压腹操作和颈动脉窦按摩治疗阵发性室上速对比研究
作者：刘喜林 徐效峰 陈军 罗保平 罗尧都
单位：(广东省深圳市宝安区人民医院内二科518101)
关键词：阵发性室上速；压腹操作；颈动脉窦按摩
广东医学000220 【摘要】 目的 对比研究压腹操作和颈动脉窦按摩在治疗阵发性室上速(PSVT)中的疗效。方法 对PSVT患者用压腹操作和颈动脉窦按摩进行前瞻性双盲对照研究。如果PSVT通过随意所选择的方法不能终止，然后再改用另一种迷走神经刺激方法。如果两种方法都不能转复心率，则根据患者血流动力学状况，选用药物复律或同步电复律。结果 在对比研究的90例患者中，首先用压腹操作的45例患者复律8例(成功率17.8%)，首先用颈动脉窦按摩的45例患者复律7例(成功率15.6%)。压腹操作未转复的37例患者再用颈动脉窦按摩后转复6例(成功率16.7%)，颈动脉窦按摩未转复的38例患者再用压腹操作后转复7例(成功率18.4%)。压腹操作和颈动脉窦按摩共转复28例(成功率32.2%)。结论 压腹操作和颈动脉窦按摩治疗PSVT 1/3患者有效，压腹操作和颈动脉窦按摩在治疗PSVT方面差异没有明显统计学意义。
, 百拇医药
阵发性室上性心动过速(PSVT)是临床常见的心律失常，各种迷走神经刺激方法已被广泛使用，但其效果没有被充分论证，我们对比研究压腹操作和颈动脉窦按摩在治疗PSVT中的疗效。
1 对象与方法
1.1 研究对象 1993年12月至1998年6月，用压腹操作和颈动脉窦按摩进行前瞻性和随机治疗PSVT患者90例。其中男43例，女47例；年龄14～86岁，平均48.3岁。本研究不包括房颤、房扑、窦速，不包括颈动脉窦按摩有禁忌(短暂脑缺血发作和脑血管意外史、听诊颈动脉有明显杂音等)及血流动力学不稳定(有明显脑灌注不足征象、肺水肿、不稳定心绞痛等)的患者。
1.2 研究方法
1.2.1 压腹操作方法 患者平卧，术者将右手掌平放于患者腹中部的腹直肌上，令其深吸气后挺腹，手保持稳定的压力在腹部上10～15 s，可重复操作3～5次至PSVT终止。压腹操作无效时则转为颈动脉窦按摩。
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1.2.2 颈动脉窦按摩 患者平卧，头偏向对侧，术者将食指和中指放于患者下颌骨角下方，颈动脉搏动明显处，把颈动脉窦按压在手指和颈椎之间上下按摩10～30 s，先按摩右侧颈动脉窦，如无效时则按摩左侧颈动脉窦，两侧按摩均无效则转为压腹操作。
1.2.3 压腹操作和颈动脉窦按摩交替复律程序 ①压腹操作无效→右侧颈动脉窦按摩→左侧颈动脉窦按摩；②右侧颈动脉窦按摩→左侧颈动脉窦按摩无效→压腹操作。
1.2.4 药物和电复律 如果PSVT用压腹操作和颈动脉窦按摩都不能终止，血流动力学稳定者用心律平或异搏定复律；血流动力学不稳者用升压药、心律平、异搏定都不能复律时则用同步电复律。
1.3 统计学处理方法 计数资料比较用χ2检验。
2 结果
, 百拇医药 2.1 两种方法的复律比较 首先用压腹操作的45例患者中复律8例(成功率17.8%)；首先用颈动脉窦按摩的45例中复律7例(成功率15.6%)；两者比较差异无显著性(P>0.05)。
2.2 改变方法的复律比较 压腹操作未转复的37例患者再用颈动脉窦按摩后转复6例(成功率16.2%)；颈动脉窦按摩未转复的38例患者再用压腹操作后转复7例(成功率18.4%)；两组比较差异无显著性(P>0.05)。
2.3 复律与性别关系 在压腹操作复律的15例中，43例男性复律11例(25.6%)；47例女性复律4例(8.5%)，男女复律成功率比较差异有显著性(P<0.005)。在颈动脉窦按摩复律的13例中，男女复律成功率之比没有明显差异(P>0.05)。
2.4 复律与年龄关系 颈动脉窦按摩复律的13例中，55岁以上组39例中复律9例(23.1%)；54岁以下组51例中复律4例(7.8%)，两组年龄复律成功率比较差异有显著性(P<0.005)。在压腹操作复律的15例中，不同年龄组复律成功率比例差异无显著性(P>0.05)。
, 百拇医药
2.5 复律与合并症及并发症 压腹操作复律的15例中无器质性心脏病11例(73.3%)，有器质性心脏病4例(26.7%)，其中冠心病2例，病毒性心肌炎1例，风心病1例。压腹操作治疗中出现上腹部不适4例，轻度恶心3例，1例出现轻度低血压。颈动脉窦按摩复律的13例中无器质性心脏病10例(76.9%)，有器质性心脏病3例(23.1%)，其中冠心病1例，风心病1例，扩张型心肌病1例。颈动脉窦按摩中出现头晕5例，轻度恶心3例，2例出现低血压。
2.6 手法复律与药物复律比较 90例PSVT患者中压腹操作和颈动脉窦按摩共复律28例(31.1%)，静注心律平复律33例，静注异搏定复律28例，同步电复律1例。
3 讨论
3.1 压腹操作和颈动脉窦按摩治疗PSVT比较 迷走神经刺激方法终止PSVT于1913年就开始应用，随着β-受体阻滞剂、钙拮抗剂和其他新型抗心律失常药物的出现，这种方法已逐渐少用[1]。但迷走神经刺激方法的最大优点是无药物治疗的严重副作用[2]。本文对比研究结果显示，两种手法复律的成功率比较差异无显著性，而两者联合应用可大大增加疗效，这与国外文献报道结果一致[3,4]。特别是压腹操作有许多优点：①简便易行，容易掌握，传统的乏氏动作患者不容易教会，压腹操作只要患者尽量深吸气后再用力挺腹就行。②可反复进行多次操作，而患者无严重副作用。③颈部血管杂音、颈部血管病变者亦可应用。④不易出现晕厥、脑血管意外等并发症。⑤男性患者和无器质性心脏病患者疗效较佳。
, 百拇医药
3.2 压腹操作和颈动脉窦按摩治疗PSVT的机理 根据多年的研究认为，迷走神经刺激方法使心律减慢是通过神经生理反射实现的，但确切的机理还没有彻底阐明。颈动脉窦血管壁内的压力感受器，能感受到动脉血压对血管壁的牵张刺激，因而也能感受到外来的按压刺激。这类感受器产生的冲动，沿窦神经、舌咽神经传入延髓心血管运动中枢，使心加速中枢的兴奋性降低，由交感神经传至心脏的冲动减少；使心抑制中枢的兴奋性增高，由心迷走神经传到心脏的冲动增多，于是心跳减慢。压腹操作的用力期增加胸内、腹内和颅内压，阻碍静脉回流增高周围静脉压，松弛期静脉回流增加和超射期可以发生短暂血流动力学改变。这些都能触发终止PSVT的心动过缓反射[1,5]，因为所有组织和器官的传入神经都具有传导心动过缓的功能[6]。压腹操作使心跳减慢可以通过上述动脉窦血管壁内的压力感受器反射完成，也可以通过内脏的副交感神经纤维，传至脑桥的感觉核，引起丘脑下部迷走神经兴奋，反射性抑制心脑传导功能而终止PSVT。Mehta等报道对实验诱导的PSVT，乏氏操作比颈动脉窦按摩更有效[7]。其机理有二点：①在乏氏操作松弛期由于静脉回流增加引起双侧压力感受器刺激；②颈动脉窦按摩时单侧颈动脉窦压力感受器受刺激导致交感神经张力反射下降和血压减低，从而使对侧颈动脉窦引起迷走神经张力增加的敏感性下降而抵消颈动脉窦按摩的作用。
, 百拇医药
3.3 压腹操作和颈动脉窦按摩治疗PSVT的合理选择 本文研究证明，压腹操作和颈动脉窦按摩治疗PSVT约1/3患者是安全有效的，两者疗效基本相同。但压腹操作对男性患者效果较佳，而颈动脉窦按摩对老年人效果较突出。所以我们认为压腹操作和颈动脉窦按摩治疗PSVT的选择要注意以下几点：①迷走神经刺激方法可作为治疗PSVT的首先治疗措施，尤其是特发性无器质性心脏病患者。②正确诊断PSVT，要注意排除在心电图上难以鉴别的房扑、房颤和室速，因为这些心律失常用迷走神经刺激方法是不能获得成功的。③有脑血管意外史和颈部血管病变者不宜做颈动脉窦按摩。④自主神经病变和严重器质性心肺病变、心衰和严重血流动力学异常者不宜做压腹操作，因为这些患者在压腹操作时不能形成超射反应，而超射反应是触发心动过缓的重要条件[1]。
参考文献
1,Lim SH, Anantharaman V, Teo WS, et al. Comparison of treatment of supraventricular tachycardia by valsalva maneuver and carotid sinus massage. Ann Emerg Med， 1998，31:30
, 百拇医药
2,Ornato JP, Hallagan LF, Reese WA, et al. Treatment of paroxysmal supraventricular tachycardia in the emergency department by clinical decision analysis. Am J Emeng Med， 1988，6:555
3,Chance JF, Warner JG, Elsawy T. Augmented valsalva maneuver for supraventricular tachycardia in the young. Ann Intern Med, 1992, 116: 523
4，Pameroy PR. Augmented carotid sinus massage. Ann Emerg Med, 1993，21:1169
, 百拇医药 5，Baldwa VS, Ewing DJ. Heart rate response to valsalva maneuver: reproducibility in normals, and relation to variation in resting heart rate in diabetes. Br Heat J, 1977, 39:641
6，Robege R, Anderson E, Macmath T, et al. Termination of paroxysmal supraventricular tachycardia by digital massage. Ann Emerg Med, 1987, 16:1291
7，Mehta D. Wata S,Wand DE, et al. Relative efficacy of various physical maneuvers in the termination of junctional tachycardia. Lancet， 1988，1:1181
(收稿日期：1999-07-05), 百拇医药
单位：(广东省深圳市宝安区人民医院内二科518101)
关键词：阵发性室上速；压腹操作；颈动脉窦按摩
广东医学000220 【摘要】 目的 对比研究压腹操作和颈动脉窦按摩在治疗阵发性室上速(PSVT)中的疗效。方法 对PSVT患者用压腹操作和颈动脉窦按摩进行前瞻性双盲对照研究。如果PSVT通过随意所选择的方法不能终止，然后再改用另一种迷走神经刺激方法。如果两种方法都不能转复心率，则根据患者血流动力学状况，选用药物复律或同步电复律。结果 在对比研究的90例患者中，首先用压腹操作的45例患者复律8例(成功率17.8%)，首先用颈动脉窦按摩的45例患者复律7例(成功率15.6%)。压腹操作未转复的37例患者再用颈动脉窦按摩后转复6例(成功率16.7%)，颈动脉窦按摩未转复的38例患者再用压腹操作后转复7例(成功率18.4%)。压腹操作和颈动脉窦按摩共转复28例(成功率32.2%)。结论 压腹操作和颈动脉窦按摩治疗PSVT 1/3患者有效，压腹操作和颈动脉窦按摩在治疗PSVT方面差异没有明显统计学意义。
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阵发性室上性心动过速(PSVT)是临床常见的心律失常，各种迷走神经刺激方法已被广泛使用，但其效果没有被充分论证，我们对比研究压腹操作和颈动脉窦按摩在治疗PSVT中的疗效。
1 对象与方法
1.1 研究对象 1993年12月至1998年6月，用压腹操作和颈动脉窦按摩进行前瞻性和随机治疗PSVT患者90例。其中男43例，女47例；年龄14～86岁，平均48.3岁。本研究不包括房颤、房扑、窦速，不包括颈动脉窦按摩有禁忌(短暂脑缺血发作和脑血管意外史、听诊颈动脉有明显杂音等)及血流动力学不稳定(有明显脑灌注不足征象、肺水肿、不稳定心绞痛等)的患者。
1.2 研究方法
1.2.1 压腹操作方法 患者平卧，术者将右手掌平放于患者腹中部的腹直肌上，令其深吸气后挺腹，手保持稳定的压力在腹部上10～15 s，可重复操作3～5次至PSVT终止。压腹操作无效时则转为颈动脉窦按摩。
, 百拇医药
1.2.2 颈动脉窦按摩 患者平卧，头偏向对侧，术者将食指和中指放于患者下颌骨角下方，颈动脉搏动明显处，把颈动脉窦按压在手指和颈椎之间上下按摩10～30 s，先按摩右侧颈动脉窦，如无效时则按摩左侧颈动脉窦，两侧按摩均无效则转为压腹操作。
1.2.3 压腹操作和颈动脉窦按摩交替复律程序 ①压腹操作无效→右侧颈动脉窦按摩→左侧颈动脉窦按摩；②右侧颈动脉窦按摩→左侧颈动脉窦按摩无效→压腹操作。
1.2.4 药物和电复律 如果PSVT用压腹操作和颈动脉窦按摩都不能终止，血流动力学稳定者用心律平或异搏定复律；血流动力学不稳者用升压药、心律平、异搏定都不能复律时则用同步电复律。
1.3 统计学处理方法 计数资料比较用χ2检验。
2 结果
, 百拇医药 2.1 两种方法的复律比较 首先用压腹操作的45例患者中复律8例(成功率17.8%)；首先用颈动脉窦按摩的45例中复律7例(成功率15.6%)；两者比较差异无显著性(P>0.05)。
2.2 改变方法的复律比较 压腹操作未转复的37例患者再用颈动脉窦按摩后转复6例(成功率16.2%)；颈动脉窦按摩未转复的38例患者再用压腹操作后转复7例(成功率18.4%)；两组比较差异无显著性(P>0.05)。
2.3 复律与性别关系 在压腹操作复律的15例中，43例男性复律11例(25.6%)；47例女性复律4例(8.5%)，男女复律成功率比较差异有显著性(P<0.005)。在颈动脉窦按摩复律的13例中，男女复律成功率之比没有明显差异(P>0.05)。
2.4 复律与年龄关系 颈动脉窦按摩复律的13例中，55岁以上组39例中复律9例(23.1%)；54岁以下组51例中复律4例(7.8%)，两组年龄复律成功率比较差异有显著性(P<0.005)。在压腹操作复律的15例中，不同年龄组复律成功率比例差异无显著性(P>0.05)。
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2.5 复律与合并症及并发症 压腹操作复律的15例中无器质性心脏病11例(73.3%)，有器质性心脏病4例(26.7%)，其中冠心病2例，病毒性心肌炎1例，风心病1例。压腹操作治疗中出现上腹部不适4例，轻度恶心3例，1例出现轻度低血压。颈动脉窦按摩复律的13例中无器质性心脏病10例(76.9%)，有器质性心脏病3例(23.1%)，其中冠心病1例，风心病1例，扩张型心肌病1例。颈动脉窦按摩中出现头晕5例，轻度恶心3例，2例出现低血压。
2.6 手法复律与药物复律比较 90例PSVT患者中压腹操作和颈动脉窦按摩共复律28例(31.1%)，静注心律平复律33例，静注异搏定复律28例，同步电复律1例。
3 讨论
3.1 压腹操作和颈动脉窦按摩治疗PSVT比较 迷走神经刺激方法终止PSVT于1913年就开始应用，随着β-受体阻滞剂、钙拮抗剂和其他新型抗心律失常药物的出现，这种方法已逐渐少用[1]。但迷走神经刺激方法的最大优点是无药物治疗的严重副作用[2]。本文对比研究结果显示，两种手法复律的成功率比较差异无显著性，而两者联合应用可大大增加疗效，这与国外文献报道结果一致[3,4]。特别是压腹操作有许多优点：①简便易行，容易掌握，传统的乏氏动作患者不容易教会，压腹操作只要患者尽量深吸气后再用力挺腹就行。②可反复进行多次操作，而患者无严重副作用。③颈部血管杂音、颈部血管病变者亦可应用。④不易出现晕厥、脑血管意外等并发症。⑤男性患者和无器质性心脏病患者疗效较佳。
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3.2 压腹操作和颈动脉窦按摩治疗PSVT的机理 根据多年的研究认为，迷走神经刺激方法使心律减慢是通过神经生理反射实现的，但确切的机理还没有彻底阐明。颈动脉窦血管壁内的压力感受器，能感受到动脉血压对血管壁的牵张刺激，因而也能感受到外来的按压刺激。这类感受器产生的冲动，沿窦神经、舌咽神经传入延髓心血管运动中枢，使心加速中枢的兴奋性降低，由交感神经传至心脏的冲动减少；使心抑制中枢的兴奋性增高，由心迷走神经传到心脏的冲动增多，于是心跳减慢。压腹操作的用力期增加胸内、腹内和颅内压，阻碍静脉回流增高周围静脉压，松弛期静脉回流增加和超射期可以发生短暂血流动力学改变。这些都能触发终止PSVT的心动过缓反射[1,5]，因为所有组织和器官的传入神经都具有传导心动过缓的功能[6]。压腹操作使心跳减慢可以通过上述动脉窦血管壁内的压力感受器反射完成，也可以通过内脏的副交感神经纤维，传至脑桥的感觉核，引起丘脑下部迷走神经兴奋，反射性抑制心脑传导功能而终止PSVT。Mehta等报道对实验诱导的PSVT，乏氏操作比颈动脉窦按摩更有效[7]。其机理有二点：①在乏氏操作松弛期由于静脉回流增加引起双侧压力感受器刺激；②颈动脉窦按摩时单侧颈动脉窦压力感受器受刺激导致交感神经张力反射下降和血压减低，从而使对侧颈动脉窦引起迷走神经张力增加的敏感性下降而抵消颈动脉窦按摩的作用。
, 百拇医药
3.3 压腹操作和颈动脉窦按摩治疗PSVT的合理选择 本文研究证明，压腹操作和颈动脉窦按摩治疗PSVT约1/3患者是安全有效的，两者疗效基本相同。但压腹操作对男性患者效果较佳，而颈动脉窦按摩对老年人效果较突出。所以我们认为压腹操作和颈动脉窦按摩治疗PSVT的选择要注意以下几点：①迷走神经刺激方法可作为治疗PSVT的首先治疗措施，尤其是特发性无器质性心脏病患者。②正确诊断PSVT，要注意排除在心电图上难以鉴别的房扑、房颤和室速，因为这些心律失常用迷走神经刺激方法是不能获得成功的。③有脑血管意外史和颈部血管病变者不宜做颈动脉窦按摩。④自主神经病变和严重器质性心肺病变、心衰和严重血流动力学异常者不宜做压腹操作，因为这些患者在压腹操作时不能形成超射反应，而超射反应是触发心动过缓的重要条件[1]。
参考文献
1,Lim SH, Anantharaman V, Teo WS, et al. Comparison of treatment of supraventricular tachycardia by valsalva maneuver and carotid sinus massage. Ann Emerg Med， 1998，31:30
, 百拇医药
2,Ornato JP, Hallagan LF, Reese WA, et al. Treatment of paroxysmal supraventricular tachycardia in the emergency department by clinical decision analysis. Am J Emeng Med， 1988，6:555
3,Chance JF, Warner JG, Elsawy T. Augmented valsalva maneuver for supraventricular tachycardia in the young. Ann Intern Med, 1992, 116: 523
4，Pameroy PR. Augmented carotid sinus massage. Ann Emerg Med, 1993，21:1169
, 百拇医药 5，Baldwa VS, Ewing DJ. Heart rate response to valsalva maneuver: reproducibility in normals, and relation to variation in resting heart rate in diabetes. Br Heat J, 1977, 39:641
6，Robege R, Anderson E, Macmath T, et al. Termination of paroxysmal supraventricular tachycardia by digital massage. Ann Emerg Med, 1987, 16:1291
7，Mehta D. Wata S,Wand DE, et al. Relative efficacy of various physical maneuvers in the termination of junctional tachycardia. Lancet， 1988，1:1181
(收稿日期：1999-07-05), 百拇医药