胆囊癌的CT诊断
作者：周怀琪 张皓 赵鹏普 杜富会 王文辉
单位：兰州医学院第一附属医院放射科，甘肃兰州730000
关键词：胆囊肿瘤；体层摄影术；X线计算机
中国临床医学影像杂志000213
[摘要]目的：通过对22例胆囊癌CT表现分析，探讨胆囊癌CT诊断价值和鉴别诊断，提高胆囊癌CT诊断水平。材料与方法：本文收集经病理证实的22例胆囊癌病例，均做CT检查，其中10例行B超检查。分析其CT表现。结果：胆囊癌女性多见，男女之比为1∶2.1，好发于50岁以上患者。临床表现为上腹痛并肩背痛、黄疸及腹部肿块。CT表现：①胆囊区肿块，密度不均，胆囊腔缩小或消失；②胆囊壁增厚，呈局限或弥漫性不规则增厚；③胆囊腔内软组织块影；④合并胆结石；⑤肝内外胆管扩张；⑥肝脏直接受侵犯；⑦累及胰和十二指肠；⑧肝脏转移，侵犯腹壁，合并腹水。结论：胆囊癌并发结石，低于国外报道，与国内文献报道相近。CT诊断正确率略高于B超检查。CT对胆囊癌的诊断价值：①CT对软组织分辨率高，可较清晰显示胆囊的原发病变和肿瘤扩散范围；②造影增强扫描可显示胆囊壁真正的厚度，而肿瘤所致增厚的胆囊壁密度高于正常胆囊壁及肝脏。本组1例早癌具有该征象，认为该征象极有利于胆囊癌的早期诊断。胆囊癌需与慢性胆囊炎、胆囊息肉及肝癌相鉴别。
, 百拇医药
[中图分类号]R735.8；R814.42 [文献标识码]A [文章编号]1008-1062(2000)02-0112-04
CT diagnosis of gallbladder carcinoma
ZHOU Huai-qi,ZHANG Hao,ZHAO Peng-pu, DU Fu-hui, WANG Wen-hui
Department of Radiology, The First Affiliated Hospital of Lanzhou Medical College,Lanzhou 730000,China
Abstract： Objective： Analyze CT images of 22 cases of gallbladder carcinoma all confirmed by histology. The problems of CT diagnosis and differential diagnosis were discussed. Methods： All 22 cases were examinated by CT. Ten of them with USG.Results： Gallbladder carcinoma of female is more than that of male. It is often found over age of 50. The major CT findings were classified as follows:① mass;② thicken wall;③ intraluminal mass;④ mass with stone;⑤ bileduct dilatation;⑥ direct hepatic invasion;⑦ hepatic metastasis.Conclusions： CT diagnosis of gallbladder carcinoma is more valuable than USG diagnosis. It is a very important sign of gallbladder carcinoma diagnosis that the density of thicken wall by gallbladder carcinoma is higher than that of normal gallbladder wall and helper.
, 百拇医药
Key words： gallbladder neoplasms;tomography,X- ray computed
胆囊癌占全身恶性肿瘤的0.5%～5%〔1〕，但其术前能够作出明确诊断非常困难。现就我院1994年～1998年经病理证实的22例胆囊癌病例CT表现进行分析，探讨CT扫描对胆囊癌的诊断价值及鉴别诊断。
1材料与方法
收集我院1994～1998年经病理证实的胆囊癌病人材料22例，男7例，女15例，男女之比1∶2.1。发病年龄小于50岁者3例，占12.5%，大于50岁19例，占87.5%，最大年龄76岁。临床主要表现有上腹痛14例，占63.6%，上腹痛并肩背疼痛9例，占40.9%，黄疸12例，占54%，腹部肿块7例，占31.8%，无症状者1例。22例病人均做CT扫描检查，采用德国SIEMENS公司产SOMATOMARC型CT机，22例先行上腹部CT扫描，层厚10mm，间距10mm，对病变感兴趣区加薄层高分辨率扫描。9例同时做增强扫描。22例中，有10例在检查前行B超扫描。
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2结果
2.1直接征象
2.1.1肿块
胆囊区呈低等混杂密度肿块，边缘模糊，略呈分叶状，胆囊腔消失或不规则缩小，增强后肿块不均匀强化，仍以低密度为主伴斑片状强化(图1)。本组有8例，占36.6%。
2.1.2胆囊壁增厚
胆囊壁增厚>3.5mm，呈局部或全部不规则增厚，内缘不平整，胆囊腔明显缩小，部分胆囊边缘模糊不清及肝脏内出现浸润性阴影，增强后病变区强化明显(图2)。本组12例，占54.5%，其中1例为底部局限增厚，增强后病灶区强化密度高于正常胆囊壁及肝脏，术后证实为早期胆囊癌(图3)。
2.1.3腔内肿块
, http://www.100md.com 呈蕈伞状或结节状，由胆囊壁突向腔内的均匀密度软组织肿块，局部胆囊壁可以增厚、僵硬，有强化效应(图4)。本组3例，占13.6%。
2.2间接征象
2.2.1合并胆囊结石
8例占36.3%，其中单发3例，多发4例，1例为泥沙样。本组病例CT所示均为阳性结石。
2.2.2肝脏直接侵犯
16例占73.3%。表现为临近胆囊区的肝脏出现不规则形的低密度区，强化不明显，与胆囊肿块间分界不清，常向肝脏右叶或方叶浸润。
2.2.3肝脏转移
7例占31.8%，表现为肝实质内散在多发均匀低密度圆形影，增强效应不明显。
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2.2.4肝内外胆管扩张
12例占54%，其原因有淋巴结转移压迫，胆囊颈部肿块压迫所致。
图1胆囊区呈低等混杂密度肿块，呈分叶，胆囊消失，并胆管结石。
图2胆囊壁呈不规则增厚，胆囊腔缩小。
图3平扫胆囊底部局限增厚，增强病灶区强化密度高于正常胆囊壁及肝脏，术后证实为早期胆囊癌。
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图4胆囊腔内软组织肿块合并胆囊内结石。
2.2.5淋巴结转移
14例占63.3%，其中肝门区11例，胰头区2例，后腹膜1例，均为多发，直径1～3cm。
2.2.6周围胰十二指肠受累
8例占36.3%，表现胃肠道受压、移位、狭窄，与肿块无分界，侵及胰头1例致B超误诊为胰头癌。
2.2.7腹水
1例，表现为肝周围及脾周带状低密度区，为胆囊癌的晚期表现。
2.2.8侵犯腹壁
1例，表现为胆囊与腹膜分界不清，形成局限肿块向腹壁突起。
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2.3术后复查
术后有5例行CT复查，发现肝脏及肝门区转移3例，肝内外胆管扩张1例，1例早癌术后半年复查无异常发现。
2.4术前检查
术前有10例做B超检查，诊断为胆囊癌或胆囊占位性病变者5例，占50%，慢性胆囊炎并结石者3例，肝脏非均质占位性病变考虑肝脏肿瘤1例，胰头部占位考虑胰头癌1例。
3讨论
原发性胆囊癌病因不清，多数学者认为与胆囊结石和慢性胆囊炎对胆囊粘膜的长期刺激导致粘膜上皮细胞突变有关。Thorsen等[2]报道CT发现胆囊癌伴结石者占52%，尸解为65%～95%。国内一组手术资料胆囊癌与结石并存者平均为42%[3]。本组胆囊癌伴胆囊结石者仅占36.9%，明显低于文献的报道。
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CT扫描对胆囊癌的敏感性为50%，有人报告采用动态增强CT扫描。可明显提高胆囊癌的检出率，高达91%[4]。本组22例病人CT扫描检查，术前做出明确诊断者14例，正确率为63.3%。误诊8例，其中4例误诊为肝癌，2例误诊为胰头癌肝门区转移，2例误诊为慢性胆囊炎。误诊为慢性胆囊炎的2例中有1例术后诊断为早期胆囊癌，其CT表现为平扫胆囊底部局限性壁增厚，动态增强CT扫描后病变区明显强化，其密度明显高于胆囊壁及肝脏，由于对该征象认识不足而误诊为慢性胆囊炎。10例行B超检查的病人，5例术前明确诊断，正确率为50%，CT诊断正确率略高于B超。
CT对胆囊癌的诊断价值：①CT的软组织分辨率高，可清楚显示胆囊癌的原发病变及肿瘤扩散范围，主要是直接侵犯肝和淋巴结转移，对胆囊癌的发现、分期及治疗方案的制定和估计预后有重要价值。②用造影剂增强扫描特别是动态增强扫描可展示胆囊壁真正的厚度，还能够扫描出肿瘤在胆囊壁的浸润深度，而增厚的胆囊壁密度高于正常囊壁及肝脏，认为该征象极有利于早期胆囊癌的诊断，本组1例早期胆囊癌具有该征象。③CT检查不仅对胆囊癌的诊断有益，对肿瘤周围侵犯和转移是否适于手术治疗提供依据，文献报道CT对肿瘤手术不可切除的阳性预测率为89%，可切除的预测率为80%[5]。
, 百拇医药
鉴别诊断：①壁厚型胆囊癌与慢性胆囊炎所致囊壁增厚改变的鉴别。Thorsen等[2]报道在CT图像上正常胆囊壁厚为1～2mm，>3mm为异常。两者病变均可致胆囊壁增厚，而胆囊癌也可在胆囊炎的基础上发生，因此在鉴别中要注意胆囊壁厚>3mm，且壁显影不清或不规则增厚时要考虑胆囊癌的可能。
②胆囊癌的局部肝浸润与肝癌的鉴别。肿块型胆囊癌局部肝浸润多为晚期时，肿块可使囊腔闭塞，整个胆囊变为同肝等密度。CT有下列表现有助于鉴别胆囊癌侵犯肝脏还是肝癌侵犯胆囊：胆囊癌伴胆道扩张率高于肝癌；胆囊癌强化明显，持续时间长于肝癌；软组织肿块内见到结石影支持胆囊癌；胆囊癌侵犯门静脉形成癌栓明显低于肝癌；胆囊窝内只有肿块而没有胆囊者，首先应考虑胆囊癌的可能。
③腔内型胆囊癌与胆囊息肉、腺瘤、腺肌症的鉴别。腔内型胆囊癌占胆囊癌的15%～23%，属胆囊癌的早、中期[5]。本组3例占13%。癌瘤呈结节状突入囊腔内，结节的基底部与胆囊壁呈钝角，并有囊壁增厚，增强扫描结节影明显强化或不均匀强化。而息肉、腺瘤的结节直径>12mm，边缘光整，呈单发。大部分结节与囊壁有一定分界，有游离感，有蒂与囊壁相连，增强扫描强化程度低于癌结节。腺肌增生症做胆影葡胺造影CT，造影剂进入胆囊罗-阿窦所示“花环”征，腺肌增生症在胆囊脂餐后收缩功能亢进，而胆囊癌往往丧失收缩功能。
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胆囊癌临床能够作出诊断者多为晚期，大多数已失去手术治疗的机会，术后总的5年生存率仅为5%～12%[6]。因此早期诊断就显得尤为重要，对胆囊癌的高危因素：大于50岁胆囊结石病人；有5年以上的胆囊结石病史；直径大于2cm的结石，充满型结石；胆囊无功能，“瓷器胆囊”；腹痛特点改变，由间歇性变为持续性；胆囊壁局限性增厚，当有此类临床表现及影像学征象时，均应对胆囊癌变持高度警惕。
周怀琪：兰州医学院第一附属医院放射科副主任医师
〔参考文献〕
〔 1〕 冯宝举，江森，赵殿昌.胆囊癌的近代诊断和治疗.国外医学肿瘤学分册，1992，19(1)： 26.
〔 2〕 Thorsen MK,Quiroz F,Lawson TL,et al.Primary biliary carcinoma:CT evaluation.Radiology,1984,152:479
, http://www.100md.com
〔3〕崔彦，黄仲初.原发性胆囊癌(国内文献1281例分析).普外临床，1989,4：180.
〔4〕菊池俊之，他.胆囊癌早期诊断-DynamicCT.胆?，1993，3：345.
〔5〕夏丽天.CT对胆囊肿瘤鉴别诊断的实用意义.中国实用外科杂志，1995，15(1)：8.
〔 6〕 Arnaud JP， Casa C， Georgeac C.et al.Primary carcinoma of the gallbladder- review of 143 cases. Hepatogastroentenrology,1995,42:811.
(1999-07-29收稿), 百拇医药
单位：兰州医学院第一附属医院放射科，甘肃兰州730000
关键词：胆囊肿瘤；体层摄影术；X线计算机
中国临床医学影像杂志000213
[摘要]目的：通过对22例胆囊癌CT表现分析，探讨胆囊癌CT诊断价值和鉴别诊断，提高胆囊癌CT诊断水平。材料与方法：本文收集经病理证实的22例胆囊癌病例，均做CT检查，其中10例行B超检查。分析其CT表现。结果：胆囊癌女性多见，男女之比为1∶2.1，好发于50岁以上患者。临床表现为上腹痛并肩背痛、黄疸及腹部肿块。CT表现：①胆囊区肿块，密度不均，胆囊腔缩小或消失；②胆囊壁增厚，呈局限或弥漫性不规则增厚；③胆囊腔内软组织块影；④合并胆结石；⑤肝内外胆管扩张；⑥肝脏直接受侵犯；⑦累及胰和十二指肠；⑧肝脏转移，侵犯腹壁，合并腹水。结论：胆囊癌并发结石，低于国外报道，与国内文献报道相近。CT诊断正确率略高于B超检查。CT对胆囊癌的诊断价值：①CT对软组织分辨率高，可较清晰显示胆囊的原发病变和肿瘤扩散范围；②造影增强扫描可显示胆囊壁真正的厚度，而肿瘤所致增厚的胆囊壁密度高于正常胆囊壁及肝脏。本组1例早癌具有该征象，认为该征象极有利于胆囊癌的早期诊断。胆囊癌需与慢性胆囊炎、胆囊息肉及肝癌相鉴别。
, 百拇医药
[中图分类号]R735.8；R814.42 [文献标识码]A [文章编号]1008-1062(2000)02-0112-04
CT diagnosis of gallbladder carcinoma
ZHOU Huai-qi,ZHANG Hao,ZHAO Peng-pu, DU Fu-hui, WANG Wen-hui
Department of Radiology, The First Affiliated Hospital of Lanzhou Medical College,Lanzhou 730000,China
Abstract： Objective： Analyze CT images of 22 cases of gallbladder carcinoma all confirmed by histology. The problems of CT diagnosis and differential diagnosis were discussed. Methods： All 22 cases were examinated by CT. Ten of them with USG.Results： Gallbladder carcinoma of female is more than that of male. It is often found over age of 50. The major CT findings were classified as follows:① mass;② thicken wall;③ intraluminal mass;④ mass with stone;⑤ bileduct dilatation;⑥ direct hepatic invasion;⑦ hepatic metastasis.Conclusions： CT diagnosis of gallbladder carcinoma is more valuable than USG diagnosis. It is a very important sign of gallbladder carcinoma diagnosis that the density of thicken wall by gallbladder carcinoma is higher than that of normal gallbladder wall and helper.
, 百拇医药
Key words： gallbladder neoplasms;tomography,X- ray computed
胆囊癌占全身恶性肿瘤的0.5%～5%〔1〕，但其术前能够作出明确诊断非常困难。现就我院1994年～1998年经病理证实的22例胆囊癌病例CT表现进行分析，探讨CT扫描对胆囊癌的诊断价值及鉴别诊断。
1材料与方法
收集我院1994～1998年经病理证实的胆囊癌病人材料22例，男7例，女15例，男女之比1∶2.1。发病年龄小于50岁者3例，占12.5%，大于50岁19例，占87.5%，最大年龄76岁。临床主要表现有上腹痛14例，占63.6%，上腹痛并肩背疼痛9例，占40.9%，黄疸12例，占54%，腹部肿块7例，占31.8%，无症状者1例。22例病人均做CT扫描检查，采用德国SIEMENS公司产SOMATOMARC型CT机，22例先行上腹部CT扫描，层厚10mm，间距10mm，对病变感兴趣区加薄层高分辨率扫描。9例同时做增强扫描。22例中，有10例在检查前行B超扫描。
, 百拇医药
2结果
2.1直接征象
2.1.1肿块
胆囊区呈低等混杂密度肿块，边缘模糊，略呈分叶状，胆囊腔消失或不规则缩小，增强后肿块不均匀强化，仍以低密度为主伴斑片状强化(图1)。本组有8例，占36.6%。
2.1.2胆囊壁增厚
胆囊壁增厚>3.5mm，呈局部或全部不规则增厚，内缘不平整，胆囊腔明显缩小，部分胆囊边缘模糊不清及肝脏内出现浸润性阴影，增强后病变区强化明显(图2)。本组12例，占54.5%，其中1例为底部局限增厚，增强后病灶区强化密度高于正常胆囊壁及肝脏，术后证实为早期胆囊癌(图3)。
2.1.3腔内肿块
, http://www.100md.com 呈蕈伞状或结节状，由胆囊壁突向腔内的均匀密度软组织肿块，局部胆囊壁可以增厚、僵硬，有强化效应(图4)。本组3例，占13.6%。
2.2间接征象
2.2.1合并胆囊结石
8例占36.3%，其中单发3例，多发4例，1例为泥沙样。本组病例CT所示均为阳性结石。
2.2.2肝脏直接侵犯
16例占73.3%。表现为临近胆囊区的肝脏出现不规则形的低密度区，强化不明显，与胆囊肿块间分界不清，常向肝脏右叶或方叶浸润。
2.2.3肝脏转移
7例占31.8%，表现为肝实质内散在多发均匀低密度圆形影，增强效应不明显。
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2.2.4肝内外胆管扩张
12例占54%，其原因有淋巴结转移压迫，胆囊颈部肿块压迫所致。
图1胆囊区呈低等混杂密度肿块，呈分叶，胆囊消失，并胆管结石。
图2胆囊壁呈不规则增厚，胆囊腔缩小。
图3平扫胆囊底部局限增厚，增强病灶区强化密度高于正常胆囊壁及肝脏，术后证实为早期胆囊癌。
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图4胆囊腔内软组织肿块合并胆囊内结石。
2.2.5淋巴结转移
14例占63.3%，其中肝门区11例，胰头区2例，后腹膜1例，均为多发，直径1～3cm。
2.2.6周围胰十二指肠受累
8例占36.3%，表现胃肠道受压、移位、狭窄，与肿块无分界，侵及胰头1例致B超误诊为胰头癌。
2.2.7腹水
1例，表现为肝周围及脾周带状低密度区，为胆囊癌的晚期表现。
2.2.8侵犯腹壁
1例，表现为胆囊与腹膜分界不清，形成局限肿块向腹壁突起。
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2.3术后复查
术后有5例行CT复查，发现肝脏及肝门区转移3例，肝内外胆管扩张1例，1例早癌术后半年复查无异常发现。
2.4术前检查
术前有10例做B超检查，诊断为胆囊癌或胆囊占位性病变者5例，占50%，慢性胆囊炎并结石者3例，肝脏非均质占位性病变考虑肝脏肿瘤1例，胰头部占位考虑胰头癌1例。
3讨论
原发性胆囊癌病因不清，多数学者认为与胆囊结石和慢性胆囊炎对胆囊粘膜的长期刺激导致粘膜上皮细胞突变有关。Thorsen等[2]报道CT发现胆囊癌伴结石者占52%，尸解为65%～95%。国内一组手术资料胆囊癌与结石并存者平均为42%[3]。本组胆囊癌伴胆囊结石者仅占36.9%，明显低于文献的报道。
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CT扫描对胆囊癌的敏感性为50%，有人报告采用动态增强CT扫描。可明显提高胆囊癌的检出率，高达91%[4]。本组22例病人CT扫描检查，术前做出明确诊断者14例，正确率为63.3%。误诊8例，其中4例误诊为肝癌，2例误诊为胰头癌肝门区转移，2例误诊为慢性胆囊炎。误诊为慢性胆囊炎的2例中有1例术后诊断为早期胆囊癌，其CT表现为平扫胆囊底部局限性壁增厚，动态增强CT扫描后病变区明显强化，其密度明显高于胆囊壁及肝脏，由于对该征象认识不足而误诊为慢性胆囊炎。10例行B超检查的病人，5例术前明确诊断，正确率为50%，CT诊断正确率略高于B超。
CT对胆囊癌的诊断价值：①CT的软组织分辨率高，可清楚显示胆囊癌的原发病变及肿瘤扩散范围，主要是直接侵犯肝和淋巴结转移，对胆囊癌的发现、分期及治疗方案的制定和估计预后有重要价值。②用造影剂增强扫描特别是动态增强扫描可展示胆囊壁真正的厚度，还能够扫描出肿瘤在胆囊壁的浸润深度，而增厚的胆囊壁密度高于正常囊壁及肝脏，认为该征象极有利于早期胆囊癌的诊断，本组1例早期胆囊癌具有该征象。③CT检查不仅对胆囊癌的诊断有益，对肿瘤周围侵犯和转移是否适于手术治疗提供依据，文献报道CT对肿瘤手术不可切除的阳性预测率为89%，可切除的预测率为80%[5]。
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鉴别诊断：①壁厚型胆囊癌与慢性胆囊炎所致囊壁增厚改变的鉴别。Thorsen等[2]报道在CT图像上正常胆囊壁厚为1～2mm，>3mm为异常。两者病变均可致胆囊壁增厚，而胆囊癌也可在胆囊炎的基础上发生，因此在鉴别中要注意胆囊壁厚>3mm，且壁显影不清或不规则增厚时要考虑胆囊癌的可能。
②胆囊癌的局部肝浸润与肝癌的鉴别。肿块型胆囊癌局部肝浸润多为晚期时，肿块可使囊腔闭塞，整个胆囊变为同肝等密度。CT有下列表现有助于鉴别胆囊癌侵犯肝脏还是肝癌侵犯胆囊：胆囊癌伴胆道扩张率高于肝癌；胆囊癌强化明显，持续时间长于肝癌；软组织肿块内见到结石影支持胆囊癌；胆囊癌侵犯门静脉形成癌栓明显低于肝癌；胆囊窝内只有肿块而没有胆囊者，首先应考虑胆囊癌的可能。
③腔内型胆囊癌与胆囊息肉、腺瘤、腺肌症的鉴别。腔内型胆囊癌占胆囊癌的15%～23%，属胆囊癌的早、中期[5]。本组3例占13%。癌瘤呈结节状突入囊腔内，结节的基底部与胆囊壁呈钝角，并有囊壁增厚，增强扫描结节影明显强化或不均匀强化。而息肉、腺瘤的结节直径>12mm，边缘光整，呈单发。大部分结节与囊壁有一定分界，有游离感，有蒂与囊壁相连，增强扫描强化程度低于癌结节。腺肌增生症做胆影葡胺造影CT，造影剂进入胆囊罗-阿窦所示“花环”征，腺肌增生症在胆囊脂餐后收缩功能亢进，而胆囊癌往往丧失收缩功能。
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胆囊癌临床能够作出诊断者多为晚期，大多数已失去手术治疗的机会，术后总的5年生存率仅为5%～12%[6]。因此早期诊断就显得尤为重要，对胆囊癌的高危因素：大于50岁胆囊结石病人；有5年以上的胆囊结石病史；直径大于2cm的结石，充满型结石；胆囊无功能，“瓷器胆囊”；腹痛特点改变，由间歇性变为持续性；胆囊壁局限性增厚，当有此类临床表现及影像学征象时，均应对胆囊癌变持高度警惕。
周怀琪：兰州医学院第一附属医院放射科副主任医师
〔参考文献〕
〔 1〕 冯宝举，江森，赵殿昌.胆囊癌的近代诊断和治疗.国外医学肿瘤学分册，1992，19(1)： 26.
〔 2〕 Thorsen MK,Quiroz F,Lawson TL,et al.Primary biliary carcinoma:CT evaluation.Radiology,1984,152:479
, http://www.100md.com
〔3〕崔彦，黄仲初.原发性胆囊癌(国内文献1281例分析).普外临床，1989,4：180.
〔4〕菊池俊之，他.胆囊癌早期诊断-DynamicCT.胆?，1993，3：345.
〔5〕夏丽天.CT对胆囊肿瘤鉴别诊断的实用意义.中国实用外科杂志，1995，15(1)：8.
〔 6〕 Arnaud JP， Casa C， Georgeac C.et al.Primary carcinoma of the gallbladder- review of 143 cases. Hepatogastroentenrology,1995,42:811.
(1999-07-29收稿), 百拇医药