医源性胆管损伤
作者：李宜雄 吕新生 汤恢焕 刘恕 刘冀宁
单位：李宜雄(湖南医科大学附属湘雅医院普外科，湖南 长沙 410008)；吕新生(湖南医科大学附属湘雅医院普外科，湖南 长沙 410008)；汤恢焕(湖南医科大学附属湘雅医院普外科，湖南 长沙 410008)；刘恕(湖南医科大学附属湘雅医院普外科，湖南 长沙 410008)；刘冀宁(湖南省人民医院肝胆外科，湖南 长沙 410002)
关键词：胆管/损伤；医源性疾病；胆囊切除术/副作用
中国普通外科杂志000214 摘 要：目的 目的：探讨医源性胆道损伤的预防和诊治方法。方法 对91例医源性胆道损伤的临床资料进行回顾性 分析。结果 91例共施行手术103次。其中2次手术者8例，3次手术者2例。最后1次手术方式为胆管端端吻合18例，胆总管十二指肠吻合术3例，胆管壁缺损修补4例，单纯缝线拆除1例，胆管空肠Roux-en-Y吻合65例。70例随访1～10年，优良率90%。结论 胆囊切除术是医源性胆道损伤的主要原因，是可以避免的。肝管空肠Roux-en-Y吻合术是医源性胆道损伤或损伤性狭窄修复重建的首选方法。
, 百拇医药
分类号：R575.7；R197.323 文献标识码：A
文章编号：1005-6947(2000)02-0139-04
Iaotrogenic bile duct injury
LI Yi-xong,LU Xin-sheng, TANG Hui-huang, LIU Shu
(Department of General Surgery, Xiangya Hospital, Medicial University, Changhsha 410008, China)
LIU Ji-ning
(Department of Hepaticholedotic Surgery, The People's Hospital of Hunan Province, Changsha 410002, China)
, 百拇医药
Abstract：Objective To investigate the preventive measures and the diagnosis and treatment of iaotrogenic bile duct injury. Methods The clinical data of 91 cases of iatrogenic bile duct injury had been analysed retrospectively. Results 103 operations were performed on 91 patients. 8 of them underwent second operation. 2 underwent third operation. The last operation procedure as the following: end to end choledochocholedochostomy in 18 cases, choledochoduodenostomy in 3 cases, choledochojejunum Roux-en-Y anastomosis in 65 cases, repearing of duct defect in 4 cases, removing of suture simply in 1 case. 70 patients were followed up and 90% of them had a good result. Conclusions Cholecystectomy as a leading cause of iaotrogenic bile duct injury can be avoided. Hepaticojejunostomy is preferable procedure in the repairment and reconstruction of bile duct injury, especially in serious damage with traumatic stricutre.
, 百拇医药
Key words：BILE DUCTS/inj；IATROGENIC DISEASE；CHOLECYSTECTOMY/adv eff▲
术中胆管损伤及后期的胆管狭窄是上腹部手术的严重并发症，病情复杂，处理困难，若不及时诊治后果严重，甚至可危及生命。近年来由于胆道外科的普遍开展，胆管损伤的发生率有明显上升。我们收集两院近10年收治的91例胆管损伤病例，分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男50例，女41例。年龄20～68岁，平均34岁。原发疾病中胆囊结石、慢性胆囊炎77例；胆总管结石5例；胃十二指肠溃疡8例；十二指肠憩室1例。首次手术为剖腹胆囊切除术(OC)者73例；胆囊切除加胆总管切开取石术5例；腹腔镜下胆囊切除术(LC)4例；毕Ⅱ式胃大部切除术9例。
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1.2 损伤后发现时间
术中及时发现32例(其中26例发生在外院，4例发生在湖南省人民医院，2例发生在湘雅医院)，占35%，均及时手术，手术方式有：胆总管端端吻合T管引流术15例；胆管修补T管引流14例，胆肠吻合3例(2例胆管空肠端侧吻合，1例胆管十二指肠吻合)。32例中28例术后发生胆道狭窄。8例曾在外院作2次胆道修复手术。术后72h后发现59例，其中术后2个月～1年内发现40例；1年后发现19例，其中有1例在术后5年发现。
1.3 临床表现
入院时的主要临床表现是：急性弥漫性腹膜炎(18例)；胆瘘(10例)、梗阻性黄疸和复发性胆管炎(70例)，其中3例出现急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)，2例合并胆汁性肝硬化、门静脉高压症。本组91例术前分别行B超(91例)，PTC(30例)，ERCP(10例)，CT(8例)及T管胆道造影(20例)等检查。经T管胆道造影，PTC及ERCP均能显示损伤和狭窄部位以及狭窄部位以上胆管的不同程度扩张。
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1.4 胆管损伤的部位及类型
损伤部位：损伤右肝管6例，左右肝管汇合 部7例，损伤距左右肝管汇合部<20mm者59例，距汇合部>20mm 者19例。损伤类型：横断19例，管壁部分切除61例，结扎1例，撕裂、电灼致伤10例。其中1例为左右肝管汇合部下方至十二指肠上缘胆管大段缺损。
2 治疗及结果
2.1 手术修复方式
全组91例均进行了手术治疗，施行了胆道重建修复手术103例次，其中2次手术者8例，3次手术者2例。手术方式：胆管端端吻合术18例，胆总管十二指肠吻合术3例，胆管壁缺损修复T管引流术4例，单纯缝线拆除1例，胆管空肠Roux-en-Y吻合术65例。
2.2 术后并发症及死亡
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本组1例术后出现肠梗阻，经保守治疗好转；3例出现膈下感染，胆漏，经抗炎、引流后痊愈； 伤口裂开7例，肺部感染5例，应激性溃疡8例，腹腔内少量渗血1例，均经非 手术疗法治愈。1例于术后第4d因心脏骤停死亡。
2.3 随访结果
70例获随访(77%)，随访时间1～10年，中位时间4.6年。优良率90%[1](附表)。
附表 70例胆管修复重建手术随访结果(n，%) 手术方式
n
治疗结果
优良
差
肝管空肠Roux-en-Y吻合术
, 百拇医药
57
55(96)1)，2)
2(4)
胆管十二指肠吻合术
3
1(33)1)
2(67)
胆管端端吻合术
10
7(70)2)
3(30)
合 计
, 百拇医药
70
63(90)
7(10)
注：1)P<0.01；2)P<0.05
3 讨 论
3.1 胆管损伤的原因
医源性胆管损伤多发生在胆囊切除、胆总管探查取石和胃大部切除等手术中，胆囊切除是胆管损伤的最主要的原因，本组胆囊切除术所致的胆管损伤占84.6%(77例)。Garden报道OC损伤胆管的发生率为0.2%～0.3%[2]，美国Lahey医疗中心已降至0～0.2%[3]；国内报道为0.3%～0.75%[4]。随着LC的广泛开展，胆道损伤的发生率明显增加。据1991年美国的1份报告，在开始施行LC时，胆管损伤的发生率为2.2%，主要发生在最初13例手术时，然后随着经验积累，技术熟练，降至0.28%～0.8%，其发生率大致是OC的2倍[3]。国内报道为0.32%[5]，可能实际高于此数。本组中4例是由LC所致，均发生在最初开展LC时。
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有学者[3]在分析胆囊切除术引起胆管损伤的危险因素时用3个危险概括为：危险的解剖，危险的病理，危险的手术。具体来说，解剖变异、肝门区脂肪沉积；胆囊三角纤维化、急性胆囊炎或者萎缩性胆囊炎，肥胖，术中出血，术野显露不充分以及无术中胆管造影等均是导致术中胆管损伤的危险因素和客观原因。但从本组病例分析，术者疏忽大意、对可能造成胆管损伤及其后果缺乏足够认识，对胆囊三角解剖不熟悉，尤其对解剖变异认识不足，术中盲目解剖和钳夹止血，胆囊管结扎过于靠近胆管，手术操作粗暴，盲目自信，以及麻醉不满意是造成胆管损伤的最常见原因。在LC时，高频电刀灼伤胆管壁，术后发生胆瘘致瘢痕增生而导致胆管狭窄，本组4例。
我们认为，在行OC时，若遇到严重炎症，组织纤维化，胆囊三角难以解剖时，不要冒着损伤肝动脉和胆管的危险强行解剖，而要改做胆囊部份切除，囊内结扎胆囊管的方法。在LC时，如遇解剖不清，出血视野模糊时，应果断地改行剖腹术。因为一旦损伤胆管，出现胆漏，腹膜炎以及随后的胆管狭窄，处理十分困难，后果严重。国外LC中转开腹手术率为3%～7%[3]。
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胆管切开探查取石所致术后胆管狭窄的原因有：探查时用力粗暴致探头损伤胆管和乳头粘膜，甚至形成假道或胆漏；胆总管下端结石嵌顿，用暴力强行取出，严重损伤胆管下端，造成术后损伤性狭窄，本组3例。另外，本组2例作胆总管切开探查T管引流术者，在胆管不增粗的情况下，缝合胆总管粗糙，边距过大，直接造成狭窄，术后5，8个月出现梗阻性黄疸。
本组9例胃十二指肠溃疡行胃大部切除术时损伤胆管者，均为后壁穿透性溃疡，病灶周围组织严重纤维化，因强行切除溃疡导致损伤。因此，我们认为，在上述情况下，采用Bancroft溃疡旷置方法当属明智之举。
3.2 诊断
本组损伤后近期内(2个月内)入院者，表现为胆汁性腹膜炎胆瘘和梗阻性黄疸；晚期出现狭窄者，以梗阻性黄疸或复发性胆管炎为主。本组中有1例胆囊切除术后28d因腹膜炎剖腹探发现腹腔积聚脓性胆汁达3800ml，胆总管被横断缝扎，肝总管严重撕裂，溢胆。有3例在术后1年出现黄疸和胆管炎的症状，术前诊断为胆管残石，胆管癌以及急性病毒性肝炎；1例在术后5年出现梗阻性黄疸均经手术证实为损伤性胆管狭窄。因此，对于既往有胆道手术史的梗阻性黄疸或有复发性胆管炎表现的病人，诊断时应当考虑到损伤性胆管狭窄的可能。
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对于损伤性胆管狭窄，B超能显示损伤部位以上胆管有不同程度扩张。PTC，ERCP能提供完整和清晰的胆系影像，准确显示损伤的部位及胆管狭窄和扩张的程度，为术前设计合理的手术方案提供可靠的依据，值得提倡。
3.3 胆管损伤及狭窄的修复和重建
3.3.1 手术时机 术中发现胆管损伤应立即给予修复。手术方式可根据具体情况选择。小的胆管撕裂，可做修补加T管引流术；胆管横断，缺损不大，组织毁损不严重，两端无张力，胆管>10mm，可作胆管对端吻合，否则应做大口径的胆管空肠吻合术。若在术后48h内发现，可按术中发现者同样处理。若超过48h，不宜立即施行任何方式的胆道重建手术，可先行胆道T管引流、肝下腹腔引流，同时行空肠造瘘供胆汁回收，待2～3个月后再行胆管修复和重建手术。也可施行PTCD作为再次手术的过渡。对于损伤性狭窄的病人应在肝功能受到严重损害之前尽早手术。
3.3.2 胆道修复重建方式的选择 胆管损伤后第1次胆道修复重建对患者的远期疗效以及胆道功能恢复至关重要。胆道修复术后再次狭窄，既给患者带来极大痛苦，又给外科医生处置带来极大困难。本组有34例属于胆道修复 术后再次狭窄(其中外院手术者28例)，其中31例首次修 复手术为胆管对端吻合(外院施行15例)。在我们两院发生的6例胆囊切除所致胆道损伤的病例中，5例做了胆道对端吻合术，其中2例在术后0.5～1年内出现胆管狭窄又需再次手术。本组结果显示，对于胆管损伤性狭窄，胆管空肠Roux-en-Y吻合术的疗效要优于胆管对端吻合和胆管十二指肠吻合术。
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Rossi等[6]统计了12位作者1481例胆管损伤的病例长期随访结果，在施行胆道对端吻合的530例中，40%～50%的患者发生了狭窄，满意率仅为50%；而在行胆肠吻合术的951例中，满意率达70%～90%；但两者随访时间越长其满意率均有降低。我们认为：胆管损伤大多数发生在胆囊管汇入部以上平面，距左右肝管汇合部约为20mm，属高位损伤，继发的损伤性胆管狭窄多属Bismuth Ⅱ型。同时由于炎症，纤维化，解剖困难，部份病例胆管完全断裂，远端胆管无法寻找。因此，无论从远期疗效出发，还是考虑当时手术的局部解剖条件，胆管损伤性狭窄的修复重建应选择肝管空肠Roux-en-Y吻合术为宜。即便术中发现胆管损伤，若胆管较细，损毁严重亦应采用Roux-en-Y吻合术。
为减少术后再狭窄的发生，手术时应注意：①采用可吸收无损伤血管缝线，行粘膜对粘膜间断缝合的胆肠吻合；②吻合口应够大，宜采用胆肠侧侧吻合；③胆管壁不宜剥离过多，注意勿损伤3点或9点的营养动脉，以保证胆管壁的正常血运。本组有2例采用胆肠端侧吻合，半年内出现黄疸、腹痛等症状，再次手术发现为吻合口狭窄，主要原因可能是端侧吻合不能保证足够大的吻合口。本组资料表明，胆管损伤及狭窄不宜采用胆管十二指肠吻合，因其复发胆管炎和再次狭窄的发生率高，远期效果差。
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对于肝门部闭锁，胆管寻找困难者，可经圆韧带途径或切除左肝外叶下段部分肝组织，找到左肝管，然后向下显露肝门胆管。本组6例采用此法、效果满意。
根据本组经验，我们认为：胆道损伤后修复重建是一技术较高的手术，若医生经验不足时，不应勉强做修复手术，应请有经验的医生帮助；或仅在肝下置引流，转送至上级医院，因为不恰当的手术给日后手术会带来更大困难。
3.3.3 关于胆管内支撑物 是否置放支撑以及支撑时间多久仍有争论。本组所有胆管修补、端端吻合的病例均置放了T管，置管时间在4周～6个月以上。以往胆肠吻合全部使用了T管，2周后拔除，有7例置带气囊U形管。近来我们对肝管空肠吻合术未置支撑，效果满意。我们认为胆管对端吻合，若吻合口较大、粘膜对粘膜吻合良好，胆管血供好，炎症轻，2～6周可拔除T管，若有胆瘘，应继续留置；对于吻合不满意者，支撑时间可延长半年以上，对于肝肠吻合术的病例可以不置支撑。Rossi等认为[6]，T管放置过久可造成胆泥沉积和局部炎症反应，导致再次狭窄。Bismuth认为只是在不能满意地进行粘膜对粘膜的吻合时才使用支撑。■
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作者简介：李宜雄(1959-)，男，湖南嘉禾人，湖南医科大学附属湘雅医院副教授，博士研究生，从事肝胆外科临床及肿瘤发生学方面研究。
参考文献：
[1]耿智敏，韩庆，高寰，刘效恭，等.医源性胆管损伤的治疗(附44例报告)[J].中华肝胆外科杂志，1999，5(4)：259～261.
[2]Garden OJ. Iatrogenic injury to the bile duct[J]. Br J Surg, 1991,78(12):1412～1413.
[3]Martin RF, Rossi RL Bile duct injury surg[J]. Clin Surg Nor Am, 1994,74(4):781～783.
[4]时开网，邸尚华，秦国卫，等.医源性肝外胆管损伤118例分析[J].实用外科杂志，1992，12(8)：414～416.
[5]刘永雄.电视腹腔镜胆囊切除[J].中华外科杂志，1993，31(7)：390～391.
[6]Rossi RL, Tsao JJ. Biliary reconstriction surg[J]. Clin Surg Nor Am, 1994,74(4):825～841.
收稿日期：1999-12-24
修稿日期：2000-01-07, 百拇医药
单位：李宜雄(湖南医科大学附属湘雅医院普外科，湖南 长沙 410008)；吕新生(湖南医科大学附属湘雅医院普外科，湖南 长沙 410008)；汤恢焕(湖南医科大学附属湘雅医院普外科，湖南 长沙 410008)；刘恕(湖南医科大学附属湘雅医院普外科，湖南 长沙 410008)；刘冀宁(湖南省人民医院肝胆外科，湖南 长沙 410002)
关键词：胆管/损伤；医源性疾病；胆囊切除术/副作用
中国普通外科杂志000214 摘 要：目的 目的：探讨医源性胆道损伤的预防和诊治方法。方法 对91例医源性胆道损伤的临床资料进行回顾性 分析。结果 91例共施行手术103次。其中2次手术者8例，3次手术者2例。最后1次手术方式为胆管端端吻合18例，胆总管十二指肠吻合术3例，胆管壁缺损修补4例，单纯缝线拆除1例，胆管空肠Roux-en-Y吻合65例。70例随访1～10年，优良率90%。结论 胆囊切除术是医源性胆道损伤的主要原因，是可以避免的。肝管空肠Roux-en-Y吻合术是医源性胆道损伤或损伤性狭窄修复重建的首选方法。
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分类号：R575.7；R197.323 文献标识码：A
文章编号：1005-6947(2000)02-0139-04
Iaotrogenic bile duct injury
LI Yi-xong,LU Xin-sheng, TANG Hui-huang, LIU Shu
(Department of General Surgery, Xiangya Hospital, Medicial University, Changhsha 410008, China)
LIU Ji-ning
(Department of Hepaticholedotic Surgery, The People's Hospital of Hunan Province, Changsha 410002, China)
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Abstract：Objective To investigate the preventive measures and the diagnosis and treatment of iaotrogenic bile duct injury. Methods The clinical data of 91 cases of iatrogenic bile duct injury had been analysed retrospectively. Results 103 operations were performed on 91 patients. 8 of them underwent second operation. 2 underwent third operation. The last operation procedure as the following: end to end choledochocholedochostomy in 18 cases, choledochoduodenostomy in 3 cases, choledochojejunum Roux-en-Y anastomosis in 65 cases, repearing of duct defect in 4 cases, removing of suture simply in 1 case. 70 patients were followed up and 90% of them had a good result. Conclusions Cholecystectomy as a leading cause of iaotrogenic bile duct injury can be avoided. Hepaticojejunostomy is preferable procedure in the repairment and reconstruction of bile duct injury, especially in serious damage with traumatic stricutre.
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Key words：BILE DUCTS/inj；IATROGENIC DISEASE；CHOLECYSTECTOMY/adv eff▲
术中胆管损伤及后期的胆管狭窄是上腹部手术的严重并发症，病情复杂，处理困难，若不及时诊治后果严重，甚至可危及生命。近年来由于胆道外科的普遍开展，胆管损伤的发生率有明显上升。我们收集两院近10年收治的91例胆管损伤病例，分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男50例，女41例。年龄20～68岁，平均34岁。原发疾病中胆囊结石、慢性胆囊炎77例；胆总管结石5例；胃十二指肠溃疡8例；十二指肠憩室1例。首次手术为剖腹胆囊切除术(OC)者73例；胆囊切除加胆总管切开取石术5例；腹腔镜下胆囊切除术(LC)4例；毕Ⅱ式胃大部切除术9例。
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1.2 损伤后发现时间
术中及时发现32例(其中26例发生在外院，4例发生在湖南省人民医院，2例发生在湘雅医院)，占35%，均及时手术，手术方式有：胆总管端端吻合T管引流术15例；胆管修补T管引流14例，胆肠吻合3例(2例胆管空肠端侧吻合，1例胆管十二指肠吻合)。32例中28例术后发生胆道狭窄。8例曾在外院作2次胆道修复手术。术后72h后发现59例，其中术后2个月～1年内发现40例；1年后发现19例，其中有1例在术后5年发现。
1.3 临床表现
入院时的主要临床表现是：急性弥漫性腹膜炎(18例)；胆瘘(10例)、梗阻性黄疸和复发性胆管炎(70例)，其中3例出现急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)，2例合并胆汁性肝硬化、门静脉高压症。本组91例术前分别行B超(91例)，PTC(30例)，ERCP(10例)，CT(8例)及T管胆道造影(20例)等检查。经T管胆道造影，PTC及ERCP均能显示损伤和狭窄部位以及狭窄部位以上胆管的不同程度扩张。
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1.4 胆管损伤的部位及类型
损伤部位：损伤右肝管6例，左右肝管汇合 部7例，损伤距左右肝管汇合部<20mm者59例，距汇合部>20mm 者19例。损伤类型：横断19例，管壁部分切除61例，结扎1例，撕裂、电灼致伤10例。其中1例为左右肝管汇合部下方至十二指肠上缘胆管大段缺损。
2 治疗及结果
2.1 手术修复方式
全组91例均进行了手术治疗，施行了胆道重建修复手术103例次，其中2次手术者8例，3次手术者2例。手术方式：胆管端端吻合术18例，胆总管十二指肠吻合术3例，胆管壁缺损修复T管引流术4例，单纯缝线拆除1例，胆管空肠Roux-en-Y吻合术65例。
2.2 术后并发症及死亡
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本组1例术后出现肠梗阻，经保守治疗好转；3例出现膈下感染，胆漏，经抗炎、引流后痊愈； 伤口裂开7例，肺部感染5例，应激性溃疡8例，腹腔内少量渗血1例，均经非 手术疗法治愈。1例于术后第4d因心脏骤停死亡。
2.3 随访结果
70例获随访(77%)，随访时间1～10年，中位时间4.6年。优良率90%[1](附表)。
附表 70例胆管修复重建手术随访结果(n，%) 手术方式
n
治疗结果
优良
差
肝管空肠Roux-en-Y吻合术
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57
55(96)1)，2)
2(4)
胆管十二指肠吻合术
3
1(33)1)
2(67)
胆管端端吻合术
10
7(70)2)
3(30)
合 计
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70
63(90)
7(10)
注：1)P<0.01；2)P<0.05
3 讨 论
3.1 胆管损伤的原因
医源性胆管损伤多发生在胆囊切除、胆总管探查取石和胃大部切除等手术中，胆囊切除是胆管损伤的最主要的原因，本组胆囊切除术所致的胆管损伤占84.6%(77例)。Garden报道OC损伤胆管的发生率为0.2%～0.3%[2]，美国Lahey医疗中心已降至0～0.2%[3]；国内报道为0.3%～0.75%[4]。随着LC的广泛开展，胆道损伤的发生率明显增加。据1991年美国的1份报告，在开始施行LC时，胆管损伤的发生率为2.2%，主要发生在最初13例手术时，然后随着经验积累，技术熟练，降至0.28%～0.8%，其发生率大致是OC的2倍[3]。国内报道为0.32%[5]，可能实际高于此数。本组中4例是由LC所致，均发生在最初开展LC时。
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有学者[3]在分析胆囊切除术引起胆管损伤的危险因素时用3个危险概括为：危险的解剖，危险的病理，危险的手术。具体来说，解剖变异、肝门区脂肪沉积；胆囊三角纤维化、急性胆囊炎或者萎缩性胆囊炎，肥胖，术中出血，术野显露不充分以及无术中胆管造影等均是导致术中胆管损伤的危险因素和客观原因。但从本组病例分析，术者疏忽大意、对可能造成胆管损伤及其后果缺乏足够认识，对胆囊三角解剖不熟悉，尤其对解剖变异认识不足，术中盲目解剖和钳夹止血，胆囊管结扎过于靠近胆管，手术操作粗暴，盲目自信，以及麻醉不满意是造成胆管损伤的最常见原因。在LC时，高频电刀灼伤胆管壁，术后发生胆瘘致瘢痕增生而导致胆管狭窄，本组4例。
我们认为，在行OC时，若遇到严重炎症，组织纤维化，胆囊三角难以解剖时，不要冒着损伤肝动脉和胆管的危险强行解剖，而要改做胆囊部份切除，囊内结扎胆囊管的方法。在LC时，如遇解剖不清，出血视野模糊时，应果断地改行剖腹术。因为一旦损伤胆管，出现胆漏，腹膜炎以及随后的胆管狭窄，处理十分困难，后果严重。国外LC中转开腹手术率为3%～7%[3]。
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胆管切开探查取石所致术后胆管狭窄的原因有：探查时用力粗暴致探头损伤胆管和乳头粘膜，甚至形成假道或胆漏；胆总管下端结石嵌顿，用暴力强行取出，严重损伤胆管下端，造成术后损伤性狭窄，本组3例。另外，本组2例作胆总管切开探查T管引流术者，在胆管不增粗的情况下，缝合胆总管粗糙，边距过大，直接造成狭窄，术后5，8个月出现梗阻性黄疸。
本组9例胃十二指肠溃疡行胃大部切除术时损伤胆管者，均为后壁穿透性溃疡，病灶周围组织严重纤维化，因强行切除溃疡导致损伤。因此，我们认为，在上述情况下，采用Bancroft溃疡旷置方法当属明智之举。
3.2 诊断
本组损伤后近期内(2个月内)入院者，表现为胆汁性腹膜炎胆瘘和梗阻性黄疸；晚期出现狭窄者，以梗阻性黄疸或复发性胆管炎为主。本组中有1例胆囊切除术后28d因腹膜炎剖腹探发现腹腔积聚脓性胆汁达3800ml，胆总管被横断缝扎，肝总管严重撕裂，溢胆。有3例在术后1年出现黄疸和胆管炎的症状，术前诊断为胆管残石，胆管癌以及急性病毒性肝炎；1例在术后5年出现梗阻性黄疸均经手术证实为损伤性胆管狭窄。因此，对于既往有胆道手术史的梗阻性黄疸或有复发性胆管炎表现的病人，诊断时应当考虑到损伤性胆管狭窄的可能。
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对于损伤性胆管狭窄，B超能显示损伤部位以上胆管有不同程度扩张。PTC，ERCP能提供完整和清晰的胆系影像，准确显示损伤的部位及胆管狭窄和扩张的程度，为术前设计合理的手术方案提供可靠的依据，值得提倡。
3.3 胆管损伤及狭窄的修复和重建
3.3.1 手术时机 术中发现胆管损伤应立即给予修复。手术方式可根据具体情况选择。小的胆管撕裂，可做修补加T管引流术；胆管横断，缺损不大，组织毁损不严重，两端无张力，胆管>10mm，可作胆管对端吻合，否则应做大口径的胆管空肠吻合术。若在术后48h内发现，可按术中发现者同样处理。若超过48h，不宜立即施行任何方式的胆道重建手术，可先行胆道T管引流、肝下腹腔引流，同时行空肠造瘘供胆汁回收，待2～3个月后再行胆管修复和重建手术。也可施行PTCD作为再次手术的过渡。对于损伤性狭窄的病人应在肝功能受到严重损害之前尽早手术。
3.3.2 胆道修复重建方式的选择 胆管损伤后第1次胆道修复重建对患者的远期疗效以及胆道功能恢复至关重要。胆道修复术后再次狭窄，既给患者带来极大痛苦，又给外科医生处置带来极大困难。本组有34例属于胆道修复 术后再次狭窄(其中外院手术者28例)，其中31例首次修 复手术为胆管对端吻合(外院施行15例)。在我们两院发生的6例胆囊切除所致胆道损伤的病例中，5例做了胆道对端吻合术，其中2例在术后0.5～1年内出现胆管狭窄又需再次手术。本组结果显示，对于胆管损伤性狭窄，胆管空肠Roux-en-Y吻合术的疗效要优于胆管对端吻合和胆管十二指肠吻合术。
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Rossi等[6]统计了12位作者1481例胆管损伤的病例长期随访结果，在施行胆道对端吻合的530例中，40%～50%的患者发生了狭窄，满意率仅为50%；而在行胆肠吻合术的951例中，满意率达70%～90%；但两者随访时间越长其满意率均有降低。我们认为：胆管损伤大多数发生在胆囊管汇入部以上平面，距左右肝管汇合部约为20mm，属高位损伤，继发的损伤性胆管狭窄多属Bismuth Ⅱ型。同时由于炎症，纤维化，解剖困难，部份病例胆管完全断裂，远端胆管无法寻找。因此，无论从远期疗效出发，还是考虑当时手术的局部解剖条件，胆管损伤性狭窄的修复重建应选择肝管空肠Roux-en-Y吻合术为宜。即便术中发现胆管损伤，若胆管较细，损毁严重亦应采用Roux-en-Y吻合术。
为减少术后再狭窄的发生，手术时应注意：①采用可吸收无损伤血管缝线，行粘膜对粘膜间断缝合的胆肠吻合；②吻合口应够大，宜采用胆肠侧侧吻合；③胆管壁不宜剥离过多，注意勿损伤3点或9点的营养动脉，以保证胆管壁的正常血运。本组有2例采用胆肠端侧吻合，半年内出现黄疸、腹痛等症状，再次手术发现为吻合口狭窄，主要原因可能是端侧吻合不能保证足够大的吻合口。本组资料表明，胆管损伤及狭窄不宜采用胆管十二指肠吻合，因其复发胆管炎和再次狭窄的发生率高，远期效果差。
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对于肝门部闭锁，胆管寻找困难者，可经圆韧带途径或切除左肝外叶下段部分肝组织，找到左肝管，然后向下显露肝门胆管。本组6例采用此法、效果满意。
根据本组经验，我们认为：胆道损伤后修复重建是一技术较高的手术，若医生经验不足时，不应勉强做修复手术，应请有经验的医生帮助；或仅在肝下置引流，转送至上级医院，因为不恰当的手术给日后手术会带来更大困难。
3.3.3 关于胆管内支撑物 是否置放支撑以及支撑时间多久仍有争论。本组所有胆管修补、端端吻合的病例均置放了T管，置管时间在4周～6个月以上。以往胆肠吻合全部使用了T管，2周后拔除，有7例置带气囊U形管。近来我们对肝管空肠吻合术未置支撑，效果满意。我们认为胆管对端吻合，若吻合口较大、粘膜对粘膜吻合良好，胆管血供好，炎症轻，2～6周可拔除T管，若有胆瘘，应继续留置；对于吻合不满意者，支撑时间可延长半年以上，对于肝肠吻合术的病例可以不置支撑。Rossi等认为[6]，T管放置过久可造成胆泥沉积和局部炎症反应，导致再次狭窄。Bismuth认为只是在不能满意地进行粘膜对粘膜的吻合时才使用支撑。■
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作者简介：李宜雄(1959-)，男，湖南嘉禾人，湖南医科大学附属湘雅医院副教授，博士研究生，从事肝胆外科临床及肿瘤发生学方面研究。
参考文献：
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[6]Rossi RL, Tsao JJ. Biliary reconstriction surg[J]. Clin Surg Nor Am, 1994,74(4):825～841.
收稿日期：1999-12-24
修稿日期：2000-01-07, 百拇医药