四肢长骨干骨折钢板螺钉断裂的原因分析
作者：刘晋川 易难 宋晓勇 屠重棋
单位：刘晋川(四川省峨眉山市人民医院外二科 峨眉 614200)；易难(四川省峨眉山市人民医院外二科 峨眉 614200)；宋晓勇(四川省峨眉山市人民医院外二科 峨眉 614200)；屠重棋(华西医科大学附属第一医院骨科 成都 610041)
关键词：骨折；钢板螺钉；断裂
华西医学000235 摘要：目的：提高骨折钢板螺钉内固定操作技术。方法：对220例四肢长骨干骨折钢板螺钉内固定病人进行随访，通过临床表现、X-线改变及手术发现，分析内固定技术对骨折愈合的影响。结果：同期病例中，16例钢板螺钉断裂者均与钢板螺钉内固定物的选择、操作技术及术后早期负重有关。结论：钢板螺钉内固定物的选择及操作技术可直接影响四肢长干骨骨折的愈合。
[中图分类号]R683.4 [文献标识码]B
, http://www.100md.com
[文章编号]1002-0179(2000)02-0187-02
Causative Analysis of Fatigue of Plats and Screws in Fractures of Shaft of Extremital Long Bone
LIU Jin-chuan,YI Nan,SHONG Xiao-yong,et al.
自1958年AO组织制定了治疗骨折的基本原则以来，AO内固定技术已成为目前骨折内固定的基础，提高了骨折治疗的总体疗效，有效地预防了“骨折病”的发生〔1〕。但由于内固定操作技术失误，易造成内固定物断裂，影响了骨折的愈合。本文总结5年来我院钢板螺钉断裂16例，分析其原因，以期提高AO内固定技术。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料 本组16例，男性12例，女性4例。年龄21～46岁，平均31岁。骨折部位：股骨干10例，胫骨4例，肱骨1例，桡骨1例。骨折类型：粉碎性骨折11例，横形骨折3例，斜形骨折2例：开放性骨折6例，其中Ⅰ型4例，Ⅱ型2例，其余均为闭合性骨折。1.2 治疗方法 16例中，伤后6小时内行手术者12例，1～3天3例，7～10天1例。6例开放性骨折彻底清创后，与闭合性骨折同样采用切开复位、钢板螺钉内固定治疗，均未给予一期植骨。术后未任何外固定，术后1周即开始CPM训练，要求病员术后3个月扶掖杖下床活动。
2 结果
本组16例，4例术后1个月扶杖下床活动，术后2个月5例，术后3个月7例。单纯钢板断4例，单纯螺钉断裂者3例，同时存在者9例。断裂时间为术后1～8个月，平均4个月。钢板断裂部位：近骨折线或区的钢板固定孔处7例，跨越骨折线或区的钢板处6例。螺钉断裂部位；近骨折线或区第1枚螺钉12例，第2枚7例，第3枚2例；第1、2枚同时断裂者6例，三者均断裂者2例，且所有断裂的螺钉均在骨折线或区的同一侧。16例中，5枚螺钉于螺纹中部处断裂外，其余均在螺钉颈部断裂。本组病员骨折一期治疗后无一例愈合。
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3 讨论
骨折内固定原则和内固定技术直接影响骨折的愈合，国外资料表明，由于内固定技术原因造成钢板类内固定物断裂率为2～5%〔2〕。本文总结5年来长干骨骨折钢板螺钉固定治疗220例，其中钢板螺钉断裂16例，约7%。现从内固定技术角度分析钢板螺钉断裂的因素。
3.1 钢板螺钉选择不当 骨折内固定治疗的目的除尽可能达到解剖复位外，骨折获得可靠的稳定性最为关键。临床研究证实：骨折的稳定性与内固定物的长度有关，理论上要求钢板长度是最骨折线长度的5倍骨折最稳定；要求尺桡骨骨折至少在骨折的每一侧固定4个皮质单位，肱骨每侧6～8个皮质单位，胫骨或股骨每侧8～10个皮质单位，骨折可达到有效稳定性〔2〕。本组中，9例(56%)钢板过短，骨折每侧固定的皮质单位较原则上少2～4个，其中以股骨骨折发生率最高(7例，78%)，胫骨次之。这主要与术前内固定物准备欠完善或选择内固定物不当有关，因此，若钢板螺钉固定不能满足足够的骨折稳定性，术后应加用外固定或改用髓内针内固定。
, 百拇医药
3.2 内固定操作技术失误 生物力学研究表明，偏中心负荷骨的凸侧或张力侧用张力带(接骨板)固定骨折，使骨折位置上的张力被张力带消除，并可将张力转化为压力。在操作过程中，近骨折线或区的第一枚固定钢板的螺钉应用偏心固定，其余用中心固定，所有螺钉在固定前应以相匹配的丝攻攻丝，以防螺钉的疲劳断裂。Pauwels首先将此工程原理应用在骨折内固定的治疗中并获得成功〔1〕。本组中，钢板置放在股骨非张力侧5例(31%)，钢板在骨折同侧偏心和近心同时固定者10例(77%)，未攻丝而强行拧入的螺钉14例(87.5%)。由于在骨折线同侧的钢板同时采用偏心和近心螺钉固定，从而加大了近骨折区螺钉颈部的剪力或压应力及钢板在该区的应力集中；加之螺孔未予攻丝，均是导致骨折区钢板螺钉疲劳断裂的重要原因，也是临床医生常发生的技术失误。
3.3 骨折区血供与一期植骨 长管骨干皮质骨的外层1/3的血供系来自骨膜，内2/3由髓内滋养血管营养。骨折无论是一期愈合还是二期愈合，除尽可能达到解剖复位外，骨折区周围的血循环至为关键。骨折后骨髓腔内外的血供均受到不同程度的影响，而复位和钢板固定时常常剥离较多骨膜及周围软组织，可直接导致骨不愈合或骨延迟愈合，在此基础上易发生钢板螺钉断裂，在粉碎性骨折中最为常见。本组中均未给予一期植骨，与同期一期植骨者相比，钢板螺钉断裂、不愈合或延迟愈合的发生率统计学差异显著(P>0.05)。因此，在粉碎性骨折区的压应力侧一期植骨极为重要。
, http://www.100md.com
3.4 合理的功能锻炼与制动 术后患肢早期功能锻炼取决于骨折复位程度和稳定性。一般情况下，骨折对位对线好及可靠的稳定性，术后5～7天即开始患肢非负重性功能锻炼，2周后骨折邻近关节活动度达正常的80%以上，4～6周达正常活动度，3个月可扶腋杖下床活动。若骨折复位欠佳或骨折固定不牢靠，术后应加外固定，邻近关节功能锻炼后延，患肢负重时间应根据摄片判断骨折愈合情况来决定。本组16例中，术后2个月内下床负重者9例(56%)，3个月负重者7例(44%)，术后内固定物平均断裂时间4个月。分析其原因可能与骨折尚未愈合及早期负重锻炼造成钢板螺钉疲劳有关。
参考文献
1，荣国威，翟桂华，刘沂，等：骨科内固定。第3版，北京，人民卫生出版社，1995，163。
2，Crenshaw A.H.Campbell's Operative Orthopaedics,The C.V.Mosby Company,1987,1784.
(收稿日期：2000-01-02), http://www.100md.com
单位：刘晋川(四川省峨眉山市人民医院外二科 峨眉 614200)；易难(四川省峨眉山市人民医院外二科 峨眉 614200)；宋晓勇(四川省峨眉山市人民医院外二科 峨眉 614200)；屠重棋(华西医科大学附属第一医院骨科 成都 610041)
关键词：骨折；钢板螺钉；断裂
华西医学000235 摘要：目的：提高骨折钢板螺钉内固定操作技术。方法：对220例四肢长骨干骨折钢板螺钉内固定病人进行随访，通过临床表现、X-线改变及手术发现，分析内固定技术对骨折愈合的影响。结果：同期病例中，16例钢板螺钉断裂者均与钢板螺钉内固定物的选择、操作技术及术后早期负重有关。结论：钢板螺钉内固定物的选择及操作技术可直接影响四肢长干骨骨折的愈合。
[中图分类号]R683.4 [文献标识码]B
, http://www.100md.com
[文章编号]1002-0179(2000)02-0187-02
Causative Analysis of Fatigue of Plats and Screws in Fractures of Shaft of Extremital Long Bone
LIU Jin-chuan,YI Nan,SHONG Xiao-yong,et al.
自1958年AO组织制定了治疗骨折的基本原则以来，AO内固定技术已成为目前骨折内固定的基础，提高了骨折治疗的总体疗效，有效地预防了“骨折病”的发生〔1〕。但由于内固定操作技术失误，易造成内固定物断裂，影响了骨折的愈合。本文总结5年来我院钢板螺钉断裂16例，分析其原因，以期提高AO内固定技术。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料 本组16例，男性12例，女性4例。年龄21～46岁，平均31岁。骨折部位：股骨干10例，胫骨4例，肱骨1例，桡骨1例。骨折类型：粉碎性骨折11例，横形骨折3例，斜形骨折2例：开放性骨折6例，其中Ⅰ型4例，Ⅱ型2例，其余均为闭合性骨折。1.2 治疗方法 16例中，伤后6小时内行手术者12例，1～3天3例，7～10天1例。6例开放性骨折彻底清创后，与闭合性骨折同样采用切开复位、钢板螺钉内固定治疗，均未给予一期植骨。术后未任何外固定，术后1周即开始CPM训练，要求病员术后3个月扶掖杖下床活动。
2 结果
本组16例，4例术后1个月扶杖下床活动，术后2个月5例，术后3个月7例。单纯钢板断4例，单纯螺钉断裂者3例，同时存在者9例。断裂时间为术后1～8个月，平均4个月。钢板断裂部位：近骨折线或区的钢板固定孔处7例，跨越骨折线或区的钢板处6例。螺钉断裂部位；近骨折线或区第1枚螺钉12例，第2枚7例，第3枚2例；第1、2枚同时断裂者6例，三者均断裂者2例，且所有断裂的螺钉均在骨折线或区的同一侧。16例中，5枚螺钉于螺纹中部处断裂外，其余均在螺钉颈部断裂。本组病员骨折一期治疗后无一例愈合。
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3 讨论
骨折内固定原则和内固定技术直接影响骨折的愈合，国外资料表明，由于内固定技术原因造成钢板类内固定物断裂率为2～5%〔2〕。本文总结5年来长干骨骨折钢板螺钉固定治疗220例，其中钢板螺钉断裂16例，约7%。现从内固定技术角度分析钢板螺钉断裂的因素。
3.1 钢板螺钉选择不当 骨折内固定治疗的目的除尽可能达到解剖复位外，骨折获得可靠的稳定性最为关键。临床研究证实：骨折的稳定性与内固定物的长度有关，理论上要求钢板长度是最骨折线长度的5倍骨折最稳定；要求尺桡骨骨折至少在骨折的每一侧固定4个皮质单位，肱骨每侧6～8个皮质单位，胫骨或股骨每侧8～10个皮质单位，骨折可达到有效稳定性〔2〕。本组中，9例(56%)钢板过短，骨折每侧固定的皮质单位较原则上少2～4个，其中以股骨骨折发生率最高(7例，78%)，胫骨次之。这主要与术前内固定物准备欠完善或选择内固定物不当有关，因此，若钢板螺钉固定不能满足足够的骨折稳定性，术后应加用外固定或改用髓内针内固定。
, 百拇医药
3.2 内固定操作技术失误 生物力学研究表明，偏中心负荷骨的凸侧或张力侧用张力带(接骨板)固定骨折，使骨折位置上的张力被张力带消除，并可将张力转化为压力。在操作过程中，近骨折线或区的第一枚固定钢板的螺钉应用偏心固定，其余用中心固定，所有螺钉在固定前应以相匹配的丝攻攻丝，以防螺钉的疲劳断裂。Pauwels首先将此工程原理应用在骨折内固定的治疗中并获得成功〔1〕。本组中，钢板置放在股骨非张力侧5例(31%)，钢板在骨折同侧偏心和近心同时固定者10例(77%)，未攻丝而强行拧入的螺钉14例(87.5%)。由于在骨折线同侧的钢板同时采用偏心和近心螺钉固定，从而加大了近骨折区螺钉颈部的剪力或压应力及钢板在该区的应力集中；加之螺孔未予攻丝，均是导致骨折区钢板螺钉疲劳断裂的重要原因，也是临床医生常发生的技术失误。
3.3 骨折区血供与一期植骨 长管骨干皮质骨的外层1/3的血供系来自骨膜，内2/3由髓内滋养血管营养。骨折无论是一期愈合还是二期愈合，除尽可能达到解剖复位外，骨折区周围的血循环至为关键。骨折后骨髓腔内外的血供均受到不同程度的影响，而复位和钢板固定时常常剥离较多骨膜及周围软组织，可直接导致骨不愈合或骨延迟愈合，在此基础上易发生钢板螺钉断裂，在粉碎性骨折中最为常见。本组中均未给予一期植骨，与同期一期植骨者相比，钢板螺钉断裂、不愈合或延迟愈合的发生率统计学差异显著(P>0.05)。因此，在粉碎性骨折区的压应力侧一期植骨极为重要。
, http://www.100md.com
3.4 合理的功能锻炼与制动 术后患肢早期功能锻炼取决于骨折复位程度和稳定性。一般情况下，骨折对位对线好及可靠的稳定性，术后5～7天即开始患肢非负重性功能锻炼，2周后骨折邻近关节活动度达正常的80%以上，4～6周达正常活动度，3个月可扶腋杖下床活动。若骨折复位欠佳或骨折固定不牢靠，术后应加外固定，邻近关节功能锻炼后延，患肢负重时间应根据摄片判断骨折愈合情况来决定。本组16例中，术后2个月内下床负重者9例(56%)，3个月负重者7例(44%)，术后内固定物平均断裂时间4个月。分析其原因可能与骨折尚未愈合及早期负重锻炼造成钢板螺钉疲劳有关。
参考文献
1，荣国威，翟桂华，刘沂，等：骨科内固定。第3版，北京，人民卫生出版社，1995，163。
2，Crenshaw A.H.Campbell's Operative Orthopaedics,The C.V.Mosby Company,1987,1784.
(收稿日期：2000-01-02), http://www.100md.com