宫外孕用5-氟尿嘧啶治疗一个月后肛门坠胀大便变细变硬及排便困难
作者：程应东
单位：程应东(400037 重庆，第三军医大学新桥医院外科)
关键词：5-氟尿嘧啶； 直肠狭窄
临床外科杂志000245 [中图分类号]R574.2 [文献标识码]C
[文章编号]1005-6483(2000)02-0126-02
病史报告
住院医师：患者，女性，29岁，体重55 kg。1998年10月患者因宫外孕于当地医院用5-氟尿嘧啶(5-Fu)1.0 每日一次静滴，7 d后患者开始出现骨髓抑制和胃肠道反应及全身反应，用药10 d后上述症状加重，表现为恶心、呕吐、腹泻水样便，后伴粘液脓血便、高热、口腔溃疡、会阴脓肿，白细胞总数下降，最低时达1.0×109/L。患者呈昏迷、休克状。经抗感染和支持治疗及对症治疗，上述症状逐渐好转，1个月后患者始出现肛门坠胀，大便逐渐变细、变硬，呈羊粪状，排便困难，经服用缓泻剂及外用开塞露，症状无明显改变，并出现腹胀、纳差。直肠指诊示直肠下段狭窄，病理活检示息肉样慢性炎性增生。于1999年4月11日入我院，查体发现患者消瘦，营养差，直肠指诊距肛缘7 cm扪及直肠环状狭窄，质硬，固定，粘膜光滑，无破溃，轻压痛。活检亦示慢性炎性病变。辅助检查示肠梗阻表现，急诊行乙状结肠造口术。术后恢复顺利，饮食正常，腹胀腹痛消失，体重及全身情况得到恢复。现为术后4个月，钡灌肠显示距肛缘7 cm直肠有一狭窄环，直径约0.5 cm，长度约2.5 cm。患者再次入院要求进一步治疗。
, 百拇医药
讨 论
主治医师：此患者病史具有以下特点：①青年女性；②病史短，发展快；③以排便困难，腹胀，恶心、呕吐为主症，伴有腹泻、粘液脓血便、肛门坠胀等表现；④有过宫外孕采用大剂量5-Fu静滴保守治疗产生骨髓抑制、白细胞下降、高热、休克等病史；⑤体检发现全身情况尚可，无贫血，无浅表淋巴结肿大，距肛缘7 cm的直肠可触及直肠环形狭窄，指尖不能通过，狭窄周围组织质硬，光滑，固定，轻压痛，退出指套无血染；⑥钡灌肠显示直肠狭窄；⑦反复多次病理活检均示慢性炎性变。根据以上特点，诊断直肠狭窄是成立的，但原因不清楚，炎症性的可能性大，其次还应考虑肿瘤，尤其是恶性肿瘤的可能。虽然患者无典型病史，病理活检不证实，但临床工作中却经常遇见。鉴于患者现全身情况恢复，直肠狭窄的病因不清，保守治疗无效，可考虑手术治疗，切除病变组织，还纳造口肠管。唯狭窄处组织坚硬，与周围组织粘连紧密，手术切除恐有较大难度。
副教授：基本同意主治医师的意见，诊断为直肠狭窄。原因可以这样分析：①炎症性的：患者在进行宫外孕保守治疗的过程中，使用大剂量的5-Fu，产生骨髓抑制，血象下降，全身免疫功能遭到破坏，继发感染，引起直肠局部粘膜的坏死脱落，产生炎症反应，继发炎性增生致直肠狭窄。另外，宫外孕在免疫力降低的情况下，继发盆腔感染，产生盆腔纤维组织增生，压迫直肠产生狭窄，这种可能性较大。②肿瘤性的：目前青年人消化道肿瘤的发病率有逐渐上升的趋势，绝大多数具有典型的临床表现，术前病理活检也能证实，但也有极少数病例表现并不明显，多次病理活检不能证实者，尤其直肠平滑肌瘤和平滑肌肉瘤，值得注意。从文献报道及我们的临床观察发现，青年人直肠恶性肿瘤一般分化程度差，发展快，有的甚至相当迅速，很快出现直肠完全性狭窄，导致完全性肠梗阻，同时可能合并有全身广泛转移、消瘦及恶病质等情况。结合此病人，虽然前一段病程发展比较快，也有粘液脓血便、肠梗阻及恶病质等表现，但经过结肠造口术后，患者全身情况有了明显改善，直肠局部病变也无继续发展，且多次病理活检均为慢性炎性增生变，因此肿瘤的可能性较小，但仍不能完全除外。③其他：本病例的病史比较短，发展比较快，在此次发病之前无任何慢性肠梗阻、排便困难的病史，因此基本可以排除先天性和外伤性的可能性。直肠狭窄的治疗分为保守治疗和手术治疗。保守治疗主要是针对轻度的直肠良性狭窄而言，常采用扩张术和药物灌肠的方法。对保守治疗无效的直肠狭窄应采用手术治疗，方法有结肠造口术、切除狭窄肠段肠吻合术、狭窄切开术等。此病人已先行结肠造口术4个月有余，全身情况得到明显改善，现可考虑手术治疗。患者直肠狭窄位置较高，可采用经腹手术，切除病变肠段行肠吻合术可能最为理想，但因病变周围粘连紧密，完全切除病变有一定困难，可采用纵切横缝的方法进行处理，术后要注意肠瘘的可能。
, 百拇医药
教授：直肠狭窄是直肠壁有结缔组织增生，使直肠腔缩小变窄，引起进行性便秘、排便困难。常发生于20～40岁中年人，多发生于齿状线上方2.5 cm处和直肠壶腹。直肠狭窄分为环状狭窄、管状狭窄和镰状狭窄。环状狭窄是直肠腔由周围向内缩小，成为环状，狭窄长度不超过2.5 cm；管状狭窄是直肠狭窄长度超过2.5 cm，成为管状；镰状狭窄是肠腔一部分有瘢痕性缩窄，其它部分无异常变化。直肠狭窄可由先天性、炎症、损伤和肿瘤等原因引起，先天性的主要是指先天性的发育不良所致；炎症性的是由于慢性炎症或溃疡粘连瘢痕挛缩、组织增生所致，是直肠狭窄的常见病因；损伤性的是因直肠外伤、手术后瘢痕收缩或手术时皮肤粘膜肌肉损伤过多造成狭窄；肿瘤性的是由直肠内或直肠外的肿瘤造成直肠的狭窄。按病变的程度可分为轻度狭窄、中度狭窄和重度狭窄。轻度狭窄常为肠壁的部分狭窄或肠外压迫所致，症状轻，以排便不畅为主，食指可顺利通过狭窄；中度狭窄的狭窄部直径在1 cm左右，有明显排便困难及不全性肠梗阻表现，食指不能通过狭窄，小指可通过，多为环型或管型狭窄；重度狭窄的狭窄部直径在1 cm以下，不能通过小指，症状严重。根据临床表现及直肠手术、炎症和损伤病史，诊断不难。再辅以钡剂灌肠检查和活检，可以进一步明确狭窄程度和性质。其治疗可分为保守治疗和手术治疗。保守治疗主要是针对轻度的直肠狭窄而言，有扩张术和药物疗法。直肠下部的轻度狭窄可用扩张治疗。但对直肠上部的狭窄应慎用扩张治疗，因其有时可撕裂腹膜，造成腹膜内穿孔。药物疗法主要是向直肠内注入不同的药物，或用温盐水灌肠，使肠腔清洁，炎症消散，粘膜肿胀消散，减轻里急后重，以缓解症状。对经过保守治疗无效的狭窄、出现梗阻症状的狭窄、管状狭窄和腹膜返折上方的环形狭窄，宜采用手术治疗。手术方式有以下几种：①直肠狭窄切除对端吻合。直肠腹膜返折以上的环性狭窄或管状狭窄，其下缘距肛缘6～7 cm以上者，可经腹将直肠狭窄切除，行对端吻合术；②直肠内切开术。直肠下段以指可以摸到的环状和短的管状狭窄可在手指的引导下，在直肠后纵形切开狭窄或在瘢痕处作1～4个放射状切口，以后定期扩张；③直肠后部切开术。直肠腹膜返折以下的狭窄，经骶尾入路，在直肠狭窄处采用纵切横缝的方法切开狭窄；④结肠造口术。直肠狭窄发生急性肠梗阻或暂时不能用以上方法治疗者，需做暂时性横结肠造口术，解除梗阻，减少毒素吸收，当全身情况好转后再考虑作相应手术。针对此病人，我基本同意副教授的分析，诊断直肠良性狭窄，炎症性的，属重度，应该手术治疗。因狭窄位置高，可经腹手术，采用直肠切除保留括约肌手术，也可选用纵切横缝法。
, 百拇医药
住院医师：5-Fu作为消化道肿瘤化疗的经典药物，存在骨髓抑制和胃肠道反应，但出现这么严重的反应似乎比较少见。请问教授，5-Fu用来治疗宫外孕的机理和需要注意些什么?手术治疗直肠狭窄的效果如何?
教授：5-Fu是一种抗代谢药，影响DNA的合成，杀死胚胎细胞，使胚胎溶解纤维化。因此，用它来治疗宫外孕和抗肿瘤的作用是一样的。其最大用量可达26 mg/(kg*d)，连用8 d。用药时应控制输液速度，一般要求在8 h内输完。此病人的用药量应该是没有超过此范围，而出现如此严重的反应可能与其输液速度有关，值得注意。手术治疗直肠狭窄一般预后良好。但若狭窄特别严重无法恢复直肠通便功能者将作永久性人工肛门。
结 果
经过严格的肠道准备后剖腹探查，术中发现直肠狭窄位于腹膜返折处，与周围组织粘连紧密，几呈冰冻盆腔，切除狭窄困难。遂切开狭窄部直肠前壁，行整形术，其间可通过两横指。一期还纳造口肠管。术后病理报告仍为慢性炎性增生，患者恢复顺利，术后10 d顺利排出成形大便，无吻合口瘘，效果满意。
(收稿日期：1999-10-22), 百拇医药
单位：程应东(400037 重庆，第三军医大学新桥医院外科)
关键词：5-氟尿嘧啶； 直肠狭窄
临床外科杂志000245 [中图分类号]R574.2 [文献标识码]C
[文章编号]1005-6483(2000)02-0126-02
病史报告
住院医师：患者，女性，29岁，体重55 kg。1998年10月患者因宫外孕于当地医院用5-氟尿嘧啶(5-Fu)1.0 每日一次静滴，7 d后患者开始出现骨髓抑制和胃肠道反应及全身反应，用药10 d后上述症状加重，表现为恶心、呕吐、腹泻水样便，后伴粘液脓血便、高热、口腔溃疡、会阴脓肿，白细胞总数下降，最低时达1.0×109/L。患者呈昏迷、休克状。经抗感染和支持治疗及对症治疗，上述症状逐渐好转，1个月后患者始出现肛门坠胀，大便逐渐变细、变硬，呈羊粪状，排便困难，经服用缓泻剂及外用开塞露，症状无明显改变，并出现腹胀、纳差。直肠指诊示直肠下段狭窄，病理活检示息肉样慢性炎性增生。于1999年4月11日入我院，查体发现患者消瘦，营养差，直肠指诊距肛缘7 cm扪及直肠环状狭窄，质硬，固定，粘膜光滑，无破溃，轻压痛。活检亦示慢性炎性病变。辅助检查示肠梗阻表现，急诊行乙状结肠造口术。术后恢复顺利，饮食正常，腹胀腹痛消失，体重及全身情况得到恢复。现为术后4个月，钡灌肠显示距肛缘7 cm直肠有一狭窄环，直径约0.5 cm，长度约2.5 cm。患者再次入院要求进一步治疗。
, 百拇医药
讨 论
主治医师：此患者病史具有以下特点：①青年女性；②病史短，发展快；③以排便困难，腹胀，恶心、呕吐为主症，伴有腹泻、粘液脓血便、肛门坠胀等表现；④有过宫外孕采用大剂量5-Fu静滴保守治疗产生骨髓抑制、白细胞下降、高热、休克等病史；⑤体检发现全身情况尚可，无贫血，无浅表淋巴结肿大，距肛缘7 cm的直肠可触及直肠环形狭窄，指尖不能通过，狭窄周围组织质硬，光滑，固定，轻压痛，退出指套无血染；⑥钡灌肠显示直肠狭窄；⑦反复多次病理活检均示慢性炎性变。根据以上特点，诊断直肠狭窄是成立的，但原因不清楚，炎症性的可能性大，其次还应考虑肿瘤，尤其是恶性肿瘤的可能。虽然患者无典型病史，病理活检不证实，但临床工作中却经常遇见。鉴于患者现全身情况恢复，直肠狭窄的病因不清，保守治疗无效，可考虑手术治疗，切除病变组织，还纳造口肠管。唯狭窄处组织坚硬，与周围组织粘连紧密，手术切除恐有较大难度。
副教授：基本同意主治医师的意见，诊断为直肠狭窄。原因可以这样分析：①炎症性的：患者在进行宫外孕保守治疗的过程中，使用大剂量的5-Fu，产生骨髓抑制，血象下降，全身免疫功能遭到破坏，继发感染，引起直肠局部粘膜的坏死脱落，产生炎症反应，继发炎性增生致直肠狭窄。另外，宫外孕在免疫力降低的情况下，继发盆腔感染，产生盆腔纤维组织增生，压迫直肠产生狭窄，这种可能性较大。②肿瘤性的：目前青年人消化道肿瘤的发病率有逐渐上升的趋势，绝大多数具有典型的临床表现，术前病理活检也能证实，但也有极少数病例表现并不明显，多次病理活检不能证实者，尤其直肠平滑肌瘤和平滑肌肉瘤，值得注意。从文献报道及我们的临床观察发现，青年人直肠恶性肿瘤一般分化程度差，发展快，有的甚至相当迅速，很快出现直肠完全性狭窄，导致完全性肠梗阻，同时可能合并有全身广泛转移、消瘦及恶病质等情况。结合此病人，虽然前一段病程发展比较快，也有粘液脓血便、肠梗阻及恶病质等表现，但经过结肠造口术后，患者全身情况有了明显改善，直肠局部病变也无继续发展，且多次病理活检均为慢性炎性增生变，因此肿瘤的可能性较小，但仍不能完全除外。③其他：本病例的病史比较短，发展比较快，在此次发病之前无任何慢性肠梗阻、排便困难的病史，因此基本可以排除先天性和外伤性的可能性。直肠狭窄的治疗分为保守治疗和手术治疗。保守治疗主要是针对轻度的直肠良性狭窄而言，常采用扩张术和药物灌肠的方法。对保守治疗无效的直肠狭窄应采用手术治疗，方法有结肠造口术、切除狭窄肠段肠吻合术、狭窄切开术等。此病人已先行结肠造口术4个月有余，全身情况得到明显改善，现可考虑手术治疗。患者直肠狭窄位置较高，可采用经腹手术，切除病变肠段行肠吻合术可能最为理想，但因病变周围粘连紧密，完全切除病变有一定困难，可采用纵切横缝的方法进行处理，术后要注意肠瘘的可能。
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教授：直肠狭窄是直肠壁有结缔组织增生，使直肠腔缩小变窄，引起进行性便秘、排便困难。常发生于20～40岁中年人，多发生于齿状线上方2.5 cm处和直肠壶腹。直肠狭窄分为环状狭窄、管状狭窄和镰状狭窄。环状狭窄是直肠腔由周围向内缩小，成为环状，狭窄长度不超过2.5 cm；管状狭窄是直肠狭窄长度超过2.5 cm，成为管状；镰状狭窄是肠腔一部分有瘢痕性缩窄，其它部分无异常变化。直肠狭窄可由先天性、炎症、损伤和肿瘤等原因引起，先天性的主要是指先天性的发育不良所致；炎症性的是由于慢性炎症或溃疡粘连瘢痕挛缩、组织增生所致，是直肠狭窄的常见病因；损伤性的是因直肠外伤、手术后瘢痕收缩或手术时皮肤粘膜肌肉损伤过多造成狭窄；肿瘤性的是由直肠内或直肠外的肿瘤造成直肠的狭窄。按病变的程度可分为轻度狭窄、中度狭窄和重度狭窄。轻度狭窄常为肠壁的部分狭窄或肠外压迫所致，症状轻，以排便不畅为主，食指可顺利通过狭窄；中度狭窄的狭窄部直径在1 cm左右，有明显排便困难及不全性肠梗阻表现，食指不能通过狭窄，小指可通过，多为环型或管型狭窄；重度狭窄的狭窄部直径在1 cm以下，不能通过小指，症状严重。根据临床表现及直肠手术、炎症和损伤病史，诊断不难。再辅以钡剂灌肠检查和活检，可以进一步明确狭窄程度和性质。其治疗可分为保守治疗和手术治疗。保守治疗主要是针对轻度的直肠狭窄而言，有扩张术和药物疗法。直肠下部的轻度狭窄可用扩张治疗。但对直肠上部的狭窄应慎用扩张治疗，因其有时可撕裂腹膜，造成腹膜内穿孔。药物疗法主要是向直肠内注入不同的药物，或用温盐水灌肠，使肠腔清洁，炎症消散，粘膜肿胀消散，减轻里急后重，以缓解症状。对经过保守治疗无效的狭窄、出现梗阻症状的狭窄、管状狭窄和腹膜返折上方的环形狭窄，宜采用手术治疗。手术方式有以下几种：①直肠狭窄切除对端吻合。直肠腹膜返折以上的环性狭窄或管状狭窄，其下缘距肛缘6～7 cm以上者，可经腹将直肠狭窄切除，行对端吻合术；②直肠内切开术。直肠下段以指可以摸到的环状和短的管状狭窄可在手指的引导下，在直肠后纵形切开狭窄或在瘢痕处作1～4个放射状切口，以后定期扩张；③直肠后部切开术。直肠腹膜返折以下的狭窄，经骶尾入路，在直肠狭窄处采用纵切横缝的方法切开狭窄；④结肠造口术。直肠狭窄发生急性肠梗阻或暂时不能用以上方法治疗者，需做暂时性横结肠造口术，解除梗阻，减少毒素吸收，当全身情况好转后再考虑作相应手术。针对此病人，我基本同意副教授的分析，诊断直肠良性狭窄，炎症性的，属重度，应该手术治疗。因狭窄位置高，可经腹手术，采用直肠切除保留括约肌手术，也可选用纵切横缝法。
, 百拇医药
住院医师：5-Fu作为消化道肿瘤化疗的经典药物，存在骨髓抑制和胃肠道反应，但出现这么严重的反应似乎比较少见。请问教授，5-Fu用来治疗宫外孕的机理和需要注意些什么?手术治疗直肠狭窄的效果如何?
教授：5-Fu是一种抗代谢药，影响DNA的合成，杀死胚胎细胞，使胚胎溶解纤维化。因此，用它来治疗宫外孕和抗肿瘤的作用是一样的。其最大用量可达26 mg/(kg*d)，连用8 d。用药时应控制输液速度，一般要求在8 h内输完。此病人的用药量应该是没有超过此范围，而出现如此严重的反应可能与其输液速度有关，值得注意。手术治疗直肠狭窄一般预后良好。但若狭窄特别严重无法恢复直肠通便功能者将作永久性人工肛门。
结 果
经过严格的肠道准备后剖腹探查，术中发现直肠狭窄位于腹膜返折处，与周围组织粘连紧密，几呈冰冻盆腔，切除狭窄困难。遂切开狭窄部直肠前壁，行整形术，其间可通过两横指。一期还纳造口肠管。术后病理报告仍为慢性炎性增生，患者恢复顺利，术后10 d顺利排出成形大便，无吻合口瘘，效果满意。
(收稿日期：1999-10-22), 百拇医药