医院获得性肺炎诊断防治中一些问题的探讨
作者：费小凡 刘春雨 李开兰 孙强 杨丽平 李里
单位：华西医科大学附属第一医院 成都 610041
关键词：
华西医学000266
[中图分类号]R563.1+9 [文献标识码]D
[文章编号]1002-0179(2000)02-0227-02
医院获得性肺炎(Hospital acquired pneumonia，HAP)是指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期，于入院48h后发生的肺炎。以美国为例，其HAP发病率为0.5%～1.0%，其中内、外科ICU高达15%～20%，死亡率为50%～90%，仅此增加的医疗费多达每年20亿美元〔1〕。我国HAP发病率为1.3%～3.4%。由此可见，HAP在国际国内已成为一非常严重且急需解决的课题。造成该问题如此严峻的原因是多方面的，如病原体变迁，人口老龄化和免疫抑制患者增加、社会经济发展不平衡等，而抗生素应用不合理，耐药性不断上升则是一个最重要的医源性因素，其他诸如诊断准确率，预防措施是否得力等都应成为影响HAP问题解决的重要考虑因素。以下就HAP防治过程中的一些问题进行讨论。
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1 HAP的预防控制策略
减轻和降低HAP高发率、死亡率及高医疗资源消耗给社会经济发展带来的沉重负担，其重点在于预防。这种预防措施涉及两方面，一是控制其外源性影响因素，二是控制其内源性影响因素，其中控制外源性影响因素包括如患者采用坐位，诊疗器材特别是呼吸器材严格消毒、灭菌、严格执行无菌操作制度，如医护人员洗手等，尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间，减少鼻胃插管并缩短留置时间，有报道指出以经口插管可大大降低由插管带入菌的危险，据最新研究结果提示，HAP病原菌与患者自身口咽部及胃肠道定植菌具有高度同源性，HAP与社区获得性肺炎病原体分布的巨大差异进一步提示HAP病原菌主要是内源性的，且多为GNB(革兰氏阴性菌)，而肠杆菌种细菌超过半数〔2〕。该类菌在正常人口咽部的定植率<5%，而住院病人口咽部菌群常会改变，GNB增加，口咽部GNB。定植与疾病严重程度、抗生素应用、胃液返流大手术、COPD、糖尿病有关，病情越重，GNB定植率越高。住院患者口咽部定植菌有多种来源，近年来发现肠道菌群是其重要来源，主要途径是逆向移动和易位。所以控制内源性因素影响就是应该控制其GNB定植率为低值，如应尽量保持患者胃腔保持无菌，最重要的是，保持其pH值不利于细菌生长(胃液pH≈1时无菌)，所以诸如抗酸剂及H2-受体阻滞剂破坏pH值不利于细菌生长环境的药物尽量慎用，另一方面是，尽量减少胃定植菌向口咽部移动的机会，有研究表明，在ICU患者口咽部有GNB定植者HAP发生率为23%，无定植者仅3.3%。
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2 HAP病原学的诊断
病原菌检查对于正确诊断和合理用药，其重要性自不待言。但是，目前对于病原学检查普遍重视不够，甚至有条件较好的大医院，标本送检率也不高，送检后病原微生物分离率只在30%～40%左右或更低，大多凭经验进行诊断和治疗，误诊、漏诊及不合理用药情况较为普遍。国内对医院获得性肺炎病原菌调查发现以革兰阴性杆菌占多数(约80%)，以绿脓杆菌最多，其次为肠杆菌属，不动杆菌，肺炎克雷伯杆菌和变形杆菌等，革兰阳性球菌约占20%，以金葡菌和表葡菌为多见，且约半数为耐甲氧西林金黄色葡球菌(MRSA)菌株。但就总体而言，仍然存在病原体检出率不高的问题。例如肺炎链球菌和种种厌氧菌的检出率甚低，痰涂片染色镜检和培养仍然是目前最普遍采用的检查方法。
非污染标本检出病原菌的是HAP的可靠证据，迄今大多数研究仍比较集中于自下呼吸道的防污染标本方面采集。目前推荐防污染样本毛刷(PSB)和支气管肺泡灌洗(BAL)两种采样技术。现在又发展了BAL(PBAL)和微量(BAL(mBAL)等新技术。mBAL即指灌注液体10～20ml，而非通常灌洗方法的100～200ml，可以减少污染。但这些采样技术仍不能完全避免口咽部细菌污染，需要结合定量培养。难点在于定量培养结果“有意义”的界限如何划定，一般主张以PSB标本细菌浓度>103cfu/ml、BAL标本>104cfu/ml为判定“有意义”(致病菌)的标准。但对PSB的一项研究发现，在同一患者同期两次采样，虽然定性的重复性达到100%，但定量有24%～25%出现不一致，除技术因素影响外，也意味着不存在区分感染菌与污染菌的绝对浓度阈值。
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近来有人试图测定血清C-瓜在蛋白、血清或支气管分泌物钙通素原(procalciton)及内毒素以辅助肺炎诊断。
3 HAP抗菌治疗
HAP抗菌治疗应按发病时间及轻重程度加以区别给药。近年来在HAP的研究注意到早发性(≤4天)HAP病原菌多属口咽部常驻菌如肺炎链球菌(5%～10%)、流感嗜血杆菌(5%)、以及混合菌落包括厌氧菌。金黄色葡萄球菌亦较常见。倘若存在危险因素如已接受抗生素治疗、严重基础疾病或多次住院，则GNB比率增加。晚发性(>4天)MAP病原菌以GNB为主，多源自胃肠道。当然，外源性GNB(如假单孢菌、不动杆菌等)、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)也是晚发性HAP的重要病原体。因此经验性抗菌治疗应当加以区别：①无危险因素的早发性HAP。抗菌药物选择：第二、三代头号防菌素(不必包括具有抗假单孢菌活性者)、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类。②伴有危险因素的早发性HAP和晚发性HAP抗菌药物选择：喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一：①抗假单胞菌β内酰胺类如头号孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；②广谱β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂(替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他佐巴坦)；③碳青霉烯类(如亚胺培南)；④必要时联合万古霉素(针对MRSA)；⑤当估计真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药物。疗程长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等，流感嗜血杆菌10～14天，肠直菌科细菌、不动杆菌14～21天，铜绿假单胞菌21～28天，金黄色葡萄球菌21～28天，其中MRSA可适当延长疗程。卡氏肺孢子虫14～21天，军团菌、支原体及衣原体14～21天〔3〕。
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4 抗生素应用不合理
抗生素应用不合理，耐药性急剧增加是HAP一个最为重要的医源性因素，要达到控制HAP的目的，控制抗生滥用所致耐药性增加已成为一种必要的手段，目前，国际上已形成的共识和建议采取的策略主要包括：
经验性治疗需要合理选择药物和确定疗程，开展耐药性监测并反馈给临床，改进和普及抗生素知识教育，制订感染性疾病诊治和抗生素应用指南，加强感染控制措施等。耐药性问题，不能单方面隔离起来看，其通常与临床病原学诊断水平等密切相关，所以初始治疗无效病例重在重新审视诊断，若属感染则重点是病原学诊断，或寻找治疗无效的其他可能原因，而不是频繁盲目更换抗生素。
另外，进行广泛的细菌耐药性监测，并将资料及时反馈临床，对控制抗生素耐药率是十分必要和有益的。
5 总结
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HAP防治涉及到许多方面问题，除作好如病情诊断准确、抗生素使用合理、预防措施得力外，加强基础研究开发新技术及新方法也是控制HAP的重要手段，但重中之重仍在于加强管理以及强化医院感染控制的再教育，并付诸实施，这种教育是全方位的。
参考文献
1，中华医学会呼吸分会：医院获得性肺炎诊治指南。中华医学杂志1999；22(4)∶254。
2，何礼贤：抗生素时代肺炎问题一瞥。中华医学杂志1999∶20(4)∶2～4。
3，邓伟吾：急性下呼吸道细菌感染面临新的挑战。中华医学杂志1999；12(4)∶5～6。
(收稿日期：2000-03-05), http://www.100md.com
单位：华西医科大学附属第一医院 成都 610041
关键词：
华西医学000266
[中图分类号]R563.1+9 [文献标识码]D
[文章编号]1002-0179(2000)02-0227-02
医院获得性肺炎(Hospital acquired pneumonia，HAP)是指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期，于入院48h后发生的肺炎。以美国为例，其HAP发病率为0.5%～1.0%，其中内、外科ICU高达15%～20%，死亡率为50%～90%，仅此增加的医疗费多达每年20亿美元〔1〕。我国HAP发病率为1.3%～3.4%。由此可见，HAP在国际国内已成为一非常严重且急需解决的课题。造成该问题如此严峻的原因是多方面的，如病原体变迁，人口老龄化和免疫抑制患者增加、社会经济发展不平衡等，而抗生素应用不合理，耐药性不断上升则是一个最重要的医源性因素，其他诸如诊断准确率，预防措施是否得力等都应成为影响HAP问题解决的重要考虑因素。以下就HAP防治过程中的一些问题进行讨论。
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1 HAP的预防控制策略
减轻和降低HAP高发率、死亡率及高医疗资源消耗给社会经济发展带来的沉重负担，其重点在于预防。这种预防措施涉及两方面，一是控制其外源性影响因素，二是控制其内源性影响因素，其中控制外源性影响因素包括如患者采用坐位，诊疗器材特别是呼吸器材严格消毒、灭菌、严格执行无菌操作制度，如医护人员洗手等，尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间，减少鼻胃插管并缩短留置时间，有报道指出以经口插管可大大降低由插管带入菌的危险，据最新研究结果提示，HAP病原菌与患者自身口咽部及胃肠道定植菌具有高度同源性，HAP与社区获得性肺炎病原体分布的巨大差异进一步提示HAP病原菌主要是内源性的，且多为GNB(革兰氏阴性菌)，而肠杆菌种细菌超过半数〔2〕。该类菌在正常人口咽部的定植率<5%，而住院病人口咽部菌群常会改变，GNB增加，口咽部GNB。定植与疾病严重程度、抗生素应用、胃液返流大手术、COPD、糖尿病有关，病情越重，GNB定植率越高。住院患者口咽部定植菌有多种来源，近年来发现肠道菌群是其重要来源，主要途径是逆向移动和易位。所以控制内源性因素影响就是应该控制其GNB定植率为低值，如应尽量保持患者胃腔保持无菌，最重要的是，保持其pH值不利于细菌生长(胃液pH≈1时无菌)，所以诸如抗酸剂及H2-受体阻滞剂破坏pH值不利于细菌生长环境的药物尽量慎用，另一方面是，尽量减少胃定植菌向口咽部移动的机会，有研究表明，在ICU患者口咽部有GNB定植者HAP发生率为23%，无定植者仅3.3%。
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2 HAP病原学的诊断
病原菌检查对于正确诊断和合理用药，其重要性自不待言。但是，目前对于病原学检查普遍重视不够，甚至有条件较好的大医院，标本送检率也不高，送检后病原微生物分离率只在30%～40%左右或更低，大多凭经验进行诊断和治疗，误诊、漏诊及不合理用药情况较为普遍。国内对医院获得性肺炎病原菌调查发现以革兰阴性杆菌占多数(约80%)，以绿脓杆菌最多，其次为肠杆菌属，不动杆菌，肺炎克雷伯杆菌和变形杆菌等，革兰阳性球菌约占20%，以金葡菌和表葡菌为多见，且约半数为耐甲氧西林金黄色葡球菌(MRSA)菌株。但就总体而言，仍然存在病原体检出率不高的问题。例如肺炎链球菌和种种厌氧菌的检出率甚低，痰涂片染色镜检和培养仍然是目前最普遍采用的检查方法。
非污染标本检出病原菌的是HAP的可靠证据，迄今大多数研究仍比较集中于自下呼吸道的防污染标本方面采集。目前推荐防污染样本毛刷(PSB)和支气管肺泡灌洗(BAL)两种采样技术。现在又发展了BAL(PBAL)和微量(BAL(mBAL)等新技术。mBAL即指灌注液体10～20ml，而非通常灌洗方法的100～200ml，可以减少污染。但这些采样技术仍不能完全避免口咽部细菌污染，需要结合定量培养。难点在于定量培养结果“有意义”的界限如何划定，一般主张以PSB标本细菌浓度>103cfu/ml、BAL标本>104cfu/ml为判定“有意义”(致病菌)的标准。但对PSB的一项研究发现，在同一患者同期两次采样，虽然定性的重复性达到100%，但定量有24%～25%出现不一致，除技术因素影响外，也意味着不存在区分感染菌与污染菌的绝对浓度阈值。
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近来有人试图测定血清C-瓜在蛋白、血清或支气管分泌物钙通素原(procalciton)及内毒素以辅助肺炎诊断。
3 HAP抗菌治疗
HAP抗菌治疗应按发病时间及轻重程度加以区别给药。近年来在HAP的研究注意到早发性(≤4天)HAP病原菌多属口咽部常驻菌如肺炎链球菌(5%～10%)、流感嗜血杆菌(5%)、以及混合菌落包括厌氧菌。金黄色葡萄球菌亦较常见。倘若存在危险因素如已接受抗生素治疗、严重基础疾病或多次住院，则GNB比率增加。晚发性(>4天)MAP病原菌以GNB为主，多源自胃肠道。当然，外源性GNB(如假单孢菌、不动杆菌等)、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)也是晚发性HAP的重要病原体。因此经验性抗菌治疗应当加以区别：①无危险因素的早发性HAP。抗菌药物选择：第二、三代头号防菌素(不必包括具有抗假单孢菌活性者)、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类。②伴有危险因素的早发性HAP和晚发性HAP抗菌药物选择：喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一：①抗假单胞菌β内酰胺类如头号孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；②广谱β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂(替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他佐巴坦)；③碳青霉烯类(如亚胺培南)；④必要时联合万古霉素(针对MRSA)；⑤当估计真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药物。疗程长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等，流感嗜血杆菌10～14天，肠直菌科细菌、不动杆菌14～21天，铜绿假单胞菌21～28天，金黄色葡萄球菌21～28天，其中MRSA可适当延长疗程。卡氏肺孢子虫14～21天，军团菌、支原体及衣原体14～21天〔3〕。
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4 抗生素应用不合理
抗生素应用不合理，耐药性急剧增加是HAP一个最为重要的医源性因素，要达到控制HAP的目的，控制抗生滥用所致耐药性增加已成为一种必要的手段，目前，国际上已形成的共识和建议采取的策略主要包括：
经验性治疗需要合理选择药物和确定疗程，开展耐药性监测并反馈给临床，改进和普及抗生素知识教育，制订感染性疾病诊治和抗生素应用指南，加强感染控制措施等。耐药性问题，不能单方面隔离起来看，其通常与临床病原学诊断水平等密切相关，所以初始治疗无效病例重在重新审视诊断，若属感染则重点是病原学诊断，或寻找治疗无效的其他可能原因，而不是频繁盲目更换抗生素。
另外，进行广泛的细菌耐药性监测，并将资料及时反馈临床，对控制抗生素耐药率是十分必要和有益的。
5 总结
, http://www.100md.com
HAP防治涉及到许多方面问题，除作好如病情诊断准确、抗生素使用合理、预防措施得力外，加强基础研究开发新技术及新方法也是控制HAP的重要手段，但重中之重仍在于加强管理以及强化医院感染控制的再教育，并付诸实施，这种教育是全方位的。
参考文献
1，中华医学会呼吸分会：医院获得性肺炎诊治指南。中华医学杂志1999；22(4)∶254。
2，何礼贤：抗生素时代肺炎问题一瞥。中华医学杂志1999∶20(4)∶2～4。
3，邓伟吾：急性下呼吸道细菌感染面临新的挑战。中华医学杂志1999；12(4)∶5～6。
(收稿日期：2000-03-05), http://www.100md.com