进一步提高肠梗阻的诊治水平
作者：王吉甫
单位：王吉甫(510080 广州，中山医科大学附属第一医院胃肠外科)
关键词：肠梗阻；诊断；治疗
临床外科杂志000201 [分类号]R574.2 [文献标识码]C
[文章编号]1005-6483(2000)02-0069-02
肠梗阻是腹部急症最常见的疾病之一，病因很多，病情复杂多变，临床上诊断治疗有一定困难，病死率较高，尤其绞窄性肠梗阻可达10%以上。术后并发症亦高，故对肠梗阻的诊断治疗一定要高度重视，特提出下列意见，供大家参考。
一、关于小肠梗阻
1.任何患者发生腹部绞痛急性发作、恶心、呕吐、便秘、腹胀和腹部压痛，必须考虑肠梗阻，直至诊断确立为止。如腹痛由局限于脐周或下腹部发展成持续严重疼痛，腹部听诊可发现肠鸣音间歇亢进，其间有相对静止的间隔，并有腹壁肌紧张或其他腹膜炎的体征，全身出现低血容量反应(心率加速、气促、神志状态改变和低血压)，尤其是对补充血容量后无改善，并同时有发热和白细胞增多，提示发生绞窄性肠梗阻，需要急诊手术处理，必须立即手术。
, 百拇医药
2.肠梗阻时，腹部X线平片于站位或卧位常可见多数液气平面并有倒U形扩张肠袢，发现腹水、肠壁增厚。但有20%～30%小肠梗阻患者显示模梭两可或正常的X线征象。此时放射线对照剂造影可能对约50%～80%的肠梗阻作出确定性诊断。经口服检查时，硫酸钡餐是对照剂中较好的。在梗阻肠内积贮大量肠液可稀释对照剂，防止造影剂所致的梗阻。CT对非典型临床表现的小肠梗阻诊断有价值。CT可显示肠梗阻部的过渡区和充满液、气体梗阻近端扩张的肠袢及远端萎陷肠袢，也能提示小肠梗阻。在高度梗阻的患者，敏感性和特异性大于90%，然而在轻度梗阻的患者阳性率仅50%。
3.实验室检查可用以充分评估可疑的小肠梗阻。血清电解质、尿素氮和肌酐浓度必须测定。呕吐和严重失液，检查血清电解质和肾功能，有利于纠正水、电解质平衡紊乱。白细胞增多症，尤其合并核左移时更常见于绞窄性梗阻，淀粉酶、脂肪酶、乳酸脱氢酶、磷酸盐和钾的血清水平亦可升高。然而这些指标缺乏足够的预测价值，难以区别单纯性梗阻和绞窄性梗阻。
, 百拇医药 4.凡疑为小肠梗阻的患者，必须一开始输给等渗生理盐水或乳酸林格氏溶液，以恢复血管内容量。留置导尿管得以迅速评估血管内容量和充分复苏。血清电解质必须测定并纠正异常。由于严重血管内容量不足或肠坏死引起的酸中毒必须输以等渗盐溶液或碳酸氢钠治疗，插入鼻管减压可减少进一步肠胀气，亦可减少胃扩张的不适和防止误吸的危险。
5.在没有发生绞窄的情况下，临床医师必须区别是完全性还是不全性肠梗阻。完全性小肠梗阻，在起病初12 h内没有排出气体或粪便，腹部X线征象无明显的结肠气体。大多数学者主张完全性小肠梗阻应立即手术，不全小肠梗阻，无肠缺血证据，可进行非手术疗法，缓解率可达80%以上。大多数非手术治疗成功患者24 h内显示临床征象明显改善。近于全部患者48 h内显示改善。在这时期后，症状仍未缓解需要剖腹探查。
6.手术中在解除梗阻后必须评估肠活力。几分钟内恢复正常色泽和蠕动，边缘血管中的动脉搏动和在切端有动脉出血，这类肠是存活的。用多普勒流量计测定系膜对侧表面的血流和通过静脉注射荧光素，用检查肠的紫外灯检查亦是有效的估计肠活力的方法。
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二、关于结肠梗阻
1.约20%的结直肠癌并有梗阻症状，半数需要急诊手术减压。术前，所有疑为结肠梗阻(无腹膜炎)的患者必须进行乙状结肠镜检查，可显示肿瘤部位和远端病灶的性质。虽然结肠镜可用于部分梗阻的患者，但必须警惕通过肠镜注气进入梗阻的肠段可加重肠扩张甚至穿孔。腹部X线平片检查可确定梗阻部位，在无腹膜炎的患者疑为梗阻但乙状结肠镜检查正常的，必须进行水溶性对照剂灌肠，以证实诊断和梗阻部位。
2.结肠梗阻中若回盲瓣是完整的，液体和气体不能进入小肠，造成闭袢性梗阻。当液体和气体积蓄时，腔内压力升高造成结肠壁缺血。因为盲肠的直径大于其他结肠段，在给予任何压力时，最大肠张力发生在盲肠，Laplace提出这个原理，肠腔的直径直接关系到肠壁的张力。盲肠急性扩张至10 cm提示潜在的缺血，若大于13 cm，可造成肠穿孔。出现完全性结肠梗阻必须急诊手术。
3.梗阻性癌位于肝曲附近可作一期右半结肠切除、回结肠吻合。不能耐受切除手术的患者，可进行结肠袢式造口以减压。盲肠导管造口合并感染并发症发生率很高，但偶然在危险性很高的患者不适合其他任何手术方法时采用。左侧结肠、直肠的肿瘤位置和患者的临床情况对选择手术方法很重要，合并有严重内科疾病的患者和大块的肿瘤，最好的处理方法是急诊近端造口继以二期切除和吻合。横结肠袢式造口能迅速完成而有效结肠减压，并为二期切除手术作肠道准备。合适的患者可切除左侧肿瘤并结肠近端造口，闭合远端肠端或建立远端粘膜瘘。此方法的优点包括肿瘤的立即切除、避免在未准备肠道时吻合左侧结肠和更快地恢复。尚有其他方法应用于左侧结肠癌的梗阻，如用术中结肠灌洗和一期结肠切除吻合。这些方法可切除肿瘤并立即建立消化道通路。病死率及吻合口破裂率和一期吻合或分期手术相似。
4.乙状结肠扭转的非手术复位后，其复发率为40%～50%。在直乙状结肠镜复位后必须进行清洁灌肠，选择性乙状结肠切除。绞窄性乙状结肠扭转需要急诊剖腹探查作乙状结肠切除。盲肠扭转的手术处理包括盲肠固定、盲肠导管造口和切除，均有很高的复发率。盲肠固定时需将右侧结肠固定于右侧结肠旁沟的腹膜。右侧结肠切除、回肠横结肠吻合可有效地防止扭转的复发。Ballantyne报告27例盲肠扭转的患者以一期切除吻合治疗，5年随诊无复发。
收稿日期：2000-01-20, http://www.100md.com
单位：王吉甫(510080 广州，中山医科大学附属第一医院胃肠外科)
关键词：肠梗阻；诊断；治疗
临床外科杂志000201 [分类号]R574.2 [文献标识码]C
[文章编号]1005-6483(2000)02-0069-02
肠梗阻是腹部急症最常见的疾病之一，病因很多，病情复杂多变，临床上诊断治疗有一定困难，病死率较高，尤其绞窄性肠梗阻可达10%以上。术后并发症亦高，故对肠梗阻的诊断治疗一定要高度重视，特提出下列意见，供大家参考。
一、关于小肠梗阻
1.任何患者发生腹部绞痛急性发作、恶心、呕吐、便秘、腹胀和腹部压痛，必须考虑肠梗阻，直至诊断确立为止。如腹痛由局限于脐周或下腹部发展成持续严重疼痛，腹部听诊可发现肠鸣音间歇亢进，其间有相对静止的间隔，并有腹壁肌紧张或其他腹膜炎的体征，全身出现低血容量反应(心率加速、气促、神志状态改变和低血压)，尤其是对补充血容量后无改善，并同时有发热和白细胞增多，提示发生绞窄性肠梗阻，需要急诊手术处理，必须立即手术。
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2.肠梗阻时，腹部X线平片于站位或卧位常可见多数液气平面并有倒U形扩张肠袢，发现腹水、肠壁增厚。但有20%～30%小肠梗阻患者显示模梭两可或正常的X线征象。此时放射线对照剂造影可能对约50%～80%的肠梗阻作出确定性诊断。经口服检查时，硫酸钡餐是对照剂中较好的。在梗阻肠内积贮大量肠液可稀释对照剂，防止造影剂所致的梗阻。CT对非典型临床表现的小肠梗阻诊断有价值。CT可显示肠梗阻部的过渡区和充满液、气体梗阻近端扩张的肠袢及远端萎陷肠袢，也能提示小肠梗阻。在高度梗阻的患者，敏感性和特异性大于90%，然而在轻度梗阻的患者阳性率仅50%。
3.实验室检查可用以充分评估可疑的小肠梗阻。血清电解质、尿素氮和肌酐浓度必须测定。呕吐和严重失液，检查血清电解质和肾功能，有利于纠正水、电解质平衡紊乱。白细胞增多症，尤其合并核左移时更常见于绞窄性梗阻，淀粉酶、脂肪酶、乳酸脱氢酶、磷酸盐和钾的血清水平亦可升高。然而这些指标缺乏足够的预测价值，难以区别单纯性梗阻和绞窄性梗阻。
, 百拇医药 4.凡疑为小肠梗阻的患者，必须一开始输给等渗生理盐水或乳酸林格氏溶液，以恢复血管内容量。留置导尿管得以迅速评估血管内容量和充分复苏。血清电解质必须测定并纠正异常。由于严重血管内容量不足或肠坏死引起的酸中毒必须输以等渗盐溶液或碳酸氢钠治疗，插入鼻管减压可减少进一步肠胀气，亦可减少胃扩张的不适和防止误吸的危险。
5.在没有发生绞窄的情况下，临床医师必须区别是完全性还是不全性肠梗阻。完全性小肠梗阻，在起病初12 h内没有排出气体或粪便，腹部X线征象无明显的结肠气体。大多数学者主张完全性小肠梗阻应立即手术，不全小肠梗阻，无肠缺血证据，可进行非手术疗法，缓解率可达80%以上。大多数非手术治疗成功患者24 h内显示临床征象明显改善。近于全部患者48 h内显示改善。在这时期后，症状仍未缓解需要剖腹探查。
6.手术中在解除梗阻后必须评估肠活力。几分钟内恢复正常色泽和蠕动，边缘血管中的动脉搏动和在切端有动脉出血，这类肠是存活的。用多普勒流量计测定系膜对侧表面的血流和通过静脉注射荧光素，用检查肠的紫外灯检查亦是有效的估计肠活力的方法。
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二、关于结肠梗阻
1.约20%的结直肠癌并有梗阻症状，半数需要急诊手术减压。术前，所有疑为结肠梗阻(无腹膜炎)的患者必须进行乙状结肠镜检查，可显示肿瘤部位和远端病灶的性质。虽然结肠镜可用于部分梗阻的患者，但必须警惕通过肠镜注气进入梗阻的肠段可加重肠扩张甚至穿孔。腹部X线平片检查可确定梗阻部位，在无腹膜炎的患者疑为梗阻但乙状结肠镜检查正常的，必须进行水溶性对照剂灌肠，以证实诊断和梗阻部位。
2.结肠梗阻中若回盲瓣是完整的，液体和气体不能进入小肠，造成闭袢性梗阻。当液体和气体积蓄时，腔内压力升高造成结肠壁缺血。因为盲肠的直径大于其他结肠段，在给予任何压力时，最大肠张力发生在盲肠，Laplace提出这个原理，肠腔的直径直接关系到肠壁的张力。盲肠急性扩张至10 cm提示潜在的缺血，若大于13 cm，可造成肠穿孔。出现完全性结肠梗阻必须急诊手术。
3.梗阻性癌位于肝曲附近可作一期右半结肠切除、回结肠吻合。不能耐受切除手术的患者，可进行结肠袢式造口以减压。盲肠导管造口合并感染并发症发生率很高，但偶然在危险性很高的患者不适合其他任何手术方法时采用。左侧结肠、直肠的肿瘤位置和患者的临床情况对选择手术方法很重要，合并有严重内科疾病的患者和大块的肿瘤，最好的处理方法是急诊近端造口继以二期切除和吻合。横结肠袢式造口能迅速完成而有效结肠减压，并为二期切除手术作肠道准备。合适的患者可切除左侧肿瘤并结肠近端造口，闭合远端肠端或建立远端粘膜瘘。此方法的优点包括肿瘤的立即切除、避免在未准备肠道时吻合左侧结肠和更快地恢复。尚有其他方法应用于左侧结肠癌的梗阻，如用术中结肠灌洗和一期结肠切除吻合。这些方法可切除肿瘤并立即建立消化道通路。病死率及吻合口破裂率和一期吻合或分期手术相似。
4.乙状结肠扭转的非手术复位后，其复发率为40%～50%。在直乙状结肠镜复位后必须进行清洁灌肠，选择性乙状结肠切除。绞窄性乙状结肠扭转需要急诊剖腹探查作乙状结肠切除。盲肠扭转的手术处理包括盲肠固定、盲肠导管造口和切除，均有很高的复发率。盲肠固定时需将右侧结肠固定于右侧结肠旁沟的腹膜。右侧结肠切除、回肠横结肠吻合可有效地防止扭转的复发。Ballantyne报告27例盲肠扭转的患者以一期切除吻合治疗，5年随诊无复发。
收稿日期：2000-01-20, http://www.100md.com