急性重症胆管炎内镜联合治疗
作者：陈先林 尹思能 张诗诚
单位：成都市第二人民医院肝胆胰外科 成都 610017
关键词：急性重症胆管炎；内镜
华西医学000248
摘要：目的：探讨急性重症胆管炎(ACST)内镜联合治疗。方法：通过内镜鼻胆管引流，腹腔镜手术以及胆道镜检查等联合治疗了18例ACST患者。结果。18例患者全部一次性治愈，无一例胆管残石，无死亡病例。结论：内镜联合治疗ACST是一种安全、有效、创伤小、恢复快、并发症少、残石率低的治疗方法，尤其适用于老年危重病人，值得推广。
[中图分类号]R657.4+5，R443+.8 [文献标识码]B
[文章编号]1002-0179(2000)02-0206-02
, 百拇医药
Combined Endoscopic Treatment for Acute Severe Cholangititis
CHEN Xian-lin，YIN Si-neng，ZHANG Shi-cheng
ACST的治疗原则是尽快解除胆道梗阻，胆管引流减压，控制胆道感染，使病人转危为安，我院从1997年11月到1999年8月共收治ACST病人18例，应用内镜鼻胆管引流、腹腔镜手术、胆道镜检查等治疗，获得满意效果。现报告如下：
1 临床资料
1.1 病例纳入标准：本组病例均按1983年全国胆道外科疾病专题讨论会制定的ACST诊断标准为依据纳入。
1.2 一般资料：本篇18例，其中男性10例，女性8例，年龄最大为77岁，最小为48岁，平均62岁。
, 百拇医药
1.3 病史及临床表现：18例，既往有类似反复右上腹痛发作史16例(88.9%)，最长达17年；腹痛发作时有畏寒发热，黄疸者10例(55.6%)；其中明确有胆道结石6例(33%)；有一次胆道手术史的2例(11.1%)，为电视腹腔镜胆囊切除术(LC)及腹腔镜胆道探查(LCDE)术后胆管再生结石。
同时有并存病10例，均为各类慢性疾病，详情见下表： 疾病
种类
糖尿病
慢支炎
肺气肿
高血压
冠心病
心律
, 百拇医药
失常
例数
4
6
3
3
1
(注：以上疾病有并存现象)
2 治疗情况
病人入院后，在积极抗休克、抗感染、治疗全并症的同时，立即应用纤维十二指肠镜鼻胆管引流胆道，其操作成功率为85.7%(符合ACST诊断标准的21例，有3例鼻胆管引流未成功)。插管成功后，鼻胆管引流是确实、有效的。引流量可达50～400ml。因引流液多为浓性胆汁，所以在引流过程中，为了保持引流管通畅，常需生理盐水或抗菌素液反复冲洗引流管及胆道。
, 百拇医药
等病人腹痛减轻，畏寒、寒颤消失，体温恢复正常，黄疸明显减退，一般情况改善后，通过鼻胆管胆道造影，18例患者中发现有3例胆管结石，胆道通畅占16.7%，其余15例患者均有胆管结石，1例伴有左肝管结石。手术方式：采用内镜联合治疗。(1)无胆管结石者选用单纯的LC；(2)有胆管结石者采用LC+LCDE，结合术中术后纤维胆道镜检查取石。其中5例因术中胆道镜反复检查，确认胆管结石已取净，胆管无明显炎症，保留鼻胆管引流，切开的胆总管用50可吸收线一期缝合，另外10例术后常规安置T管。
术后通过T管、鼻胆管或静脉胆道造影，了解胆管情况，确认胆管无结石及狭窄，作为治愈标准。
3 结果
18例患者均治愈出院，住院时间最长的42天，最短15天，平均为22天。术后主要并发症：呼吸道感染2例；肾功损害1例，无死亡病例。术后三月作静胆造影检查，未发现胆管残石或狭窄。
, 百拇医药
4 讨 论
3.1 ACST病人病情发展快，并发症多，病死率高，国内报告病死率可高达17%～60%，尽早的胆管引流减压是降低病死率的基本措施〔1〕。经内镜引流治疗ACST是80年代后期才开展起来的一种治疗手段。由于外科医生较少掌握内镜，而腹腔镜胆管手术技术要求很高，因此，在国内尚不普及〔2〕。多数情况下，手术是最佳治疗方案，术式为急诊开腹胆总管切开减压，置管引流脓性胆汁，但往往不能一次性治愈。我院自1997年11月～1999年8月应用内镜鼻胆管引流胆道，腹腔镜手术(包括腹腔镜胆管手术)，以及术中、后纤维胆道镜检查联合治疗ACST18例全部一次性治愈，取得满意的治疗效果。它与急诊开腹手术比较具有创伤小、恢复快、安全性高、减压效果确实、并发症少、残石率低等优点，不失为一种治疗ACST较理想的新方法。我们认为值得推广。
3.2 内镜联合治疗ACST，尤其适合年龄大、病情危重的病人。本组18例病人，平均年龄62岁。该类病人由于机体反应差，病情发展快，合并症多，手术风险大，并且可能潜在有器管功能不全，对手术的耐受力差，给手术和麻醉选择造成困难。因此应用纤维十二指肠镜鼻胆管引流，不仅可以引流胆道，起到减压、消炎、退黄的作用，而且给充分的术前准备，术前检查创造了条件，应用这段时间，我们可以纠正休克；纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱；治疗合并症，改善心肺等重要脏器功能；加强营养支持，改善氮平衡，提高机体抗病能力，使急诊手术变成择期。这样，手术既安全可靠又一次性解决疾病〔3，4〕。
, 百拇医药
3.3 内镜鼻胆管引流后，可以通过鼻胆管滴注抗生素，冲洗胆道起到局部治疗作用。更重要的是可以通过鼻胆管造影，了解胆管梗阻的原因、部位及性质，为进一步彻底治疗胆道疾病提供了依据，减少了手术的盲目性，大大降低了胆管残石的机率，避免了可能二次手术给病人带来的痛苦及经济负担。造影发现胆管内无结石，胆道通畅的3例，其原因术后得知为胆囊颈结石嵌顿，淋巴结肿大，胆囊坏疽穿孔，压迫胆总管或胆道自然排石所致。其余15例病人均有胆管结石，用内镜联合治疗一次性治疗成功，术后三月静胆造影检查，胆管无残石、狭窄〔5，6〕。
3.4 腹腔镜结合纤维胆道镜探查胆道，在确认结石取净后，保留鼻胆管引流，切开的胆总管用50可吸收线一期缝合，这样可以避免术后安置T管给病人造成的痛苦及可能引起的并发症。我们临床应用该方法治疗了5例ACST病人，均获得满意效果，证实了内镜联合治疗ACST的光明前景。
参考文献
, http://www.100md.com
1，李廷坚，蔡运林等；重症急性胆管炎64例外科治疗的经验。腹部外科杂志，1995；8(4)：163。
2，彭开勤，张应天：急性化脓性胆管炎诊治进展。腹部外科1998；11(4)；185。
3，李益群：老年重症急性胆管炎的外科治疗。腹部外科杂志1995；8(1)：33。
4，曾伟涛，赵中江：235例高龄急性胆管炎外科治疗体会。实用外科杂志，1993；13(2)：113。
5，内镜鼻胆管治疗ACST，腹部外科 1993；6：6。
6，石景森，王作仁：努力提高胆道残石的处理水平。肝胆外科杂志 1997；5(3)：129。
(收稿日期：1999-11-15), 百拇医药
单位：成都市第二人民医院肝胆胰外科 成都 610017
关键词：急性重症胆管炎；内镜
华西医学000248
摘要：目的：探讨急性重症胆管炎(ACST)内镜联合治疗。方法：通过内镜鼻胆管引流，腹腔镜手术以及胆道镜检查等联合治疗了18例ACST患者。结果。18例患者全部一次性治愈，无一例胆管残石，无死亡病例。结论：内镜联合治疗ACST是一种安全、有效、创伤小、恢复快、并发症少、残石率低的治疗方法，尤其适用于老年危重病人，值得推广。
[中图分类号]R657.4+5，R443+.8 [文献标识码]B
[文章编号]1002-0179(2000)02-0206-02
, 百拇医药
Combined Endoscopic Treatment for Acute Severe Cholangititis
CHEN Xian-lin，YIN Si-neng，ZHANG Shi-cheng
ACST的治疗原则是尽快解除胆道梗阻，胆管引流减压，控制胆道感染，使病人转危为安，我院从1997年11月到1999年8月共收治ACST病人18例，应用内镜鼻胆管引流、腹腔镜手术、胆道镜检查等治疗，获得满意效果。现报告如下：
1 临床资料
1.1 病例纳入标准：本组病例均按1983年全国胆道外科疾病专题讨论会制定的ACST诊断标准为依据纳入。
1.2 一般资料：本篇18例，其中男性10例，女性8例，年龄最大为77岁，最小为48岁，平均62岁。
, 百拇医药
1.3 病史及临床表现：18例，既往有类似反复右上腹痛发作史16例(88.9%)，最长达17年；腹痛发作时有畏寒发热，黄疸者10例(55.6%)；其中明确有胆道结石6例(33%)；有一次胆道手术史的2例(11.1%)，为电视腹腔镜胆囊切除术(LC)及腹腔镜胆道探查(LCDE)术后胆管再生结石。
同时有并存病10例，均为各类慢性疾病，详情见下表： 疾病
种类
糖尿病
慢支炎
肺气肿
高血压
冠心病
心律
, 百拇医药
失常
例数
4
6
3
3
1
(注：以上疾病有并存现象)
2 治疗情况
病人入院后，在积极抗休克、抗感染、治疗全并症的同时，立即应用纤维十二指肠镜鼻胆管引流胆道，其操作成功率为85.7%(符合ACST诊断标准的21例，有3例鼻胆管引流未成功)。插管成功后，鼻胆管引流是确实、有效的。引流量可达50～400ml。因引流液多为浓性胆汁，所以在引流过程中，为了保持引流管通畅，常需生理盐水或抗菌素液反复冲洗引流管及胆道。
, 百拇医药
等病人腹痛减轻，畏寒、寒颤消失，体温恢复正常，黄疸明显减退，一般情况改善后，通过鼻胆管胆道造影，18例患者中发现有3例胆管结石，胆道通畅占16.7%，其余15例患者均有胆管结石，1例伴有左肝管结石。手术方式：采用内镜联合治疗。(1)无胆管结石者选用单纯的LC；(2)有胆管结石者采用LC+LCDE，结合术中术后纤维胆道镜检查取石。其中5例因术中胆道镜反复检查，确认胆管结石已取净，胆管无明显炎症，保留鼻胆管引流，切开的胆总管用50可吸收线一期缝合，另外10例术后常规安置T管。
术后通过T管、鼻胆管或静脉胆道造影，了解胆管情况，确认胆管无结石及狭窄，作为治愈标准。
3 结果
18例患者均治愈出院，住院时间最长的42天，最短15天，平均为22天。术后主要并发症：呼吸道感染2例；肾功损害1例，无死亡病例。术后三月作静胆造影检查，未发现胆管残石或狭窄。
, 百拇医药
4 讨 论
3.1 ACST病人病情发展快，并发症多，病死率高，国内报告病死率可高达17%～60%，尽早的胆管引流减压是降低病死率的基本措施〔1〕。经内镜引流治疗ACST是80年代后期才开展起来的一种治疗手段。由于外科医生较少掌握内镜，而腹腔镜胆管手术技术要求很高，因此，在国内尚不普及〔2〕。多数情况下，手术是最佳治疗方案，术式为急诊开腹胆总管切开减压，置管引流脓性胆汁，但往往不能一次性治愈。我院自1997年11月～1999年8月应用内镜鼻胆管引流胆道，腹腔镜手术(包括腹腔镜胆管手术)，以及术中、后纤维胆道镜检查联合治疗ACST18例全部一次性治愈，取得满意的治疗效果。它与急诊开腹手术比较具有创伤小、恢复快、安全性高、减压效果确实、并发症少、残石率低等优点，不失为一种治疗ACST较理想的新方法。我们认为值得推广。
3.2 内镜联合治疗ACST，尤其适合年龄大、病情危重的病人。本组18例病人，平均年龄62岁。该类病人由于机体反应差，病情发展快，合并症多，手术风险大，并且可能潜在有器管功能不全，对手术的耐受力差，给手术和麻醉选择造成困难。因此应用纤维十二指肠镜鼻胆管引流，不仅可以引流胆道，起到减压、消炎、退黄的作用，而且给充分的术前准备，术前检查创造了条件，应用这段时间，我们可以纠正休克；纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱；治疗合并症，改善心肺等重要脏器功能；加强营养支持，改善氮平衡，提高机体抗病能力，使急诊手术变成择期。这样，手术既安全可靠又一次性解决疾病〔3，4〕。
, 百拇医药
3.3 内镜鼻胆管引流后，可以通过鼻胆管滴注抗生素，冲洗胆道起到局部治疗作用。更重要的是可以通过鼻胆管造影，了解胆管梗阻的原因、部位及性质，为进一步彻底治疗胆道疾病提供了依据，减少了手术的盲目性，大大降低了胆管残石的机率，避免了可能二次手术给病人带来的痛苦及经济负担。造影发现胆管内无结石，胆道通畅的3例，其原因术后得知为胆囊颈结石嵌顿，淋巴结肿大，胆囊坏疽穿孔，压迫胆总管或胆道自然排石所致。其余15例病人均有胆管结石，用内镜联合治疗一次性治疗成功，术后三月静胆造影检查，胆管无残石、狭窄〔5，6〕。
3.4 腹腔镜结合纤维胆道镜探查胆道，在确认结石取净后，保留鼻胆管引流，切开的胆总管用50可吸收线一期缝合，这样可以避免术后安置T管给病人造成的痛苦及可能引起的并发症。我们临床应用该方法治疗了5例ACST病人，均获得满意效果，证实了内镜联合治疗ACST的光明前景。
参考文献
, http://www.100md.com
1，李廷坚，蔡运林等；重症急性胆管炎64例外科治疗的经验。腹部外科杂志，1995；8(4)：163。
2，彭开勤，张应天：急性化脓性胆管炎诊治进展。腹部外科1998；11(4)；185。
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4，曾伟涛，赵中江：235例高龄急性胆管炎外科治疗体会。实用外科杂志，1993；13(2)：113。
5，内镜鼻胆管治疗ACST，腹部外科 1993；6：6。
6，石景森，王作仁：努力提高胆道残石的处理水平。肝胆外科杂志 1997；5(3)：129。
(收稿日期：1999-11-15), 百拇医药