短段型巨结肠症根治术式改进的临床研究
作者：段体德 段文晶 毕品端
单位：昆明医学院第一附属医院普通外科 昆明 650032
关键词：
华西医学000233 [中图分类号]R656.9 [文献标识码]D
[文章编号]1002-0179(2000)02-0185-02
Duhamel手术是治疗先天性巨结肠症常用有效的手术方法，但对短段型由于直肠近端及乙状结肠肠壁明显肥厚、水肿、扩张，而不能使用规范的环钳直肠结肠斜吻合根治术。针对上述问题我们设计了肛管与下拖结肠半环形缝合牵引，加环钳钳吻合(简称环牵法)，自1977年2月～1999年5月采用本法治疗短段型患者86例，疗效满意，报导如下。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料 86例中男70例，女16例，年龄最小者1岁，最大者15岁。其中1～3岁20例，4～7岁40例，8～15岁26例。全部病例均有便秘、腹胀、呕吐等低位肠梗阻症状入院，术前经钡灌肠确诊，病变肠段位于直肠近端、中段，相当于第二骶椎以下，距肛门距离不超6.5cm。术后病检全部吻合。
1.2 手术方法 左下经腹直肌切口，探查病变肠管，确定切除范围，松解结肠系膜，使正常结肠能置入巨结肠套筒，并经直肠后骶前隧道无张力下移。手术转换到截石位会阴部操作，于肛门3、6、9点处做缝合标志线牵开肛门，显露直肠下段，于直肠后壁齿线上1cm处切开，拖出套筒和下拖正常结肠，将直肠后壁被切开处的上缘全层与下拖结肠前壁浆肌层作间断缝合，缝线不剪断作半环形牵引用，然后将下拖结肠后壁与肛管后壁做后半圈间断浆肌层及全层缝合，把上海产环钳后叶置入下拖结肠腔内，前叶置入原直肠腔内，前半圈牵引线穿过前叶环内，拉紧牵引线将环钳前后叶置入足够深度，以利将来环钳脱落后形成一宽敞吻合口，在牵引状态下将前后叶摆在水平位合拢，上螺丝钉拧紧完成钳夹吻合。另组术者在盆腔内触摸到环钳顶端，然后在距离其顶端上2～3cm处切断直肠，移去所有应切除的病肠，直肠残端牢固缝合封闭，缝合盆腔腹膜，关腹术毕。
, 百拇医药
1.3 结果与疗效 本组患者术后2～3天即通气排便，术后7～12天环钳脱落，全部患者均获得正常排便功能，术前症状消失，85例痊愈出院，1例4岁患儿术前有严重营养不良、贫血、小肠结肠炎，术后15天并发盆腔感染，抢救无效术后21天死亡。手术治愈率98.84%，手术死亡率1.16%。术后远期随访60例(70.58%)，最短随访时间6个月，最长10年，平均4年。患者生长发育正常、良好，术后肛门指检吻合口均宽敞，无闸门、盲囊症状，生长发育良好。其中排便功能正常者51例(85%)，排便功能正常偶有肛门污粪者9例(15%)。术后不需要扩肛治疗。
2 讨论
Duhamel手术由于具有盆腔分离少，创伤小，死亡率低的特点，所以近年来仍为治疗本病常采用的术式，特别是北京儿童医院改良式环钳直肠结肠斜吻合法〔1〕。具有避免闸门、盲囊症候群的优点，而被广泛应用于临床。但在长期的临床实践中我们发现对直肠近端，中段以上明显肥厚、扩张的短段型患者则不能应用环钳直肠结肠斜吻合法，否则可因肠壁肥厚、硬、脆，容易在术中或术后早期发生钳夹滑脱，或因肠管早期夹裂而造成盆腔感染致死〔2〕。
, 百拇医药
我院对86例本病短段型患者采用环牵法治疗，手术治愈率达98.84%，手术死亡率为1.16%，较王果的文献统计Duhamel手术死亡率3～5%为低〔3〕。且本组患者术后全部均获得了正常的排便功能，术前低位肠梗阻症状全部消除，术后肛检复查吻合口宽敞，无闸门及盲囊症候群，实践证明环牵法对短段型巨结肠症的手术治疗具有独特的优越性，此外本法既可用于小儿也可用于成人患者，既可用于短段型也可用于常见型〔2〕，它具有疗效满意、并发症少、死亡率低、康复快等优点。
环牵法是在Duhamel手术基础上，对在肛门会阴部钳夹吻合时加以改进的方法。本法的特点在于由于吻合口严密，不但利于愈合，预防了感染向上蔓延进入盆腔，而且还可防止下拖结肠回缩所造成的严重并发症。此外利用牵引线牵引还便于置入适宜型号的环钳，并达到预定深度，由于吻合口宽敞，保留直肠残端长度恰当。因此术后无吻合口狭窄、盲袋、闸门症候群、无大便失禁，术后不需要扩肛治疗。
在会阴部做下拖结肠与肛管的吻合是本手术操作最困难的地方，因此扩肛后在肛门处做两层特定标志点与标志线，则能使解剖层次分明，利于暴露及手术操作。另外先在会阴部手术完成肛管与下拖结肠半环形缝合牵引加环钳钳夹吻合，然后手术重新转回腹部，于环钳以上2～3cm处切断直肠，直肠残端予以缝合封闭，这一程序既可保证环钳置入足够深度，又可防止直肠残端保留过长。为使根治术后排便功能正常，应适当保留直肠前壁，尽量切除直肠后壁，但不要损伤内括约肌，以免发生大便失禁，所以作者主张直肠后壁切开吻合宜在齿线上方1～1.5cm处较为适宜。
, 百拇医药
Duhamel手术的严重致命性并发症是吻合口瘘、盆腔感染腹膜炎，因此，除注意手术操作的预防措施外，对估计有吻合口愈合不良，全身情况差，尤其是术前具有高危因素的小肠结肠炎患者，不应急于匆忙手术，而应手术前做充分准备，加强抗炎支持疗法，等待小肠结肠炎控制一段时间后再择期手术较为妥当，本组死亡的一例教训即在于此。
参考文献
1，刘荫棠，王燕霞，张金哲：先天性巨结肠环形钳直肠结肠斜吻合根治术166例经验总结。中华小儿外科杂志，1984；5(3)∶149-151。
2，段体德，文慧媛，毕品德，等：Duhamel手术治疗先天性巨结肠症状及其远期疗效的评价。云南医药，1991；12(6)∶339-341。
3，童尔昌，季海萍：小儿腹部外科学。北京：人民卫生出版社，1991∶305。
(收稿日期：1999-10-28), 百拇医药
单位：昆明医学院第一附属医院普通外科 昆明 650032
关键词：
华西医学000233 [中图分类号]R656.9 [文献标识码]D
[文章编号]1002-0179(2000)02-0185-02
Duhamel手术是治疗先天性巨结肠症常用有效的手术方法，但对短段型由于直肠近端及乙状结肠肠壁明显肥厚、水肿、扩张，而不能使用规范的环钳直肠结肠斜吻合根治术。针对上述问题我们设计了肛管与下拖结肠半环形缝合牵引，加环钳钳吻合(简称环牵法)，自1977年2月～1999年5月采用本法治疗短段型患者86例，疗效满意，报导如下。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料 86例中男70例，女16例，年龄最小者1岁，最大者15岁。其中1～3岁20例，4～7岁40例，8～15岁26例。全部病例均有便秘、腹胀、呕吐等低位肠梗阻症状入院，术前经钡灌肠确诊，病变肠段位于直肠近端、中段，相当于第二骶椎以下，距肛门距离不超6.5cm。术后病检全部吻合。
1.2 手术方法 左下经腹直肌切口，探查病变肠管，确定切除范围，松解结肠系膜，使正常结肠能置入巨结肠套筒，并经直肠后骶前隧道无张力下移。手术转换到截石位会阴部操作，于肛门3、6、9点处做缝合标志线牵开肛门，显露直肠下段，于直肠后壁齿线上1cm处切开，拖出套筒和下拖正常结肠，将直肠后壁被切开处的上缘全层与下拖结肠前壁浆肌层作间断缝合，缝线不剪断作半环形牵引用，然后将下拖结肠后壁与肛管后壁做后半圈间断浆肌层及全层缝合，把上海产环钳后叶置入下拖结肠腔内，前叶置入原直肠腔内，前半圈牵引线穿过前叶环内，拉紧牵引线将环钳前后叶置入足够深度，以利将来环钳脱落后形成一宽敞吻合口，在牵引状态下将前后叶摆在水平位合拢，上螺丝钉拧紧完成钳夹吻合。另组术者在盆腔内触摸到环钳顶端，然后在距离其顶端上2～3cm处切断直肠，移去所有应切除的病肠，直肠残端牢固缝合封闭，缝合盆腔腹膜，关腹术毕。
, 百拇医药
1.3 结果与疗效 本组患者术后2～3天即通气排便，术后7～12天环钳脱落，全部患者均获得正常排便功能，术前症状消失，85例痊愈出院，1例4岁患儿术前有严重营养不良、贫血、小肠结肠炎，术后15天并发盆腔感染，抢救无效术后21天死亡。手术治愈率98.84%，手术死亡率1.16%。术后远期随访60例(70.58%)，最短随访时间6个月，最长10年，平均4年。患者生长发育正常、良好，术后肛门指检吻合口均宽敞，无闸门、盲囊症状，生长发育良好。其中排便功能正常者51例(85%)，排便功能正常偶有肛门污粪者9例(15%)。术后不需要扩肛治疗。
2 讨论
Duhamel手术由于具有盆腔分离少，创伤小，死亡率低的特点，所以近年来仍为治疗本病常采用的术式，特别是北京儿童医院改良式环钳直肠结肠斜吻合法〔1〕。具有避免闸门、盲囊症候群的优点，而被广泛应用于临床。但在长期的临床实践中我们发现对直肠近端，中段以上明显肥厚、扩张的短段型患者则不能应用环钳直肠结肠斜吻合法，否则可因肠壁肥厚、硬、脆，容易在术中或术后早期发生钳夹滑脱，或因肠管早期夹裂而造成盆腔感染致死〔2〕。
, 百拇医药
我院对86例本病短段型患者采用环牵法治疗，手术治愈率达98.84%，手术死亡率为1.16%，较王果的文献统计Duhamel手术死亡率3～5%为低〔3〕。且本组患者术后全部均获得了正常的排便功能，术前低位肠梗阻症状全部消除，术后肛检复查吻合口宽敞，无闸门及盲囊症候群，实践证明环牵法对短段型巨结肠症的手术治疗具有独特的优越性，此外本法既可用于小儿也可用于成人患者，既可用于短段型也可用于常见型〔2〕，它具有疗效满意、并发症少、死亡率低、康复快等优点。
环牵法是在Duhamel手术基础上，对在肛门会阴部钳夹吻合时加以改进的方法。本法的特点在于由于吻合口严密，不但利于愈合，预防了感染向上蔓延进入盆腔，而且还可防止下拖结肠回缩所造成的严重并发症。此外利用牵引线牵引还便于置入适宜型号的环钳，并达到预定深度，由于吻合口宽敞，保留直肠残端长度恰当。因此术后无吻合口狭窄、盲袋、闸门症候群、无大便失禁，术后不需要扩肛治疗。
在会阴部做下拖结肠与肛管的吻合是本手术操作最困难的地方，因此扩肛后在肛门处做两层特定标志点与标志线，则能使解剖层次分明，利于暴露及手术操作。另外先在会阴部手术完成肛管与下拖结肠半环形缝合牵引加环钳钳夹吻合，然后手术重新转回腹部，于环钳以上2～3cm处切断直肠，直肠残端予以缝合封闭，这一程序既可保证环钳置入足够深度，又可防止直肠残端保留过长。为使根治术后排便功能正常，应适当保留直肠前壁，尽量切除直肠后壁，但不要损伤内括约肌，以免发生大便失禁，所以作者主张直肠后壁切开吻合宜在齿线上方1～1.5cm处较为适宜。
, 百拇医药
Duhamel手术的严重致命性并发症是吻合口瘘、盆腔感染腹膜炎，因此，除注意手术操作的预防措施外，对估计有吻合口愈合不良，全身情况差，尤其是术前具有高危因素的小肠结肠炎患者，不应急于匆忙手术，而应手术前做充分准备，加强抗炎支持疗法，等待小肠结肠炎控制一段时间后再择期手术较为妥当，本组死亡的一例教训即在于此。
参考文献
1，刘荫棠，王燕霞，张金哲：先天性巨结肠环形钳直肠结肠斜吻合根治术166例经验总结。中华小儿外科杂志，1984；5(3)∶149-151。
2，段体德，文慧媛，毕品德，等：Duhamel手术治疗先天性巨结肠症状及其远期疗效的评价。云南医药，1991；12(6)∶339-341。
3，童尔昌，季海萍：小儿腹部外科学。北京：人民卫生出版社，1991∶305。
(收稿日期：1999-10-28), 百拇医药