豚鼠至大鼠异种小肠移植超急性排斥的初步观察
作者：蒋邦好 李朝龙
单位：蒋邦好(中国人民解放军第157中心医院普通外科 510515)；李朝龙(第一军医大学南方医院肝胆外科 510515)
关键词：豚鼠；大鼠；异种小肠移植；超急性排斥反应
广东医学000211 【摘要】 目的 建立袖套法豚鼠至大鼠异种小肠移植模型，初步观察异种小肠移植超急性排斥反应的过程。方法 行异种异位全小肠移植，移植小肠肠系膜上动脉(腹主动脉)与受体肾以下腹主动脉作端侧吻合，切除受体左肾，移植小肠肠系膜上静脉(门静脉)与受体左肾静脉行袖套吻合；在手术显微镜下观察超急性排斥的大体变化。结果 共实施异种小肠移植40例，成功34例，供受体手术时间平均150 min，血管吻合成功率达90%。再灌流后15～20 min移植小肠发生超急性排斥反应，表现为移植小肠变黑，肠蠕动停止，失去活力。结论 异种小肠移植发生的超急性排斥反应与异种心、肾移植具有相似性。
, 百拇医药
Preliminary observation of hyperacute rejection of guinea pig to rat small intestinal xenograft
Jiang Banghao, Li Chaolong
(Department of General Surgery, 157 Hospital of PLA, Guangzhou 510515)
【Abstract】 Objective To establish a model of small intestinal xenograft from guinea pig to rat by means of cuff methods and to observe the process of hyperacute rejection of small intestinal xenograft.Methods Heterogenic and heterotopic entire small intestine transplantation was performed by end to side anatomoses of superior mesenteric artery to aorta. After resecting the left kidney of recipents, superior mesenteric vein was anastomosed with left renal vein by cuff methods. The process of hyperacute rejection was observed under operative microscope.Results 34 of 40 transplantation were successful. The mean time of operation was 150 minutes. The success rates were 90%. The xenografts were getting blacker gradually and aperistalsised 15～20 minutes after reperfusion.Conclusion Hyperacute rejection of small intestinal xenograft is similar to heart and kidney xenotransplantation.
, 百拇医药
【Key words】 Guinea pig Rat Small intestinal xenograft Hyperacute rejection
自CsA，FK506出现后，同种异体小肠移植发生的急性排斥反应得到较好的控制，已有长期存活的病例[1～3]。随着小肠移植在临床上广泛开展，供肠来源也会象肾、心、肝脏移植一样严重缺乏，异种移植将可能是解决供求矛盾的办法。现有的异种移植研究多是以异种心脏、肾脏移植为基础而开展的，而异种小肠移植却鲜见报道，作者在国内尚未见此项研究报道。为探索异种小肠移植排斥反应的机理，本实验采用改进的Monchik法建立起豚鼠至大鼠异种小肠移植模型，并初步观察异种小肠移植超急性排斥反应的过程。
1 材料与方法
1.1 材料 供体为雄性豚鼠，体重250～350 g，受体为雄性Wistar大鼠，体重300～400 g，供受体各40只，选择体重相近的豚鼠与大鼠作供受体配对。袖套吻合管由聚乙烯管加工而成，管环外径0.25 cm，内径0.15 cm，管环中部有环行刻槽(用于血管翻转后环扎固定)。动物均在术前24 h禁食，饲以含5 g/L卡那霉素的葡萄糖生理盐水。200 g/L乌拉坦液腹腔注入麻醉，供受体均按1.2 g/kg，清洁手术，血管吻合在手术显微镜下操作。
, 百拇医药
1.2 方法
1.2.1 供体手术 作腹部“十”字切口，开腹后将小肠及盲肠推向左侧，沿下腔静脉注入肝素盐水3 ml(含肝素25 u/ml)，距回盲部1 cm结扎、切断回肠，游离并切除盲肠、结肠，此时大部小肠相应被游离。游离十二指肠降部，显露腹腔干(有70%～80%豚鼠腹腔干与肠系膜上动脉共干)，结扎、切断腹腔干分支，保留肠系膜上动脉，游离腹主动脉上段。结扎、切断幽门静脉、脾静脉，游离门静脉主干，去除包绕其上的胰腺组织，于十二指肠空肠曲下1 cm处离断空肠。于膈下平面阻断腹主动脉。沿腹腔干起始部上、下各4 mm切断腹主动脉，于肝门部切断门静脉，迅速将切除小肠放于4℃林格液(含肝素25 u/ml)，立即行动脉插管，灌洗小肠血管床至肠壁及系膜呈白色，流出液清亮，需灌洗林格液约10 ml。然后灌洗肠腔，清除肠内容物，修整动静脉断端，腹主动脉远侧断端作结扎，清除包绕门静脉的残余胰腺组织。
1.2.2 门静脉袖套准备 将供肠门静脉自延伸一方穿过套管内口，断端外翻套于管环，外翻部分盖过管壁的环行刻槽，将其环扎固定于刻槽。准备好门静脉袖套后移植小肠置于4℃林格液(含肝素25 u/ml)保存。
, http://www.100md.com
1.2.3 受体手术 先行右侧颈静脉插管，建立输液通道，每0.5 h缓慢注入50 g/L葡萄糖生理盐水1～2 ml，作腹正中切口，开腹后将肠管推向右侧，剪开后腹膜，显露左肾及肾以下腹主动脉，游离左肾及左肾动、静脉，结扎、切断左侧输尿管，结扎左肾动脉、肾上腺血管、睾丸静脉，以微血管夹夹闭左肾静脉，于肾门将左肾切除，肝素盐水冲洗左肾静脉断端。移植肠袢移入腹腔，按自然位置摆放，将供肠门静脉袖套插入左肾静脉断端约3 mm，5-0丝线结扎固定左肾静脉于刻槽内，完成袖套吻合。游离肾以下一段腹主动脉，以两只小血管夹间隔约0.7 cm，同时阻断腹主动脉，于阻断部前方中央开一1.2～1.5 mm侧孔。将供肠动脉断端与腹主动脉作端侧吻合，用8-0无损伤缝合线连续缝合。先松开左肾静脉阻断夹，此时可见下腔静脉血液返流入供肠静脉，说明袖套吻合口通畅，再松开腹主动脉阻断夹，移植肠袢立即红润。将一段小肠的系膜摊开。肉眼或手术显微镜下观察系膜血运及肠壁颜色变化。
2 结果
2.1 手术操作情况 共实施异种小肠移植40例，供受体手术时间平均为150 min，热缺血时间为0，冷缺血时间控制在1.5 h以内，供体手术约30～40 min，灌注、静脉袖套制作约20～25 min，静脉吻合5～10 min，动脉吻合15～20 min。依次开放静、动脉阻断夹后移植小肠立即红润，此时大鼠呼吸深快，心跳加速，予缓慢注入50 g/L葡萄糖生理盐水1～2 ml，呼吸、循环功能逐渐恢复正常。血管吻合成功率达90%，其中2例再灌流后1 min内出现静脉血栓，4例开放动脉阻断夹后，动脉吻合口漏血(其中2例经修补成功，2例出血休克死亡)，2例再灌流后约10 min大鼠死亡，死亡前移植小肠血运良好，无吻合口狭窄。
, 百拇医药
2.2 排斥观察 共有34例成功，观察到异种小肠移植超急性排斥反应的自然过程。再灌流后15～20 min移植小肠逐渐变黑，蠕动减少，肠管内充满大量肠液，肠粘膜满布出血点，肠壁血管网显露呈黑色条纹，小肠失去活力，再观察10 min，移去移植小肠，解剖动、静脉吻合口，证实吻合口无血栓形成。
3 讨论
3.1 小肠移植的模式 同种异体小肠移植根据移植物长度不同分为节段性小肠移植和全小肠移植[4]，临床上小肠移植大多数采用节段小肠，目的是减少排斥[5]，而大鼠小肠移植模型一般选用全小肠。本实验实施的豚鼠至大鼠异种小肠移植，为了探明异种小肠移植排斥是否有其特异性，采取了全小肠移植。选用的豚鼠与大鼠体重相近，移植小肠长度(80～100 cm)、重量及Payer's斑的密度均与大鼠相似。根据移植小肠动、静脉吻合部位的不同，小肠移植可分为异位辅助小肠移植和原位小肠移植[6，7]，原位小肠移植要求供受体肠系膜上动、静脉分别作原位端端吻合，技术操作难度大，动物实验很少采用[8]，本实验采用了改进的Monchik法，行异种异位辅助小肠移植，简化了操作步骤。
, 百拇医药
3.2 供肠切取和灌注、修整 豚鼠内脏解剖与大鼠相似，但小肠切取与大鼠同种移植有不同之处：①豚鼠腹腔干与肠系膜上动脉有70%～80%的共干，脾动脉、胃左动脉、胃右动脉由此共干动脉发出，游离肠系膜上动脉时需先将其结扎、切断。②豚鼠血管对操作刺激敏感，稍受牵拉则痉挛，难以行原位插管灌注。操作要点：①切取肠系膜上动脉时保留一小段腹主动脉以备吻合。②先将小肠及系膜游离，最后依次切断腹主动脉、门静脉、并迅速将供肠放入含肝素的4℃林格液。③修整供肠时，将门静脉上的胰腺组织、淋巴结清除干净，结扎小的静脉分支。
3.3 血管吻合 血管吻合是移植成功的关键，Monchik法异位辅助小肠移植模型有较多研究者采用。Yedidag[9]首先报道的豚鼠至大鼠异种小肠移植也是参照此法，Monchik法有静脉吻合口漏血、血栓形成等缺点。本实验将血管吻合作了较大改进，静脉吻合行肠系膜上静脉(门静脉)与左肾静脉袖套吻合，动脉吻合行肠系膜上动脉(腹主动脉)与受体腹主动脉端侧吻合。该法优点是：①静脉吻合时间短，方法简便，减少缺血时间。②袖套吻合通畅良好，不易狭窄及形成血栓，且不会出现因针距掌握不好造成的吻合口漏血。③只需阻断腹主动脉，且阻断时间不到Monchik法的1/2，减少了因瘀积的下肢血液回流导致的心肺并发症。
, 百拇医药
3.4 超急性排斥的观察 豚鼠至大鼠异种移植为非协调性异种移植，非协调性异种移植一般会导致超急性排斥反应，豚鼠至大鼠心脏移植、肾脏移植发生超急性排斥的时间为10～30 min[10]，本实验实施的豚鼠至大鼠异种小肠移植在15～20 min发生超急性排斥反应，表现为肠管变黑，肠壁血管显露成黑色条纹，其实为微小血栓，肠蠕动停止，失去活力，这与异种心脏、肾脏移植发生超急性排斥反应的情形相似。小肠富含淋巴组织，同种小肠移植相对其他器官更易出现急性排斥反应，且不易控制。超急性排斥反应为体液免疫反应，无需淋巴组织参与，从理论上讲，异种小肠移植超急性排斥反应应该与其他器官一样，我们的实验证实了这种推论。超急性排斥发生在血管内，小肠系膜血管能直接观察，所以异种小肠移植对研究异种移植排斥机制有其自身的优点。
本实验建立了一个较好的异种小肠移植模型，并初步观察到异种小肠移植超急性排斥反应的大体改变，为研究异种移植排斥的机理及异种小肠移植的特点打下了基础。
, 百拇医药
参考文献
1，Grant D, Wall W, Mimeavlt R, et al. Successful small bowel/liver transplantation. Lancet, 1989, 335(1):181
2，李幼生，李 宁，黎介寿.临床小肠移植.解放军医学杂志，1994，19(4)：332
3，李 宁，黎介寿，李幼生，等.我国首例异体小肠移植成功的临床经验.解放军医学杂志，1994，19(4)：252
4，夏五一.大鼠同种节段与全小肠移植的组织学观察.中华器官移植杂志，1986，7：8
5，Pritchard TJ, Kirkman RL. Small bowel transplantation. World J Surg, 1985, 9(6):860
, 百拇医药
6，Kirkman RL, Lear PA, Madara SL. Small intestine transplantation in the rat immunology and function. Surgery, 1984, 96:280
7，Clark CI. Recent progress in intestinal transplantation. Arch Dis Child, 1992, 67:976
8，夏五一，夏穗生.大鼠原位和异位小肠移植.中华器官移植杂志，1987，8：61
9，Yedidag EN, Fry JP, Levi E, et al. Early histopathology of small intestinal discordant xenografs. Transplantation, 1996,27(10):1385
10，Auchincloss HJ. Xenogeneic transplantation. Transplantation, 1988,46:1
(收稿日期：1999-10-02), 百拇医药
单位：蒋邦好(中国人民解放军第157中心医院普通外科 510515)；李朝龙(第一军医大学南方医院肝胆外科 510515)
关键词：豚鼠；大鼠；异种小肠移植；超急性排斥反应
广东医学000211 【摘要】 目的 建立袖套法豚鼠至大鼠异种小肠移植模型，初步观察异种小肠移植超急性排斥反应的过程。方法 行异种异位全小肠移植，移植小肠肠系膜上动脉(腹主动脉)与受体肾以下腹主动脉作端侧吻合，切除受体左肾，移植小肠肠系膜上静脉(门静脉)与受体左肾静脉行袖套吻合；在手术显微镜下观察超急性排斥的大体变化。结果 共实施异种小肠移植40例，成功34例，供受体手术时间平均150 min，血管吻合成功率达90%。再灌流后15～20 min移植小肠发生超急性排斥反应，表现为移植小肠变黑，肠蠕动停止，失去活力。结论 异种小肠移植发生的超急性排斥反应与异种心、肾移植具有相似性。
, 百拇医药
Preliminary observation of hyperacute rejection of guinea pig to rat small intestinal xenograft
Jiang Banghao, Li Chaolong
(Department of General Surgery, 157 Hospital of PLA, Guangzhou 510515)
【Abstract】 Objective To establish a model of small intestinal xenograft from guinea pig to rat by means of cuff methods and to observe the process of hyperacute rejection of small intestinal xenograft.Methods Heterogenic and heterotopic entire small intestine transplantation was performed by end to side anatomoses of superior mesenteric artery to aorta. After resecting the left kidney of recipents, superior mesenteric vein was anastomosed with left renal vein by cuff methods. The process of hyperacute rejection was observed under operative microscope.Results 34 of 40 transplantation were successful. The mean time of operation was 150 minutes. The success rates were 90%. The xenografts were getting blacker gradually and aperistalsised 15～20 minutes after reperfusion.Conclusion Hyperacute rejection of small intestinal xenograft is similar to heart and kidney xenotransplantation.
, 百拇医药
【Key words】 Guinea pig Rat Small intestinal xenograft Hyperacute rejection
自CsA，FK506出现后，同种异体小肠移植发生的急性排斥反应得到较好的控制，已有长期存活的病例[1～3]。随着小肠移植在临床上广泛开展，供肠来源也会象肾、心、肝脏移植一样严重缺乏，异种移植将可能是解决供求矛盾的办法。现有的异种移植研究多是以异种心脏、肾脏移植为基础而开展的，而异种小肠移植却鲜见报道，作者在国内尚未见此项研究报道。为探索异种小肠移植排斥反应的机理，本实验采用改进的Monchik法建立起豚鼠至大鼠异种小肠移植模型，并初步观察异种小肠移植超急性排斥反应的过程。
1 材料与方法
1.1 材料 供体为雄性豚鼠，体重250～350 g，受体为雄性Wistar大鼠，体重300～400 g，供受体各40只，选择体重相近的豚鼠与大鼠作供受体配对。袖套吻合管由聚乙烯管加工而成，管环外径0.25 cm，内径0.15 cm，管环中部有环行刻槽(用于血管翻转后环扎固定)。动物均在术前24 h禁食，饲以含5 g/L卡那霉素的葡萄糖生理盐水。200 g/L乌拉坦液腹腔注入麻醉，供受体均按1.2 g/kg，清洁手术，血管吻合在手术显微镜下操作。
, 百拇医药
1.2 方法
1.2.1 供体手术 作腹部“十”字切口，开腹后将小肠及盲肠推向左侧，沿下腔静脉注入肝素盐水3 ml(含肝素25 u/ml)，距回盲部1 cm结扎、切断回肠，游离并切除盲肠、结肠，此时大部小肠相应被游离。游离十二指肠降部，显露腹腔干(有70%～80%豚鼠腹腔干与肠系膜上动脉共干)，结扎、切断腹腔干分支，保留肠系膜上动脉，游离腹主动脉上段。结扎、切断幽门静脉、脾静脉，游离门静脉主干，去除包绕其上的胰腺组织，于十二指肠空肠曲下1 cm处离断空肠。于膈下平面阻断腹主动脉。沿腹腔干起始部上、下各4 mm切断腹主动脉，于肝门部切断门静脉，迅速将切除小肠放于4℃林格液(含肝素25 u/ml)，立即行动脉插管，灌洗小肠血管床至肠壁及系膜呈白色，流出液清亮，需灌洗林格液约10 ml。然后灌洗肠腔，清除肠内容物，修整动静脉断端，腹主动脉远侧断端作结扎，清除包绕门静脉的残余胰腺组织。
1.2.2 门静脉袖套准备 将供肠门静脉自延伸一方穿过套管内口，断端外翻套于管环，外翻部分盖过管壁的环行刻槽，将其环扎固定于刻槽。准备好门静脉袖套后移植小肠置于4℃林格液(含肝素25 u/ml)保存。
, http://www.100md.com
1.2.3 受体手术 先行右侧颈静脉插管，建立输液通道，每0.5 h缓慢注入50 g/L葡萄糖生理盐水1～2 ml，作腹正中切口，开腹后将肠管推向右侧，剪开后腹膜，显露左肾及肾以下腹主动脉，游离左肾及左肾动、静脉，结扎、切断左侧输尿管，结扎左肾动脉、肾上腺血管、睾丸静脉，以微血管夹夹闭左肾静脉，于肾门将左肾切除，肝素盐水冲洗左肾静脉断端。移植肠袢移入腹腔，按自然位置摆放，将供肠门静脉袖套插入左肾静脉断端约3 mm，5-0丝线结扎固定左肾静脉于刻槽内，完成袖套吻合。游离肾以下一段腹主动脉，以两只小血管夹间隔约0.7 cm，同时阻断腹主动脉，于阻断部前方中央开一1.2～1.5 mm侧孔。将供肠动脉断端与腹主动脉作端侧吻合，用8-0无损伤缝合线连续缝合。先松开左肾静脉阻断夹，此时可见下腔静脉血液返流入供肠静脉，说明袖套吻合口通畅，再松开腹主动脉阻断夹，移植肠袢立即红润。将一段小肠的系膜摊开。肉眼或手术显微镜下观察系膜血运及肠壁颜色变化。
2 结果
2.1 手术操作情况 共实施异种小肠移植40例，供受体手术时间平均为150 min，热缺血时间为0，冷缺血时间控制在1.5 h以内，供体手术约30～40 min，灌注、静脉袖套制作约20～25 min，静脉吻合5～10 min，动脉吻合15～20 min。依次开放静、动脉阻断夹后移植小肠立即红润，此时大鼠呼吸深快，心跳加速，予缓慢注入50 g/L葡萄糖生理盐水1～2 ml，呼吸、循环功能逐渐恢复正常。血管吻合成功率达90%，其中2例再灌流后1 min内出现静脉血栓，4例开放动脉阻断夹后，动脉吻合口漏血(其中2例经修补成功，2例出血休克死亡)，2例再灌流后约10 min大鼠死亡，死亡前移植小肠血运良好，无吻合口狭窄。
, 百拇医药
2.2 排斥观察 共有34例成功，观察到异种小肠移植超急性排斥反应的自然过程。再灌流后15～20 min移植小肠逐渐变黑，蠕动减少，肠管内充满大量肠液，肠粘膜满布出血点，肠壁血管网显露呈黑色条纹，小肠失去活力，再观察10 min，移去移植小肠，解剖动、静脉吻合口，证实吻合口无血栓形成。
3 讨论
3.1 小肠移植的模式 同种异体小肠移植根据移植物长度不同分为节段性小肠移植和全小肠移植[4]，临床上小肠移植大多数采用节段小肠，目的是减少排斥[5]，而大鼠小肠移植模型一般选用全小肠。本实验实施的豚鼠至大鼠异种小肠移植，为了探明异种小肠移植排斥是否有其特异性，采取了全小肠移植。选用的豚鼠与大鼠体重相近，移植小肠长度(80～100 cm)、重量及Payer's斑的密度均与大鼠相似。根据移植小肠动、静脉吻合部位的不同，小肠移植可分为异位辅助小肠移植和原位小肠移植[6，7]，原位小肠移植要求供受体肠系膜上动、静脉分别作原位端端吻合，技术操作难度大，动物实验很少采用[8]，本实验采用了改进的Monchik法，行异种异位辅助小肠移植，简化了操作步骤。
, 百拇医药
3.2 供肠切取和灌注、修整 豚鼠内脏解剖与大鼠相似，但小肠切取与大鼠同种移植有不同之处：①豚鼠腹腔干与肠系膜上动脉有70%～80%的共干，脾动脉、胃左动脉、胃右动脉由此共干动脉发出，游离肠系膜上动脉时需先将其结扎、切断。②豚鼠血管对操作刺激敏感，稍受牵拉则痉挛，难以行原位插管灌注。操作要点：①切取肠系膜上动脉时保留一小段腹主动脉以备吻合。②先将小肠及系膜游离，最后依次切断腹主动脉、门静脉、并迅速将供肠放入含肝素的4℃林格液。③修整供肠时，将门静脉上的胰腺组织、淋巴结清除干净，结扎小的静脉分支。
3.3 血管吻合 血管吻合是移植成功的关键，Monchik法异位辅助小肠移植模型有较多研究者采用。Yedidag[9]首先报道的豚鼠至大鼠异种小肠移植也是参照此法，Monchik法有静脉吻合口漏血、血栓形成等缺点。本实验将血管吻合作了较大改进，静脉吻合行肠系膜上静脉(门静脉)与左肾静脉袖套吻合，动脉吻合行肠系膜上动脉(腹主动脉)与受体腹主动脉端侧吻合。该法优点是：①静脉吻合时间短，方法简便，减少缺血时间。②袖套吻合通畅良好，不易狭窄及形成血栓，且不会出现因针距掌握不好造成的吻合口漏血。③只需阻断腹主动脉，且阻断时间不到Monchik法的1/2，减少了因瘀积的下肢血液回流导致的心肺并发症。
, 百拇医药
3.4 超急性排斥的观察 豚鼠至大鼠异种移植为非协调性异种移植，非协调性异种移植一般会导致超急性排斥反应，豚鼠至大鼠心脏移植、肾脏移植发生超急性排斥的时间为10～30 min[10]，本实验实施的豚鼠至大鼠异种小肠移植在15～20 min发生超急性排斥反应，表现为肠管变黑，肠壁血管显露成黑色条纹，其实为微小血栓，肠蠕动停止，失去活力，这与异种心脏、肾脏移植发生超急性排斥反应的情形相似。小肠富含淋巴组织，同种小肠移植相对其他器官更易出现急性排斥反应，且不易控制。超急性排斥反应为体液免疫反应，无需淋巴组织参与，从理论上讲，异种小肠移植超急性排斥反应应该与其他器官一样，我们的实验证实了这种推论。超急性排斥发生在血管内，小肠系膜血管能直接观察，所以异种小肠移植对研究异种移植排斥机制有其自身的优点。
本实验建立了一个较好的异种小肠移植模型，并初步观察到异种小肠移植超急性排斥反应的大体改变，为研究异种移植排斥的机理及异种小肠移植的特点打下了基础。
, 百拇医药
参考文献
1，Grant D, Wall W, Mimeavlt R, et al. Successful small bowel/liver transplantation. Lancet, 1989, 335(1):181
2，李幼生，李 宁，黎介寿.临床小肠移植.解放军医学杂志，1994，19(4)：332
3，李 宁，黎介寿，李幼生，等.我国首例异体小肠移植成功的临床经验.解放军医学杂志，1994，19(4)：252
4，夏五一.大鼠同种节段与全小肠移植的组织学观察.中华器官移植杂志，1986，7：8
5，Pritchard TJ, Kirkman RL. Small bowel transplantation. World J Surg, 1985, 9(6):860
, 百拇医药
6，Kirkman RL, Lear PA, Madara SL. Small intestine transplantation in the rat immunology and function. Surgery, 1984, 96:280
7，Clark CI. Recent progress in intestinal transplantation. Arch Dis Child, 1992, 67:976
8，夏五一，夏穗生.大鼠原位和异位小肠移植.中华器官移植杂志，1987，8：61
9，Yedidag EN, Fry JP, Levi E, et al. Early histopathology of small intestinal discordant xenografs. Transplantation, 1996,27(10):1385
10，Auchincloss HJ. Xenogeneic transplantation. Transplantation, 1988,46:1
(收稿日期：1999-10-02), 百拇医药