膝关节骨关节炎合并膝内翻、胫骨高位截骨的治疗
作者：王亦进 郭新全 管春和 李忠玉 周世军 张益海 刘晓芳
单位：王亦进 管春和 李忠玉 周世军 刘晓芳(261031 潍坊医学院附属医院骨科)；郭新全 张益海(261031 潍坊医学院附属医院放射科)
关键词：骨关节炎；放射摄影术；骨切开术
中华骨科杂志000208
【摘要】目的观察胫骨高位截骨治疗合并内翻畸形的膝关节骨关节炎(OA)近、远期疗效，确定远期良好疗效的最佳下肢力线及术后各不同阶段的临床效果。方法术前对所有手术患者进行临床X线检查的综合评估，测量全下肢立位力线，确定矫正截骨角度，采用胫骨高位楔形截骨术矫正下肢力线，术后1年、2年、5～9年按同一评估标准进行追踪观察。资料应用χ2检验分析。结果随访结果参考窦宝信标准进行综合评定，术后1年组优良率98.28%，2年组优良率96.08%，5～9年组优良率78.12%，手术最佳下肢力线为182°～185°。结论全下肢立位力线测量准确性高，可重复性好，胫骨高位楔形截骨术矫正下肢力线治疗合并内翻畸形的膝关节OA，矫正角度易于掌握，截骨部位愈合好，近、远期疗效高，是单侧股-胫关节病变为主的膝关节OA患者首选的治疗方法。
, 百拇医药
High tibial osteotomy for osteoarthritis of the knee with genu varum
WANG Yijin，GUO Xinquan，GUAN Chunhe，et al.
(Department of Orthopaedics,Affiliated Hospital of Weifang Medical College,Weifang 261031,China)
【 Abstract】 Objective To observe the results of high tibial osteotomy for the treatment of osteoarthritis of the knee with genu varum and determine the best weight bearing line of lower limbs. The clinical results of this procedure were also observed at different postoperative periods. Methods The general status of all patients were comprehensively evaluated clinically and radiologically. Their weight bearing lines of lower limbs were measured at standing positions in order to determine the angles of corrective osteotomy with high tibial osteotomy. The patients were followed-up according to the same assessment criterion at one,two and five to nine year intervals. χ2 test was used to evaluate the final outcome.Results Evaluation was done according to the criterions made by Dou Baoxin.The excellent and good result was 98.28% in the first postoperative year group,96.08% in the second postoperative year group and 78.13% in the five to nine year group.The best weight bearing line is 182- 185 degree.Conclusion High tibial osteotomy, with advantages of easy correction of the weight bearing line high union rate, and good curative effects, is the best method of choise to treat the osteoarthritis of knee mainly involving unilateral femoral tibial joint compartment.
, 百拇医药
【 Key words】 Osteoarthritis； Radiography； Osteotomy
自1989年6月～1998年8月，我们通过全下肢立位力线测量经胫骨高位楔形截骨术矫正下肢力线，治疗膝关节骨关节炎(OA)52例64膝，随访1～9年的48例58膝，取得了满意的近、远期疗效，对术后最佳下肢力线排列，不同时间阶段的临床效果进行了追踪观察。
资料与方法
一、临床资料
本组52例64膝，男14例16膝,女38例48膝;年龄46～64岁，平均58岁。随访资料完整的48例58膝(4例6膝失访)。
二、术前患者临床、X线检查评估
(一)临床评估:根据Hernigou等[1]的评估标准。(1)确定疼痛程度：Ⅰ度无疼，无因膝关节活动而出现的症状；Ⅱ度轻度疼痛，疼痛与天气有关或与行走超过1000m有关；Ⅲ度中度疼痛，行走不到1000m即疼痛，但开始站立或负重时无疼，偶尔服用止疼药；Ⅳ度重度疼痛，开始站立或休息时疼痛，需常规服用止痛药。58膝均属Ⅳ度。(2)行走距离:患者一次步行无痛的最大距离，A<200 m；B<500 m；C<1 000 m；D<2 000 m；E>2 000 m。<200 m54膝，<500 m 4膝。(3)膝关节活动度：让患者最大限度伸直和屈曲，并测量其角度。伸直：0°20膝，3～15°44膝，平均5.5°。屈曲：最小95°，最大125°，平均110°。(4)膝关节稳定性:通过临床检查，内、外翻试验确定膝关节是否失稳。标准：最大限度伸直时，内外翻总数达5°，屈曲20°时，内外翻总数达10°，为不稳定。本组10膝不稳定。
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(二)X线检查评估:术前全部患者均拍摄站立位全下肢前、后位X线片，膝关节侧位X线片，部分患者拍摄髌骨轴位X线片。(1)全下肢立位X线片的拍摄方法：自制木质大暗盒100cm×45cm，将3张30.48cm×38.1cm的X线胶片横置竖排在暗盒内对齐用透明胶纸粘贴。拍摄时，患者站立位，双侧内踝间距10cm，髌骨向正前方，双足平行，球管至胶片距离2m，75～85kV,80mAs,以膝关节为中心，拍摄全下肢立位X线片。(2)测量方法:按Moreland等[2]方法在X线片上找出股骨头中心、膝关节中心、踝关节中心，连接这三个中心，以膝关节为顶点，从内侧测量，即下肢机能轴，又称髋-膝-踝角(Hip-Knee-Ankle,H-K-A)。术前最小168°，最大176°，平均172.5°。(3)X线片观察:关节内外间隙的宽度，关节面磨损情况，关节的对应关系，关节面及边缘增生程度，软骨下骨硬化或囊性变的程度。病变关节内侧间隙均明显变窄或消失，边缘增生，胫骨棘变锐。
三、手术适应证
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膝关节OA以股胫关节单侧病变为主，负重位X线片示内侧间隙明显狭窄、退变，外侧间隙相对正常，疼痛部位与X线上的病变相一致，保守治疗半年以上无效，需常规服镇痛药者；膝关节屈伸活动范围≥90°，屈曲挛缩小于30°，屈伸肌群肌力≥4级，年龄≤65岁，无心、肺、肝、肾等严重并发症者。禁忌证：严重肥胖，下肢肌力不足4级；术后无足够能力行功能锻炼者。
四、截骨角度的设计与手术方法
(一)截骨角度的设计:远期随访结果显示[1,3,4]，适度外翻位可获较好的近、远期疗效，我们将矫正角度定为185°。截骨角度=185°-所测量的角度。术前根据截骨角度在X线片上划出截骨线并计算楔形底边的实际高度(图1)。
(二)手术方法:连续硬膜外麻醉,患者取平卧位，大腿上段捆扎气囊止血带。取前外侧经腓骨小头的弧形切口，切开皮肤及皮下组织，显露腓骨小头及胫骨近端的外侧半，不常规显露腓总神经，骨膜下剥离附着于胫骨近端的肌肉，距腓骨小头尖端约0.5cm处“T”形切开骨膜，骨膜下剥离腓骨小头，取两枚6号针头分别自膝关节内、外侧间隙插入，确定胫骨平台平面，用钢尺测量确定上方截骨线并标记(胫骨平台下2cm)。用骨凿先凿除腓骨小头部分，骨膜下剥离胫骨近端后方骨膜，骨膜下置骨膜剥离器保护动、静脉，屈曲膝关节，用宽骨凿或电动骨锯自外向内截除楔形骨块，内侧骨皮质不完全截断，伸直膝关节外展小腿，使截骨面合拢，用1～2个“U”形钉固定(图2)。缝合胫骨骨膜，腓骨小头远、近端对位，将骨膜褥式缝合，放置引流管，创口逐层缝合，石膏夹板外固定，术后24～48h拔除引流管，5～7d指导患者主动收缩股四头肌练功。2周拆线后换长腿管形石膏固定4周，去除石膏后进行伸膝股四头肌功能锻炼。10～12周逐渐负重。
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图1 截骨角度的设计 图2 截骨完成后示意图
结果
本组52例64膝，随访资料完整的48例58膝。48例58膝在2年内全部得到随访(平均1.6年)，5年内(平均3.8年)随访42例51膝，5～9年(平均7.2年)随访28例32膝。截骨部位的临床愈合时间为8～12周，平均10周，无1例不愈合，随访时按术前临床、X线检查评估标准逐项检查，参考窦宝信等[5]标准进行综合评定：优：膝关节疼痛消失，关节活动正常或接近正常，一次自由行走1000m以上，少数患者活动过多偶有轻度疼痛，休息后消失，不需服镇痛药，恢复原工作或生活完全自理。良：膝关节疼痛基本消失，关节活动度达术前水平，一次自由行走500m以上，活动多时关节疼痛，休息或服镇痛药后迅速缓解，生活能自理，患者满意。中：关节仍有疼痛，但较术前明显缓解，关节活动较术前差，但≥70°，能自由行走200m，需经常服镇痛药，生活不能完全自理。各时间阶段结果见表1
, 百拇医药
表1 各时间阶段的治疗结果 随访时间
优
良
中
差
合计
膝数
%
膝数
%
膝数
%
膝数
, 百拇医药 %
1年～
52
89.66
5
8.62
1
1.72
0
0
58
2年～
43
84.31
, http://www.100md.com
6
16.76
1
1.96
1
1.96
51
5～9年
19
59.37
6
18.75
3
, 百拇医药 9.37
4
12.50
32
治疗膝关节OA的主要目的是缓解疼痛、改善因疼痛而导致的行走困难。矫正下肢力线对消除或减轻疼痛和增加行走距离的效果非常明显。疗效变差发生在手术5年以后，超过7年的17膝中，仅8膝为优，但与术前比较，疗效仍然显著，患者满意率为78%。
术前下肢立位力线均呈明显内翻排列，而术后各阶段下肢立位力线均呈轻度外翻排列，下肢立位力线在182°～185°间远期效果最好(表2)，分析术后下肢立位X线片发现，术后2～5年内下肢力线基本维持不变，术后2～5年内侧股胫关节间隙都有不同程度增宽，但立位X线片示均未超过1.5mm，外侧股胫关节间隙亦未见明显退变加重现象。5～9年组，下肢立位力线在182°～185°间者，内外侧股胫关节间隙与术前相比均无退变加重现象(图3～7)，髌股关节亦无明显变化。适当的下肢力线能延缓膝关节的退变进程。
, 百拇医药
图3 术前下肢力线呈内翻排列，左内侧间隙明显变窄，外侧间隙相对正常 图4 术后4年10个月，下肢力线183.5°，退变征象无明显加重 图5 术后8年2个月，下肢立位力线与图4大致相仿，说明下肢力线矫正后退变延缓 图6 术前左下肢位力位力线明显内翻排列，内侧间隙明显变窄，外侧间隙相对正常 图7 术后6年3个月，左内侧间隙增宽，外侧间隙无明显变化
表2 下肢立位力线与远期疗效(5～9年) 度数
优
良
中
差
合计
≤181°
, 百拇医药
5
3
2
3
13
182°～185°
11
2
-
-
13
≥186°
3
1
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1
1
6
注:χ2=6.8，P<0.05
讨论
一、矫正下肢力线治疗膝关节OA的基本原理
下肢力线是股骨头中心经膝关节到踝关节中心的连线，当下肢力线排列正常时，正好通过膝关节中心，身体的负荷均匀地分布在内外侧膝关节面上。当下肢力线排列异常，出现内翻或外翻排列时，下肢力线经过膝关节内侧或外侧，使内侧或外侧股胫关节面的负荷增加，长期的异常负荷，使内侧或外侧关节软骨磨损，严重者出现软骨下骨的磨损，导致畸形进一步加重。患者出现疼痛，膝关节侧向摆动，骨质增生，临床上出现膝关节OA呈进行性加重。通过胫骨高位截骨矫正下肢力线，实际上是反转内侧股胫关节的过度负荷，以适度的量转移到相对正常的外侧股胫关节，使内侧关节软骨修复再造，从而消除或减轻疼痛，增加稳定。同时，截骨使骨内压降低，血液循环改善，疼痛减轻。
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二、矫正下肢力线与治疗效果
本组资料显示，下肢力线矫正以后，近期疗效非常好。这不仅表现在临床症状与体征的改善，X线片显示内侧关节间隙较术前增宽，软骨下骨硬化、或囊性变消失，骨赘变小等。从远期随访资料分析，下肢力线维持在182°～185°者，5～9年的优良率达78.12%。说明轻度过枉矫正并维持适当的下肢力线，可获得良好的远期疗效。因此，我们主张截骨矫正下肢力线治疗膝关节OA，182°～185°为最佳角度。
三、下肢力线矫正与膝关节置换术
下肢力线矫正术治疗膝关节OA在5～9年期间仍可高达78%的优良效果，且并发症少，手术简便，无内置物所引发的感染、松动、磨损等严重并发症。据Hernigou、Coventry等的资料，对术后内翻复发的较年轻患者，再次截骨矫正仍可获得良好疗效。因此,我们认为，对65岁以下，单侧股胫关节病变为主的膝关节OA患者，下肢力线矫正术是首选的治疗方法。对65岁以上，活动能力较差，骨磨损严重，矫正下肢力线不能完全改善关节松弛、不稳所引发的症状，行单髁或全膝关节置换是其指征。
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四、影响疗效的有关因素
我们随访的结果和Hernigou等[1]的报告相一致，疗效与下肢力线矫正程度及术后矫正度的丢失关系最密切，肥胖、严重骨质疏松可致畸形复发。此外，术后非负重下有规律的膝关节功能锻炼，尤其股四头肌主动舒缩锻炼，对维持膝关节稳定，关节软骨的修复具有重要作用，我们术前指导患者持续主动伸直膝关节，仰卧位以足跟抬起床面10cm，坐位以下肢与地面平行为标准，持续2～3min，然后最大能力屈曲，持续2～3min，间隔休息3～5min，根据患者能力每次锻炼0.5～1h。术后5～7d即带石膏进行股四头肌舒缩练习，6周去石膏后按术前方法进行锻炼，收到良好效果。
参 考 文 献
1.Hernigou P, Medevielle D,Debeyre J,et al. Proximal tibial osteotomy for osteoarthritis with varus deformity: a ten to thirteen year follow up study. J Bone Joint Surg (Am) ,1987,69:332- 354.
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2.Moreland JR, Bassett LW, Hanker GJ. Radiographic analysis of the axial alignment of the lower extremity.J Bone Joint Surg( Am), 1987,69:745- 749.
3.Coventry MB. Upper tibial osteotomy for osteoarthritis. J Bone Joint Surg (Am),1985,67:1136- 1140.
4.张光铂，曹永廉，李子荣.胫骨高位截骨术的远期疗效.中华骨科杂志，1997，17：737-739.
5.窦宝信，付旭，王金城，等.胫骨高位截骨术治疗膝关节骨性关节炎.中华骨科杂志，1989,9:417-419.
收稿日期:1999-05-19, http://www.100md.com
单位：王亦进 管春和 李忠玉 周世军 刘晓芳(261031 潍坊医学院附属医院骨科)；郭新全 张益海(261031 潍坊医学院附属医院放射科)
关键词：骨关节炎；放射摄影术；骨切开术
中华骨科杂志000208
【摘要】目的观察胫骨高位截骨治疗合并内翻畸形的膝关节骨关节炎(OA)近、远期疗效，确定远期良好疗效的最佳下肢力线及术后各不同阶段的临床效果。方法术前对所有手术患者进行临床X线检查的综合评估，测量全下肢立位力线，确定矫正截骨角度，采用胫骨高位楔形截骨术矫正下肢力线，术后1年、2年、5～9年按同一评估标准进行追踪观察。资料应用χ2检验分析。结果随访结果参考窦宝信标准进行综合评定，术后1年组优良率98.28%，2年组优良率96.08%，5～9年组优良率78.12%，手术最佳下肢力线为182°～185°。结论全下肢立位力线测量准确性高，可重复性好，胫骨高位楔形截骨术矫正下肢力线治疗合并内翻畸形的膝关节OA，矫正角度易于掌握，截骨部位愈合好，近、远期疗效高，是单侧股-胫关节病变为主的膝关节OA患者首选的治疗方法。
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High tibial osteotomy for osteoarthritis of the knee with genu varum
WANG Yijin，GUO Xinquan，GUAN Chunhe，et al.
(Department of Orthopaedics,Affiliated Hospital of Weifang Medical College,Weifang 261031,China)
【 Abstract】 Objective To observe the results of high tibial osteotomy for the treatment of osteoarthritis of the knee with genu varum and determine the best weight bearing line of lower limbs. The clinical results of this procedure were also observed at different postoperative periods. Methods The general status of all patients were comprehensively evaluated clinically and radiologically. Their weight bearing lines of lower limbs were measured at standing positions in order to determine the angles of corrective osteotomy with high tibial osteotomy. The patients were followed-up according to the same assessment criterion at one,two and five to nine year intervals. χ2 test was used to evaluate the final outcome.Results Evaluation was done according to the criterions made by Dou Baoxin.The excellent and good result was 98.28% in the first postoperative year group,96.08% in the second postoperative year group and 78.13% in the five to nine year group.The best weight bearing line is 182- 185 degree.Conclusion High tibial osteotomy, with advantages of easy correction of the weight bearing line high union rate, and good curative effects, is the best method of choise to treat the osteoarthritis of knee mainly involving unilateral femoral tibial joint compartment.
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【 Key words】 Osteoarthritis； Radiography； Osteotomy
自1989年6月～1998年8月，我们通过全下肢立位力线测量经胫骨高位楔形截骨术矫正下肢力线，治疗膝关节骨关节炎(OA)52例64膝，随访1～9年的48例58膝，取得了满意的近、远期疗效，对术后最佳下肢力线排列，不同时间阶段的临床效果进行了追踪观察。
资料与方法
一、临床资料
本组52例64膝，男14例16膝,女38例48膝;年龄46～64岁，平均58岁。随访资料完整的48例58膝(4例6膝失访)。
二、术前患者临床、X线检查评估
(一)临床评估:根据Hernigou等[1]的评估标准。(1)确定疼痛程度：Ⅰ度无疼，无因膝关节活动而出现的症状；Ⅱ度轻度疼痛，疼痛与天气有关或与行走超过1000m有关；Ⅲ度中度疼痛，行走不到1000m即疼痛，但开始站立或负重时无疼，偶尔服用止疼药；Ⅳ度重度疼痛，开始站立或休息时疼痛，需常规服用止痛药。58膝均属Ⅳ度。(2)行走距离:患者一次步行无痛的最大距离，A<200 m；B<500 m；C<1 000 m；D<2 000 m；E>2 000 m。<200 m54膝，<500 m 4膝。(3)膝关节活动度：让患者最大限度伸直和屈曲，并测量其角度。伸直：0°20膝，3～15°44膝，平均5.5°。屈曲：最小95°，最大125°，平均110°。(4)膝关节稳定性:通过临床检查，内、外翻试验确定膝关节是否失稳。标准：最大限度伸直时，内外翻总数达5°，屈曲20°时，内外翻总数达10°，为不稳定。本组10膝不稳定。
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(二)X线检查评估:术前全部患者均拍摄站立位全下肢前、后位X线片，膝关节侧位X线片，部分患者拍摄髌骨轴位X线片。(1)全下肢立位X线片的拍摄方法：自制木质大暗盒100cm×45cm，将3张30.48cm×38.1cm的X线胶片横置竖排在暗盒内对齐用透明胶纸粘贴。拍摄时，患者站立位，双侧内踝间距10cm，髌骨向正前方，双足平行，球管至胶片距离2m，75～85kV,80mAs,以膝关节为中心，拍摄全下肢立位X线片。(2)测量方法:按Moreland等[2]方法在X线片上找出股骨头中心、膝关节中心、踝关节中心，连接这三个中心，以膝关节为顶点，从内侧测量，即下肢机能轴，又称髋-膝-踝角(Hip-Knee-Ankle,H-K-A)。术前最小168°，最大176°，平均172.5°。(3)X线片观察:关节内外间隙的宽度，关节面磨损情况，关节的对应关系，关节面及边缘增生程度，软骨下骨硬化或囊性变的程度。病变关节内侧间隙均明显变窄或消失，边缘增生，胫骨棘变锐。
三、手术适应证
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膝关节OA以股胫关节单侧病变为主，负重位X线片示内侧间隙明显狭窄、退变，外侧间隙相对正常，疼痛部位与X线上的病变相一致，保守治疗半年以上无效，需常规服镇痛药者；膝关节屈伸活动范围≥90°，屈曲挛缩小于30°，屈伸肌群肌力≥4级，年龄≤65岁，无心、肺、肝、肾等严重并发症者。禁忌证：严重肥胖，下肢肌力不足4级；术后无足够能力行功能锻炼者。
四、截骨角度的设计与手术方法
(一)截骨角度的设计:远期随访结果显示[1,3,4]，适度外翻位可获较好的近、远期疗效，我们将矫正角度定为185°。截骨角度=185°-所测量的角度。术前根据截骨角度在X线片上划出截骨线并计算楔形底边的实际高度(图1)。
(二)手术方法:连续硬膜外麻醉,患者取平卧位，大腿上段捆扎气囊止血带。取前外侧经腓骨小头的弧形切口，切开皮肤及皮下组织，显露腓骨小头及胫骨近端的外侧半，不常规显露腓总神经，骨膜下剥离附着于胫骨近端的肌肉，距腓骨小头尖端约0.5cm处“T”形切开骨膜，骨膜下剥离腓骨小头，取两枚6号针头分别自膝关节内、外侧间隙插入，确定胫骨平台平面，用钢尺测量确定上方截骨线并标记(胫骨平台下2cm)。用骨凿先凿除腓骨小头部分，骨膜下剥离胫骨近端后方骨膜，骨膜下置骨膜剥离器保护动、静脉，屈曲膝关节，用宽骨凿或电动骨锯自外向内截除楔形骨块，内侧骨皮质不完全截断，伸直膝关节外展小腿，使截骨面合拢，用1～2个“U”形钉固定(图2)。缝合胫骨骨膜，腓骨小头远、近端对位，将骨膜褥式缝合，放置引流管，创口逐层缝合，石膏夹板外固定，术后24～48h拔除引流管，5～7d指导患者主动收缩股四头肌练功。2周拆线后换长腿管形石膏固定4周，去除石膏后进行伸膝股四头肌功能锻炼。10～12周逐渐负重。
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图1 截骨角度的设计 图2 截骨完成后示意图
结果
本组52例64膝，随访资料完整的48例58膝。48例58膝在2年内全部得到随访(平均1.6年)，5年内(平均3.8年)随访42例51膝，5～9年(平均7.2年)随访28例32膝。截骨部位的临床愈合时间为8～12周，平均10周，无1例不愈合，随访时按术前临床、X线检查评估标准逐项检查，参考窦宝信等[5]标准进行综合评定：优：膝关节疼痛消失，关节活动正常或接近正常，一次自由行走1000m以上，少数患者活动过多偶有轻度疼痛，休息后消失，不需服镇痛药，恢复原工作或生活完全自理。良：膝关节疼痛基本消失，关节活动度达术前水平，一次自由行走500m以上，活动多时关节疼痛，休息或服镇痛药后迅速缓解，生活能自理，患者满意。中：关节仍有疼痛，但较术前明显缓解，关节活动较术前差，但≥70°，能自由行走200m，需经常服镇痛药，生活不能完全自理。各时间阶段结果见表1
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表1 各时间阶段的治疗结果 随访时间
优
良
中
差
合计
膝数
%
膝数
%
膝数
%
膝数
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1年～
52
89.66
5
8.62
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1.72
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2年～
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16.76
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1
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5～9年
19
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治疗膝关节OA的主要目的是缓解疼痛、改善因疼痛而导致的行走困难。矫正下肢力线对消除或减轻疼痛和增加行走距离的效果非常明显。疗效变差发生在手术5年以后，超过7年的17膝中，仅8膝为优，但与术前比较，疗效仍然显著，患者满意率为78%。
术前下肢立位力线均呈明显内翻排列，而术后各阶段下肢立位力线均呈轻度外翻排列，下肢立位力线在182°～185°间远期效果最好(表2)，分析术后下肢立位X线片发现，术后2～5年内下肢力线基本维持不变，术后2～5年内侧股胫关节间隙都有不同程度增宽，但立位X线片示均未超过1.5mm，外侧股胫关节间隙亦未见明显退变加重现象。5～9年组，下肢立位力线在182°～185°间者，内外侧股胫关节间隙与术前相比均无退变加重现象(图3～7)，髌股关节亦无明显变化。适当的下肢力线能延缓膝关节的退变进程。
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图3 术前下肢力线呈内翻排列，左内侧间隙明显变窄，外侧间隙相对正常 图4 术后4年10个月，下肢力线183.5°，退变征象无明显加重 图5 术后8年2个月，下肢立位力线与图4大致相仿，说明下肢力线矫正后退变延缓 图6 术前左下肢位力位力线明显内翻排列，内侧间隙明显变窄，外侧间隙相对正常 图7 术后6年3个月，左内侧间隙增宽，外侧间隙无明显变化
表2 下肢立位力线与远期疗效(5～9年) 度数
优
良
中
差
合计
≤181°
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5
3
2
3
13
182°～185°
11
2
-
-
13
≥186°
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注:χ2=6.8，P<0.05
讨论
一、矫正下肢力线治疗膝关节OA的基本原理
下肢力线是股骨头中心经膝关节到踝关节中心的连线，当下肢力线排列正常时，正好通过膝关节中心，身体的负荷均匀地分布在内外侧膝关节面上。当下肢力线排列异常，出现内翻或外翻排列时，下肢力线经过膝关节内侧或外侧，使内侧或外侧股胫关节面的负荷增加，长期的异常负荷，使内侧或外侧关节软骨磨损，严重者出现软骨下骨的磨损，导致畸形进一步加重。患者出现疼痛，膝关节侧向摆动，骨质增生，临床上出现膝关节OA呈进行性加重。通过胫骨高位截骨矫正下肢力线，实际上是反转内侧股胫关节的过度负荷，以适度的量转移到相对正常的外侧股胫关节，使内侧关节软骨修复再造，从而消除或减轻疼痛，增加稳定。同时，截骨使骨内压降低，血液循环改善，疼痛减轻。
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二、矫正下肢力线与治疗效果
本组资料显示，下肢力线矫正以后，近期疗效非常好。这不仅表现在临床症状与体征的改善，X线片显示内侧关节间隙较术前增宽，软骨下骨硬化、或囊性变消失，骨赘变小等。从远期随访资料分析，下肢力线维持在182°～185°者，5～9年的优良率达78.12%。说明轻度过枉矫正并维持适当的下肢力线，可获得良好的远期疗效。因此，我们主张截骨矫正下肢力线治疗膝关节OA，182°～185°为最佳角度。
三、下肢力线矫正与膝关节置换术
下肢力线矫正术治疗膝关节OA在5～9年期间仍可高达78%的优良效果，且并发症少，手术简便，无内置物所引发的感染、松动、磨损等严重并发症。据Hernigou、Coventry等的资料，对术后内翻复发的较年轻患者，再次截骨矫正仍可获得良好疗效。因此,我们认为，对65岁以下，单侧股胫关节病变为主的膝关节OA患者，下肢力线矫正术是首选的治疗方法。对65岁以上，活动能力较差，骨磨损严重，矫正下肢力线不能完全改善关节松弛、不稳所引发的症状，行单髁或全膝关节置换是其指征。
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四、影响疗效的有关因素
我们随访的结果和Hernigou等[1]的报告相一致，疗效与下肢力线矫正程度及术后矫正度的丢失关系最密切，肥胖、严重骨质疏松可致畸形复发。此外，术后非负重下有规律的膝关节功能锻炼，尤其股四头肌主动舒缩锻炼，对维持膝关节稳定，关节软骨的修复具有重要作用，我们术前指导患者持续主动伸直膝关节，仰卧位以足跟抬起床面10cm，坐位以下肢与地面平行为标准，持续2～3min，然后最大能力屈曲，持续2～3min，间隔休息3～5min，根据患者能力每次锻炼0.5～1h。术后5～7d即带石膏进行股四头肌舒缩练习，6周去石膏后按术前方法进行锻炼，收到良好效果。
参 考 文 献
1.Hernigou P, Medevielle D,Debeyre J,et al. Proximal tibial osteotomy for osteoarthritis with varus deformity: a ten to thirteen year follow up study. J Bone Joint Surg (Am) ,1987,69:332- 354.
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2.Moreland JR, Bassett LW, Hanker GJ. Radiographic analysis of the axial alignment of the lower extremity.J Bone Joint Surg( Am), 1987,69:745- 749.
3.Coventry MB. Upper tibial osteotomy for osteoarthritis. J Bone Joint Surg (Am),1985,67:1136- 1140.
4.张光铂，曹永廉，李子荣.胫骨高位截骨术的远期疗效.中华骨科杂志，1997，17：737-739.
5.窦宝信，付旭，王金城，等.胫骨高位截骨术治疗膝关节骨性关节炎.中华骨科杂志，1989,9:417-419.
收稿日期:1999-05-19, http://www.100md.com