进行比较。
D PTCA与CABG
D1 相对有效性：有8个RCT对血管成形术与CABG进行了比较，在此基础上的meta分析发现，术后一年时，无论是对单支冠脉搏病变还是多支病变，CABG在缓解心绞痛症状上都更甚一筹(表1)。在术后第一年中，PTCA有再次介入治疗率较高(34%对3%)。PTCA后再次血动重建率在各个试验之间差异较大，从20%到40%以上不等。这反映了患者人群，再治疗入选标准以及试验中存在的偏倚有所不同，这些偏倚是由于事先制定的随机操作程序外泄而造成的。两种治疗的死亡率并无差别，但是所分析的病人样本数较少。
, 百拇医药
这些结果与最近一个受试对象中有多支病变患者的试验结果一致，后者发现PTCA后心绞痛的5年发生率较高(21%对15%，p=0.007)，其血运重建度也是如此。
PTCA不适用于以下患者：左主干狭窄者(产生没有保护性的侧支循环)和其它高危患者如多支病变者和/或动脉完全闭塞者。对于那些病变不是很严重，内科治疗又没能充分缓解症状的病人，采用PTCA来减轻病情，其风险——收益比普遍较好，但很少有证据表明这会增加存活率。
一系列用于评价冠脉狭窄程度和分布以及心肌状态的诊断性操作可以帮助我们选择恰当的治疗方案(见G2)。对各检查技术的具体操作在此不予赘述。
D2 相对成本——效益比：英国的一个成本分析发现，在1993～1994年，伦敦以外的一个医疗中心里，初次PTCA及CABG的费用大致分别为3000英镑和6000英镑。但是，由于再次介入治疗率高，在随访2年时，PTCA总的费用增加到CABG费用的80%以上。
E 辅助治疗
CABG和PTCA实质上是外科系统性疾病的局部治疗方法，心绞痛患者其脑卒中及周围血管疾病的危险性增高。因此，内科治疗作为侵入治疗的辅助手段，可以减少介入治疗后的再狭窄，同时也有利于冠心病的二级预防。在治疗的基础上，有时也对患者进行心脏康复训练，以改善患者的身体机能，增进其心理健康及促进危险因素的改变。在以后的公报中有可能对这个问题进行综述。
(待续), 百拇医药
单位：华西医科大学附属第一医院心内科 成都 610041
关键词：
华西医学000205[中图分类号]R541.4 [文献标识码]D
[文章编号]1002-0179(2000)02-0134-02
● 稳定型心绞痛患者心肌梗塞(MI)和死亡的危险性增加。针对这类人群予以有效的治疗措施是冠心病防治策略的一个重要组成部分。
● 初始治疗措施的选择应考虑到疾病的严重程度。对于并不十分严重的病变，内科治疗与血管成形术(PTCA)在缓解患者症状方面疗效相当，而且其存活率比PTCA或冠脉旁路术(CABG)更高。在较严重的病变，侵入性治疗更适合。
, 百拇医药
● CABG在缓解心绞痛方面略好于PTCA，而且更适合于那些病变较严重或广泛的患者。许多经过了PTCA治疗的病人需要再次治疗。
● 为了选择更洽当的治疗措施，提高其成本-效益比，在大量研究的基础上，制定关于进一步检查及侵入性治疗的临床适应症指南，是必需的。
● 无论是作为基本措施，还是作为介入治疗的辅助措施，长期小剂量阿司匹林及降脂治疗均将使许多患者获益。
● 有少量证据表明，冠脉支架置入术比标准血管成形术成本-效益比更好，它的应用正在增加。采用新的技术应以可靠的临床试验的结果为依据。
● 有证据表明，由于性别、种族及社会阶层的不同，获得检查及血运重建治疗的机会并不平等。这提示我们需要监控，以增加公平性。
A 背景资料
, 百拇医药
A1 疾病的危害：在英国，冠心病(CHD)(冠状动脉狭窄)是主要的死亡原因。患CHD的人危险度不同，这取决于他们的年龄、性别、体质以及若干可以改变的危险因素，如社会经济状况、血清胆固醇、血压、肥胖、吸烟、饮食、体力活动和酒精摄入等。人群防治策略在于寻求改变这些危险因素中的一部分来改变总的人群危险率，如改变生活方式。另外，高危人群应着眼于危险因素的改变，其中也可能涉及治疗措施，如使用降脂药物。这些将在今后的“有效健康保健”公报中详细论述。
有CHD症状如心绞痛的人死于冠心病的危险度特别高。稳定型心绞痛的症状为胸、臂或下颌疼痛，这种疼痛有规律地发生，并可预测。据估计，在一年之内，人群中有1%的人因心绞痛的症状就诊于通科医生。大约一年之内，这些病人中的十分之一左右或发生非致命性心肌梗塞，或者死于CHD。因为有心绞痛的人发生不良心脏事件的危险性显著增高，并且这些人很易识别，所以他们是给予有效干预措施的重要目标人群。
A2 干预类型：治疗目标是两方面的：减少症状及减缓甚至逆转潜在的血管病变的发展，从而减少心肌梗塞(MI)或死亡的危险性。理想的内科治疗能预防脑卒中和外周血管疾病。治疗同时应改变危险因素，如戒烟、增加锻炼、减轻体重及改变饮食习惯。对转诊来的患者进一步检查以评估冠状动脉病变类型和程度，以及是否适合接受侵入治疗。
, 百拇医药
侵入性治疗方法主要有两种：冠状动脉旁路术(CABG)和经皮腔内冠状动脉血管成形术(PTCA)，前者是用一段静脉或动脉在冠脉阻塞部位进行血运重建，后者是置入球囊导管去扩张狭窄的冠状动脉。CABG是比较大的外科手术：病人需住院两周左右，并花几个月用于康复。而PTCA后的恢复时间只要几天。CABG后，更常见于PTCA后，冠状动脉会再狭窄，使症状复发，这时便需要进一步的侵入治疗。
这个公报对内科治疗、CABG及PTCA用于稳定型心绞痛患时，其有效性和成本——效益比方面的证据进行了评价。此公报以随机对照试验(RCT)的系统评价为基础。这些试验的随访期至少是6个月，而且是受国家卫生协会健康技术评估计划的委托而进行的。
B 内科治疗
在实际情况中，许多心绞痛患者要在通科医生那里接受内科治疗，尽管他们中的很多人要转诊去进行进一步的检查及治疗。
, 百拇医药
B1 缓解症状的内科治疗：对不同类药物在缓解心绞痛症状方面的有效性进行了长期比较并且已公开发表的文章为数不多。这些文章表明主要的几类药物治疗，如β受体阻滞剂、硝酸盐和钙通道阻滞剂没有大的差别。尚无证据显示联合治疗比单一治疗更有效。
心脏事件的二级预防
B2 抗血小板治疗：一组RCT的meta分析显示，抗血小板药物显著地减少了稳定型心绞痛患者MI的发生率。对于那些曾有MI或脑卒中史的高危患者，抗血小板治疗大大降低了他们MI、脑卒中及血管性死亡的发生率。没有证据表明双嘧达莫单用或与阿司匹林联用比单用便宜的阿司匹林更有效(表1)。
B3 降脂治疗：医疗建议委员会执委会根据一个大型RCT的结果，建议对总胆固醇水平达到或超过5.5mmol/l(或低密度脂蛋白LDL达到或超过3.7mmol/l的心绞痛患者使用他汀类药物治疗。
, http://www.100md.com
C PTCA/CABG与内科治疗
C1 PTCA与内科治疗的比较：RCTS表明PTCA在缓解心绞痛症状方面比诸如β-受体阻滞剂、硝酸盐剂及钙通道阻滞剂等内科治疗更有效。对于基本状态较差的心绞痛病人，PTCA的优势最为明显。然而这种优势随时间的推移而减弱，到术后3年时与内科治疗相比已无差别，这是因为PTCA再狭窄率较高。如此看来，症状较轻的病人从中获益不多。
尽管PTCA可以改善一些病人的症状，但他并没有提高患者的生存率。RITA-2试验——唯一一个对PTCA和内科治疗预防心脏事件的有效性进行了比较的RCT，表明与内科治疗相比，PTCA和非致命性MI及死亡的增加相关，这主要归因于术后早期发生的与操作有关的事件(表1)。
C2 CABG与内科治疗的比较：与内科治疗相比，在术后10年期间，CABG改善了心绞痛患者的症状，并提高了一些生活质量(QOL)指标。
, 百拇医药
但是，CABG后初期MI及死亡的危险性要大于内科治疗：CABG的院内或30天死亡率大约为1-3%。CABG在防止事件发生，提高生存率方面的潜在益处，只有在那些高危患者身上才有可能体现出来。7个RCT的meta分析发现，尽管与那些接受内科治疗的病人相比，接受CABG治疗的患者其平均死亡率有所下降，但这仅限于高危患者(其内科治疗的年预期死亡率≥2%；表1)。对于接受CABG的低危患者，有趋势表明其死亡率更大，尽管这个趋势并不明显。
C3 CABG和PTCA 与内科治疗的成本——效益比：最近尚无成本——效益分析对内科治疗与CABG或PTCA进行比较。
D PTCA与CABG
D1 相对有效性：有8个RCT对血管成形术与CABG进行了比较，在此基础上的meta分析发现，术后一年时，无论是对单支冠脉搏病变还是多支病变，CABG在缓解心绞痛症状上都更甚一筹(表1)。在术后第一年中，PTCA有再次介入治疗率较高(34%对3%)。PTCA后再次血动重建率在各个试验之间差异较大，从20%到40%以上不等。这反映了患者人群，再治疗入选标准以及试验中存在的偏倚有所不同，这些偏倚是由于事先制定的随机操作程序外泄而造成的。两种治疗的死亡率并无差别，但是所分析的病人样本数较少。
, 百拇医药
这些结果与最近一个受试对象中有多支病变患者的试验结果一致，后者发现PTCA后心绞痛的5年发生率较高(21%对15%，p=0.007)，其血运重建度也是如此。
PTCA不适用于以下患者：左主干狭窄者(产生没有保护性的侧支循环)和其它高危患者如多支病变者和/或动脉完全闭塞者。对于那些病变不是很严重，内科治疗又没能充分缓解症状的病人，采用PTCA来减轻病情，其风险——收益比普遍较好，但很少有证据表明这会增加存活率。
一系列用于评价冠脉狭窄程度和分布以及心肌状态的诊断性操作可以帮助我们选择恰当的治疗方案(见G2)。对各检查技术的具体操作在此不予赘述。
D2 相对成本——效益比：英国的一个成本分析发现，在1993～1994年，伦敦以外的一个医疗中心里，初次PTCA及CABG的费用大致分别为3000英镑和6000英镑。但是，由于再次介入治疗率高，在随访2年时，PTCA总的费用增加到CABG费用的80%以上。
E 辅助治疗
CABG和PTCA实质上是外科系统性疾病的局部治疗方法，心绞痛患者其脑卒中及周围血管疾病的危险性增高。因此，内科治疗作为侵入治疗的辅助手段，可以减少介入治疗后的再狭窄，同时也有利于冠心病的二级预防。在治疗的基础上，有时也对患者进行心脏康复训练，以改善患者的身体机能，增进其心理健康及促进危险因素的改变。在以后的公报中有可能对这个问题进行综述。
(待续), 百拇医药