跟骨关节内骨折
作者：张铁良 于建华
单位：300211天津医院创伤骨科
关键词：
中华骨科杂志000219
跟骨是足部诸骨中最大的一块跗骨，由跟骨后关节面与距骨距下面构成跟距关节(又称距下关节)，承担着约45%左右的人体体重。当跟骨发生骨折时，如果骨折线累及到跟距关节面称为跟骨关节内骨折。如果骨折线未累及跟距关节面，则称为跟骨关节外骨折，后者治疗方法简单，且预后良好，本文不予赘述。跟骨骨折中85%～90%以上均为跟骨关节内骨折，但在20世纪70年代以前，跟骨关节内骨折的治疗结果一直令人失望。Magnuson[1]在总结了大量病例后曾指出：没有一种骨折象跟骨关节内骨折那样带来30%～70%的足部功能障碍。近年来，随着对跟骨关节内骨折生物力学研究的不断深入及医疗技术的不断进步，使跟骨关节内骨折的疗效有了长足的进步(图1)。
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图1 跟骨骨折治疗结果进展
一、跟骨关节内骨折的分类
临床上跟骨关节内骨折的分类方法很多，50年代后渐趋统一。Essex-Lopresti(1952)将跟骨关节内骨折分为舌型(tongue)和中央塌陷(centraldepression)两型，后者又称为跟骨后关节面塌陷型。Rowe(1963)根据骨折伴有或不伴有粉碎，又将舌型与中央塌陷骨折分出两个亚型，即舌型合并粉碎型与中央塌陷合并粉碎型。Soeur等[2]又将不能归于舌型或中央塌陷的严重粉碎骨折称为粉碎型。Stephenson[3]根据骨折块的数目将舌型与中央塌陷型又分为二部分或三部分骨折。Paley等[4]根据骨折线的走行方向和数量将跟骨关节内骨折分为四型:(a)剪力骨折;(b)舌型骨折;(c)中央塌陷型骨折;(d,e)粉碎型骨折(图2)。其中舌型和中央塌陷型又分为两个亚型即不伴有粉碎骨折和伴有粉碎骨折，Stephenson和Paley的分型现已为国内外医生所普遍采用。
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图2 Paley分类
二、跟骨关节内骨折的生物力学
跟骨骨折的发生是由于距骨传达的垂直应力作用于跟骨，首先造成平行于距骨后外侧缘跟骨的剪力骨折。剪力骨折线(又称原发骨折线)经过跟骨后关节面，将跟骨分为两部分：(1)跟骨结节骨折块(后外侧部分)；(2)载距突骨折块(前内侧部分)。每部分均包括一部分后关节面。后关节面包含的多少取决于骨折线走行的位置，也与受伤时足处于内翻或外翻位有关。骨折线走行越靠近内侧，跟骨体骨块上所附带的后关节面就越大。反之，骨折线走行越靠近外侧，跟骨体骨块上所附带的后关节面也就越小。骨折以后，跟骨结节骨折块向外侧和近侧移位，而载距突骨折块由于跟骰韧带和距跟韧带的作用仍保留在原来的位置。如果暴力继续作用，在原始骨折线基础上又可出现继发骨折线。继发骨折线的存在形式有助于判断骨折的类型。如果继发骨折线向后方走行，由跟骨结节后缘皮质穿出，使其上方的后关节面骨折块发生旋转移位，挤压其下方的松质骨，则造成舌型骨折。如果继发骨折线向后上走行，由跟骨结节上缘皮质穿出，关节面骨折块被挤压进入松质骨并向后下方旋转，则可造成中央塌陷型骨折。
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向后走行的继发骨折线，所造成的位于载距突与跟骨体之间的骨折块称为丘型骨折块(thalamicfragment)。该骨折块实际上为后关节面的塌陷部分。丘型骨折块的大小与继发骨折线的走行方向有关。如果距骨将丘型骨块挤入跟骨体松质骨，则会引起丘型骨折块与跟骨外侧壁结合的分离，造成爆裂骨折。跟骨体骨块的向外移位，可使跟腓间距减小，成为跟腓碰撞综合征及腓骨肌腱嵌压的病理基础。
Warrick和Bremner的研究表明原发骨折线可以有三种走行形式：(1)经后关节面的外后侧走行；(2)经后关节面走行；(3)经后关节面的前内侧走行。Thoren认为原发骨折线的走行形式与受伤时足部所处的位置有关。足内旋位受伤，原发骨折线位于后关节面的后外侧;足中立位受伤，原发骨折线恰好相反经过后关节面;足外旋位受伤，原发骨折线位于后关节面的前内侧。
上述研究的意义在于可以区别舌型或塌陷型骨折是两部分骨折还是三部分骨折。如果原发骨折线经过后关节面，继发骨折线又由跟骨结节上缘穿出,则可造成三部分中央塌陷骨折。即附带一部分后关节面内侧部分的载距突骨折块，跟骨结节骨折块和附带后关节面外侧部分的骨折块。如果继发骨折线由跟骨结节后缘穿出，则可造成三部分舌型骨折。即附带一部分后关节面内侧部分的载距突骨折块，跟骨结节和附带后关节面外侧部分的舌型骨折块。
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足旋后位受伤时，发生的骨折类型却有所不同。足旋后位时，胫骨负重轴不通过后关节面的内侧部分。原发骨折线矢状经过跟骨关节面的前内侧，后关节面未受到损害。在这种情况下所造成的骨折为两部分舌型或塌陷型骨折。骨折块的一部分为部分跟骨体和载距突，另一部分在塌陷型为单纯后关节面，在舌型为后关节面与部分跟骨体的上半部。在这种情况下，跟骨内侧壁是完整的，后关节面亦未受损伤。
如果暴力继续，跟骨体和载距突骨块也可以分离而成为三部分骨折，即载距突骨块、跟骨结节骨块及后关节面骨块。此时虽然跟骨内侧壁受到了损害，但跟骨结节骨块向外移位较少，因此腓骨碰撞的发生率也较低，更重要的是这种损伤后关节面是完整的。
区别舌型和塌陷型两种亚型骨折的目的在于，前者不但需要恢复后关节面的完整性，而且需恢复内侧壁，而后者不但后关节面完整且内侧壁骨折也没有移位。
三、跟骨关节内骨折的放射学评价
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跟骨骨折的X线检查应包括踝关节侧位，跟骨轴位和内、外斜轴位X线片。踝关节侧位X线片可以用来评价Bohler角，显示距下关节和跟骨结节，判断骨折的类型。跟骨轴位X线片(Harris位)可以显示后关节面中部受累情况，原发骨折线，同时也可显示跟骨内侧壁，跟骨横径增宽程度及跟骨结节内翻情况。跟骨内斜轴位可以清楚显示距下关节中部和后关节面，后关节面内的骨折线，另外也可以观察外踝与跟骨间的间隙，判断跟骨向外增宽移位的程度。投照时使患足背伸内翻，小腿内旋60°，管球中心对准外踝前下方2.5cm，并向头侧倾斜10°。
即便通过多平面的X线投照，要全面了解骨折的程度，有时还是困难的。CT扫描的特殊价值在于可以清晰地显示载距突骨折块，跟骨外侧壁的骨折线，跟骨结节的外翻程度，观察后关节面及跟骰关节骨折的粉碎程度。同时在软组织窗也可显示跟骨外侧碰撞综合征征像，肌腱或神经嵌压综合征征像。CT扫描的另一重要价值是可以确定原发骨折线波及后关节面的程度和在后关节面内走行情况，进而将骨折详细分为两部分或三部分。
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四、跟骨关节内骨折的治疗方法回顾
早在1933年Bohler就指出：跟骨关节内骨折应该像其他骨折一样进行解剖复位和固定，在固定期间应尽可能地进行功能锻炼。跟骨关节内骨折的治疗方法很多，如骨折单纯包扎及早期功能锻炼。借助工具钳夹的闭合复位，切开复位内固定以及早期距下关节融合，甚至三关节融合术等。Maxfield的研究证明足踝关节的长期制动可很快引起距下关节的纤维化及僵硬。因此，许多作者均强调伤后应尽早地开始距下关节的活动。Pozo[5]报告了一组不做复位仅早期活动的病例，平均随访14.6年，75%患者结果满意。尽管还有一些作者报告了与Pozo类似的结果，然而在这些病例中结果评为优级的却不多[6,7]。对于移位的跟骨关节内骨折、单纯闭合复位很难达到完全的解剖复位。因此，从70年代以来国外许多学者提倡对跟骨关节内骨折采取切开复位内固定[8-12]。其中具有代表性的有Mckeynolds的内侧入路、Palmer的外侧入路和Stephenson的内外侧联合入路。然而尽管在切开复位直视下，对于严重粉碎的骨折，也很难恢复跟骨后关节面的平整。即便骨折得到复位，对于粉碎的跟骨外侧壁有时也很难做到坚强的内固定，故术后仍需使用石膏一类材料作较长时间的外固定来限制患肢足踝关节活动，更不许患足做负重活动。根据文献统计，切开复位的合并症如:对位不良、固定松动、足跗关节粘连、皮缘坏死及感染等，平均可达30%～40%。因而，也有部分作者主张伤后早期行距下关节融合术，融合术的同时行跟骨外侧腓骨肌腱与腓神经减压。Buch等[13]主张早期做三关节融合术，经过3年以上的随访发现这一类手术后遗症更多，如前足萎缩、跛行等。故多数作者认为如果骨折未波及到跟骰关节，关节融合则应慎重使用。距下关节早期功能锻炼的重要作用已为许多学者所证实。根据国外学者近年来的统计，保守治疗的不满意率在30%～50%之间，手术治疗的不满意率在25%～40%之间。
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五、作者推荐所采用的方法
直到70年代前期，我院一直使用上述各种治疗方法：包括单纯闭合复位、切开复位内固定等方法治疗跟骨关节内骨折。经过大量病例随访，发现这种骨折主要后遗症—步行疼痛的发生率始终未明显减低。
50年代Essex-Lopresti首创的经皮撬拨复位方法，只适用于舌型骨折。70年代后期，我院对Essex-Lopresti方法进行了改良，使之用于后关节面塌陷型及粉碎型骨折(即PaleyⅢ、Ⅳ型)，并配合手法着重恢复跟骨宽度及Bohler角。术后以跟骨固定靴取代石膏外固定使患者得以早期功能锻炼[14]。
(一)复位方法:坐骨神经阻滞或低位腰麻下，患者俯卧位或仰侧卧位。患膝屈曲20°。沿跟腱外缘自跟骨后上缘用骨钻自后外向前、内、下方向经皮穿入1枚直径3～5mm的骨圆针。针走行方向与患足外缘向内倾斜约15°，与足底呈60°。在电视荧光屏监视下，将针尖插入到塌陷的跟骨后关节面骨块的跖侧，尽量贴近塌陷骨块。为防止撬拨时骨块发生旋转，可在此针外侧的0.5cm处平行再钻入1枚骨圆针。当两枚针尖均到达上述位置后，助手用力跖屈前足，术者双手四指交叉握紧足跟，同时用拇指基底大鱼际处将双针针尾向跖侧推挤，借助这种杠杆力量，将塌陷的跟骨后关节面骨块撬起，尽量用力并可重复上述动作，直到听到骨块解除嵌插声音。在X线荧光屏上观察到塌陷的跟骨后关节面与距骨下关节面完全恢复对称、均匀的关节间隙为止(图3)。
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a双枚骨圆针经皮插到塌陷的跟骨后
关节面骨块下方,尽力向上撬起,直至
恢复跟距关节正常间隙
b跟骨后关节面神被撬起后，在粉碎的跟骨体
内形成一潜在空腔，为手法整复提供有利
c助手双手握患足足跟,向中心挤压,恢复跟骨宽度；
术者牵引患足前足,尽力跖屈,并用双拇指
顶挤跟骨前部,以恢复Bohler角
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d复位后的跟骨
图3 针撬配合手法复位示意图
当塌陷的跟骨后关节面骨块由跟骨体内撬起。此时在粉碎的跟骨体内形成一个潜在的空腔，为闭合手法复位提供了必要条件。术者用双手掌紧握患足足跟内外侧，用力向中心挤压以恢复跟骨正常宽度。通常可听到清晰的骨折嵌插声，表明复位已达到目的。继之助手用力跖屈前足，术者双手掌继续挤压足跟两侧并向跖侧牵拉。与此同时，术者双手拇指用力向足背侧顶压跟骨前缘部位，其目的是进一步恢复Bohler角。
对于“舌型骨折”(PaleyⅠ型)的复位，所不同的是：骨圆针自舌型骨块尾部直接插入到骨块内，进行撬拨。其他步骤与前述复位步骤相同，只不过是复位更为容易。
我们称这种复位方法为“撬拨加手法复位”。对于新鲜Paleyb型、c型骨折(伤后1周之内)，几乎可获得100%成功率。对于Paleyd,e型骨折，约70%可获得较满意的复位。
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(二)固定和功能锻炼:在X线荧光屏上看到复位完全成功后，将一枚骨圆针用骨钻继续向前推进，直到钻入到骰骨体内。此针对防止后关节面骨块再塌陷起重要作用。针尾留于皮外以无菌纱布覆盖。另一枚针则完全拔出。随后，将患足放置到跟骨固定靴内。固定针针尾则留在固定靴后方，将鞋带扎牢，再将跟骨固定靴内外两侧的螺旋夹拧紧，直到患者足跟稍微感到挤压即可(双螺旋夹之间最小间距为6cm，且靴内与螺旋夹相对应处有薄海绵垫，可以保证不会压伤足跟皮肤)。螺旋夹挤压力可随意调节，故在足跟肿胀消退时仍能保持有效的向心挤压力。这种挤压力可持续保持跟骨宽度使之不再变宽，从而也就维持了跟骨正常的高度。
在跟骨固定靴保护下，患者可利用弹性踏轮在伤后24小时开始练习踝关节背伸跖屈活动。借助弹性踏轮在患足足心处往复滚动，可及时驱除患足足底的瘀血，并可减少跖跗与跖趾关节的粘连，防止小腿三头肌废用性萎缩(图4)。伤后8周，经X线复查骨折已初步愈合，此时可在固定靴内插入足心垫(类似平足垫)，其目的是在下地时减少患足足跟的负重量。患者扶双拐即可逐步练习步行。直至弃拐恢复正常步行。
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图4 跟骨固定靴固定下利用弹性踏轮练功
上述治疗方法与切开复位内固定方法相比较，至少有两个优点：(1)术中不损伤软组织，不剥离骨膜。骨折碎块在相对完整的骨膜和软组织包裹下，减少了对骨折愈合过程的干扰，复位后的骨折块容易获得稳定的固定。(2)着重恢复跟骨宽度和早期开始的功能锻炼(比切开复位至少提前8周)可明显降低跟骨骨折的主要后遗症-步行疼痛的发生率。
六、跟骨关节内骨折治疗的评价方法
跟骨关节内骨折治疗的评价方法各作者之间的报告均有所不同，这样就影响了对跟骨关节内骨折各种治疗方法的客观比较。作者根据改良Rowe,Maxfield和McDermont,Lindsay和Dewar,Stephenson及Paley等的评价方法制定出一种包括疼痛、日常生活工作能力、行走能力、行走需辅助否、跟骨增宽程度、后关节面塌陷程度、Bohler角减小程度不同、踝关节活动范围、跛行程度等一系列标准的100分评分方法(表1)。86～100分为优，71～85分为良，51～70分为可，50分以下为差。我院采用上述方法对286例跟骨关节内骨折做了平均7年的随访，其中优良率PaleyⅡ型、Ⅲ型、Ⅳ型分别为96%、91%及63%，总优良率为81%。
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表1 跟骨关节内骨折评分标准 评价内容及标准
评分
评价内容及标准
评分
疼痛
跟骨增宽
无痛
25
2 mm
10
偶有轻痛
20
2-4 mm
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5
步行超过1.5km有痛胀感
10
>4 mm
0
明显疼痛,步行不能超过0.5km
0
跟骨后关节面塌陷
日常生活工作能力
无
10
恢复伤前水平
10
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<2 mm
5
绝大部分恢复
8
>2 mm
0
部分恢复期
5
Bohler角
明显受限
0
≥30°
10
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走凹凸不平路
25°-29°
5
无障碍
10
≤24°
0
轻度障碍
8
踝关节活动范围
中度障碍
5
50°-70°
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10
不能
0
25°-19°
5
行频道辅助
0°-24°
0
不需要
5
跛行程度
鞋垫或矫形鞋
3
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无
10
手杖
1
轻度
5
双拐
0
严重
0
七、影响跟骨关节内骨折预后的因素
许多学者对影响跟骨关节内骨折预后的各种因素做了深入的研究，结果表明影响跟骨关节内骨折预后的因素主要有跟骨横径增宽、跟腓间隙变窄、距下关节及跟骰关节面不平整、距下关节及跟骰关节退行性改变和Bohler角变小等。其中跟骨横径增宽和跟腓间距变窄引起跟腓碰撞和腓骨肌腱嵌压为跟骨骨折后疼痛的最常见的两个原因。此外，距下关节面不平整引起的距下关节炎，也是跟骨骨折后疼痛的另一个原因。跟骨骨折后遗疼痛的最常见部位为足跟脂肪垫及跟骨外侧腓骨肌腱走行部位，其次为距下关节。
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骨折类型对预后有直接影响。许多学者的研究已证明，舌型骨折预后优于中央塌陷型骨折，中央塌陷型骨折又优于粉碎型骨折。此外,Bohler角的减少、距下关节退行性改变、跟骰关节改变等也是影响跟骨关节内骨折预后的因素[15]。
参考文献
1.Magnuson PB. An operation for relief of disability in old fractures of oscalcis. J Am Med Assn, 1923, 80:1511- 1513.
2.Soeur R, Remy R. Fractures of the calcaneus with displacement of the thalamic portion. J Bone Joint Surg(Br), 1975,57:413- 421.
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3.Stephenson JR. Treatment of displaced intra articular fractures of the calcaneus using medial and lateral approaches, internal fixation, and early motion. J Bone Joint Surg(Am), 1987, 69:115- 130.
4.Paley D, Hall H. Calcaneal fractures controversies: can we put Humpty Dumpty together again? Orthop Clin North Am， 1989,20:665- 677.
5.Pozo JL, Kirwan EO, Jackson AM. The long term results of conservative management of severely displaced fractures of the calcaneus. J Bone Joint Surg(Br),1984,66: 386- 390.
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6.Crosby LA, Fitzgibbons T. Intra articular calcaneal fractures: results of closed treatment. Clin Orthop, 1993,(290):47- 54.
7.Parmar HV, Triffitt PD, Gregg PJ. Intra articular fractures of the calcaneum treated operatively or conservatively: a prospective study. J Bone Joint Surg (Br), 1993,75:932- 937.
8.Benirschke SK, Sangeorzan BJ. Extensive intraarticular fractures of the foot: surgical management of calcaneal fractures. Clin Orthop, 1993,(290):128- 134.
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9.Stepheson JR. Surgical treatment of displaced intraarticular fractures of the calcaneus: a combined lateral and medial approach. Clin Orthop, 1993,(290):68- 75.
10.Bezes H, Massart P,Dedvaux,et al. The operative treatment of intra articular calcaneal fractutres: indications, technique, and results in 257 cases. Clin Orthop, 1993,(290):55- 59.
11.Eastwood DM, Langkamer VG, Atkins RM. Intra articular fractures of the calcaneum part Ⅱ : open reduction and internal fixation by the extended lateral transcalcaneal approach. J Bone Joint Surg (Br), 1993,75:189- 195.
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12.Johnson EE, Gebhardt JS. Surgical management of calcaneal fractures using bilateral incisions and minimal internal fixation. Clin Orthop, 1993,(290):117- 124.
13.Buch BD, Myerson MS, Miller SD. Primary subtalar arthrodesis for the treatment of comminuted calcaneal fractures. Orthop Trans, 1995,19:36.
14.Zhang TL, Yu JH, Gu YW. An innovated treatment for intra articular fracture of calcaneus. Chin Med J (Engl), 1990,103:713- 720.
15.Myerson MS, Quill GE Jr. late complications of fracture of the calcaneus. J Bone Joint Surg (Am), 1993,75:331- 341.
收稿日期:1999-08-30, 百拇医药
单位：300211天津医院创伤骨科
关键词：
中华骨科杂志000219
跟骨是足部诸骨中最大的一块跗骨，由跟骨后关节面与距骨距下面构成跟距关节(又称距下关节)，承担着约45%左右的人体体重。当跟骨发生骨折时，如果骨折线累及到跟距关节面称为跟骨关节内骨折。如果骨折线未累及跟距关节面，则称为跟骨关节外骨折，后者治疗方法简单，且预后良好，本文不予赘述。跟骨骨折中85%～90%以上均为跟骨关节内骨折，但在20世纪70年代以前，跟骨关节内骨折的治疗结果一直令人失望。Magnuson[1]在总结了大量病例后曾指出：没有一种骨折象跟骨关节内骨折那样带来30%～70%的足部功能障碍。近年来，随着对跟骨关节内骨折生物力学研究的不断深入及医疗技术的不断进步，使跟骨关节内骨折的疗效有了长足的进步(图1)。
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图1 跟骨骨折治疗结果进展
一、跟骨关节内骨折的分类
临床上跟骨关节内骨折的分类方法很多，50年代后渐趋统一。Essex-Lopresti(1952)将跟骨关节内骨折分为舌型(tongue)和中央塌陷(centraldepression)两型，后者又称为跟骨后关节面塌陷型。Rowe(1963)根据骨折伴有或不伴有粉碎，又将舌型与中央塌陷骨折分出两个亚型，即舌型合并粉碎型与中央塌陷合并粉碎型。Soeur等[2]又将不能归于舌型或中央塌陷的严重粉碎骨折称为粉碎型。Stephenson[3]根据骨折块的数目将舌型与中央塌陷型又分为二部分或三部分骨折。Paley等[4]根据骨折线的走行方向和数量将跟骨关节内骨折分为四型:(a)剪力骨折;(b)舌型骨折;(c)中央塌陷型骨折;(d,e)粉碎型骨折(图2)。其中舌型和中央塌陷型又分为两个亚型即不伴有粉碎骨折和伴有粉碎骨折，Stephenson和Paley的分型现已为国内外医生所普遍采用。
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图2 Paley分类
二、跟骨关节内骨折的生物力学
跟骨骨折的发生是由于距骨传达的垂直应力作用于跟骨，首先造成平行于距骨后外侧缘跟骨的剪力骨折。剪力骨折线(又称原发骨折线)经过跟骨后关节面，将跟骨分为两部分：(1)跟骨结节骨折块(后外侧部分)；(2)载距突骨折块(前内侧部分)。每部分均包括一部分后关节面。后关节面包含的多少取决于骨折线走行的位置，也与受伤时足处于内翻或外翻位有关。骨折线走行越靠近内侧，跟骨体骨块上所附带的后关节面就越大。反之，骨折线走行越靠近外侧，跟骨体骨块上所附带的后关节面也就越小。骨折以后，跟骨结节骨折块向外侧和近侧移位，而载距突骨折块由于跟骰韧带和距跟韧带的作用仍保留在原来的位置。如果暴力继续作用，在原始骨折线基础上又可出现继发骨折线。继发骨折线的存在形式有助于判断骨折的类型。如果继发骨折线向后方走行，由跟骨结节后缘皮质穿出，使其上方的后关节面骨折块发生旋转移位，挤压其下方的松质骨，则造成舌型骨折。如果继发骨折线向后上走行，由跟骨结节上缘皮质穿出，关节面骨折块被挤压进入松质骨并向后下方旋转，则可造成中央塌陷型骨折。
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向后走行的继发骨折线，所造成的位于载距突与跟骨体之间的骨折块称为丘型骨折块(thalamicfragment)。该骨折块实际上为后关节面的塌陷部分。丘型骨折块的大小与继发骨折线的走行方向有关。如果距骨将丘型骨块挤入跟骨体松质骨，则会引起丘型骨折块与跟骨外侧壁结合的分离，造成爆裂骨折。跟骨体骨块的向外移位，可使跟腓间距减小，成为跟腓碰撞综合征及腓骨肌腱嵌压的病理基础。
Warrick和Bremner的研究表明原发骨折线可以有三种走行形式：(1)经后关节面的外后侧走行；(2)经后关节面走行；(3)经后关节面的前内侧走行。Thoren认为原发骨折线的走行形式与受伤时足部所处的位置有关。足内旋位受伤，原发骨折线位于后关节面的后外侧;足中立位受伤，原发骨折线恰好相反经过后关节面;足外旋位受伤，原发骨折线位于后关节面的前内侧。
上述研究的意义在于可以区别舌型或塌陷型骨折是两部分骨折还是三部分骨折。如果原发骨折线经过后关节面，继发骨折线又由跟骨结节上缘穿出,则可造成三部分中央塌陷骨折。即附带一部分后关节面内侧部分的载距突骨折块，跟骨结节骨折块和附带后关节面外侧部分的骨折块。如果继发骨折线由跟骨结节后缘穿出，则可造成三部分舌型骨折。即附带一部分后关节面内侧部分的载距突骨折块，跟骨结节和附带后关节面外侧部分的舌型骨折块。
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足旋后位受伤时，发生的骨折类型却有所不同。足旋后位时，胫骨负重轴不通过后关节面的内侧部分。原发骨折线矢状经过跟骨关节面的前内侧，后关节面未受到损害。在这种情况下所造成的骨折为两部分舌型或塌陷型骨折。骨折块的一部分为部分跟骨体和载距突，另一部分在塌陷型为单纯后关节面，在舌型为后关节面与部分跟骨体的上半部。在这种情况下，跟骨内侧壁是完整的，后关节面亦未受损伤。
如果暴力继续，跟骨体和载距突骨块也可以分离而成为三部分骨折，即载距突骨块、跟骨结节骨块及后关节面骨块。此时虽然跟骨内侧壁受到了损害，但跟骨结节骨块向外移位较少，因此腓骨碰撞的发生率也较低，更重要的是这种损伤后关节面是完整的。
区别舌型和塌陷型两种亚型骨折的目的在于，前者不但需要恢复后关节面的完整性，而且需恢复内侧壁，而后者不但后关节面完整且内侧壁骨折也没有移位。
三、跟骨关节内骨折的放射学评价
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跟骨骨折的X线检查应包括踝关节侧位，跟骨轴位和内、外斜轴位X线片。踝关节侧位X线片可以用来评价Bohler角，显示距下关节和跟骨结节，判断骨折的类型。跟骨轴位X线片(Harris位)可以显示后关节面中部受累情况，原发骨折线，同时也可显示跟骨内侧壁，跟骨横径增宽程度及跟骨结节内翻情况。跟骨内斜轴位可以清楚显示距下关节中部和后关节面，后关节面内的骨折线，另外也可以观察外踝与跟骨间的间隙，判断跟骨向外增宽移位的程度。投照时使患足背伸内翻，小腿内旋60°，管球中心对准外踝前下方2.5cm，并向头侧倾斜10°。
即便通过多平面的X线投照，要全面了解骨折的程度，有时还是困难的。CT扫描的特殊价值在于可以清晰地显示载距突骨折块，跟骨外侧壁的骨折线，跟骨结节的外翻程度，观察后关节面及跟骰关节骨折的粉碎程度。同时在软组织窗也可显示跟骨外侧碰撞综合征征像，肌腱或神经嵌压综合征征像。CT扫描的另一重要价值是可以确定原发骨折线波及后关节面的程度和在后关节面内走行情况，进而将骨折详细分为两部分或三部分。
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四、跟骨关节内骨折的治疗方法回顾
早在1933年Bohler就指出：跟骨关节内骨折应该像其他骨折一样进行解剖复位和固定，在固定期间应尽可能地进行功能锻炼。跟骨关节内骨折的治疗方法很多，如骨折单纯包扎及早期功能锻炼。借助工具钳夹的闭合复位，切开复位内固定以及早期距下关节融合，甚至三关节融合术等。Maxfield的研究证明足踝关节的长期制动可很快引起距下关节的纤维化及僵硬。因此，许多作者均强调伤后应尽早地开始距下关节的活动。Pozo[5]报告了一组不做复位仅早期活动的病例，平均随访14.6年，75%患者结果满意。尽管还有一些作者报告了与Pozo类似的结果，然而在这些病例中结果评为优级的却不多[6,7]。对于移位的跟骨关节内骨折、单纯闭合复位很难达到完全的解剖复位。因此，从70年代以来国外许多学者提倡对跟骨关节内骨折采取切开复位内固定[8-12]。其中具有代表性的有Mckeynolds的内侧入路、Palmer的外侧入路和Stephenson的内外侧联合入路。然而尽管在切开复位直视下，对于严重粉碎的骨折，也很难恢复跟骨后关节面的平整。即便骨折得到复位，对于粉碎的跟骨外侧壁有时也很难做到坚强的内固定，故术后仍需使用石膏一类材料作较长时间的外固定来限制患肢足踝关节活动，更不许患足做负重活动。根据文献统计，切开复位的合并症如:对位不良、固定松动、足跗关节粘连、皮缘坏死及感染等，平均可达30%～40%。因而，也有部分作者主张伤后早期行距下关节融合术，融合术的同时行跟骨外侧腓骨肌腱与腓神经减压。Buch等[13]主张早期做三关节融合术，经过3年以上的随访发现这一类手术后遗症更多，如前足萎缩、跛行等。故多数作者认为如果骨折未波及到跟骰关节，关节融合则应慎重使用。距下关节早期功能锻炼的重要作用已为许多学者所证实。根据国外学者近年来的统计，保守治疗的不满意率在30%～50%之间，手术治疗的不满意率在25%～40%之间。
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五、作者推荐所采用的方法
直到70年代前期，我院一直使用上述各种治疗方法：包括单纯闭合复位、切开复位内固定等方法治疗跟骨关节内骨折。经过大量病例随访，发现这种骨折主要后遗症—步行疼痛的发生率始终未明显减低。
50年代Essex-Lopresti首创的经皮撬拨复位方法，只适用于舌型骨折。70年代后期，我院对Essex-Lopresti方法进行了改良，使之用于后关节面塌陷型及粉碎型骨折(即PaleyⅢ、Ⅳ型)，并配合手法着重恢复跟骨宽度及Bohler角。术后以跟骨固定靴取代石膏外固定使患者得以早期功能锻炼[14]。
(一)复位方法:坐骨神经阻滞或低位腰麻下，患者俯卧位或仰侧卧位。患膝屈曲20°。沿跟腱外缘自跟骨后上缘用骨钻自后外向前、内、下方向经皮穿入1枚直径3～5mm的骨圆针。针走行方向与患足外缘向内倾斜约15°，与足底呈60°。在电视荧光屏监视下，将针尖插入到塌陷的跟骨后关节面骨块的跖侧，尽量贴近塌陷骨块。为防止撬拨时骨块发生旋转，可在此针外侧的0.5cm处平行再钻入1枚骨圆针。当两枚针尖均到达上述位置后，助手用力跖屈前足，术者双手四指交叉握紧足跟，同时用拇指基底大鱼际处将双针针尾向跖侧推挤，借助这种杠杆力量，将塌陷的跟骨后关节面骨块撬起，尽量用力并可重复上述动作，直到听到骨块解除嵌插声音。在X线荧光屏上观察到塌陷的跟骨后关节面与距骨下关节面完全恢复对称、均匀的关节间隙为止(图3)。
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a双枚骨圆针经皮插到塌陷的跟骨后
关节面骨块下方,尽力向上撬起,直至
恢复跟距关节正常间隙
b跟骨后关节面神被撬起后，在粉碎的跟骨体
内形成一潜在空腔，为手法整复提供有利
c助手双手握患足足跟,向中心挤压,恢复跟骨宽度；
术者牵引患足前足,尽力跖屈,并用双拇指
顶挤跟骨前部,以恢复Bohler角
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d复位后的跟骨
图3 针撬配合手法复位示意图
当塌陷的跟骨后关节面骨块由跟骨体内撬起。此时在粉碎的跟骨体内形成一个潜在的空腔，为闭合手法复位提供了必要条件。术者用双手掌紧握患足足跟内外侧，用力向中心挤压以恢复跟骨正常宽度。通常可听到清晰的骨折嵌插声，表明复位已达到目的。继之助手用力跖屈前足，术者双手掌继续挤压足跟两侧并向跖侧牵拉。与此同时，术者双手拇指用力向足背侧顶压跟骨前缘部位，其目的是进一步恢复Bohler角。
对于“舌型骨折”(PaleyⅠ型)的复位，所不同的是：骨圆针自舌型骨块尾部直接插入到骨块内，进行撬拨。其他步骤与前述复位步骤相同，只不过是复位更为容易。
我们称这种复位方法为“撬拨加手法复位”。对于新鲜Paleyb型、c型骨折(伤后1周之内)，几乎可获得100%成功率。对于Paleyd,e型骨折，约70%可获得较满意的复位。
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(二)固定和功能锻炼:在X线荧光屏上看到复位完全成功后，将一枚骨圆针用骨钻继续向前推进，直到钻入到骰骨体内。此针对防止后关节面骨块再塌陷起重要作用。针尾留于皮外以无菌纱布覆盖。另一枚针则完全拔出。随后，将患足放置到跟骨固定靴内。固定针针尾则留在固定靴后方，将鞋带扎牢，再将跟骨固定靴内外两侧的螺旋夹拧紧，直到患者足跟稍微感到挤压即可(双螺旋夹之间最小间距为6cm，且靴内与螺旋夹相对应处有薄海绵垫，可以保证不会压伤足跟皮肤)。螺旋夹挤压力可随意调节，故在足跟肿胀消退时仍能保持有效的向心挤压力。这种挤压力可持续保持跟骨宽度使之不再变宽，从而也就维持了跟骨正常的高度。
在跟骨固定靴保护下，患者可利用弹性踏轮在伤后24小时开始练习踝关节背伸跖屈活动。借助弹性踏轮在患足足心处往复滚动，可及时驱除患足足底的瘀血，并可减少跖跗与跖趾关节的粘连，防止小腿三头肌废用性萎缩(图4)。伤后8周，经X线复查骨折已初步愈合，此时可在固定靴内插入足心垫(类似平足垫)，其目的是在下地时减少患足足跟的负重量。患者扶双拐即可逐步练习步行。直至弃拐恢复正常步行。
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图4 跟骨固定靴固定下利用弹性踏轮练功
上述治疗方法与切开复位内固定方法相比较，至少有两个优点：(1)术中不损伤软组织，不剥离骨膜。骨折碎块在相对完整的骨膜和软组织包裹下，减少了对骨折愈合过程的干扰，复位后的骨折块容易获得稳定的固定。(2)着重恢复跟骨宽度和早期开始的功能锻炼(比切开复位至少提前8周)可明显降低跟骨骨折的主要后遗症-步行疼痛的发生率。
六、跟骨关节内骨折治疗的评价方法
跟骨关节内骨折治疗的评价方法各作者之间的报告均有所不同，这样就影响了对跟骨关节内骨折各种治疗方法的客观比较。作者根据改良Rowe,Maxfield和McDermont,Lindsay和Dewar,Stephenson及Paley等的评价方法制定出一种包括疼痛、日常生活工作能力、行走能力、行走需辅助否、跟骨增宽程度、后关节面塌陷程度、Bohler角减小程度不同、踝关节活动范围、跛行程度等一系列标准的100分评分方法(表1)。86～100分为优，71～85分为良，51～70分为可，50分以下为差。我院采用上述方法对286例跟骨关节内骨折做了平均7年的随访，其中优良率PaleyⅡ型、Ⅲ型、Ⅳ型分别为96%、91%及63%，总优良率为81%。
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表1 跟骨关节内骨折评分标准 评价内容及标准
评分
评价内容及标准
评分
疼痛
跟骨增宽
无痛
25
2 mm
10
偶有轻痛
20
2-4 mm
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5
步行超过1.5km有痛胀感
10
>4 mm
0
明显疼痛,步行不能超过0.5km
0
跟骨后关节面塌陷
日常生活工作能力
无
10
恢复伤前水平
10
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<2 mm
5
绝大部分恢复
8
>2 mm
0
部分恢复期
5
Bohler角
明显受限
0
≥30°
10
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走凹凸不平路
25°-29°
5
无障碍
10
≤24°
0
轻度障碍
8
踝关节活动范围
中度障碍
5
50°-70°
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10
不能
0
25°-19°
5
行频道辅助
0°-24°
0
不需要
5
跛行程度
鞋垫或矫形鞋
3
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无
10
手杖
1
轻度
5
双拐
0
严重
0
七、影响跟骨关节内骨折预后的因素
许多学者对影响跟骨关节内骨折预后的各种因素做了深入的研究，结果表明影响跟骨关节内骨折预后的因素主要有跟骨横径增宽、跟腓间隙变窄、距下关节及跟骰关节面不平整、距下关节及跟骰关节退行性改变和Bohler角变小等。其中跟骨横径增宽和跟腓间距变窄引起跟腓碰撞和腓骨肌腱嵌压为跟骨骨折后疼痛的最常见的两个原因。此外，距下关节面不平整引起的距下关节炎，也是跟骨骨折后疼痛的另一个原因。跟骨骨折后遗疼痛的最常见部位为足跟脂肪垫及跟骨外侧腓骨肌腱走行部位，其次为距下关节。
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骨折类型对预后有直接影响。许多学者的研究已证明，舌型骨折预后优于中央塌陷型骨折，中央塌陷型骨折又优于粉碎型骨折。此外,Bohler角的减少、距下关节退行性改变、跟骰关节改变等也是影响跟骨关节内骨折预后的因素[15]。
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收稿日期:1999-08-30, 百拇医药