激光心肌打孔术的麻醉处理
作者：许明星 马性觉 朱文藻 孙茜芬
单位：成都市第三人民医院麻醉科 610031
关键词：心绞痛；激光；心肌打孔；麻醉
华西医学000220 摘要：目的：介绍激光心肌打孔术的麻醉处理。方法：6例冠心病心绞痛病人，实施激光心肌打孔术，采用异丙酚2.3～3mg.kg-1，芬太民0.2～0.3mg，万可松4mg诱导，气管插管，行IPPV机械通气。麻醉维持采用2%普鲁卡因250ml,芬太尼0.5～0.7mg，万可松16～20mg复合液静滴，并吸入1%～2%安氟醚。结果：发现除插管时sBp与麻醉前比较差异极显著外(P<0.01)，诱导，插管及手术各时段循环各参数均平稳，与麻醉前比较无显著性差异(P>0.05)。结论：该麻醉诱导及维持方法是可行的。
, 百拇医药 [中图分类号]R454.2；R541.4；R614.2 [文献标识码]A
[文章编号]1002-0179(2000)02-0161-02
Management of Anesthesia during Transmyocardial Laser Revascularization
XU Ming-Xing,MA Xing-jue,ZHU Wen-zao,et al.
(Department of Anesthesia,Third People's Hospital,Chengdu 610031)
Abstract：Objective:The experience of anesthetic management during transmyocardial laser revascularization was introduced(TMLR).Method:Six patients suffered with angina pectoris who received TMLR,induced with propofol 2.3～3mg.kg-1,fentany10.2～0.3mg,vercuronium 4mg.After intubation,the patients were ventilated with IPPV.2% procaine complex solution (fentanyl 0.5～0.7mg and vercuronium 16～20mg in 250ml) was dripped intravenously and 1～2% enflurane was inhaled for maintenance of the anesthesia.Result:The hemodynamics was stable during induction,intubation and operation,and there was no signiricant difference compared with that of the preanesthesia,except that there was a significant difference in the systolic blood pressure between the intubation and preanesthesia periods Conclusion:This kind of intravenous-inhaled anesthetic technique is useful for TMLR.
, 百拇医药
Key words：Angina pectoris;Laser;Transmyocardial revascularization anesthesia.
表1 冠心病人病情一览表 姓别
年龄
体重
左心缺血
合并症
术前
心功 心绞痛
术后
成功 心绞痛
输液输血
, http://www.100md.com
平衡 血 海脉素)
(岁)
(kg)
部位
(级) (级)
(级) (级)
(ml)(ml)(ml)
男
47
72
前壁，后侧壁，心尖
原发高血压Ⅱ期
Ⅱ Ⅳ
, http://www.100md.com
Ⅰ Ⅱ
1000
男
59
70
前壁、前尖壁，心尖
原发高血压Ⅰ期
Ⅱ Ⅳ
Ⅰ Ⅱ
1500
女
55
56
, http://www.100md.com
前侧壁
糖尿病
Ⅰ Ⅱ
Ⅰ Ⅰ
1250
男
56
62
前壁，心尖后侧壁心梗
Ⅰ Ⅲ
Ⅰ Ⅰ
800 200
女
, 百拇医药
63
75
前侧壁
原发高血压Ⅲ期
Ⅲ Ⅲ
Ⅰ Ⅰ
500 500
男
48
65
后侧壁
原发高血压Ⅱ期
Ⅰ Ⅱ
, 百拇医药
Ⅰ Ⅰ
800
x±s
55±
66.7±
1.67± 3.33±
1.16± 1.33±
975±
1.68
1.77
0.81 0.82
0.41 0.52△
, http://www.100md.com
12.64
注：△心功能术后与术前相比P>0.05。*心绞痛术后与术前相比P<0.05。
心肌缺血常致心绞痛，心肌梗塞，心律紊乱等并发症，有时可能危及病人生命。在缺血心壁处用激光束打若干1mm直径的孔洞，形成心壁血窦，血液直接营养心肌，大大改善心肌血运，治愈冠心病。1997年以来我院在气管插管全麻下实施激光心肌打孔术6例，取得良好疗效，现将麻醉处理报告如后。
1 临床资料
本组共6例，男4例，女2例，年龄55±1.68岁，体重66.7±1.77kg。心功能，Ⅰ级3例，Ⅱ级2例，Ⅲ级1例，心绞痛分级Ⅱ级，Ⅲ级，Ⅳ级各2例。合并症：原发性高血压4例，糖尿病1例。缺血心肌分布于左心前壁，侧壁，后壁及心尖等处，手术历时期2.5±0.6小时(见表1)。
, http://www.100md.com 2 麻醉方法
入室前肌注鲁米那纳0.1，东茛菪硷0.3mg，入室后安置多功能循环监护仪，测定血压、心率作为基础值。依次静注异丙酚2.3～3mg*kg-1，芬太尼0.2～0.3mg，万可松4mg，去氮给氧完成气管插管，接Ohmeda麻醉机和5250呼吸监护仪，实施IPPV机械通气。麻醉维持采用2%普鲁卡因250ml加芬太尼0.5～0.7mg和万可松16～20mg静滴，滴速为普鲁卡因1mg.kg-1.min-1，并吸入1%～2%安氟醚。术中输液以平衡为主。手术结束后不停静滴麻醉药，带管回监护室继续机械通气6～8小时。记录麻醉前，插管时，手术30分钟，60分钟的SBP，DBP，HR及其他参数，将所得数据进行统计学分析。
表2 病人血压心率变化表(X±S)
, http://www.100md.com
麻醉前
插管时
手术30min
手术60min
SBP(kPa)
17.07±0.37
16.96±0.37△
15.29±0.22*
14.96±0.26*
DBP(kPa)
9.25±0.28
, 百拇医药
8.87±0.27*
8.76±0.25*
8.76±0.20*
HR(次/min)
79.83±2.57
82.5±2.82*
80±2.38*
77.5±2.20*
注：△与麻醉前比较P<0.01，*与麻醉前比较P>0.05。
3 结果
, 百拇医药
本组病人麻醉诱导，气管插管及术中维持期间血压及心率较平稳，除插管时SBP与麻醉前比较差异极显著处(P<0.01)，其余血压心率诸指标插管时和手术中各时段与麻醉前比较无显著性差异(P>0.05)。6例病人术后恢复顺利，心绞痛明显改善，心绞痛级由手术的3.33±0.82下降到术后的1.33±0.52(P<0.01)。心功能也有所改善(P>0.05)，术中输平衡液6ml*hr-1*kg-1(见表1、表2)。
4 讨论
激光心肌打孔术又叫激光心肌血运重建术，其治疗原理基于爬行动物之心脏无冠脉循环，心肌营养来自心室壁血窦之血液。80年代有作者用这一技术治愈冠心病人〔1〕。该术式适用于药物治疗效果差，冠脉搭桥及冠脉支架安放条件不具备之严重冠心病频发心绞痛病人。
冠心病心绞痛多发生在年龄偏大的病人，且常合并高血压、糖尿病等并发症，此类病人严格术前准备尤为重要，否则麻醉及手术易加重冠脉痉挛，可能导致心肌梗塞及心律紊乱的发生。本组病人心绞痛，高血压，糖尿病均得到满意控制，因此确保了麻醉及手术成功。气管插管刺激强烈，可激发交感神经系统，对已有心脏疾患的病人极为不利，文献报告异丙酚2.5mg*kg-1能有效阻断应激反应〔2〕。本组采用异丙酚，芬太尼诱导对抑制插管时心率及DBP效果良好(P>0.05)，对抑制SBP在一些病例尚显不足(P<0.01)，尚需进一步临床探讨。
, 百拇医药
文献指出常用的普鲁卡因复合液不能有效防止应激反应〔3〕，本组采用普鲁卡因复合芬太尼，万可松并吸入1%～2%安氟醚，则不仅满足了手术需要，而且有效阻止了应激反应，手术各时段血压，心率均平稳，与麻醉前比较无显著性差异，说明此种维持麻醉的方法可行。
在心尖、侧壁及后壁打孔时需抬起心尖，使心脏及大血管扭曲，影响心输出及传导，此时应密切监护，当出现心率及血压急剧下降时，应及时通知操作医师使心脏复位，以恢复正常循环，手术台上台下的密切配合是圆满完成手术的保证。本组病人的心功能有不同程度损害，术中补液以平衡液为主，恰当控制输液量，本组平均输入6ml*hr-1*kg-1，能满足手术需要。
本组病人恢复满意，手术效果确切，心绞痛由手术前的3.33±0.82下降到术后的1.33±0.52，说明此手术近期效果是好的。有作者从尸检中发现此类手术中血窦壁可见内皮细胞长入，提示远期效果较乐观〔4〕。
, 百拇医药
参考文献
1，Mirhoseini M,Cayton M M.Revascularization of the heart by lasrt.J Microse Surg,1981；2：253。
2，陈新元，彭志勇，刘俊杰：异丙酚和硫喷妥纳用于全麻诱导及拔管时的比较。临床麻醉学杂志，1998；14(2)：123。
3，金士翱，林桂芬主编：临床麻醉学。第一版，北京：中国医药科技出版社，1992，61。
4，Frazier OH,Cooley DA,Kadipasaoglu KA,et al.Myocardial revascularization with laser:preliminary findings circulation,1995;92(Suppl Ⅱ)：Ⅱ-58.
(收稿日期：1999-02-02), 百拇医药
单位：成都市第三人民医院麻醉科 610031
关键词：心绞痛；激光；心肌打孔；麻醉
华西医学000220 摘要：目的：介绍激光心肌打孔术的麻醉处理。方法：6例冠心病心绞痛病人，实施激光心肌打孔术，采用异丙酚2.3～3mg.kg-1，芬太民0.2～0.3mg，万可松4mg诱导，气管插管，行IPPV机械通气。麻醉维持采用2%普鲁卡因250ml,芬太尼0.5～0.7mg，万可松16～20mg复合液静滴，并吸入1%～2%安氟醚。结果：发现除插管时sBp与麻醉前比较差异极显著外(P<0.01)，诱导，插管及手术各时段循环各参数均平稳，与麻醉前比较无显著性差异(P>0.05)。结论：该麻醉诱导及维持方法是可行的。
, 百拇医药 [中图分类号]R454.2；R541.4；R614.2 [文献标识码]A
[文章编号]1002-0179(2000)02-0161-02
Management of Anesthesia during Transmyocardial Laser Revascularization
XU Ming-Xing,MA Xing-jue,ZHU Wen-zao,et al.
(Department of Anesthesia,Third People's Hospital,Chengdu 610031)
Abstract：Objective:The experience of anesthetic management during transmyocardial laser revascularization was introduced(TMLR).Method:Six patients suffered with angina pectoris who received TMLR,induced with propofol 2.3～3mg.kg-1,fentany10.2～0.3mg,vercuronium 4mg.After intubation,the patients were ventilated with IPPV.2% procaine complex solution (fentanyl 0.5～0.7mg and vercuronium 16～20mg in 250ml) was dripped intravenously and 1～2% enflurane was inhaled for maintenance of the anesthesia.Result:The hemodynamics was stable during induction,intubation and operation,and there was no signiricant difference compared with that of the preanesthesia,except that there was a significant difference in the systolic blood pressure between the intubation and preanesthesia periods Conclusion:This kind of intravenous-inhaled anesthetic technique is useful for TMLR.
, 百拇医药
Key words：Angina pectoris;Laser;Transmyocardial revascularization anesthesia.
表1 冠心病人病情一览表 姓别
年龄
体重
左心缺血
合并症
术前
心功 心绞痛
术后
成功 心绞痛
输液输血
, http://www.100md.com
平衡 血 海脉素)
(岁)
(kg)
部位
(级) (级)
(级) (级)
(ml)(ml)(ml)
男
47
72
前壁，后侧壁，心尖
原发高血压Ⅱ期
Ⅱ Ⅳ
, http://www.100md.com
Ⅰ Ⅱ
1000
男
59
70
前壁、前尖壁，心尖
原发高血压Ⅰ期
Ⅱ Ⅳ
Ⅰ Ⅱ
1500
女
55
56
, http://www.100md.com
前侧壁
糖尿病
Ⅰ Ⅱ
Ⅰ Ⅰ
1250
男
56
62
前壁，心尖后侧壁心梗
Ⅰ Ⅲ
Ⅰ Ⅰ
800 200
女
, 百拇医药
63
75
前侧壁
原发高血压Ⅲ期
Ⅲ Ⅲ
Ⅰ Ⅰ
500 500
男
48
65
后侧壁
原发高血压Ⅱ期
Ⅰ Ⅱ
, 百拇医药
Ⅰ Ⅰ
800
x±s
55±
66.7±
1.67± 3.33±
1.16± 1.33±
975±
1.68
1.77
0.81 0.82
0.41 0.52△
, http://www.100md.com
12.64
注：△心功能术后与术前相比P>0.05。*心绞痛术后与术前相比P<0.05。
心肌缺血常致心绞痛，心肌梗塞，心律紊乱等并发症，有时可能危及病人生命。在缺血心壁处用激光束打若干1mm直径的孔洞，形成心壁血窦，血液直接营养心肌，大大改善心肌血运，治愈冠心病。1997年以来我院在气管插管全麻下实施激光心肌打孔术6例，取得良好疗效，现将麻醉处理报告如后。
1 临床资料
本组共6例，男4例，女2例，年龄55±1.68岁，体重66.7±1.77kg。心功能，Ⅰ级3例，Ⅱ级2例，Ⅲ级1例，心绞痛分级Ⅱ级，Ⅲ级，Ⅳ级各2例。合并症：原发性高血压4例，糖尿病1例。缺血心肌分布于左心前壁，侧壁，后壁及心尖等处，手术历时期2.5±0.6小时(见表1)。
, http://www.100md.com 2 麻醉方法
入室前肌注鲁米那纳0.1，东茛菪硷0.3mg，入室后安置多功能循环监护仪，测定血压、心率作为基础值。依次静注异丙酚2.3～3mg*kg-1，芬太尼0.2～0.3mg，万可松4mg，去氮给氧完成气管插管，接Ohmeda麻醉机和5250呼吸监护仪，实施IPPV机械通气。麻醉维持采用2%普鲁卡因250ml加芬太尼0.5～0.7mg和万可松16～20mg静滴，滴速为普鲁卡因1mg.kg-1.min-1，并吸入1%～2%安氟醚。术中输液以平衡为主。手术结束后不停静滴麻醉药，带管回监护室继续机械通气6～8小时。记录麻醉前，插管时，手术30分钟，60分钟的SBP，DBP，HR及其他参数，将所得数据进行统计学分析。
表2 病人血压心率变化表(X±S)
, http://www.100md.com
麻醉前
插管时
手术30min
手术60min
SBP(kPa)
17.07±0.37
16.96±0.37△
15.29±0.22*
14.96±0.26*
DBP(kPa)
9.25±0.28
, 百拇医药
8.87±0.27*
8.76±0.25*
8.76±0.20*
HR(次/min)
79.83±2.57
82.5±2.82*
80±2.38*
77.5±2.20*
注：△与麻醉前比较P<0.01，*与麻醉前比较P>0.05。
3 结果
, 百拇医药
本组病人麻醉诱导，气管插管及术中维持期间血压及心率较平稳，除插管时SBP与麻醉前比较差异极显著处(P<0.01)，其余血压心率诸指标插管时和手术中各时段与麻醉前比较无显著性差异(P>0.05)。6例病人术后恢复顺利，心绞痛明显改善，心绞痛级由手术的3.33±0.82下降到术后的1.33±0.52(P<0.01)。心功能也有所改善(P>0.05)，术中输平衡液6ml*hr-1*kg-1(见表1、表2)。
4 讨论
激光心肌打孔术又叫激光心肌血运重建术，其治疗原理基于爬行动物之心脏无冠脉循环，心肌营养来自心室壁血窦之血液。80年代有作者用这一技术治愈冠心病人〔1〕。该术式适用于药物治疗效果差，冠脉搭桥及冠脉支架安放条件不具备之严重冠心病频发心绞痛病人。
冠心病心绞痛多发生在年龄偏大的病人，且常合并高血压、糖尿病等并发症，此类病人严格术前准备尤为重要，否则麻醉及手术易加重冠脉痉挛，可能导致心肌梗塞及心律紊乱的发生。本组病人心绞痛，高血压，糖尿病均得到满意控制，因此确保了麻醉及手术成功。气管插管刺激强烈，可激发交感神经系统，对已有心脏疾患的病人极为不利，文献报告异丙酚2.5mg*kg-1能有效阻断应激反应〔2〕。本组采用异丙酚，芬太尼诱导对抑制插管时心率及DBP效果良好(P>0.05)，对抑制SBP在一些病例尚显不足(P<0.01)，尚需进一步临床探讨。
, 百拇医药
文献指出常用的普鲁卡因复合液不能有效防止应激反应〔3〕，本组采用普鲁卡因复合芬太尼，万可松并吸入1%～2%安氟醚，则不仅满足了手术需要，而且有效阻止了应激反应，手术各时段血压，心率均平稳，与麻醉前比较无显著性差异，说明此种维持麻醉的方法可行。
在心尖、侧壁及后壁打孔时需抬起心尖，使心脏及大血管扭曲，影响心输出及传导，此时应密切监护，当出现心率及血压急剧下降时，应及时通知操作医师使心脏复位，以恢复正常循环，手术台上台下的密切配合是圆满完成手术的保证。本组病人的心功能有不同程度损害，术中补液以平衡液为主，恰当控制输液量，本组平均输入6ml*hr-1*kg-1，能满足手术需要。
本组病人恢复满意，手术效果确切，心绞痛由手术前的3.33±0.82下降到术后的1.33±0.52，说明此手术近期效果是好的。有作者从尸检中发现此类手术中血窦壁可见内皮细胞长入，提示远期效果较乐观〔4〕。
, 百拇医药
参考文献
1，Mirhoseini M,Cayton M M.Revascularization of the heart by lasrt.J Microse Surg,1981；2：253。
2，陈新元，彭志勇，刘俊杰：异丙酚和硫喷妥纳用于全麻诱导及拔管时的比较。临床麻醉学杂志，1998；14(2)：123。
3，金士翱，林桂芬主编：临床麻醉学。第一版，北京：中国医药科技出版社，1992，61。
4，Frazier OH,Cooley DA,Kadipasaoglu KA,et al.Myocardial revascularization with laser:preliminary findings circulation,1995;92(Suppl Ⅱ)：Ⅱ-58.
(收稿日期：1999-02-02), 百拇医药