Molteno植入物手术治疗难治性青光眼
作者：吴瑜瑜 庄铭忠 黄松春
单位：福建医科大学附属第二医院眼科,泉州 362000
关键词：molteno植入；输注泵；植入型；丝裂霉素C；青光眼
福建医科大学学报000220
摘要:目的 评价丝裂霉素C联合molteno植入物手术治疗难治性青光眼的疗效。方法 对10例10眼难治性青光眼采用该术式治疗，观察手术前后眼压变化，术后并发症发生，探讨防止并发症产生的方法。结果 10例10眼中有8例8眼术后眼压控制在10～21 mmHg。2眼分别于术后2个月和4个月眼压升高至28.0 mmHg和30.4 mmHg，局部应用抗青光眼药物,眼压控制在20～25 mmHg，手术成功率80%。术后早期主要并发症为浅前房；远期1例发生硅胶管裸露，入口端阻塞。结论 该术式治疗难治性青光眼是一种行之有效的方法，但需注意术后发生浅前房，可采用硅胶管结扎和二期植入手术方法减少浅前房，对术后早期因浅前房而导致的硅胶管入口阻塞，应尽早处理。
中图分类号:R775.05 文献标识码:A
文章编号:1000-2235(2000)02-0157-04
Refractory Glaucoma Treated by Molteno Implantation
WU Yu-yu,ZHUANG Ming-zhong,HUANG Song-chun
(Department of Ophthalmology,The Affiliated Second Hospitital,Fujian Medical University,Qianzhou 362000,China)
ABSTRACT:Objective To evaluate the effectiveness of the treatment of refractory glaucoma by combining mitomycin C and Molteno implantation.Methods The 10 eyes in the 10 cases of refractory glaucoma were treated by combining mitomycin and Molteno implantation.Results After operation,the intraocular pressure of 8 eyes in 8 cases was controlled between 10 and 21 mmHg with a total success rate of 80%,but the other that of two eyes in two cases,raised to 28.01 mmHg and 30.39 mmHg after operation two months and four months,the raised intraocular pressure was controlled between 20 and 25 mmHg with the medicament of antiglaucoma.The main complication after operation is shallow chamber in early period.Conclusion The treatment of refractory glaucoma with combining mitomycin C and Molteno implantation is proved to be effective,but attention should be paid to shallow chamber,the silastic tuber were ligated and two-stage implantation can be use.
KEY WORDS:Molteno implant;infusing pump,implantation type;mitomycin C;glaucoma
难治性青光眼严重威胁患者的视功能，其常规滤过性手术成功率低，是眼科临床颇为棘手的难题之一。molteno植入物为一种能将房水引流到赤道部以后潜在的较大房水引流间隙的人工引流装置，国外应用于治疗难治性青光眼已有20年历史[1]，国内近2年陆续有报道[2～4]，但例数不多。其晚期失败的主要原因为后出口处结膜下纤维组织增生导致引流受阻[1]。有鉴于此，笔者于1997年1月～1999年12月应用丝裂霉素C联合molteno植入物治疗难治性青光眼10例10眼，报道如下。
1 材料与方法
1.1 病例选择 本组系住院难治性青光眼患者10例10眼，男性8例，女性2例，年龄50.8±23.05岁(20～87岁)。右眼发病6例，左眼发病4例，均接受过多种抗青光眼药物治疗无效。青光眼类型为：外伤性1例，葡萄膜炎继发1例，新生血管性4例，无晶体眼性2例，青少年型1例，慢性开角型1例。以上病例既往有两次眼部手术史2例2眼，1次眼部手术史2例2眼，曾施行滤过性手术联合应用丝裂霉素C 3例3眼。术前眼压30.4～127.5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均67.3 mmHg。视力：无光感5例，光感2例，眼前手动2例，视力0.1 1例；其中1例因长期高眼压已发生大泡性角膜病变。
1.2 方法 选择颞上象限，沿角膜缘剪开眼球结膜，分离眼球筋膜暴露巩膜，缝线牵引上直肌及外直肌，赤道部预置丙烯酸酯盘前,巩膜表面用浓度为0.28～0.33 mg/ml丝裂霉素C溶液棉片浸浴5 min。距角膜缘后10～11 mm用5-0丝线穿过丙烯酸酯盘前端2个固定孔缝合固定于浅层巩膜上。10眼中有7眼硅胶管置入前房，先于硅胶管预置入前房区域，做角膜缘为基底1/2板层，约6～7 mm×7～8 mm之矩形巩膜瓣。于巩膜床前缘中央用12号注射针头穿刺前房，将硅胶管前端剪成45°斜面向上，插入前房3～4 mm，缝合固定角膜缘部硅胶管，巩膜瓣用10-0尼龙线缝合复位。其中2眼不作巩膜瓣，采用异体巩膜垫压硅胶管；3眼自角膜缘后4～5 mm切透巩膜，将硅胶管前端剪成45°斜面，自睫状体扁平部插入玻璃体腔约10 mm，10-0尼龙线交叉缝合固定于入口处浅层巩膜上，硅胶管裸露部分用异体巩膜覆盖。密闭缝合球结膜切口，球结膜下常规注射庆大霉素及地塞米松。
引流性植入物采用长管单盘式molteno植入物(MI1000s型，美国Staar Surgical公司)，其丙烯酸酯盘表面积135 mm2，前部硅胶管内径0.3 mm，外径0.6 mm。
术后常规观察眼压、角膜、前房、晶体、虹膜、硅胶管前房部分。
1.3 结果 术后随访时间3～38个月，平均17.01个月。
1.3.1 眼压 10例10眼出院时眼压4.8～17.3 mmHg，平均8.3 mmHg，与术前眼压相比平均下降59.0 mmHg；术后1个月平均眼压11.4 mmHg，术后3个月平均眼压13.9 mmHg。9眼术后6个月平均眼压14.9 mmHg，7眼术后1年平均眼压15.3 mmHg，4眼术后2年平均眼压15.9 mmHg，眼压趋于稳定。经t检验，差异有显著性(P<0.01)。随访时间最长1例为3年零2个月，即第1例在术后2个月眼压上升至28.0 mmHg，经点用0.5%噻吗洛尔眼药水，眼压控制在22.4～24.3 mmHg，但2个月前发现硅胶管裸露，眼压上升至50.6 mmHg，经住院手术取出硅胶管消毒冲洗后置入玻璃体腔，出院眼压降至17.3 mmHg，现术后2个月随访眼压仍17.3 mmHg。其余病例眼压均控制正常，无需用药。另1例术后4个月眼压升至30.4 mmHg,贝他根点眼观察。
1.3.2 角膜 8眼角膜透明，其中1例术前角膜已有大泡样变性，术后水泡消失；1例术后前房消失行晶体摘除，因角膜内皮失代偿致角膜灰白色混浊；1例为术前长期高眼压前房消失，晶体虹膜与角膜粘连接触，已导致角膜混浊。
1.3.3 前房 3例硅胶管自睫状体扁平部插入玻璃体腔均未发生浅前房，7例硅胶管置入前房者有2例术后早期发生浅前房，其中1例绝对期青光眼经保守治疗1周前房仍未形成，不得不行晶体摘除。
1.3.4 前房积血 有2例新生血管性青光眼，术后发生前房少量积血伴纤维素性渗出，在术后5～7天基本吸收。
1.3.5 晶体 1例绝对期青光眼因前房消失、晶体混浊，行晶体摘除。另1例为术前长期高眼压、前房消失，亦同时行晶体摘除联合睫状体扁平部置管。
1.3.6 视力 手术后1眼视力从眼前手动提高至数指/30 cm；1例视力从眼前手动提高至眼前数指；1例视力从0.1提高至0.3；其余视力不变。
1.3.7 滤过泡 术后检查时令患者眼球极度下转，可见颞上方赤道部结膜下1/4～1/2圆盘状隆起，范围较大，外观厚实。
2 讨 论
2.1 难治性青光眼滤过性手术预后差，常难以建立有效的滤过通道，最常见和最主要的原因是滤过手术部位的滤过泡瘢痕形成[1]。目前尚无理想措施能够充分有效地阻止纤维化过程的发生。近几年众多学者采用局部应用丝裂霉素C和5-氟脲嘧啶，虽然手术成功率有所提高，但对难治性青光眼疗效仍不尽人意[5,6]。本组10例中有3例采用小梁切除联合丝裂霉素C治疗失败。
2.2 Molteno植入物是设计在前房与结膜和筋膜囊下间隙之间，通过人工引流装置保持交通，将房水引流到赤道部或以后潜在的较大房水引流间隙，适用于易发生滤过泡瘢痕化的难治性青光眼。植入物形成的滤过泡功能上如同标准滤过泡但位置偏后，外观较厚实和较多血管。
植入物能否长期起作用与盘周囊壁表面积和囊壁厚度有关，在一定范围内囊壁表面积越大，囊壁越薄，越易渗透[7]，能促使更多的房水滤过以降低眼压，但若纤维反应过度，则囊壁增厚，房水渗透减少，其结果导致眼压增高。因此失败的主要原因仍是由于异物反应引起的环绕引流性植入物后出口处结膜下纤维瘢痕形成。笔者采用预置丙烯酸酯盘前，在巩膜表面结筋膜下用丝裂霉素C棉片浸浴，目的为抑制该处结膜下纤维组织增生，防止植入物后出口的瘢痕化。观察8例8眼，未见有不良反应，随访至今未见因后出口处阻塞致眼压升高。术后35天行眼部彩超检查即可见植入物盘周包囊形成厚薄不均，组织疏松并可见部分至蜂窝状，类似于丝裂霉素C应用于小梁切除术后成功的Ⅰ级滤过泡。其中有3例3眼为既往采用小梁切除术联合丝裂霉素C复发的病例，经采用本术式后，眼压均下降至正常。
本组手术成功率80%(8/10)，较国外molteno单盘一期植入成功率50%～75%高[1]；眼压有效控制率较Perkins所报道的molteno植入联合丝裂霉素C的手术成功率68%高[8]。这些可能与本组例数少，有的病例随访时间较短有关，与难治性青光眼类型选择也有一定的关系。
2.3 本组术后早期主要并发症为浅前房，均发生在硅胶管置入前房的病例，共2例2眼(28.57%)。1例为一期植入，在巩膜瓣用10-0尼龙线作一针可松解缝线，跨过角膜缘后的硅胶管，以期结扎后压迫硅胶管，起到术后早期减少房水引流的作用，该例可能因缝线太细，又仅跨过硅胶管，缝合效果不确切，仍导致术后滤过太强。另1例绝对期青光眼采用二期植入，即在置盘10天后再切开前房置入硅胶管，该例术后前房消失，摘除晶体后前房仍未形成，至术后2周才形成，分析与二期置管间隔时间短，且应用丝裂霉C，盘周尚未形成包囊有关。笔者曾对置盘35天患者行彩超检查，发现硅胶管管腔通畅，盘周包囊形成，囊壁厚度在1.7～2.1 mm之间，已有蜂窝状小泡形成。建议对联合应用丝裂霉素C的患者，二期置硅胶管时间应适当延长，宜选择4周以上，对采用可松解缝线结扎硅胶管的病例，拆线时间宜在4周后，可减少或避免浅前房发生。
笔者于近期改进缝合方法，采用5-0丝线穿过巩膜瓣的硅胶管下的浅层巩膜并在相应球结膜面结扎缝成，该缝合方法效果确切，能对硅胶管起一定的压迫作用，于术后4周拆线，未发生浅前房，亦未见其他不良反应。
2.4 对新生血管性青光眼为减少或避免术中切开角膜缘及作虹膜周切时发生前房积血，可在切开或切除前对局部进行电凝。本组曾有2例术后早期发生前房积血，其中1例在术后第1至2天发现硅胶管前房段入口管腔内2 mm有积血及渗出阻塞，给予结膜下注射5-氟脲嘧啶及地塞米松后，积血及渗出完全吸收，管腔重新开放，出院时眼压10.2 mmHg。
2.5 对前后房交通受阻，行硅胶管置入前房的病例，需行虹膜周切，以解除前后房交通，使硅胶管发挥引流作用。虹膜周切口宜与硅胶管置入处错开，可选择不同象限防止硅胶管损伤晶状体。对葡萄膜炎继发青光眼及新生血管性青光眼,因术后常发生纤维性渗出而覆盖周切口，故虹膜周切口宜大或行虹膜节段性切除。
2.6 远期硅胶管内口阻塞,本组有1例术后2个月眼压升高，检查发现为硅胶管前房段入口处因术后早期浅前房导致硅胶管与虹膜粘连，管腔被大部分阻塞。因局部点滴0.5%噻吗洛尔眼压基本控制正常，患者拒绝进一步处理。该例于术后3年发生硅胶管前房段退缩至前房角被虹膜组织阻塞，导致眼压升高(50.6 mmHg)，并发生硅胶管暴露，经取出硅胶管，重新放置入玻璃体腔，眼压恢复正常。建议对术后早期硅胶管入口虹膜组织阻塞管腔者，应尽早施行YAG激光治疗，将阻塞处虹膜组织击碎，或切开角膜缘用显微虹膜恢复器予以分离，以避免眼压进一步升高，导致手术失败。
2.7 无晶体眼性青光眼，因常发生睫状突与玻璃体粘连，导致房水由向前流动改为向后流动，进入玻璃体；某些类型绝对期青光眼，因常发生玻璃体液化，加上后房水不能顺利经由瞳孔流入前房或经前房角及小梁网排出，因而常向后迷流入玻璃体，二者均使玻璃体内液体增加，压力加大，眼压剧烈增高[9]。对这些类型青光眼可施行睫状体扁平部引流，即将硅胶管自睫状体扁平部置入玻璃体腔中央。因该术式对眼前段组织不产生干扰，术后不发生浅前房，但对玻璃体正常的病例，本术式慎用，因可能发生玻璃体阻塞硅胶管入口而导致手术失败，置入玻璃体腔的硅胶管要足够长，最好在10 mm左右，硅胶管过短，可能发生硅胶管入口被周围组织阻塞或包绕，导致手术失败。本组3例采用硅胶管置入玻璃体腔，眼压均控制正常，术后7天眼压平均10.2 mmHg，且较为稳定，从术后1个月到术后1年、2年平均眼压均在14.6～17.3 mmHg。
基金项目:福建省卫生厅青年科研基金资助项目(9620)
作者简介:吴瑜瑜(1962～)，女，副主任医师，副教授.
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收稿日期:2000-01-04