急性心肌梗死院前溶栓的可行性
作者：刘金城 寇兰英
单位：刘金城(孟村县中西医结合医院(河北孟村，061400))；寇兰英(孟村县人民医院)
关键词：
临床心血管病杂志000221 急性心肌梗死(AMI)静脉溶栓治疗的最佳时机是在症状出现后1～2 h之内，然而这一宝贵时机却由于各种原因而错过。为提高早期溶栓率，使更多的AMI患者得到及时溶栓治疗，本文结合我院溶栓实际探讨基层院前溶栓的可行性。
1 对象与方法
1.1 对象
符合溶栓标准(1996年)者62例，其中院前溶栓8例，急诊室溶栓17例，CCU溶栓37例。男45例，女17例，年龄36～76(平均59)岁；梗死部位：广泛前壁7例，前壁41例，下壁9例，下壁加右室3例，前间壁加侧壁2例。发病到开始溶栓时间1.5～9 h，其中院前组(4.0±2.5)h，急诊组(4.5±2.6)h，CCU组(5.6±3.4)h，各组间性别、年龄及梗死部位无显著性差异。
, http://www.100md.com
1.2 治疗方法
符合入选条件，无禁忌证，立即嚼服阿司匹林300 mg，以后每日口服150 mg，5周后减至75 mg，长期服用。天普洛欣(高纯度注射用尿激酶)150万u加生理盐水100 ml，30 min静脉滴注。滴注结束后6 h，皮下注射肝素钙7 500 IU，以后每12 h皮下注射7 500 IU，试管法凝血时间监测，定时查心肌酶谱。滴注结束后，静脉滴注硝酸甘油(15～40 μg/min)和含镁极化液(10%葡萄糖500 ml加普通胰岛素8 u加10%氯化钾15 ml加25%硫酸镁10 ml加维生素C2.0 g)；无禁忌证患者服β-受体阻滞剂(倍他乐克12.5～25 mg，每天2次)，高血压或心功能不全者服开搏通6.25～25 mg，每天3次，或依那普利2.5～5 mg，每天3次。
2 结果
根据天普洛欣溶栓临床再通标准，院前溶栓组再通率为87.5%，急诊溶栓组为76.47%，CCU溶栓组为70.27%；再通患者46例，再灌注心律失常发生率为82.6%，各组间再灌注心律失常发生率无明显差异。本组患者均未出现恶性心律失常(心室颤动、心室扑动)及死亡，未出现皮肤粘膜及消化系统明显出血现象。第3～5周复查心脏B超，再通后的患者左心室重构发生率低，心功能测定良好。随访6个月，心脏事件发生率，再通组10.87%(5/46)，未通组43.75%(7/16)。未通组患者多为梗死6～9 h开始溶栓，年龄>65岁，伴Ⅱ型糖尿病者。
, 百拇医药
3 讨论
AMI溶栓疗效具有时间依赖性，即发病距溶栓开始时间越短，梗死相关血管越易再灌注，使更多的心肌受到保护，心功能也可获改善。王铁等(1996年)报道AMI溶栓成功者，存活心肌明显高于未成功者。而溶栓成功的关键在于梗死早期及时溶栓，开展院前溶栓可以减少患者来院至溶栓治疗开始的多个中间环节，是给AMI患者开辟的“绿色通道”。本组病例显示院前溶栓组开始溶栓时间明显提前，院前溶栓组较急诊组提前30～50 min，较CCU组提前60～80 min；梗死相关血管开通率提高；6个月随访结果显示心脏事件发生率，再通组明显低于未通组，而院前溶栓组8例患者中7例再通者均未发生心脏事件，心功能测定良好。
溶栓开始即应用含镁极化液，既降低恶性心律失常发生，又不影响再通标准的判断。研究证明，在AMI患者发病早期约30%患者血镁降低，而并发重症室性心律失常者血镁降低更明显，提示低镁是AMI早期心电不稳定的因素之一。镁盐不抑制传导系统的功能及心肌收缩力，因此AMI并发心力衰竭或传导阻滞时仍可应用。镁盐静脉滴注后患者无不良反应，并可有效地防治溶栓再灌注的恶性室性心律失常发生，对开展院前溶栓更有益。
随着院前医疗急救体系的逐步完善及全民卫生保健意识的提高，对AMI的院前诊治将起到推动作用。特别是各种先进检测技术在临床上的应用，如心肌特异肌钙蛋白T(cTnT)及肌钙蛋白I(cTnI)，可使AMI患者早期诊断更及时，更准确。
收稿日期：1999-12-10, http://www.100md.com
单位：刘金城(孟村县中西医结合医院(河北孟村，061400))；寇兰英(孟村县人民医院)
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临床心血管病杂志000221 急性心肌梗死(AMI)静脉溶栓治疗的最佳时机是在症状出现后1～2 h之内，然而这一宝贵时机却由于各种原因而错过。为提高早期溶栓率，使更多的AMI患者得到及时溶栓治疗，本文结合我院溶栓实际探讨基层院前溶栓的可行性。
1 对象与方法
1.1 对象
符合溶栓标准(1996年)者62例，其中院前溶栓8例，急诊室溶栓17例，CCU溶栓37例。男45例，女17例，年龄36～76(平均59)岁；梗死部位：广泛前壁7例，前壁41例，下壁9例，下壁加右室3例，前间壁加侧壁2例。发病到开始溶栓时间1.5～9 h，其中院前组(4.0±2.5)h，急诊组(4.5±2.6)h，CCU组(5.6±3.4)h，各组间性别、年龄及梗死部位无显著性差异。
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1.2 治疗方法
符合入选条件，无禁忌证，立即嚼服阿司匹林300 mg，以后每日口服150 mg，5周后减至75 mg，长期服用。天普洛欣(高纯度注射用尿激酶)150万u加生理盐水100 ml，30 min静脉滴注。滴注结束后6 h，皮下注射肝素钙7 500 IU，以后每12 h皮下注射7 500 IU，试管法凝血时间监测，定时查心肌酶谱。滴注结束后，静脉滴注硝酸甘油(15～40 μg/min)和含镁极化液(10%葡萄糖500 ml加普通胰岛素8 u加10%氯化钾15 ml加25%硫酸镁10 ml加维生素C2.0 g)；无禁忌证患者服β-受体阻滞剂(倍他乐克12.5～25 mg，每天2次)，高血压或心功能不全者服开搏通6.25～25 mg，每天3次，或依那普利2.5～5 mg，每天3次。
2 结果
根据天普洛欣溶栓临床再通标准，院前溶栓组再通率为87.5%，急诊溶栓组为76.47%，CCU溶栓组为70.27%；再通患者46例，再灌注心律失常发生率为82.6%，各组间再灌注心律失常发生率无明显差异。本组患者均未出现恶性心律失常(心室颤动、心室扑动)及死亡，未出现皮肤粘膜及消化系统明显出血现象。第3～5周复查心脏B超，再通后的患者左心室重构发生率低，心功能测定良好。随访6个月，心脏事件发生率，再通组10.87%(5/46)，未通组43.75%(7/16)。未通组患者多为梗死6～9 h开始溶栓，年龄>65岁，伴Ⅱ型糖尿病者。
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3 讨论
AMI溶栓疗效具有时间依赖性，即发病距溶栓开始时间越短，梗死相关血管越易再灌注，使更多的心肌受到保护，心功能也可获改善。王铁等(1996年)报道AMI溶栓成功者，存活心肌明显高于未成功者。而溶栓成功的关键在于梗死早期及时溶栓，开展院前溶栓可以减少患者来院至溶栓治疗开始的多个中间环节，是给AMI患者开辟的“绿色通道”。本组病例显示院前溶栓组开始溶栓时间明显提前，院前溶栓组较急诊组提前30～50 min，较CCU组提前60～80 min；梗死相关血管开通率提高；6个月随访结果显示心脏事件发生率，再通组明显低于未通组，而院前溶栓组8例患者中7例再通者均未发生心脏事件，心功能测定良好。
溶栓开始即应用含镁极化液，既降低恶性心律失常发生，又不影响再通标准的判断。研究证明，在AMI患者发病早期约30%患者血镁降低，而并发重症室性心律失常者血镁降低更明显，提示低镁是AMI早期心电不稳定的因素之一。镁盐不抑制传导系统的功能及心肌收缩力，因此AMI并发心力衰竭或传导阻滞时仍可应用。镁盐静脉滴注后患者无不良反应，并可有效地防治溶栓再灌注的恶性室性心律失常发生，对开展院前溶栓更有益。
随着院前医疗急救体系的逐步完善及全民卫生保健意识的提高，对AMI的院前诊治将起到推动作用。特别是各种先进检测技术在临床上的应用，如心肌特异肌钙蛋白T(cTnT)及肌钙蛋白I(cTnI)，可使AMI患者早期诊断更及时，更准确。
收稿日期：1999-12-10, http://www.100md.com