镇痛剂：疼痛病人的不幸命运
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德国临床用药 2000年第2期第3卷 药物治疗篇
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关键词：
德国临床用药000219 Analgetika Schweres Los für Schmerzpatienten
据估计，在德国有500万慢性疼痛患者。其中许多人没有得到或没有得到足够的治疗，虽然有多种类鸦片强效镇痛剂供使用。如果慢性疼痛的对因治疗结果不能令人满意，使用这类镇痛剂是有意义的。疼痛治疗学者为了改善疼痛病人的生活，要求增加类鸦片镇痛剂的开处方量。根据他们的观点，这是不无道理的。埃尔兰根疼痛模型首次提供了客观测定镇痛剂作用强度的可能性。
早期治疗
不仅癌症病人，而且炎症性或退行性风湿病患者会自诉剧痛难忍。为了防止疼痛神经系统长期失调，尽早使用强效镇痛剂实属重要。但是，在日常的风湿病临床中情况完全不同：有效镇痛剂不是根本没有使用，就是使用得太晚。因而，在运动器官病患者中，慢性疼痛发展成为主要症状。受累者的生活质量受到明显的影响，因为慢性疼痛使病人的运动功能、活动能力、睡眠质量和情绪恶化。由于基础病¾ ¾ 风湿病往往不能得到有效的治疗，有效的镇痛就成为最重要的治疗目的之一。
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保留使用是没有根据的
虽然类鸦片镇痛剂如羟考酮(Oxycoden)对慢性风湿痛患者大有用处，可以明显改善病人的生活质量，但是许多医师对在癌症治疗外使用类鸦片有疑虑，因为长期使用与耐药性产生、依赖性、滥用和副作用(如呼吸抑制)相关联。这类副作用在类鸦片制剂中没有出现或极其罕见，正如一项对服用羟考酮或可待因镇痛的风湿病人的回顾性研究所显示的。
常见的神经痛
在神经科常有慢性疼痛患者就医，他们往往是头痛、面部痛、背痛或神经病患者。类鸦片镇痛剂首先用于难治性神经病。神经病是指由脑病或脊髓病引起的神经痛。其症状可分为如下几类。
■ 外周神经病：单神经病，尤其是多神经病(约50%糖尿病人受累)居多。此外还有神经痛，尤其是感染后神经痛(如疱疹后神经痛)或三叉神经痛。最后，属于外周神经痛的还有Engpass综合征，如非典型性面部痛或残肢痛和幻肢痛。
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■ 神经根病(神经根损伤)和神经丛损伤。
■ 局限性复合性疼痛综合征，尤其是交感神经反射性营养不良和灼痛(在几条外周神经范围内的局限性疼痛症状)。
■ 中枢神经病(如脊髓损伤、中枢神经系统感染和多发性硬化病)。
神经病如何治疗
根据阶梯计划实施治疗。如果是发作性疼痛，那么要首先使用抗惊厥剂(如卡马西平、加巴喷丁或丙戊酸)作为基础治疗剂。对于持续性痛，要给予三环类抗抑郁剂：它们尤其是通过降低注意力(觉醒)而起镇痛作用。其缺点是：服用抗抑郁剂会使病人的驾车和工作灵敏度受到影响。
抗惊厥剂或抗抑郁剂可与非药物疗法并用，例如与经皮的电刺激神经法或运动疗法联用，以降低病人的超敏性。这些基础疗法，对50-75%病人可奏效；基础疗法收效不理想时，就要使用镇痛剂。非鸦片类镇痛剂如布洛芬(WHO第一阶梯用药)，对于神经痛通常无效。WHO第二阶梯用药¾ ¾ 弱效至中效类鸦片(替利定、曲马多)，对于许多病人疗效不充分。人们对WHO第三阶梯用药，即强效类鸦片制剂(如羟考酮)有良好的使用经验。
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耐受性通常好
人们对大部份神经病患者，没有充分使用类鸦片镇痛剂。因为在占神经病人大多数的老年患者中使用强效类鸦片制剂，人们往往心有疑虑。一般说来，这些疑虑是没有根据的，因为这类制剂在老年患者中使用，估计副作用也不会增加。但是，全身状态差、痴呆、用精神病药预治疗或肝、肾功能障碍者要慎用。
埃尔兰根疼痛模型
埃尔兰根药理学家Gerd Kobal教授、博士的工作组，研究成功一种疼痛模型，以便对镇痛剂的作用作出客观评价。根据Kobal的观点，病人的主观评价虽然重要，但是会出现错误，因为由于各种原因，病人对疼痛往往不能作出正确评价(在临床研究中，病人根据视觉模拟量表告知疼痛的强度)。埃尔兰根“客观”疼痛模型是这样的，用化学刺激剂即二氧化碳诱发急性疼痛。这种气体是通过特殊仪器导入受试者鼻粘膜，通过伤害感受器(疼痛感受器)诱发刺痛，这类似人们靠近氨瓶口闻氨气的感觉一样。对二氧化碳的刺激，人鼻粘膜作出外周应答，中枢神经系统作出中枢应答。中枢应答的强度，可借助“疼痛相关性皮质诱发电位”作出客观测定，通过病人作出主观评价。给予镇痛剂后，随着镇痛作用的增强，诱发电位的幅度就缩小。
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对镇痛强度可客观地加以
二氧化碳法的优点在于，人们可以随意地重复引起疼痛的刺激，而病人不受到伤害。在试验期间，简单操作计算机，就可对受试者的注意力(警醒)及其精细运动机能进行测试；从而能够区别一种药物是否具有特异性镇痛作用，或者只有减轻疼痛的作用(病人感到疲乏，其痛感只是减轻)。例如，米帕明只是导致主观上的痛感减轻，但是诱发电位的幅度没有变化。因此，药理学家借助埃尔兰根疼痛模型，首次有可能对一种药物的镇痛作用进行精确的说明。试验可迅速进行，因而该模型具有物流优点。该模型对所有受试者具有同等程度的特定的疼痛刺激，最终提供测定机体的主观和客观反应，并且相互间进行比较的可能性。
资料来源
Prof.Dr.G.Kobal,Erlangen,Dr.R.Sittl,Erlangen,Dr.J.Wendler,Erlangen,Priv.-Doz.Dr.T.-M.Wallasch,Berlin,Pressek-onferenz“Viele Krankheitsbilder,ein Symptom:Schmerz-Ein Jahr Therapieerfahrung mit einem neuen Opioid”,Erlangen,7.September 1999,veranstaltet von Mundipharma,Limburg.
This articte is published with authorization from Deutsche Apotheker Zeitung Vo1.139 No.41 (1999), http://www.100md.com
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德国临床用药000219 Analgetika Schweres Los für Schmerzpatienten
据估计，在德国有500万慢性疼痛患者。其中许多人没有得到或没有得到足够的治疗，虽然有多种类鸦片强效镇痛剂供使用。如果慢性疼痛的对因治疗结果不能令人满意，使用这类镇痛剂是有意义的。疼痛治疗学者为了改善疼痛病人的生活，要求增加类鸦片镇痛剂的开处方量。根据他们的观点，这是不无道理的。埃尔兰根疼痛模型首次提供了客观测定镇痛剂作用强度的可能性。
早期治疗
不仅癌症病人，而且炎症性或退行性风湿病患者会自诉剧痛难忍。为了防止疼痛神经系统长期失调，尽早使用强效镇痛剂实属重要。但是，在日常的风湿病临床中情况完全不同：有效镇痛剂不是根本没有使用，就是使用得太晚。因而，在运动器官病患者中，慢性疼痛发展成为主要症状。受累者的生活质量受到明显的影响，因为慢性疼痛使病人的运动功能、活动能力、睡眠质量和情绪恶化。由于基础病¾ ¾ 风湿病往往不能得到有效的治疗，有效的镇痛就成为最重要的治疗目的之一。
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保留使用是没有根据的
虽然类鸦片镇痛剂如羟考酮(Oxycoden)对慢性风湿痛患者大有用处，可以明显改善病人的生活质量，但是许多医师对在癌症治疗外使用类鸦片有疑虑，因为长期使用与耐药性产生、依赖性、滥用和副作用(如呼吸抑制)相关联。这类副作用在类鸦片制剂中没有出现或极其罕见，正如一项对服用羟考酮或可待因镇痛的风湿病人的回顾性研究所显示的。
常见的神经痛
在神经科常有慢性疼痛患者就医，他们往往是头痛、面部痛、背痛或神经病患者。类鸦片镇痛剂首先用于难治性神经病。神经病是指由脑病或脊髓病引起的神经痛。其症状可分为如下几类。
■ 外周神经病：单神经病，尤其是多神经病(约50%糖尿病人受累)居多。此外还有神经痛，尤其是感染后神经痛(如疱疹后神经痛)或三叉神经痛。最后，属于外周神经痛的还有Engpass综合征，如非典型性面部痛或残肢痛和幻肢痛。
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■ 神经根病(神经根损伤)和神经丛损伤。
■ 局限性复合性疼痛综合征，尤其是交感神经反射性营养不良和灼痛(在几条外周神经范围内的局限性疼痛症状)。
■ 中枢神经病(如脊髓损伤、中枢神经系统感染和多发性硬化病)。
神经病如何治疗
根据阶梯计划实施治疗。如果是发作性疼痛，那么要首先使用抗惊厥剂(如卡马西平、加巴喷丁或丙戊酸)作为基础治疗剂。对于持续性痛，要给予三环类抗抑郁剂：它们尤其是通过降低注意力(觉醒)而起镇痛作用。其缺点是：服用抗抑郁剂会使病人的驾车和工作灵敏度受到影响。
抗惊厥剂或抗抑郁剂可与非药物疗法并用，例如与经皮的电刺激神经法或运动疗法联用，以降低病人的超敏性。这些基础疗法，对50-75%病人可奏效；基础疗法收效不理想时，就要使用镇痛剂。非鸦片类镇痛剂如布洛芬(WHO第一阶梯用药)，对于神经痛通常无效。WHO第二阶梯用药¾ ¾ 弱效至中效类鸦片(替利定、曲马多)，对于许多病人疗效不充分。人们对WHO第三阶梯用药，即强效类鸦片制剂(如羟考酮)有良好的使用经验。
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耐受性通常好
人们对大部份神经病患者，没有充分使用类鸦片镇痛剂。因为在占神经病人大多数的老年患者中使用强效类鸦片制剂，人们往往心有疑虑。一般说来，这些疑虑是没有根据的，因为这类制剂在老年患者中使用，估计副作用也不会增加。但是，全身状态差、痴呆、用精神病药预治疗或肝、肾功能障碍者要慎用。
埃尔兰根疼痛模型
埃尔兰根药理学家Gerd Kobal教授、博士的工作组，研究成功一种疼痛模型，以便对镇痛剂的作用作出客观评价。根据Kobal的观点，病人的主观评价虽然重要，但是会出现错误，因为由于各种原因，病人对疼痛往往不能作出正确评价(在临床研究中，病人根据视觉模拟量表告知疼痛的强度)。埃尔兰根“客观”疼痛模型是这样的，用化学刺激剂即二氧化碳诱发急性疼痛。这种气体是通过特殊仪器导入受试者鼻粘膜，通过伤害感受器(疼痛感受器)诱发刺痛，这类似人们靠近氨瓶口闻氨气的感觉一样。对二氧化碳的刺激，人鼻粘膜作出外周应答，中枢神经系统作出中枢应答。中枢应答的强度，可借助“疼痛相关性皮质诱发电位”作出客观测定，通过病人作出主观评价。给予镇痛剂后，随着镇痛作用的增强，诱发电位的幅度就缩小。
, 百拇医药
对镇痛强度可客观地加以
二氧化碳法的优点在于，人们可以随意地重复引起疼痛的刺激，而病人不受到伤害。在试验期间，简单操作计算机，就可对受试者的注意力(警醒)及其精细运动机能进行测试；从而能够区别一种药物是否具有特异性镇痛作用，或者只有减轻疼痛的作用(病人感到疲乏，其痛感只是减轻)。例如，米帕明只是导致主观上的痛感减轻，但是诱发电位的幅度没有变化。因此，药理学家借助埃尔兰根疼痛模型，首次有可能对一种药物的镇痛作用进行精确的说明。试验可迅速进行，因而该模型具有物流优点。该模型对所有受试者具有同等程度的特定的疼痛刺激，最终提供测定机体的主观和客观反应，并且相互间进行比较的可能性。
资料来源
Prof.Dr.G.Kobal,Erlangen,Dr.R.Sittl,Erlangen,Dr.J.Wendler,Erlangen,Priv.-Doz.Dr.T.-M.Wallasch,Berlin,Pressek-onferenz“Viele Krankheitsbilder,ein Symptom:Schmerz-Ein Jahr Therapieerfahrung mit einem neuen Opioid”,Erlangen,7.September 1999,veranstaltet von Mundipharma,Limburg.
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