临床肝移植术
作者：谢敏
单位：谢敏(南京市鼓楼医院，江苏南京 210008)
关键词：肝移植；终末期肝病；免疫抑制剂
铁道医学000201 [中图分类号]R605；R657.3 [文献标识码]C [文章编号]1001-0912(2000)02-0071-2
自从肝移植的先驱Starzl在1963年成功进行了世界首例人体肝移植后，临床肝移植术经过30多年的发展，在器官保存、抗排斥、手术技巧和围手术期处理等方面均取得了很大的进步。在20世纪末的今天，临床肝移植术已经成为一种举世公认的治疗终末期肝病的常规手术。
1 国外的临床肝移植
当1955年有人首次提出肝脏移植时，许多肝脏病专家曾对此表示怀疑，但随着1967年Starzl获得临床肝移植术后1年以上的长期生存，人们逐渐认识到了临床肝移植的重要性。新一代强有力的免疫抑制剂环孢素A和FK506(Tacrolimus)的问世，促进了20世纪80年代至90年代全球性临床肝移植高潮的出现，手术死亡率下降到10%以下，5年生存率由1980年的20%上升到1989年的70%，最长生存者已逾20多年。1983年美国国家卫生研究机构正式承认肝移植是终末期肝病的一种治疗方法，从而结束了肝移植的临床实验阶段，而进入临床实用阶段。
, 百拇医药
2 国内的临床肝移植
我国的临床肝移植起步较晚，在20 世纪70年代末至80年代初的第一次肝移植高潮中，全国18个单位共施行了57例临床肝移植，最长生存期仅264d。在1993年开始的第二次肝移植高潮中，不仅吸取了国外成功的经验，而且探索出了一条适合中国国情的肝移植发展道路，大多数病例的生存期超过了30d，相当一部分病例存活超过了1年，最长生存者已达4年。本院1例术后已近3年(34个月)，而且具有相当好的生活质量。在广州、武汉、天津、上海、南京和西安等地已形成了一定规模的肝移植中心，对我国的临床肝移植事业起到了积极的推动作用。
3 临床肝移植的术式
按供肝植入位置、供肝体积、供肝来源和供肝植入方式，目前的同种异体肝移植术式可分为如下几种。
3.1 异位肝移植(Heterotopic Liver Transplantation)
, 百拇医药
保留受体病肝，将供肝植入受体的其他部位，如脾床、盆腔或脊柱旁等部位。
3.2 原位肝移植(Orthotopic Liver Transplantation)
切除受体病肝，将供肝植入受体原部位。可分为以下5种：(1)标准式肝移植：供肝大小和受体腹腔大小相匹配，按原血管解剖将整个供肝植入受体原肝部位。(2)减体积式肝移植(Reduced-size Liver Trans～plantation)：在受体腹腔较小而供肝体积相对较大时，切除部分供肝后再原位植入。(3)活体部分肝移植(Living-related Liver Transplantation)：是减体积式肝移植的一种特殊形式，从受体亲属的活体上切取肝左外叶作为供肝植入受体的原肝部位。(4)劈裂式肝移植(Splitting Liver Transplantation)：将供肝一分为二，分别移植给2个不同的受体。(5)原位辅助性肝移植(Orthotopic Auxiliary Liver Transplantation)：保留受体的部分肝脏，将减体积后的供肝植入病肝切除部分的位置。
, 百拇医药
临床肝移植还可根据下腔静脉是否阻断分为体外转流式肝移植(By-pass Liver Transplantation) 和背驮式肝移植(Piggy-back Liver Transplantation)，前者是腔静脉阻断加门静脉阻断加体外静脉转流，后者是腔静脉不阻断加门静脉阻断，很显然，是否行下腔静脉血流阻断和体外静脉转流是两者的根本区别。目前以背驮式技术最为流行。本院3例肝移植均为背驮式，其确能简化手术操作，减轻血流动力学紊乱，避免双下肢和双肾的严重淤血，但需有精湛的肝脏外科技术。
4 肝移植适应证
目前，肝移植的主要适应证已由肝脏的恶性肿瘤转变为各种终末期肝硬化。只要患有进行性、致命性肝病，临床常用治疗方法无效时，就应考虑进行临床肝移植。
总的来说，有以下四大类。
4.1 肝实质性疾病
, http://www.100md.com
包括肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、急性肝功能衰竭、慢性活动性肝炎、先天性肝纤维性疾病、多发性肝囊肿、巨大肝囊肿、新生儿肝炎、布加综合征(Budi-Chiari Syndrome)和严重难复的肝外伤等。
4.2 先天性代谢性缺陷
包括α1-抗胰蛋白酶缺乏症(α1-antitrypsin deficiency)、铜蓄积(Wilson disease)、酪氨酸血症(Tyrosinemia)、血色素沉积症(Hemochromatosis)、乳蛋白酶血症(Galactasemia)、家族性非溶血性黄疸(Crigler-Najjar Syndrome)、糖原累积综合征(Glycogen storage disease)、海蓝色组织细胞综合征(Sea blue histiocyte syndrome)、原卟啉血症、Ⅱ型高脂蛋白血症、长短链脂肪酰转移酶缺乏病、家族性铁累积性疾病、血友病甲、血友病乙等。
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4.3 胆道疾病
包括先天性胆道闭锁、原发性胆汁性肝硬化、继发性胆汁性肝硬化、硬化性胆管炎、家族性胆汁淤积症、肝内胆管闭锁(Byler病)等。
4.4 肝脏肿瘤
包括多发性肝腺瘤、巨大肝血管瘤等肝脏良性肿瘤和原发性肝细胞癌、胆管细胞癌、肝血管内皮肉瘤、肝囊腺癌等中央型恶性肿瘤。
5 肝移植禁忌证
5.1 绝对禁忌证
有以下9种：(1)肝、胆道以外的全身性感染；(2)肝、胆道以外的恶性肿瘤；(3)严重的酒精中毒(未戒酒者)；(4)严重的心、脑、肺、肾等重要器官疾病；(5)HBsAg和HBeAg均阳性；(6)不可控制的心理变态和精神疾病；(7)对肝移植未充分理解者(小儿除外)；(8)吸毒；(9)艾滋病毒感染。
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5.2 相对禁忌证
有以下9种：(1)门静脉血栓或栓塞；(2)胆管癌；(3)预后不佳的疾病(如糖尿病、心肌病等)；(4)肝胆道感染所致的败血症；(5)HBsAg阳性；(6)重度酒精中毒(戒酒不足半年者)；(7)既往有腹部(尤其是右上腹)大手术史；(8)年龄大于60岁；(9)有精神病过去史或病人依从性差。
6 临床肝移植受体选择
6.1 受体选择的一般临床标准
在估计病人能够耐受肝移植手术的基础上，受体必须符合下列要求：(1)患有不可逆的、进行性的、致死性的肝脏疾病；(2)除肝移植外目前无其他有效的治疗方法；(3)无接受肝移植的禁忌证；(4)患者本人和家属对肝移植有充分的理解并同意作肝移植术。
6.2 目前人们能够接受的临床肝移植受体标准
, 百拇医药
(1)反复发生并进行性加重的肝性脑病；(2)顽固性难治性腹水；(3)持续性低蛋白血症，血浆白蛋白持续低于25g。L-1，凝血酶原时间延长5s以上；(4)难以消退的肝细胞性黄疸。
7 临床肝移植的手术时机
(1)终末期肝病，但肝功能尚能代偿，应在数月内施行择期肝移植；(2)终末期肝病，肝功能失代偿，如有腹水、轻度脑病等，需住院治疗，在数周内施行急诊肝移植；(3)急性肝功能衰竭，如急性暴发性肝炎、原发性肝无功能等，必须在数日内施行紧急肝移植。
8 临床肝移植的疗效
总的来说，除了暴发性肝功能衰竭、活动性病毒性肝炎和肝脏恶性肿瘤的肝移植效果不佳外，其余原发病的肝移植均已获得较为满意的、与肾移植相类似的临床疗效，原发疾病对肝移植的结果没有太大的影响，大多数病人可获得长期生存。目前肝移植的1年存活率可达90%左右，5年存活率可达60%～75%。本院所做的3例1例术后生存34个月，1例术后生存14个月，1例术后生存4个月，目前均院外随访，且生活能自理，能胜任轻体力工作。
, 百拇医药
9 肝移植病人的生活质量
评价临床肝移植术后生活质量的最权威指标是1年内的肝功能情况和维持该功能水平所需的类固醇激素的量。本院例1术后3个月肝功能基本正常，强的松7.5mg。d-1，环孢素A(CsA)150mg。d-1；术后12个月肝功能正常，泼尼松5.0mg。d-1，CsA100～125mg。d-1。例2术后6个月肝功能基本正常，泼尼松7.5mg。d-1，CsA200mg。d-1；术后12个月肝功能基本正常，强的松7.5mg。d-1，CsA150mg。d-1。例3术后3个月肝功能正常，强的松5.0mg。d-1，CsA300mg。d-1。由此可见，本组临床肝移植的术后生活质量非常满意。
[收稿日期]1999.10.18, 百拇医药
单位：谢敏(南京市鼓楼医院，江苏南京 210008)
关键词：肝移植；终末期肝病；免疫抑制剂
铁道医学000201 [中图分类号]R605；R657.3 [文献标识码]C [文章编号]1001-0912(2000)02-0071-2
自从肝移植的先驱Starzl在1963年成功进行了世界首例人体肝移植后，临床肝移植术经过30多年的发展，在器官保存、抗排斥、手术技巧和围手术期处理等方面均取得了很大的进步。在20世纪末的今天，临床肝移植术已经成为一种举世公认的治疗终末期肝病的常规手术。
1 国外的临床肝移植
当1955年有人首次提出肝脏移植时，许多肝脏病专家曾对此表示怀疑，但随着1967年Starzl获得临床肝移植术后1年以上的长期生存，人们逐渐认识到了临床肝移植的重要性。新一代强有力的免疫抑制剂环孢素A和FK506(Tacrolimus)的问世，促进了20世纪80年代至90年代全球性临床肝移植高潮的出现，手术死亡率下降到10%以下，5年生存率由1980年的20%上升到1989年的70%，最长生存者已逾20多年。1983年美国国家卫生研究机构正式承认肝移植是终末期肝病的一种治疗方法，从而结束了肝移植的临床实验阶段，而进入临床实用阶段。
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2 国内的临床肝移植
我国的临床肝移植起步较晚，在20 世纪70年代末至80年代初的第一次肝移植高潮中，全国18个单位共施行了57例临床肝移植，最长生存期仅264d。在1993年开始的第二次肝移植高潮中，不仅吸取了国外成功的经验，而且探索出了一条适合中国国情的肝移植发展道路，大多数病例的生存期超过了30d，相当一部分病例存活超过了1年，最长生存者已达4年。本院1例术后已近3年(34个月)，而且具有相当好的生活质量。在广州、武汉、天津、上海、南京和西安等地已形成了一定规模的肝移植中心，对我国的临床肝移植事业起到了积极的推动作用。
3 临床肝移植的术式
按供肝植入位置、供肝体积、供肝来源和供肝植入方式，目前的同种异体肝移植术式可分为如下几种。
3.1 异位肝移植(Heterotopic Liver Transplantation)
, 百拇医药
保留受体病肝，将供肝植入受体的其他部位，如脾床、盆腔或脊柱旁等部位。
3.2 原位肝移植(Orthotopic Liver Transplantation)
切除受体病肝，将供肝植入受体原部位。可分为以下5种：(1)标准式肝移植：供肝大小和受体腹腔大小相匹配，按原血管解剖将整个供肝植入受体原肝部位。(2)减体积式肝移植(Reduced-size Liver Trans～plantation)：在受体腹腔较小而供肝体积相对较大时，切除部分供肝后再原位植入。(3)活体部分肝移植(Living-related Liver Transplantation)：是减体积式肝移植的一种特殊形式，从受体亲属的活体上切取肝左外叶作为供肝植入受体的原肝部位。(4)劈裂式肝移植(Splitting Liver Transplantation)：将供肝一分为二，分别移植给2个不同的受体。(5)原位辅助性肝移植(Orthotopic Auxiliary Liver Transplantation)：保留受体的部分肝脏，将减体积后的供肝植入病肝切除部分的位置。
, 百拇医药
临床肝移植还可根据下腔静脉是否阻断分为体外转流式肝移植(By-pass Liver Transplantation) 和背驮式肝移植(Piggy-back Liver Transplantation)，前者是腔静脉阻断加门静脉阻断加体外静脉转流，后者是腔静脉不阻断加门静脉阻断，很显然，是否行下腔静脉血流阻断和体外静脉转流是两者的根本区别。目前以背驮式技术最为流行。本院3例肝移植均为背驮式，其确能简化手术操作，减轻血流动力学紊乱，避免双下肢和双肾的严重淤血，但需有精湛的肝脏外科技术。
4 肝移植适应证
目前，肝移植的主要适应证已由肝脏的恶性肿瘤转变为各种终末期肝硬化。只要患有进行性、致命性肝病，临床常用治疗方法无效时，就应考虑进行临床肝移植。
总的来说，有以下四大类。
4.1 肝实质性疾病
, http://www.100md.com
包括肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、急性肝功能衰竭、慢性活动性肝炎、先天性肝纤维性疾病、多发性肝囊肿、巨大肝囊肿、新生儿肝炎、布加综合征(Budi-Chiari Syndrome)和严重难复的肝外伤等。
4.2 先天性代谢性缺陷
包括α1-抗胰蛋白酶缺乏症(α1-antitrypsin deficiency)、铜蓄积(Wilson disease)、酪氨酸血症(Tyrosinemia)、血色素沉积症(Hemochromatosis)、乳蛋白酶血症(Galactasemia)、家族性非溶血性黄疸(Crigler-Najjar Syndrome)、糖原累积综合征(Glycogen storage disease)、海蓝色组织细胞综合征(Sea blue histiocyte syndrome)、原卟啉血症、Ⅱ型高脂蛋白血症、长短链脂肪酰转移酶缺乏病、家族性铁累积性疾病、血友病甲、血友病乙等。
, 百拇医药
4.3 胆道疾病
包括先天性胆道闭锁、原发性胆汁性肝硬化、继发性胆汁性肝硬化、硬化性胆管炎、家族性胆汁淤积症、肝内胆管闭锁(Byler病)等。
4.4 肝脏肿瘤
包括多发性肝腺瘤、巨大肝血管瘤等肝脏良性肿瘤和原发性肝细胞癌、胆管细胞癌、肝血管内皮肉瘤、肝囊腺癌等中央型恶性肿瘤。
5 肝移植禁忌证
5.1 绝对禁忌证
有以下9种：(1)肝、胆道以外的全身性感染；(2)肝、胆道以外的恶性肿瘤；(3)严重的酒精中毒(未戒酒者)；(4)严重的心、脑、肺、肾等重要器官疾病；(5)HBsAg和HBeAg均阳性；(6)不可控制的心理变态和精神疾病；(7)对肝移植未充分理解者(小儿除外)；(8)吸毒；(9)艾滋病毒感染。
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5.2 相对禁忌证
有以下9种：(1)门静脉血栓或栓塞；(2)胆管癌；(3)预后不佳的疾病(如糖尿病、心肌病等)；(4)肝胆道感染所致的败血症；(5)HBsAg阳性；(6)重度酒精中毒(戒酒不足半年者)；(7)既往有腹部(尤其是右上腹)大手术史；(8)年龄大于60岁；(9)有精神病过去史或病人依从性差。
6 临床肝移植受体选择
6.1 受体选择的一般临床标准
在估计病人能够耐受肝移植手术的基础上，受体必须符合下列要求：(1)患有不可逆的、进行性的、致死性的肝脏疾病；(2)除肝移植外目前无其他有效的治疗方法；(3)无接受肝移植的禁忌证；(4)患者本人和家属对肝移植有充分的理解并同意作肝移植术。
6.2 目前人们能够接受的临床肝移植受体标准
, 百拇医药
(1)反复发生并进行性加重的肝性脑病；(2)顽固性难治性腹水；(3)持续性低蛋白血症，血浆白蛋白持续低于25g。L-1，凝血酶原时间延长5s以上；(4)难以消退的肝细胞性黄疸。
7 临床肝移植的手术时机
(1)终末期肝病，但肝功能尚能代偿，应在数月内施行择期肝移植；(2)终末期肝病，肝功能失代偿，如有腹水、轻度脑病等，需住院治疗，在数周内施行急诊肝移植；(3)急性肝功能衰竭，如急性暴发性肝炎、原发性肝无功能等，必须在数日内施行紧急肝移植。
8 临床肝移植的疗效
总的来说，除了暴发性肝功能衰竭、活动性病毒性肝炎和肝脏恶性肿瘤的肝移植效果不佳外，其余原发病的肝移植均已获得较为满意的、与肾移植相类似的临床疗效，原发疾病对肝移植的结果没有太大的影响，大多数病人可获得长期生存。目前肝移植的1年存活率可达90%左右，5年存活率可达60%～75%。本院所做的3例1例术后生存34个月，1例术后生存14个月，1例术后生存4个月，目前均院外随访，且生活能自理，能胜任轻体力工作。
, 百拇医药
9 肝移植病人的生活质量
评价临床肝移植术后生活质量的最权威指标是1年内的肝功能情况和维持该功能水平所需的类固醇激素的量。本院例1术后3个月肝功能基本正常，强的松7.5mg。d-1，环孢素A(CsA)150mg。d-1；术后12个月肝功能正常，泼尼松5.0mg。d-1，CsA100～125mg。d-1。例2术后6个月肝功能基本正常，泼尼松7.5mg。d-1，CsA200mg。d-1；术后12个月肝功能基本正常，强的松7.5mg。d-1，CsA150mg。d-1。例3术后3个月肝功能正常，强的松5.0mg。d-1，CsA300mg。d-1。由此可见，本组临床肝移植的术后生活质量非常满意。
[收稿日期]1999.10.18, 百拇医药