急危重病患者胃肠功能衰竭的护理
作者：仲月霞 刘喜文 宋德根 王伯良 赵丽文
单位：西安市 第四军医大学唐都医院急诊科 710038
关键词：急危重病；胃肠功能衰竭；护理
中华护理杂志000205 摘 要：通过对108例急危重病患者并发胃肠功能衰竭的分析和护理，结果表明，在急危重病患者中胃肠功能衰竭发生率为52.7%，而经用法莫替丁药物预防的脑出血患者，其发生率为26.6%(P<0.05)。护理要点：除原发病外，密切观察胃肠功能变化，适时应用胃肠动力药物和胃肠减压；注意重度胃肠功能衰竭时上消化道出血的“三高、三低”征象；重视抗休克时建立静脉通道、输液和输血的基本原则。预防和及时处理胃肠功能衰竭，是防治多器官功能衰竭的重要环节。
Key words：Acute critical diseases Gastrointestinal system failure Nursing▲
, http://www.100md.com
多器官功能衰竭(Multiple organ failure，MOF)是目前危重症患者死亡的重要原因，其一旦发生则很难挽救患者生命。有研究报道，胃肠道是MOF的首发器官，[1]急性脑血管病患者发生MOF时，其胃肠功能衰竭发生率最高，并随之引发其它器官的衰竭。其它危重病患者同样可以出现胃肠功能衰竭。为此，及时发现和预防胃肠功能衰竭，是防治MOF的重要环节。
现总结1996年2月至1998年6月我院急诊科收治的108例急危重患者(重型颅脑伤、脑出血和多发伤)的临床护理和防治措施。
1 临床资料
1.1 一般资料
男60例，女48例，年龄12～80岁。疾病种类:重型颅脑伤26例，严重脑出血64例(CT或磁共振证实，并有意识障碍)，多发伤18例。
, 百拇医药
1.2 胃肠道功能衰竭的标准[2]
轻到中度：不耐受饮料和食物，胃肠蠕动消失，或者应激性溃疡。本组资料以肠鸣音减弱至消失，明显胃肠胀气和便秘为标准。重度：应激性溃疡出血或穿孔。本组资料以出现上消化道出血，如呕血或便血为标准。
1.3 法莫替丁防治
对其中34例严重脑出血患者诊断明确后即给予制酸剂法莫替丁20mg 静脉滴注，2次/d，连续3～7d。
1.4 结果
见表1，脑出血非防治组胃肠功能衰竭发生率为63.3%，防治组为26.6%，两组有显著差异(P<0.05)。重型颅脑伤组发生率46.2%，多发伤组为44.4%。
表1 各组患者中胃肠功能衰竭的发生率 组别
, 百拇医药
例数
胃肠功能衰竭(例数)
发生率(%)
轻—中度
重度
脑出血非防治组
30
8
11
63.3
脑出血防治组
34
7
, 百拇医药
1
23.51)
重型颅脑伤组
26
6
6
46.2
多发伤组
18
5
3
44.4
1)与脑出血非防治组比较P<0.05
, 百拇医药
2 原因分析
正常情况下，胃肠道功能受到神经(迷走神经、脊髓神经和肠肌间神经丛)和体液因子的调节，本组患者出现严重脑出血、重型颅脑损伤和多发伤时，强烈地影响神经系统的功能，致使胃肠道的运动功能受到抑制，内脏血管收缩，胃肠粘膜缺血、缺氧，同时患者会出现体液因素的改变，如缩血管物质内皮素[3、4]的大量释放，加重胃肠粘膜的缺血，胃泌素的增高致使胃酸分泌量增加，结果出现腹胀、便秘、急性胃粘膜病变并上消化道出血这些胃肠功能衰竭的表现。
3 护理和防治
3.1 密切观察，及早发现胃肠功能衰竭征象
本组患者多为有意识障碍者，在未出现呕血和便血这些明显的胃肠功能衰竭征象前，很少能自述腹部不适症状，如腹痛、饱胀、便秘等，既便患者处于清醒状态时，其诉上腹不适、恶心、腹胀、便秘等症状时也多不为医护人员所重视，大多被归结为：卧床不活动、未吃食物和不习惯床上排便抑制便意等所致，上述这些症状实为轻至中度胃肠功能衰竭的表现。当患者出现明显上腹不适，恶心，呕吐咖啡样或鲜红色血时，则已为严重的胃肠功能衰竭。
, 百拇医药
轻-中度胃肠功能衰竭时，胃肠道内物体流动慢，代谢废物聚积时间过长，细菌过度繁殖，胃肠粘膜免疫功能下降，肠粘膜通透性增加，细菌内毒素可进入血循环，此时胃肠道已成为致病菌的贮源，成为MOF的“启动机"。[2]当出现消化道大出血时，其危害性更显而易见。我们对此类患者进行监测生命体征的同时，还要监测消化道功能。第一是腹部症状：如腹痛、腹胀、便秘、呕吐等。第二是腹部体征：腹部压痛、膨隆、胀气、肠鸣音的次数。第三是呕吐物和排泄物的性状。此处尤其强调护理时要常进行腹部查体，一方面可判断胃肠功能状态，另一方面也可及时发现可能的并发症及防止其他病的误诊和漏诊。本组病例中我们观察到各组危重病患者轻中度胃肠功能障碍均有一定发生率，且与重度胃肠功能衰竭发生率相当(防治组除外)。
3.2 轻-中度胃肠功能衰竭的护理
3.2.1 减轻胃肠道压力
少进食易产气食物，增加助消化的酶类药物。如腹胀严重，可用胃肠减压吸出胃内容物，减轻胃内张力，改善胃粘膜缺血状态，同时可用肛管排气。如有严重便秘时，可通过改变排便姿势，增加进食粗纤维食物，服用温和的缓泻药直至灌肠导泻。[5]
, 百拇医药
3.2.2 促进胃肠道运动
如病情允许，可鼓励患者下床活动，因体位变化可引起肠道反射而促进肠集团式蠕动，加快肠内容物排出。另可以脐为中心，沿腹部四周顺时针方向做环形按摩，或做深呼吸来挤压，刺激肠道，使其加速蠕动。另可针刺足三里，加速胃肠运动。再者可服用药物，如薄荷水、吗叮啉、西沙必利(普瑞博思)等。尤其是西沙必利，它有促进全胃肠道(包括结肠)运动之功效，非常适于轻-中度胃肠功能障碍者。
3.3 重度胃肠功能衰竭的护理和治疗
3.3.1 注意有无“三高”、“三低”征象
“三高"即心率快、肠鸣音强而多、尿素氮高的表现。“三低"，即血压低、血色素低、尿少的表现。“三高"和“三低"是消化道出血的典型表现，在临床上表现突出并且便于观察，同时方便记忆，是帮助我们做出正确判断的很好依据。
, 百拇医药
3.3.2 根据临床表现判断大致出血量[6]
一般我们观察到的呕吐、排泄或胃内抽出的血量多为显性出血量，因为还有大量的血积存在胃肠道内，因此应注意当时患者的表现，如血压、脉搏、血色素、尿量的变化，综合判断其出血量及有无休克。
3.3.3 应激性溃疡出血的治疗
当此类患者出现少量消化道出血时，可给予控制胃酸的药物，如H-2受体拮抗剂(甲氰咪呱、法莫替丁)或络赛克，以降低胃内酸度；保护胃粘膜的药物，如果胶秘、思密达等；局部止血的药物，如冰盐水加少许去甲肾上腺素洗胃、凝血酶口服等。此时静脉滴注止血药(如止血敏、止血芳酸等)多无效。当患者出血量较大或出现休克时，要紧急输液和输血。[7]第一：确保静脉通道，最少要确保包括中心静脉在内的两条以上静脉通道，用于输液和输血。第二：输液，输入的晶体液应能充当细胞外液补充剂，生理盐水、平衡盐液均可。如出血量大，输血准备来不及或缺乏全血时，应补充胶体液扩容，如白蛋白、血浆等。第三：输血，如出血在1000ml以上时，必须输血。输血的量和速度同输液，对有心、肺、肾病及高龄患者要慎重。
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3.4 预防
本组中对34例脑出血患者运用了抑酸剂法莫替丁进行预防性治疗3-7d，这些患者中仅1例发生了应激性上消化道出血，明显低于未用此药的脑出血患者(P<0.05)。但其未能改善轻-中度胃肠功能衰竭的发生率(P>0.05)。部分的临床治疗试验给我们这样的提示：胃肠功能衰竭是可以预防的。因此，我们设想，如果对急危重病患者密切观察胃肠道功能变化，及早发现胃肠功能衰竭征象，合理应用胃肠动力药，制酸药及胃粘膜保护剂等，并给予适当的护理，则其胃肠功能衰竭及MOF的发生率就会下降，从而使急危重症患者的死亡率降低。
参考文献：
[1]蒲传强，朱克，王国平. 急性脑血管病的多系统并发症. 中华内科杂志, 1995，21(3):525-527.
[2]中科院北京协和医院. 多器官功能衰竭综合征的诊断与发病机理探讨. 中华医学杂志, 1988, 68(4):226-232.
, http://www.100md.com
[3]匡洪宇, 王秀丽, 武慧清, 等. 实验性脑出血大鼠急性期血浆内皮素含量变化的研究. 中国急救医学, 1997, 17(6):3-5.
[4]程光华, 陶进. 急性颅脑损伤患者胃动素和胃泌素水平测定的临床意义. 中国急救医学, 1997, 17(6): 5-8.
[5]高晓春, 兰晓娥. 重型颅脑伤致消化道出血的分析与护理. 护士进修杂志, 1997, 12(10): 34-35.
[6]王德炳, 张树基主编. 危重急症的诊断与治疗: 内科学. 北京: 中国科学技术出版社, 1995. 273-275.
[7]孙振华.急性胃肠出血的紧急输液和输血.中国急救医学, 1996, 16(2): 58 .
收稿日期：1998-11-09, 百拇医药
单位：西安市 第四军医大学唐都医院急诊科 710038
关键词：急危重病；胃肠功能衰竭；护理
中华护理杂志000205 摘 要：通过对108例急危重病患者并发胃肠功能衰竭的分析和护理，结果表明，在急危重病患者中胃肠功能衰竭发生率为52.7%，而经用法莫替丁药物预防的脑出血患者，其发生率为26.6%(P<0.05)。护理要点：除原发病外，密切观察胃肠功能变化，适时应用胃肠动力药物和胃肠减压；注意重度胃肠功能衰竭时上消化道出血的“三高、三低”征象；重视抗休克时建立静脉通道、输液和输血的基本原则。预防和及时处理胃肠功能衰竭，是防治多器官功能衰竭的重要环节。
Key words：Acute critical diseases Gastrointestinal system failure Nursing▲
, http://www.100md.com
多器官功能衰竭(Multiple organ failure，MOF)是目前危重症患者死亡的重要原因，其一旦发生则很难挽救患者生命。有研究报道，胃肠道是MOF的首发器官，[1]急性脑血管病患者发生MOF时，其胃肠功能衰竭发生率最高，并随之引发其它器官的衰竭。其它危重病患者同样可以出现胃肠功能衰竭。为此，及时发现和预防胃肠功能衰竭，是防治MOF的重要环节。
现总结1996年2月至1998年6月我院急诊科收治的108例急危重患者(重型颅脑伤、脑出血和多发伤)的临床护理和防治措施。
1 临床资料
1.1 一般资料
男60例，女48例，年龄12～80岁。疾病种类:重型颅脑伤26例，严重脑出血64例(CT或磁共振证实，并有意识障碍)，多发伤18例。
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1.2 胃肠道功能衰竭的标准[2]
轻到中度：不耐受饮料和食物，胃肠蠕动消失，或者应激性溃疡。本组资料以肠鸣音减弱至消失，明显胃肠胀气和便秘为标准。重度：应激性溃疡出血或穿孔。本组资料以出现上消化道出血，如呕血或便血为标准。
1.3 法莫替丁防治
对其中34例严重脑出血患者诊断明确后即给予制酸剂法莫替丁20mg 静脉滴注，2次/d，连续3～7d。
1.4 结果
见表1，脑出血非防治组胃肠功能衰竭发生率为63.3%，防治组为26.6%，两组有显著差异(P<0.05)。重型颅脑伤组发生率46.2%，多发伤组为44.4%。
表1 各组患者中胃肠功能衰竭的发生率 组别
, 百拇医药
例数
胃肠功能衰竭(例数)
发生率(%)
轻—中度
重度
脑出血非防治组
30
8
11
63.3
脑出血防治组
34
7
, 百拇医药
1
23.51)
重型颅脑伤组
26
6
6
46.2
多发伤组
18
5
3
44.4
1)与脑出血非防治组比较P<0.05
, 百拇医药
2 原因分析
正常情况下，胃肠道功能受到神经(迷走神经、脊髓神经和肠肌间神经丛)和体液因子的调节，本组患者出现严重脑出血、重型颅脑损伤和多发伤时，强烈地影响神经系统的功能，致使胃肠道的运动功能受到抑制，内脏血管收缩，胃肠粘膜缺血、缺氧，同时患者会出现体液因素的改变，如缩血管物质内皮素[3、4]的大量释放，加重胃肠粘膜的缺血，胃泌素的增高致使胃酸分泌量增加，结果出现腹胀、便秘、急性胃粘膜病变并上消化道出血这些胃肠功能衰竭的表现。
3 护理和防治
3.1 密切观察，及早发现胃肠功能衰竭征象
本组患者多为有意识障碍者，在未出现呕血和便血这些明显的胃肠功能衰竭征象前，很少能自述腹部不适症状，如腹痛、饱胀、便秘等，既便患者处于清醒状态时，其诉上腹不适、恶心、腹胀、便秘等症状时也多不为医护人员所重视，大多被归结为：卧床不活动、未吃食物和不习惯床上排便抑制便意等所致，上述这些症状实为轻至中度胃肠功能衰竭的表现。当患者出现明显上腹不适，恶心，呕吐咖啡样或鲜红色血时，则已为严重的胃肠功能衰竭。
, 百拇医药
轻-中度胃肠功能衰竭时，胃肠道内物体流动慢，代谢废物聚积时间过长，细菌过度繁殖，胃肠粘膜免疫功能下降，肠粘膜通透性增加，细菌内毒素可进入血循环，此时胃肠道已成为致病菌的贮源，成为MOF的“启动机"。[2]当出现消化道大出血时，其危害性更显而易见。我们对此类患者进行监测生命体征的同时，还要监测消化道功能。第一是腹部症状：如腹痛、腹胀、便秘、呕吐等。第二是腹部体征：腹部压痛、膨隆、胀气、肠鸣音的次数。第三是呕吐物和排泄物的性状。此处尤其强调护理时要常进行腹部查体，一方面可判断胃肠功能状态，另一方面也可及时发现可能的并发症及防止其他病的误诊和漏诊。本组病例中我们观察到各组危重病患者轻中度胃肠功能障碍均有一定发生率，且与重度胃肠功能衰竭发生率相当(防治组除外)。
3.2 轻-中度胃肠功能衰竭的护理
3.2.1 减轻胃肠道压力
少进食易产气食物，增加助消化的酶类药物。如腹胀严重，可用胃肠减压吸出胃内容物，减轻胃内张力，改善胃粘膜缺血状态，同时可用肛管排气。如有严重便秘时，可通过改变排便姿势，增加进食粗纤维食物，服用温和的缓泻药直至灌肠导泻。[5]
, 百拇医药
3.2.2 促进胃肠道运动
如病情允许，可鼓励患者下床活动，因体位变化可引起肠道反射而促进肠集团式蠕动，加快肠内容物排出。另可以脐为中心，沿腹部四周顺时针方向做环形按摩，或做深呼吸来挤压，刺激肠道，使其加速蠕动。另可针刺足三里，加速胃肠运动。再者可服用药物，如薄荷水、吗叮啉、西沙必利(普瑞博思)等。尤其是西沙必利，它有促进全胃肠道(包括结肠)运动之功效，非常适于轻-中度胃肠功能障碍者。
3.3 重度胃肠功能衰竭的护理和治疗
3.3.1 注意有无“三高”、“三低”征象
“三高"即心率快、肠鸣音强而多、尿素氮高的表现。“三低"，即血压低、血色素低、尿少的表现。“三高"和“三低"是消化道出血的典型表现，在临床上表现突出并且便于观察，同时方便记忆，是帮助我们做出正确判断的很好依据。
, 百拇医药
3.3.2 根据临床表现判断大致出血量[6]
一般我们观察到的呕吐、排泄或胃内抽出的血量多为显性出血量，因为还有大量的血积存在胃肠道内，因此应注意当时患者的表现，如血压、脉搏、血色素、尿量的变化，综合判断其出血量及有无休克。
3.3.3 应激性溃疡出血的治疗
当此类患者出现少量消化道出血时，可给予控制胃酸的药物，如H-2受体拮抗剂(甲氰咪呱、法莫替丁)或络赛克，以降低胃内酸度；保护胃粘膜的药物，如果胶秘、思密达等；局部止血的药物，如冰盐水加少许去甲肾上腺素洗胃、凝血酶口服等。此时静脉滴注止血药(如止血敏、止血芳酸等)多无效。当患者出血量较大或出现休克时，要紧急输液和输血。[7]第一：确保静脉通道，最少要确保包括中心静脉在内的两条以上静脉通道，用于输液和输血。第二：输液，输入的晶体液应能充当细胞外液补充剂，生理盐水、平衡盐液均可。如出血量大，输血准备来不及或缺乏全血时，应补充胶体液扩容，如白蛋白、血浆等。第三：输血，如出血在1000ml以上时，必须输血。输血的量和速度同输液，对有心、肺、肾病及高龄患者要慎重。
, http://www.100md.com
3.4 预防
本组中对34例脑出血患者运用了抑酸剂法莫替丁进行预防性治疗3-7d，这些患者中仅1例发生了应激性上消化道出血，明显低于未用此药的脑出血患者(P<0.05)。但其未能改善轻-中度胃肠功能衰竭的发生率(P>0.05)。部分的临床治疗试验给我们这样的提示：胃肠功能衰竭是可以预防的。因此，我们设想，如果对急危重病患者密切观察胃肠道功能变化，及早发现胃肠功能衰竭征象，合理应用胃肠动力药，制酸药及胃粘膜保护剂等，并给予适当的护理，则其胃肠功能衰竭及MOF的发生率就会下降，从而使急危重症患者的死亡率降低。
参考文献：
[1]蒲传强，朱克，王国平. 急性脑血管病的多系统并发症. 中华内科杂志, 1995，21(3):525-527.
[2]中科院北京协和医院. 多器官功能衰竭综合征的诊断与发病机理探讨. 中华医学杂志, 1988, 68(4):226-232.
, http://www.100md.com
[3]匡洪宇, 王秀丽, 武慧清, 等. 实验性脑出血大鼠急性期血浆内皮素含量变化的研究. 中国急救医学, 1997, 17(6):3-5.
[4]程光华, 陶进. 急性颅脑损伤患者胃动素和胃泌素水平测定的临床意义. 中国急救医学, 1997, 17(6): 5-8.
[5]高晓春, 兰晓娥. 重型颅脑伤致消化道出血的分析与护理. 护士进修杂志, 1997, 12(10): 34-35.
[6]王德炳, 张树基主编. 危重急症的诊断与治疗: 内科学. 北京: 中国科学技术出版社, 1995. 273-275.
[7]孙振华.急性胃肠出血的紧急输液和输血.中国急救医学, 1996, 16(2): 58 .
收稿日期：1998-11-09, 百拇医药